Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 - Partie de l'argumentaire relative à la stratégie médicamenteuse - patients âgés

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La reco2clics ci-dessus s'appuie sur les documents suivants :Recommandations :  Diabète de type 2Argumentaire scientifique :  Diabète de type 2 Mis en ligne le 04 avr. 2013 L’objectif de ce travail est d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients adultes atteints d’un diabète de type 2 ; seul le contrôle glycémique est abordé dans cette recommandation.Cette RBP traite trois questions principales :la définition des objectifs glycémiques cibles ;la définition d’une stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique ;la place de l’autosurveillance glycémique.L'argumentaire scientifique a été intégré dans la reco2clics. Il est également disponible dans la rubrique "documents complémentaires".Une fiche mémo et un algorithme reprenant la totalité de la stratégie médicamenteuse ont également été réalisés.Par ailleurs, l’application RecosDoc-diabète a été développée pour ces recommandations par des chercheurs de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, en collaboration avec la HAS. Il s'agit d'un arbre décisionnel informatisé que l'on parcourt par simples clics afin de caractériser un profil patient et d’obtenir les propositions thérapeutiques recommandées.Un questionnaire de satisfaction est disponible afin de recueillir votre avis. Vous pouvez aussi y accéder depuis les pages de l'application. Nous vous remercions de bien vouloir le compléter afin de pouvoir améliorer l'outil.Regarder la vidéo tirée de la recommandation Documents complémentaires Recommandations : Diabète de type 2 ( 193,29 Ko) Argumentaire scientifique : Diabète de type 2 ( 2,46 Mo) Partie de l'argumentaire relative au cas général de l'objectif glycémique ( 111,91 Ko) Partie de l'argumentaire relative au patient âgé concernant l'objectif glycémique ( 56,1 Ko) Partie de l'argumentaire relative au patient ayant un antécédent cardio-vasculaire connu concernant l'objectif glycémique ( 35,63 Ko) Partie de l'argumentaire relative au patient ayant une insuffisance rénale concernant l'objectif glycémique ( 43,9 Ko) Partie de l'argumentaire relative aux patientes enceintes ou envisageant de l'être concernant l'objectif glycémique ( 59,76 Ko) Partie de l'argumentaire relative à l'état des lieux des traitements médicamenteux du contrôle glycémique ( 1,28 Mo) Partie de l'argumentaire relative à la stratégie médicamenteuse - cas général ( 140,46 Ko) Partie de l'argumentaire relative à la stratégie médicamenteuse - patients âgés ( 50,08 Ko) Partie de l'argumentaire relative à la stratégie médicamenteuse - patients ayant un antécédent cardiovasculaire connu ( 101,33 Ko) Partie de l'argumentaire relative à la stratégie médicamenteuse - patients ayant une insuffisance rénale chronique ( 62,16 Ko) Partie de l'argumentaire relative à la stratégie médicamenteuse - patiente enceinte ou envisageant de l'être ( 59,42 Ko) Partie de l'argumentaire relative à la place de l'autosurveillance glycémique ( 159,89 Ko) Partie argumentaire - Annexe - Correspondance glycémies / HbA1c ( 16,81 Ko) Parties de l'argumentaire de la RBP - Epidémiologie et coût du diabète de type 2 en France ( 142,85 Ko) Parties de l'argumentaire de la RBP - Annexe – Gestion des conflits d’intérêts et modalités de composition du groupe de travail ( 18,03 Ko) Partie de l'argumentaire - Méthode de travail ( 28,24 Ko) Partie de l'argumentaire - Participants ( 20,57 Ko) Parties de l'argumentaire de la RBP - Recherche documentaire ( 60,41 Ko) Recommandations : Diabète de type 2 ( 193,29 Ko) Argumentaire scientifique : Diabète de type 2 ( 2,46 Mo) Partie de l'argumentaire relative au cas général de l'objectif glycémique ( 111,91 Ko) Partie de l'argumentaire relative au patient âgé concernant l'objectif glycémique ( 56,1 Ko) Partie de l'argumentaire relative au patient ayant un antécédent cardio-vasculaire connu concernant l'objectif glycémique ( 35,63 Ko) Partie de l'argumentaire relative au patient ayant une insuffisance rénale concernant l'objectif glycémique ( 43,9 Ko) Partie de l'argumentaire relative aux patientes enceintes ou envisageant de l'être concernant l'objectif glycémique ( 59,76 Ko) Partie de l'argumentaire relative à l'état des lieux des traitements médicamenteux du contrôle glycémique ( 1,28 Mo) Partie de l'argumentaire relative à la stratégie médicamenteuse - cas général ( 140,46 Ko) Partie de l'argumentaire relative à la stratégie médicamenteuse - patients âgés ( 50,08 Ko) Partie de l'argumentaire relative à la stratégie médicamenteuse - patients ayant un antécédent cardiovasculaire connu ( 101,33 Ko) Partie de l'argumentaire relative à la stratégie médicamenteuse - patients ayant une insuffisance rénale chronique ( 62,16 Ko) Partie de l'argumentaire relative à la stratégie médicamenteuse - patiente enceinte ou envisageant de l'être ( 59,42 Ko) Partie de l'argumentaire relative à la place de l'autosurveillance glycémique ( 159,89 Ko) Partie argumentaire - Annexe - Correspondance glycémies / HbA1c ( 16,81 Ko) Parties de l'argumentaire de la RBP - Epidémiologie et coût du diabète de type 2 en France ( 142,85 Ko) Parties de l'argumentaire de la RBP - Annexe – Gestion des conflits d’intérêts et modalités de composition du groupe de travail ( 18,03 Ko) Partie de l'argumentaire - Méthode de travail ( 28,24 Ko) Partie de l'argumentaire - Participants ( 20,57 Ko) Parties de l'argumentaire de la RBP - Recherche documentaire ( 60,41 Ko) La reco2clics ci-dessus s'appuie sur les documents suivants :Recommandations :  Diabète de type 2Argumentaire scientifique :  Diabète de type 2 Mis en ligne le 04 avr. 2013

