SURVEILLANCE DE LA MALADIE DE CHAGAS EN GUYANE

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Extrait

SURVEILLANCE DE LA MALADIE DE Fiche de signalement des cas suspects
CHAGAS EN GUYANE Ø Adresser par fax à la Cellule de Veille Sanitaire
05 94 25 11 90Médecin prescripteur
Nom Ø Joindre à la demande d’examen biologique
Adresse Laboratoire référent en Guyane :
LHUPM de Parasitologie Mycologie, CH Andrée
Tel Rosemon, Cayenne (tel : [phone] ou
tel/fax : [phone])email
Établissement : ____________________________ Date de prescription : ___|___|______
Service : ___________________________________ Patient : sexe : M F
Hospitalisation : OUI NON Nom : __________________________
Si OUI, du ____|____|______ au ____|____|_____ Prénom : ________________________
Service d’hospitalisation : ………………………… Date de naissance : ___|___|_____
Adresse actuelle du patient : ________________________________________________________________________
Téléphone patient (ou contact) |(+___)|____|____|____|____|____| Profession : ________________________
Date de début des signes : ______________________________________________________
Autres personnes présentant le même tableau clinique dans l’entourage : ………………………………………..
MOTIF DE LA DEMANDE D’EXAMEN :
A) SUSPICION DE CHAGAS (COMPLETER LES CRITERES CI-DESSOUS ET AU VERSO)
B) AUTRE SITUATION (PRECISER AU VERSO)
(Autre symptomatologie, parent d’un cas de Chagas, suspicion de Chagas congénital, polytransfusé…)
CRITERES CLINIQUES :
1) Fièvre O N
Si OUI, préciser le type de fièvre et la température : __________________________________________
2) Signes précoces locaux 4) Signes d’atteinte cardiaque*
1a. Œdème bipalpébral O N a. Douleurs précordiales, angor O N
2b. Aspect bouffi du visage O N b. Dyspnée d’effort, orthopnée O N
3c. Tuméfaction O N c. Troubles du rythme O N
Localisation : ……………………………. Préciser : …………………………………
d. Hypotension O N3) Signes précoces généraux
e. Œdèmes membres inférieurs O Na. Hépatosplénomégalie O N
f. Reflux hépato-jugulaire O Nb. Adénopathies O N
g. Hépatalgie O Nc. Rash cutané O N
d. Arthro-myalgies prolongées O N 5) Arrêt cardiaque inexpliqué (<50 ans) O N
e. Asthénie prolongée O N 6) Signes pulmonaires ……………………………….
f. Autres ……………………………….. 7) Autres signes cliniques ……………………………
* particulièrement si patient de moins de 50 ans
Prélèvements : 5ml de sang total sur tube sec et 50ml sur tube EDTA
Autres types de prélèvements : biopsies (flacon stérile, quelques gouttes de sérum physiologique),
LCR (flacon stérile, 15 gouttes), Squames et écouvillon (flacon stérile)
Conservation et transport à 4° C
1 Œdème bilpalpébral indolore, résistant et violacé, persistant plus de 48 heures sous traitement,
2 Bouffissure du visage (front, joue, oreille), persistante 48 heures sous traitement, sans protéinurie, avec ou sans antécédent d’œdème
bipalpébral
3 Tuméfaction unique ou multiple persistante d’aspect furonculoïde ou nodulaire, indolore souvent érythémateuseCRITERES PARACLINIQUES : CARDIOPATHIE
Radio thoracique 5) Anomalies* à l’ECG |holter O N
Si OUI :1) Cardiomégalie O N
a. Bloc auriculo-ventriculaire O N
si OUI, index thoracique : …………………………
b. Hémi-bloc antérieur gauche O N
Echographie cardiaque
c. Bloc intra-ventriculaire O N
2) Myocardite aiguë O N
d. Bloc de branche droit O N
3) Péricardite O
e. Troubles de la repolarisation O N4) Cardiomyopathie dilatée O N
f. Extra systoles ventriculaires O N
g. Bradycardie sinusale O N
h. Autres ………………………………...
* particulièrement chez un patient < 50 ans
CRITERES CLINIQUES ET PARACLINIQUES : MEGA-ORGANES ET SIGNES PRECURSEURS
1) Troubles de la déglutition inexpliqués* 4) Autre méga-organe O N
O N Si OUI :
_____________________________________
2) Méga-oesophage O N
3) Méga-colon O N
* particulièrement chez un patient < 50 ans
AUTRES SIGNES CLINIQUES ET PARACLINIQUES PRESENTS
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PATHOLOGIE SOUS-JACENTE : préciser ………………………………… IMMUNODEPRESSION O N
GROSSESSE O N
B )AUTRES SITUATIONS (PRECISER LES MOTIFS DE LA DEMANDE ET LES SIGNES PRESENTES)