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Systèmes informatiques d'Aide à la Décision Médicale - Etude SADM initiatives US et Europe

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Mis en ligne le 31 janv. 2011 Publication d'une étude sur les Systèmes informatiques d'Aide à la Décision Médicale Les Systèmes informatiques d'Aide à la Décision Médicale (SADM) sont au croisement de plusieurs missions de la HAS : certification des Logiciels d'Aide à la Prescription, production de recommandations de bonne pratique et d'indicateurs, développement professionnel continu.A la suite d'une procédure d'appel d'offres, la HAS a confié à la société Cegedim-Activ (entité Conseil) la réalisation de cette étude centrée sur les systèmes mis à disposition des médecins.Elle est publiée sur ce site afin d'alimenter les débats sur la contribution de l'informatique à la qualité des soins. Les Systèmes informatiques d'Aide à la Décision Médicale (SADM) sont au croisement de plusieurs missions de la HAS : certification des Logiciels d'Aide à la Prescription, production de recommandations de bonne pratique et d'indicateurs, développement professionnel continu.A la suite d'une procédure d'appel d'offres, la HAS a confié à la société Cegedim-Activ (entité Conseil) la réalisation de cette étude centrée sur les systèmes mis à disposition des médecins.Elle est publiée sur ce site afin d'alimenter les débats sur la contribution de l'informatique à la qualité des soins. Mis en ligne le 31 janv. 2011

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Livrable 4 - Initiatives Nord Américaines et Euro éennes our la diffusion et l’ado tion des SADM
Etude des systèmes d’aide à la décision médicale
 
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Sommaire
Etude des systèmes d’aide à la décision médicale
1. INITIATIVES US EN FAVEUR DES TECHNOLOGIES DE L’INFORMATION DE SANTE ET DES SADM.....................................................................................................................................3.................................... 
1.1. INTRODUCTION................................................................3........................................................................... 1.2. INCITATIONS A LADOPTION DE LA PRESCRIPTION INFORMATISEE DES MEDICAMENTS...............................3 1.2.1. Initiatives publiques................3............................................................................................................... 1.2.2. Initiatives privées...............................................................5.................................................................... 1.3. FEUILLE DE ROUTE POUR LE DEVELOPPEMENT DESSADMAUXUSA.................................5.................. 1.4. ACTIONS ET RESULTATS DE LACDS ROADMAP.................................6...................................................... 1.4.1. Projets « Clinical Decision Support Consortium» et « GLIDES »....7......................................... 1.5. PLAN DE RELANCE ET DE REINVESTISSEMENTUS )H(ARITECRA/H...........................8.............................. 1.6. NATIONALQUALITYFORUM.....10................................................................................................................ 1.7. PROJET“E-RDNEMMOCESNOITA..........12................................................................................................. 
2. INITIATIVES EUROPEENNES..1.5................................................................................................................. 
2.1. GRANDEBRETAGNE.................................................................................................................................15 2.1.1. Programme QOF......................................................15...................................................................... 2.1.2. noisulcnoC......................................................................................................................1.7................ 2.2. ESPAGNE:SYSTEMEDIRAYA, ANDALOUSIE........................................................................18................ 
3. 
     
CONCLUSION...............................................................................................................1.9................................ 