Sujets

• Économie de la santé
• Diabète

Informations

• Publié par: haute-autorite-sante-maladies-endocriniennes-et-metaboliques
• Publié le: 04 avril 2013
• Nombre de lectures: 7
• Licence : En savoir +
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• Langue: Français

Extrait

 

 

 

 

Extrait de l’argumentaire scientifique de la RBP : « Stratégie médi- camenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 »

Chapitre : Stratégie médicamenteuse – patients âgés

Avis du groupe de travail ......................................................................................................................4 

3 

Recommandations.................................................................................................................................5 

.........................................................................................................................................................6 

Références

 

 

 

 

 

 

 

Table des matières

1 

Efficacité et tolérance des médicaments chez les patients âgés (> 75 ans)....................................2 

2 

 

 

Extrait de l’argumentaire scientifique de la RBP : « Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 » Chapitre : Stratégie médicamenteuse – patients âgés

1Efficacité et tolérance des médicaments chez les pa- tients âgés (> 75 ans)

Cette partie ne contient que des données nouvelles.

Tableau 1. Médicaments utilisables chez le patient diabétique de type 2 de plus de 75 ans

 

> 75 ans  

Metformine Sulfamides Inhibiteurs des Glinides Inhibiteurs Analo ues du Insuline**   h o l cé- al ha- lucosidases de la DPP4 GLP-1** miants intestinales Autorisé Autorisé* Autorisé NR Limité Limité Autorisé

* Sauf le glipizide à libération prolongée qui est contre-indiqué chez les sujets de plus de 65 ans. Limité : expérience limitée dans le RCP. NR : Non recommandé dans le chapitre « Précautions d’emploi du RCP ». ** : administré(e) par voie injectable.   Une revue avait pour objectif d’évaluer les effets cardio et cérébro-vasculaires de la vildagliptine≥  50 mg par jour en monothérapie, ou en association avec d’autres molécules hypoglycémiants (1). Cette revue était déjà décrite auparavant. Les groupes prédéfinis de patients âgés de moins de 65 ans et de plus de 65 ans étaient étudiés.   ge Vildagliptine Comparateurs MH-RR* 50 mg x 2/j [IC 95 %]

