Sécurité des patients - erreurs médicales  6 ans après sa mise en place, l
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Sécurité des patients - erreurs médicales 6 ans après sa mise en place, l'accréditation, premier dispositif français d'analyse des événements indésirables, monte en puissance

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Documents Annexes au CP sécurité des patients - 23/01/2013 (108,67 Ko) Mis en ligne le 24 janv. 2013 En matière de sécurité du patient, la Haute Autorité de santé a pour objectif de réduire le nombre d’évènements indésirables liés aux soins. Parmi les leviers dont elle dispose, l’accréditation en constitue un volet important. Cette démarche de gestion des risques médicaux basée sur le volontariat des médecins doit permettre d’améliorer la qualité des pratiques professionnelles, de réduire le nombre d’événements indésirables associés aux soins et d’en limiter les conséquences. Pour être accrédités, les médecins, au sein de leur spécialité, déclarent chaque année des évènements porteurs de risques (EPR) et participent à un programme de réduction des risques incluant la mise en œuvre de recommandations et des formations spécifiques. La HAS dresse le bilan de cette démarche mise en place depuis 6 ans et présente de nouveaux outils mis au point : Solutions pour la Sécurité des Patients (SSP) et EPR remarquables.Un premier bilan encourageant et riche d’enseignementsLancée en 2007, le dispositif de l’accréditation concerne aujourd’hui 18 spécialités médicales dans les secteurs suivants : gynécologie-obstétrique, anesthésie-réanimation, chirurgie, spécialités interventionnelles ainsi que les activités d’échographie obstétricale, de réanimation et de soins intensifs. 11 400 médecins* sont engagés dans la démarche sur 35 000 professionnels de santé potentiellement concernés par le dispositif, soit un ratio de 1/3.Depuis le lancement du dispositif, ce sont près de 52 400 EPR qui ont été enregistrés dans la base de retour d’expérience (base REX), avec une forte progression ces deux dernières années : +45 % en 2011, +35% en 2010.Dix-huit programmes de réduction des risques sont également développés et réactualisés annuellement par les organismes agréés des spécialités. Ces programmes mettent en évidence des situations à risque, reflets des principales préoccupations en matière de risque des médecins (111 sont définies aujourd’hui pour les 18 spécialités) et exigent des médecins la mise en œuvre de recommandations professionnelles (58 sont définies aujourd’hui pour les 18 spécialités). La réponse du praticien à ces exigences est évaluée annuellement par un expert de sa spécialité et conduit à l’attribution ou au retrait de l’accréditation.Les programmes des spécialités peuvent proposer des recommandations professionnelles et des solutions pour la sécurité du patient (SSP) directement issues de l’analyse de la base de retour d’expérience (base REX).De l’événement porteur de risque aux solutions concrètes pour la sécurité des patients Les EPR apportent une information particulièrement utile sur la nature des complications et sur les moyens de les gérer. Ces informations concernent des champs aussi différents que l’acte de soins (pratiques médicales et soignantes), l’utilisation de médicaments ou de matériels que les aspects organisationnels de l’établissement de santé, la gestion des informations ou la gestion des hommes.Par exemple, l’analyse des 9 000 EPR déclarés en 2011 a fait ressortir l’influence importante de l’équipe de soins dans la genèse des événements, puisque le dysfonctionnement de l’équipe est retrouvé dans 25 % des EPR avec une prédominance de problèmes de communication entre professionnels de santé. La HAS a déjà lancé une réflexion sur ce thème et débuté une expérimentation dans plusieurs services.L’analyse des causes des événements dans la base de retour d’expérience permet aux organismes agréés de rechercher des solutions pour la sécurité du patient permettant de réduire les risques identifiés. Un outil novateur : les Solutions pour la Sécurité du Patient (SSP) L’approche traditionnelle de la sécurité du patient est souvent centrée sur la prévention, autrement dit sur l’évitement des problèmes et pas assez sur leur récupération quand, malgré tout, ils surviennent.Une approche novatrice et récente en gestion du risque incite à essayer de se préparer à l’imprévu, c’est-à-dire à s’interroger sur la gestion des complications quand elles surviennent. Cela se concrétise par des SSP, Solutions pour la Sécurité du Patient, que la HAS élabore avec les professionnels selon une méthodologie particulière en insistant sur leurs mises en œuvre (accompagnement) et leurs impacts.Concrètement, il s’agit de procédures qui, sans négliger les aspects de prévention, vont s’intéresser à la récupération pour pouvoir limiter les conséquences d’un événement indésirable. Les deux premières solutions parues en 2012 sont « réduction des erreurs de site d’exérèse de lésions cutanées » et « confusion entre antiseptique et anesthésique injectable ». Une quinzaine de SSP sont en cours d’élaboration pour une diffusion prévue en 2013.  EPR remarquables Depuis 2012, des événements jugés remarquables pour leur aspect pédagogique sont mis en exergue dans des publications courtes afin de sensibiliser les professionnels sur des situations à risques identifiées dans la base de retour d’expérience.Les événements analysés les plus intéressants sont communiqués aux professionnels et aux établissements. Ce partage permet à chacun de prendre conscience du risque potentiel de certaines situations et de rechercher localement des moyens pour s’en prémunir. Un niveau d’exigence plus élevé et des perspectives ouvertes par la mise en place du DPCLa délivrance de l’accréditation est conditionnée par le respect, par le médecin engagé, des exigences définies par la HAS et sa spécialité en lien avec les associations de patients, impliquées dans le dispositif depuis sa conception. Cet engagement volontaire dans une démarche active de réduction des risques dans son exercice professionnel est vérifié annuellement par l’organisme agréé et la HAS et conditionne l’entrée et le maintien du médecin dans le dispositif. Les rejets de demandes d’accréditation et retraits d’accréditation représentent 10% des décisions prises par le Collège de la HAS. Les noms des médecins accrédités sont consultables sur le site internet de la HAS.Après une phase d’acculturation nécessaire à l’ensemble des acteurs, la HAS et les organismes agréés élèvent progressivement le niveau d’exigence : en termes de qualité des déclarations, de respect des exigences du programme de la spécialité et des délais. Un renforcement de l’accompagnement des médecins et une assistance aux utilisateurs (Hotline du service évaluation et amélioration des pratiques de la HAS) sont associés à ce changement.Pour valoriser les acquis de l’accréditation et poursuivre son déploiement auprès des professionnels de santé, notamment auprès des équipes hospitalières, plusieurs évolutions sont envisagées :- expérimenter la gestion des risques en équipe pour l'intégrer dans les dispositifs d'accréditation, de certification et de développement professionnel continu (DPC), l’accréditation pouvant d’ailleurs concourir au respect de l’obligation de DPC.- mobiliser les moyens, les supports et les procédures de l’accréditation pour favoriser la gestion des évènements indésirables notamment des évènements indésirables graves.Pour la HAS, la mise en place du DPC représente une opportunité pour promouvoir l’accréditation auprès d'un public plus large de spécialités et de médecins.* Evolution du nombre de médecins accrédités par la HAS : 7481 (décembre 2011) - 7937 (novembre 2012) - 9066 (janvier 2013) Mis en ligne le 24 janv. 2013