Livrable 4 - Initiatives Nord Américaines et Euro
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our la diffusion et l’ado tion des SADM
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Etude des systèmes d’aide à la décision médicale
1. Initiatives US en faveur des technologies de l’information de santé et des SADM
1.1. Introduction
 L’Institut de Médecine Américain (IOM) a publié à partir des années 1990 une série de rapports en faveur des technologies de l’information en santé comme moyen d’améliorer la qualité du système de santé et a défini les fonctionnalités générales d’un « Electronic Medical Record » (EMR) intégrant prescription informatisée des actes diagnostiques et des médicaments, et services d’aide à la décision (201-204) .  Après la publication d’une série de rapports sur les problèmes de qualité des soins à partir des années 2000, l’IOM est passé du concept d’un dossier médical local (EMR) à celui d’un dossier de santé longitudinal partagé rassemblant les données produites par les dossiers locaux utiles à la coordination et à la qualité des soins (Electronic Health Record (EHR).  En 2001, le rapport « Crossing the Quality Chasm »(204) en « l’absence d’un engagement concluait national et d’un soutien financier pour la construction d’une infrastructure nationale pour l’information de santé, […] les progrès sur l’amélioration de la qualité seront terriblement lents ».   Par la suite, le gouvernement fédéral et les assureurs de santé publics et privés ont mis en place une stratégie ainsi que des initiatives nationales en vue de favoriser l’adoption des systèmes d’information clinique et en 2004, après une déclaration du Président sur la mise en place d’un EHR pour chaque Américain dans les dix ans, l’administration Bush créait une structure de coordination nationale pour le développement des TICS (ONCHIT - Office of National Coordinator for Health IT).    Depuis, l’ « Agency for Healthcare Research and Quality » (AHRQ) a investi des millions de dollars dans la recherche sur les technologies de l’information en santé en vue du développement des EHR et de la mise en place d’infrastructures permettant l’échange d’information entre les différents systèmes d’information clinique. De même, les assureurs de santé publics (Centres Medicare Medicaid) et privés ont lancé des initiatives visant à favoriser l’adoption et l’utilisation des ces technologies, comportant des incitations financières en contrepartie de l’utilisation de la prescription informatisée et de l’atteinte d’objectifs d’amélioration de la qualité des soins (paiement à l’investissement, au reporting et à la performance).  L’ AHRQ a financé dans ce cadre un certain nombre de projets de démonstration relatifs aux SADM ; en collaboration avec l’ONCHIT, elle a soutenu le développement d’une feuille de route pour un programme national de promotion des systèmes d’aide à la décision clinique(192).   
1.2. Incitations à l’adoption de la prescription informatisée des médicaments
 
1.2.1. Initiatives publiques Le Centre Medicare Medicaid (CMS) a mis en place une combinaison de mesures incitatives à partir de 2005 dans le cadre d’un plan fondé sur des critères précis, des capacités technologiques spécifiques, des standards et un calendrier de déploiement (Electronic Prescribing and Physician Quality Reporting Initiative).   
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Etude des systèmes  d aide à la décision médicale   Ce plan comportait : L’adoption et l’utilisation par les médecins de systèmes d’information comportant dossier patient,  prescription informatisée des actes diagnostiques et des médicaments et e-prescribing (capacités pour ces applications de communication bilatérale avec les pharmacies).  des  L’engagementmédecins sur des objectifs prédéfinis d’amélioration des pratiques, pour s’assurer que non seulement les technologies soient adoptées, mais aussi que les données sur les performances soient recueillies et que les résultats s’améliorent.  La certification des technologies, conditionnant l’obtention des incitations financières à l’acquisition de solutions certifiées, selon un calendrier de déploiement obligatoire, et dans le respect de critères fonctionnels (capacités de collecte des données qualité, d’aide à la décision, de reporting et d’échanges de données selon des standards d’interopérabilité).
Ce plan a été prolongé par le Medicare Improvements for Physicians and Patients Act (MIPPA) en 2008 à la suite de la publication du rapport Gorman1. Rapport Gorman sur la prescription électronique ( ePrescribing)  Dans ce rapport publié en 2007 l’e-prescribing se définit comme suit :  L’utilisation de systèmes informatisés pour la prescription de médicaments,  caractéristiques cliniques et les coûts des Une les information complète des médecins sur différentes options thérapeutiques, qui leur permet entre autres de mieux conseiller les patients sur les médicaments les mieux adaptés  Un historique complet et mis à jour en temps réel des médicaments prescrits par le médecin mais aussi ceux prescrits par les autres médecins intervenant dans la prise en charge du patient de manière à éviter les effets indésirables liés aux interactions médicamenteuses  Une transmission des prescriptions vers les pharmacies et les organismes d’assurance maladie  Ses constats sont les suivants :   70% des bénéfices en termes de sécurité des soins et d’économies liés à l’utilisation de Environ l’e-prescribing résultent :  o la possibilité pour les cliniciens d’accéder rapidement à l’historique des prescriptions de
ou à la liste des médicaments recommandés et de la production d’alertes concernant la sécurité des prescriptions afin de choisir les médicaments les plus appropriés et les moins couteux. o économies résultant du transfert vers les pharmacies et de l’automatisation de leur des traitement par les systèmes de gestion des pharmacies   généralisation de l’e-prescribing sous l’impulsion du gouvernement fédéral pourrait entrainer La une économie de 29 milliards de dollars en dix ans et permettre d’éviter environ 1.9 millions d’effets indésirables sur la même période.  Le rapport préconisait une action fédérale comportant : électronique pour les médecins prenant en charge des patients Une obligation de prescription assurés dans le cadre du plan d’assurance maladie « Medicare partie D », système de tiers payant destiné à encourager la prescription de médicaments génériques  Des incitations financières annuelles pour les médecins Ces préconisations ont été adoptées par la suite.  