N 4 838 3 747 < 65 ans  % 099 % 1,39 %  [ 0 0 , , 7 5 4 1    ; 1,09] NS  , N 1278 1 125 ≥ns a65  85,2 %   % 94,2 % 4  [0   1,0 ; 1,,62 SN 37 ]   N : nombre de patients. NS : non significatif. * Risque ratio de Mentel-Haenszel.   Une revue des données sur les patients âgés de plus de 75 ans a été faite, dans le but de rapporter l’expérience avec le vildagliptine chez ce groupe de patients atteints de diabète de type 2 inclus dans des études de phase 2 et 3 (2). Au total, 10 études étaient incluses pour évaluer l’efficacité et 38 études pour évaluer la sécurité de la vildagliptine. Ces études étaient randomisées, contrôlées et en double aveugle. Les patients étaient sous vildagliptine en monothérapie ou en association avec la metformine. La vildagliptine était comparée soit au placebo, soit à des molécules actives telles que la metformine, les sulfamides hypoglycémiants, les thiazolidinédiones et l’acarbose. Il s’agit d’une analyse de sous-groupe de patients âgés de plus de 75 ans (âge moyen de 77 ans), ayant un IMC autour de 29 kg/m 2 , un taux d’HbA1c de 8,3 % dans le groupe vildagliptine et de 7,9 % dans le groupe comparateur. La durée de diabète était de 6,3 ans dans le groupe vildagliptine contre 5,9 ans chez les comparateurs, avec un tiers des patients ayant le diabète depuis plus de 10 ans. Plus de 70 % des patients avaient une insuffisance rénale (de degré différent), environ 83,3 % étaient hypertendus, et 31,8 % étaient à haut risque cardio-vasculaire. Il ne s’agit pas d’une revue avec des résultats d’analyses comparatives, mais juste les données sur l’efficacité et les effets indésirables rapportées. Par

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ailleurs, une sous-estimation des cas d’hypoglycémie est possible car les signes d’hypoglycémie sont moins évidents chez les patients âgés.    Patients≥75ans Schweizeret al  li tine en li tine en Grou e vilda ., 2011  Grou e vilda (2) monothéra  ie association n = 62 n = 25

l D a i   f v fé a r le e u n r c  i e n   it m ia o le yenne HbA1c par rapport à  -0,87 % ± 0,16   

Différence moyenne gl l y e c   émie à jeun par  -1,09 mmol/l ± 0,34  rapport à la valeur initia

Différence i   al m e  oyenne poids par rapport à la  -0,86 kg ± 0,38  valeur init

Hypoglycémie globale

Hypoglycémie sévère

0 cas

0 cas

-1,08 % ± 0,26

-1,24 mmol/l ± 0,47

-0,24 kg ± 0,50

0 cas

0 cas

  Les effets indésirables dans le groupe vildagliptine et le groupe comparateur sont rapportés ci- après :   S 2 chweizer et al.,  e 2011 Grou  li tine vilda 2x/ 50 m   vs   A E u I tr   es effets indésirables   Groupe comparateur  Fréquence lobale  65,2 %vs67,5 % Atteinte cardiaque  6,8 %vs9,5 % EI astro-intestinaux  20,5 %vs19,5 % Infections 33,3 %vs29,0 %

Problèmes musculo-squelettiques et tissulaires

16,7 %vs20,7 %

Tumeurs béni nes et mali nes  2,3 %vs2,4 % Problèmes neurologiques  24,2 %vs16,6 % Problèmes cutanés  9,8 %vs11,8 % Atteinte hépatique  0,8 %vs1,2 % Insuffisance rénale (clairance de créatinine entre 50 et 80 ml/min)  62,2 %vs70,7 %   Un suivi de cohorte prospective était réalisé en Italie dont l’objectif était d’étudier l'incidence et les facteurs prédisposant à l'apparition d'hypoglycémie sévère chez les patients diabétiques de type 2 âgés de plus de 80 ans (3). Ces patients présentaient une hypoglycémie sévère entraînant leur hospitalisation. La durée de suivi était de 8 ans. Cinq cent quatre-vingt-onze patients étaient inclus. Ces patients avaient un âge médian de 84,7 ans, un IMC moyen de 27,8 kg/m 2 , une durée moyenne de diabète de 15,7 ans et des antécédents d’hypoglycémie sévère sous antidiabétiques variés. Soixante-trois femmes et 36 hommes étaient inclus. Concernant les comorbidités, 68 % des patients avaient une hypertension artérielle, 37 % des pathologies cardio-vasculaires, 36 % des pathologies cérébro-vasculaires, 20 % des pathologies périphériques vasculaires, 50 % une clairance de créatininémie de moins 60 ml/mmol, 38 % une rétinopathie, 18 % une broncho- pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et 49 % un cancer. Le critère de jugement principal de cette étude était la survenue d’hypoglycémie sévère définie comme une hypoglycémie