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     ANNEXE 1 : Liste des 111 situations à risques par spécialités     CFAR
 
   
 CNPC
Retard transfusionnel Erreur d'administration d'un médicament Accès difficile aux voies aériennes non prévu Extubation non programmée Hypotension artérielle à l'induction anesthésique Conflit relationnel avec un patient et/ou sa famille Défaillance dans la prise en charge d'un patient sous AVK (situation à risque du programme inter-spécialités)
 Absence du matériel adapté à la procédure et à la cardiopathie congénitale explorée  Abords vasculaires difficiles en cardiologie interventionnelle  Risque de contamination du site opératoire avant implantation d'un PMK/DAI  Défaillance dans la prise en charge d'un patient sous anticoagulant ou antiplaquettaire  Non détection d'un risque allergique aux produits de contraste iodés  Utilisation d'un produit de contraste iodé chez un patient insuffisant rénal mal préparé Evaluation insuffisante du risque hémorragique et thrombotique d'un patient avant la mise en place d'un stent   FSCMF
Défaut de prise en charge d'un patient sous antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant hors chirurgie dento alveolaire Risques liés à la défaillance de gestion de prélèvement anatomopathologiques  Risques liés à la présence d'un Packing      Risque de section nerveuse lors de l'ostéotomie sagittale de mandibule Défaut de prise en charge d'un patient sous antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant oral en chirurgie dento-alvéolaire Risque d'atteinte du Nerf Alvéolaire Inférieur (NAI) lors de l'avulsion d'une 3ième molaire mandibulaire en position basse
 ORTHORISQ
     