                                               1Options to Increase E-Prescribing in Medicare. A Report Prepared for PCMA. Accessible à l’adresse suivante: http://pcmanet.org/assets/2008-03-25_Research_GHG-PCMA%20Options%20to%20Increase%20E-prescribing%20in%20Medicare%20July%2007%20FINAL.pdf  
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Etude des systèmes  d’aide à la décision médicale   1.2.2. Initiatives privées  Les organismes d’assurance privés et d’organisation de soins intégrées ont de leur côté adopté des plans analogues à partir du milieu des années 2000, dans le cadre notamment de la « e-health initiative »; un certain nombre d’Etats ont soutenu financièrement ces efforts.  Un rapport d’évaluation des systèmes de e-prescribing réalisé par la « E-health Initiative » publié en 2008 (« Best practices and lessons learned related to electronic prescribing »2) concluait à :   amélioration  Unede la qualité, de la sécurité des prescriptions médicamenteuses, une réduction des coûts des prescriptions résultant notamment d’une augmentation de la prescription des génériques et de la réduction des erreurs médicales positif sur la satisfaction et les pratiques des cliniciens lié notamment à la réduction des Un effet coups de téléphone de la part des pharmaciens, et à l’amélioration démontrée de la sécurité des prescriptions à l’augmentation de leurs remboursements et à effet positif sur la satisfaction des patients lié  Un la réduction du temps d’attente dans les pharmacies  La nécessité d’incitations financières pour favoriser l’adoption et la diffusion des systèmes de prescription informatisée o à l’investissement Aide o à la performance Paiement   Ces initiatives publiques ou privées ont entrainé un accroissement modéré de l’utilisation des EHR, qui s’accélère depuis l’annonce en 2009 du programme ARRA/HITECH actuellement en cours de mise en place par l’administration Obama3. Elles se sont traduites par des améliorations sensibles de la qualité, de la sécurité et de l’efficience des soins.   
1.3. Feuille de route pour le développement des SADM aux USA
En 2007 l’« Office of the National Coordinator for Health Information Technology (ONCHIT) et l’ » « Agency for Healthcare Research and Quality » (AHRQ) et l’American Medical Informatics Association (AMIA) ont publié une feuille de route Nationale pour le développement des SADM(192).  Coordonnée par l’AMIA, cette initiative a réuni des experts en informatique, des représentants de l’industrie, des professionnels de santé, des universités et des agences fédérales afin de développer un plan d’actions national pour la promotion et la diffusion des SADM.  Ce plan définissait une stratégie multisectorielle pour faire progresser les capacités des SADM afin qu’ils puissent contribuer à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et qu’ils permettent une prise en charge personnalisée des patients. Il était destiné à constituer un pont entre les systèmes existant, jugés comme insuffisamment matures et les systèmes cibles correspondant aux besoins exprimés par les associations médicales, les responsables des systèmes d’information hospitaliers et les assureurs de santé privés et publics.  La feuille de route identifiait trois éléments essentiels pour réaliser le potentiel des SADM et les déployer progressivement à l’échelle du système de santé US :                                                2 practices and lessons learned related to electronic prescribing. Rapport disponible à l’adresse suivante: Best http://www.ehealthinitiative.org/sites/default/files/BestPracticesFinal010909.pdf 3Site web HITECH : http://healthit.hhs.gov/portal/server.pt?open=512&objID=1310&parentname=CommunityPage&parentid=4&mode=2&in_hi_u serid=10741&cached=true 
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Etude des systèmes d’aide à la décision médicale
  Mise à disposition des meilleures connaissances cliniques disponibles
 Représentation des connaissances et des interventions des SADM selon un format standard.   centralisée  Gestionet distribution des connaissances validées et mises à jour vers les éditeurs de solutions.