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symptomatique nécessitant l'aide d'une tierce personne et un traitement intraveineuse de glucose ou de glucagon. Tous les épisodes étaient confirmés et validés par une mesure de la glycémie < 2,8 mmol/l. Cette étude a des limites : · la définition de l’hypoglycémie sévère est restrictive, et cette définition peut favoriser l'omission de certains épisodes (nombre rapporté sous estimé), essentiellement les hypoglycémies bien gérées par la famille des patients ; · l’interprétation des résultats est difficile, car le nombre des patients sous insuline n’est pas très élevé ; · l’interprétation de  chez les sujetsla valeur de l’HbA1c (même un taux d’HbA1c bas à 5,9 %) âgés n'est pas fiable, car il s’agit souvent des patients avec une insuffisance rénale. L’HbA1c normal peut donc être un indicateur de risque d'hypoglycémie sévère (niveau de preuve 3).   Grecoet al  N ., 2010 o 3  Hyp m o b g r l e y   c d é e m  c ie as  évère  (n = 591 patients)  s Total 99

 

2

Patients sous insuline (insuline régulière + NPH) Patients sous antidiabétiques oraux Patients sous glibenclamide en monothérapie entre 5-15mg/j Patients sous glibenclamide +   metformine 1000 à 2550mg/j Patients sous sulfamides hypoglycémiants   + acarbose

Patients sous traitements concomitants

H

o l cémie liée à l'abus d'alcool

Avis du groupe de travail

12

87

53

22

1

37 sous inhibiteurs ACE 10 sous bétabloquant 43 sous aspirine 0 cas

  Plusieurs caractéristiques des personnes âgées doivent être prises en compte au cours de la prise en charge des personnes âgées : altération de la fonction rénale, polymédication, risque élevé d’hypoglycémie et conséquences plus délétères de l’hypoglycémie, risque de dénutrition.   La prescription doit tenir compte, d’une part, de l’altération de la fonction rénale fréquente chez la personne âgée et, d’autre part, de la fréquence élevée de la polymédication. Les sulfamides à élimination rénale doivent être utilisés avec précaution en particulier les traitements à durée d’action longue.  

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3ceRammotadnions 

Recommandation 27 AE Si la situation le permet (pour les personnes, dont la fonction rénale n’est pas altérée et pour lesquelles la sécurité de la prise médicamenteuse est assurée) : la metformine et/ou un sulfamide hypoglycémiant peuvent être utilisés avec précaution.   Dans cette population, lorsque les sulfamides hypoglycémiants ne peuvent être utilisés, les inhibiteurs de la DPP-4 peuvent être une alternative aux sulfamides, en bithérapie avec la metformine.   Recommandation 28 AE Lorsque les antidiabétiques oraux (ADO) ne peuvent pas être utilisés, l’insulinothérapie est recommandée, avec recours éventuel à une tierce personne. Cependant, pour les personnes âgées « fragiles » ou « malades », et si l’écart à l’objectif est faible (moins de 0,5 % en valeur absolue d’HbA1c), l’absence de traitement médicamenteux du contrôle glycémique peut être envisagée, avec une surveillance de la glycémie.    Recommandation 29 AE de situation aiguë contre-indiquant temporairement les ADO (par exempleEn cas déshydratation avec insuffisance rénale fonctionnelle), ceux-ci doivent être interrompus, avec une surveillance accrue de la glycémie et un recours éventuel à l’insuline le temps de l’épisode.   Recommandation 30 AE du diabète (par exemple un épisodeEn cas de situation à risque de déséquilibre infectieux), une surveillance accrue de la glycémie et le recours éventuel à l’insuline sont recommandés.    Recommandation 31 AE L’utilisation des analogues du GLP-1 n’est actuellement pas recommandée chez les personnes âgées, du fait d’une expérience clinique limitée.        

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Références

1. Schweizer A, Dejager S, Foley JE, Couturier A, Ligueros-Saylan M, Kothny W. Assessing the cardio- cerebrovascular safety of vildagliptin: meta- analysis of adjudicated events from a large Phase III type 2 diabetes population. Diabetes Obes Metab 2010;12(6):485-94.   2. Schweizer A, Dejager S, Foley JE, Shao Q, Kothny W. Clinical experience with vildagliptin in the management of  

 

 

type 2 diabetes in a patient population >= 75 years: a pooled analysis from a database of clinical trials. Diabetes Obes Metab 2011;13(1):55-64.   3. Greco D, Pisciotta M, Gambina F, Maggio F. Severe hypoglycaemia leading to hospital admission in type 2 diabetic patients aged 80 years or older. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2010;118(4):215-9.

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