       
Indisponibilité de tout ou partie du dossier patient au bloc opératoire Dysfonctionnements d'organisation dus au système informatique dédié au bloc opératoire Dysfonctionnements liés à une modification inopinée du programme opératoire Incidents survenus durant le circuit du patient avant le bloc opératoire Défaut de transmission des examens au bloc Défaillance dans la prise en charge d'un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire - Interspecialite2010 Préparation inadaptée du site opératoire Intervention modifiée faute de matériel Erreur de site opératoire Antibioprophylaxie inadaptée  
Annexes CP Sécurité des patients/accréditation – 23/01/2013
 PLASTIRISQ Défaillance dans la prise en charge d'un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire-Interspecialite2010 Problèmes concernant l'analyse anapath per-opératoire Dysfonctionnement concernant les implants mammaires Confusion d'injectables Défaillance matérielle de préparation à l'intervention Risque lié à la survenue d'une thrombose veineuse Défaillance de préparation patient Risque d'infection du site opératoire (ISO)
        SF
 
CTCV Défaillance dans la prise en charge d'un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire-Interspecialite2010 Défaillances des techniques d'aérostase en chirurgie thoracique Défaillance dans la mise en route, la conduite, la réalisation ou la surveillance de la CEC en et hors salle d'opération Défaillance de l'évaluation neurologique et vasculaire préopératoire en chirurgie cardiaque Défaillances dans la prise en charge des patients diabétiques en chirurgie cardiaque Défaut d'asepsie en chirurgie cardiovasculaire Défaillance dans la prise en charge per et post opératoire en chirurgie thoracique Défaillance dans la préparation respiratoire pré opératoire en chirurgie thoracique Gestion inadéquate du drainage en chirurgie thoracique
       CNCE
    AFU
Défaillance dans la prise en charge d'un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire Matériel inadapté à l'enfant Erreur médicamenteuse dans la prise en charge de l'enfant en milieu chirurgical Inadéquation de la prise en charge en chirurgie ambulatoire chez l'enfant
Défaillance dans la prise en charge de l'antibioprophylaxie Défaillance dans la prise en charge d'un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire - Interspécialité 2010 Gestion inadaptée des effets secondaires des instillations intra vésicales de BCG  Défaut dans la traçabilité des dispositifs médicaux implantables  Gestion inadaptée de la prostatite après ponction biopsie de la prostate   VASCURISQ Défaillance dans la prise en charge d'un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire (SAR inter-spécialités)  Défaut de matériel         Antibioprophylaxie péri opératoire inadaptée      Utilisation inadaptée de produits de contraste iodés Erreur de site opératoire  FCVD  Obésité : prise en charge chirurgicale chez l'adulte (Recommandation HAS 2009  Soins péri opératoires en chirurgie digestive (Recommandation SFCD)  Soins péri opératoires en chirurgie digestive (Recommandation SFCD)  Rapport sur les sutures mécaniques (HAS 2009) Recommandation pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie (SFAR) en vigueur (Interspécialité_2010)  Mise en place de la check-list sécurité du patient au bloc opératoire (Interspécialité_2010)  
Annexes CP Sécurité des patients/accréditation – 23/01/2013
 CFEF  Défaut d'identification en échographie anténatale  Infection en pratique échographique anténatale Prise en charge inadaptée en anténatal d'une grossesse gémellaire (détermination de la chronicité, analyse des annexes, STT...) Défaut dans la démarche de dépistage d'une anomalie chromosomique du fait d'un acte échographique non conforme Prise en charge maternelle inadaptée du fait d'une appréciation échographique incorrecte ou d'une transmission inadéquate Prise en charge inappropriée à la naissance d'un nouveau né du fait d'une appréciation échographique incorrecte de l'état fœtal  EA-HGE Défaillance dans la prise en charge d'un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire - Interspécialité Défaut d'appréciation des critères permettant la réalisation d'une mucosectomie recto-colique Défaillance dans le matériel ou l'environnement en endoscopie digestive et proctologie Défaut d'appréciation des facteurs de risques de la biopsie hépatique Défaut d'appréciation des facteurs de risque en vue d'une sphinctérotomie Antibioprophylaxie inadaptée en endoscopie et proctologie Défaut d'appréciation de l'hémostase pour une endoscopie digestive thérapeutique Défaut de préparation pour gastrostomie percutanée par voie endoscopique (GPE) Procédure technique inappropriée pour une endoscopie thérapeutique Défaut de préparation colique pour une coloscopie
          GY
NERISQ Défaillance dans la prise en charge d'un patient sous anticoagulant ou antiagrégant
plaquettaire - Interspécialité 2010  Complication des prélèvements foetaux  Faux-négatif en échographie morphologique foetale  Complication urologique de la chirurgie gynécologique  Accident de trocart en coelioscopie  Dystocie des épaules  Rupture utérine  Complication infectieuse d'une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale  Complication hémorragique d'une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale  Extraction foetale en urgence pour anomalies du rythme cardiaque foetal à risque d'acidose  Transfusion maternelle pour hémorragie du post-partum  COLLEGE DE NEUROCHIRURGIE Défaillance dans la prise en charge d'un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire - Interspécialité  Plaie durale en chirurgie rachidienne  Contamination péri opératoire Défaut de prise en charge d'un dysfonctionnement de dérivation interne de Liquide cérébro-spinal (LCS)  Compression abdominale en chirurgie nécessitant une position ventrale  SFO  Risque d'erreur réfractive  Risque de contamination du site opératoire  Erreur d'identification du site opératoire
Annexes CP Sécurité des patients/accréditation – 23/01/2013
 EFAORL  Défaut et inadéquation du matériel et de l'environnement en chirurgie ORL et cervicofaciale  Erreur d'identification du site opératoire en chirurgie ORL et cervicofaciale  Défaut de prise en charge de l'amygdalectomie Sur les :111 "Situations à risque" (pour les EPR ciblés à déclarer)  CBPR
  SFR       
73% sont incluses dans les programmes de la spécialité Erreur de prescription d'anticoagulants Extubation non programmée
Erreur d'asepsie Erreur Produit - Dose Evaluation Insuffisante en pré-interventionnel
Annexes CP Sécurité des
patients/accréditation – 23/01/2013
 