Diffusion, adoption et utilisation des SADM à une grande échelle
 en place de mesures réglementaires, juridiques et financières et mise en place de mesures Mise de soutien pour favoriser l’adoption et le déploiement des SADM.   de  Facilitationl’adoption et de l’usage des SADM en aidant les producteurs de contenu et de systèmes d’information à concevoir des systèmes plus faciles à déployer et utiliser, et en identifiant et diffusant les bonnes pratiques de déploiement. Amélioration continue des connaissances et des méthodes de développement et de déploiement des SADM
 Stimuler et évaluer des projets expérimentaux pour affiner les connaissances sur la conception, le développement et le déploiement des SADM.
 les données des dossiers médicaux informatisés pour améliorer les connaissances Utiliser cliniques et la qualité des soins.
 
1.4. Actions et résultats de la CDS Roadmap
Les actions prioritaires prévues dans la feuille de route sur les SADM ont été engagées à partir de 2008, sous forme de projets pilotes coordonnés financés dans le cadre de la « Clinical Decision Support Initiative » issue de cette feuille de route. Ces actions sont actuellement évaluées par l’AHRQ ; elles pourront se poursuivre jusqu’en 2013.  Leur but était de démontrer la faisabilité du déploiement des SADM au delà des Institutions de référence en utilisant des méthodes de conception et de déploiement capables d’entrainer l’adhésion des cliniciens et d’améliorer la qualité des soins et susceptibles d’être déployés dans les différentes structures de soins.  Les livrables des projets soutenus comportent des prototypes de démonstration, modèles, bonnes pratiques, rapports et publications concernant les trois axes stratégiques de la feuille de route ; ils sont centrés sur les thèmes ou activités suivants :  1. Formats standards pour la représentation des connaissances médicales utilisables par les
SADM. 2. Standards pour l’intégration des différentes modalités d’intervention des SADM aux composants des systèmes d’information cliniques (dossier patient, systèmes de prescription etc.). 3. Services centralisés de gestion des connaissances pour collecter, organiser et diffuser les connaissances validées disponibles et les applications spécifiques ciblées sur les domaines prioritaires (utilisation appropriée des médicaments et sécurité des prescriptions, optimisation de la prise en charge de maladies chroniques). 4. Implémentation et expérimentation des ces standards et services intégrés à différents systèmes d’information clinique et déployés dans différentes structures de soins.
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Etude des systèmes  d’aide à la décision médicale   5. Production d’un ensemble de bonnes pratiques pour le déploiement des SADM afin d’en favoriser le succès et d’améliorer les pratiques et les résultats dans les domaines cliniques
ciblés. 6. Mesure et bilan de l’utilisation des interventions ci-dessus et évaluation de leur impact sur les processus et résultats des soins, en termes notamment de sécurité, qualité, efficience et coûts. 7. Rapports sur les problèmes et points critiques à prendre en compte pour généraliser les leçons tirées de ces initiatives pilotes en vue d’une extension des SADM à d’autres affections.
Ces projets ont donné lieu depuis 2008 à de nombreux articles scientifiques, rapports et livres blancs, dont les plus significatifs sont accessibles sur le site de l’AHRQ dédié à l’initiative « Clinical Decision Support »4   
1.4.1. Projets « Clinical Decision Support Consortium» et « GLIDES » Deux projets majeurs ont été financés par l’AHRQ pour la conception, le développement et le déploiement de SADM avec les objectifs suivants :  Incorporer les SADM dans des systèmes d’information clinique certifiés par la Commission Nationale de Certification des Etats-Unis (CCHIT).
 que des SADM développés selon des méthodes et formats standardisés peuvent Démontrer être utilisés par différents systèmes d’information.
 Tirer des leçons de ces expérimentations et établir des recommandations pour les développeurs de systèmes d’information clinique.  Evaluer les bénéfices et inconvénients potentiels des SADM, dont les effets sur la satisfaction des patients, les mesures d’efficience, les coûts et les risques.  des méthodes pour la création, le stockage, et la reproduction de SADM dans différents Evaluer types d’établissements et dans les cabinets médicaux.