 
  AN ENEX2 : L’accréditation vue par les organismes Agréées - Un impact positif       59 % des 17 OA-Accréditation en activité en 2011 soulignent un impact positif sur l’amélioration et la sécurité des pratiques (contre 50 % en 2010).  
 
 
 
 
 
 
64 % estiment que l’accréditation a un impact en tant que système de management des risques médicaux pilotés par la spécialité.
76 % pensent que cela génère un impact en tant que démarche personnelle, citant par exemple :
- l’intérêt de la base de données de retour d’expérience (Base REX) s’agissant notamment de collecter et d’analyser les données recueillies pour en tirer des enseignements ; - une démarche apportant un recul sur sa pratique et une acculturation à la sécurité des soins en intégrant la dimension d’équipe dans la prise en charge du patient, et en tenant compte des conditions liées à l’environnement dans lequel sont réalisés les actes ; - les collaborations avec les sociétés savantes.
Annexes CP Sécurité des patients/accréditation – 23/01/2013
AE NNEX3 : SSPPREVUS POUR2013       Chirurgie viscérale et digestive des risques peropératoires associés aux sutures mécaniques digestives.  Gestion  sur le défaut de gainage des pinces de coelioscopie à l'origine d'accident électrique Solution  Gynécologie-obstétrique  Gestion des hémorragies du Post Partum  de la communication au  Améliorationsein de l'équipe soignante en maternité  Stomatologie et chirurgie maxillo-faciale  Elaboration d’une check-list MAXILLORISQ  Neurochirurgie  de l’antibioprophylaxie en neurochirurgie Gestion  Chirurgie orthopédique et traumatologie  faire en cas de chute du greffon lors d'une ligamentoplastie ? Que  Procédure de récupération en cas de présence d'humidité à l'intérieur d’emballages de stérilisation  Chirurgie vasculaire  de l'irradiation au bloc opératoire Diminution          
Annexes CP Sécurité des patients/accréditation – 23/01/2013