Clinical Decision Support Consortium Le projet du « Clinical Decision Support Consortium »(205)est géré par l’organisation de soins intégrés Partners Healthcare (Boston) et comprend comme partenaire des laboratoires d’informatique médicale, des organisations de soins intégrés (Regenstrieff Institute, Veterans Health Administration, Kaiser Permanente), des industriels (Siemens, GE Healthcare, NextGen). Il est organisé autour de six objectifs de recherche :   Evaluer l’état des lieux en matière de processus de gestion des connaissances et de leur cycle de vie dans les différents sites cliniques participant au projet.  Développer un modèle et des méthodes pour faciliter la traduction et la spécification des connaissances exprimées dans les recommandations de pratique et critères de bon usage des soins dans un format utilisable par les SADM.
pour la gestion et l’accès aux connaissances. Construire un portail et une bibliothèque bases de connaissances et des services web à Construire des  partir de recommandations nationales et conduire des démonstrations de ces services intégrés dans différents systèmes d’information cliniques commerciaux ou développés en interne.  les résultats de ces expérimentations. Evaluer  Diffuser les résultats.
                                               4Site AHRQ « Clinical Decision Support » : http://healthit.ahrq.gov/portal/server.pt?open=512&objID=654&&PageID=13665&mode=2&in hi userid=3882&cached=true _ _
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Etude des systèmes  d’aide à la décision médicale   Les recommandations de pratique utilisées pour ces expérimentations sont centrées sur la prise en charge d’affections chroniques (diabète, maladie coronarienne, hypertension), la prévention et le dépistage. La conception et l’architecture des SADM sont fondées sur l’utilisation d’une architecture orientée services utilisant :  pour la structuration des échanges de Le standard HL7 « Continuity of Care Document » donnés cliniques ainsi que les standards d’interopérabilité fonctionnelle ANSI adoptés par le panel HITSP pour l’échange des données,  (résultats LOINC terminologies standards SNOMED CT (problèmes, signes et diagnostics), Les d’examens de laboratoire), RxNorm (standard US pour les médicaments) pour l’interopérabilité sémantique.  
Le projet utilise un portail développé en interne par Partners Healthcare pour la gestion collaborative des connaissances.  
Projet GLIDES (GuideLines Into DEcision Support)
Il s’agit d’une collaboration entre l’Université de Yale, l’organisation intégrée de santé Yale New Haven Health System et la Nemours Foundation ; ses objectifs couvrent :  recommandations de pratique centrée sur la prévention primaire et la prise déploiement de  Le en charge des maladies chroniques.  L’application de modèles, techniques et outils développés au laboratoire d’informatique médicale de Yale pour la transformation méthodique des connaissances contenues dans ces recommandations en un format exécutable par un SADM. L’utilisation de SADM, développés à partir des recommandations de pratique, intégrés à des  systèmes de dossier médicaux informatisés.
 L’évaluation de la méthodologie et des outils de transformation des recommandations et l’efficacité des SAD sur six sites cliniques différents utilisant des systèmes d’information cliniques commerciaux développés par GE Healthcare et EPIC Systems et les standards d’interopérabilité publiés par le HITSP (Health Information Technology Standards panel). particulier de recommandations pour les développeurs La publication des résultats du projet, en de recommandations de pratique, de SADM et les vendeurs de systèmes d’information clinique
Un certain nombre de leçons ont été récemment tirées des premières phases des projets de démonstration CDSC et GLIDES(197)décrites dans la partie 2 de la présente étude (Impacts. Elles sont et obstacles).  
1.5. Plan de relance et de réinvestissement US (ARRA/HITECH)
Ce plan de l’administration Obama reprend en partie les principes déjà énoncés par l’administration Bush en 2008 en faveur des technologies de l’information en santé, pour lesquels les Centres pour les Services Medicare et Medicaid (CMS) ont défini comme critère de certification et d’éligibilité à des incitations financières l’implémentation de règles d’aide à la décision concernant des affections prioritaires et de mesures permettant d’en évaluer l’application.  Les modèles en cours ou proposés pour le futur par le gouvernement fédéral et les assureurs publics et privés offrent des incitations fondées sur la qualité des soins. Il est attendu que l’incorporation de recommandations de pratique au moyen de SADM incluant des mesures de la qualité des pratiques puissent :  part, aider les cliniciens à suivre les recommandations de pratique D’une
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