Tarification de la chirurgie ambulatoire en France et à l’étranger  Etat des lieux et perspectives - Rapport d
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Tarification de la chirurgie ambulatoire en France et à l’étranger Etat des lieux et perspectives - Rapport d'orientation - Tarification de la chirurgie ambulatoire en France et à l'étranger

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Mis en ligne le 30 sept. 2013 Rapport d’orientation La chirurgie ambulatoire permet au patient de rejoindre son domicile le jour même de son intervention. Alors qu’elle s’est fortement développée dans de nombreux pays européens pour devenir très largement majoritaire, cette pratique ne représente en France qu’environ 40% du total des interventions chirurgicales. Pour favoriser le développement de cette activité, une tarification identique a été instaurée par les pouvoirs publics à partir de 2009 entre la chirurgie ambulatoire et la chirurgie conventionnelle de niveau de sévérité 1. Initialement destinée à 18 procédures chirurgicales, son champ s’est progressivement étendu jusqu’à s’appliquer à 47 procédures en 2013. La HAS a constaté que la tarification identique avait contribué au développement de la chirurgie ambulatoire, mais que la part attribuable aux incitations tarifaires était difficilement mesurable. Elle a mis par ailleurs en évidence plusieurs limites. La HAS a ensuite réalisé une revue de la littérature des différentes innovations mises en place à l’étranger au niveau tarifaire et organisationnel : tarification forfaitaire à l’épisode de soins (bundled payment) expérimentée aux États-Unis. tarif à la meilleure pratique (best practice tariff) basé sur le coût de la pratique la plus efficiente en Grande-Bretagne.recours à des établissements sans hébergement totalement dédiés à la chirurgie ambulatoire (ambulatory surgery centers) et autonomes sur le plan juridique et administratif aux Etats-Unis.  La HAS a identifié onze thématiques et a élaboré 25 recommandations présentées dans des fiches synthétiques ; elle propose les pistes d’amélioration suivantes :l’accompagnement des mesures tarifaires par d’autres types de mesures incitatives (plan d’investissement, de formation par exemple), dont la cohérence doit être assurée, aussi bien au niveau national que local ;le rétablissement du principe de la neutralité tarifaire au niveau global ; l’amélioration de la lisibilité des incitations tarifaires, tout en précisant les objectifs du régulateur ;la déclinaison du taux national cible de 50% de chirurgie ambulatoire à l’horizon 2016 en un taux par procédure, tout en favorisant les prises en charge les plus efficientes. la HAS recommande également de s’inspirer des modèles tarifaires du Royaume Uni et des États-Unis, afin de proposer en France une tarification adaptée à l’objectif poursuivi, et d’améliorer l’efficience de la prise en charge en chirurgie. La chirurgie ambulatoire permet au patient de rejoindre son domicile le jour même de son intervention. Alors qu’elle s’est fortement développée dans de nombreux pays européens pour devenir très largement majoritaire, cette pratique ne représente en France qu’environ 40% du total des interventions chirurgicales. Pour favoriser le développement de cette activité, une tarification identique a été instaurée par les pouvoirs publics à partir de 2009 entre la chirurgie ambulatoire et la chirurgie conventionnelle de niveau de sévérité 1. Initialement destinée à 18 procédures chirurgicales, son champ s’est progressivement étendu jusqu’à s’appliquer à 47 procédures en 2013. La HAS a constaté que la tarification identique avait contribué au développement de la chirurgie ambulatoire, mais que la part attribuable aux incitations tarifaires était difficilement mesurable. Elle a mis par ailleurs en évidence plusieurs limites. La HAS a ensuite réalisé une revue de la littérature des différentes innovations mises en place à l’étranger au niveau tarifaire et organisationnel : tarification forfaitaire à l’épisode de soins (bundled payment) expérimentée aux États-Unis. tarif à la meilleure pratique (best practice tariff) basé sur le coût de la pratique la plus efficiente en Grande-Bretagne.recours à des établissements sans hébergement totalement dédiés à la chirurgie ambulatoire (ambulatory surgery centers) et autonomes sur le plan juridique et administratif aux Etats-Unis.  La HAS a identifié onze thématiques et a élaboré 25 recommandations présentées dans des fiches synthétiques ; elle propose les pistes d’amélioration suivantes :l’accompagnement des mesures tarifaires par d’autres types de mesures incitatives (plan d’investissement, de formation par exemple), dont la cohérence doit être assurée, aussi bien au niveau national que local ;le rétablissement du principe de la neutralité tarifaire au niveau global ; l’amélioration de la lisibilité des incitations tarifaires, tout en précisant les objectifs du régulateur ;la déclinaison du taux national cible de 50% de chirurgie ambulatoire à l’horizon 2016 en un taux par procédure, tout en favorisant les prises en charge les plus efficientes. la HAS recommande également de s’inspirer des modèles tarifaires du Royaume Uni et des États-Unis, afin de proposer en France une tarification adaptée à l’objectif poursuivi, et d’améliorer l’efficience de la prise en charge en chirurgie. La chirurgie ambulatoire permet au patient de rejoindre son domicile le jour même de son intervention. Alors qu’elle s’est fortement développée dans de nombreux pays européens pour devenir très largement majoritaire, cette pratique ne représente en France qu’environ 40% du total des interventions chirurgicales. Pour favoriser le développement de cette activité, une tarification identique a été instaurée par les pouvoirs publics à partir de 2009 entre la chirurgie ambulatoire et la chirurgie conventionnelle de niveau de sévérité 1. Initialement destinée à 18 procédures chirurgicales, son champ s’est progressivement étendu jusqu’à s’appliquer à 47 procédures en 2013. La HAS a constaté que la tarification identique avait contribué au développement de la chirurgie ambulatoire, mais que la part attribuable aux incitations tarifaires était difficilement mesurable. Elle a mis par ailleurs en évidence plusieurs limites. La HAS a ensuite réalisé une revue de la littérature des différentes innovations mises en place à l’étranger au niveau tarifaire et organisationnel : tarification forfaitaire à l’épisode de soins (bundled payment) expérimentée aux États-Unis. tarif à la meilleure pratique (best practice tariff) basé sur le coût de la pratique la plus efficiente en Grande-Bretagne.recours à des établissements sans hébergement totalement dédiés à la chirurgie ambulatoire (ambulatory surgery centers) et autonomes sur le plan juridique et administratif aux Etats-Unis.  La HAS a identifié onze thématiques et a élaboré 25 recommandations présentées dans des fiches synthétiques ; elle propose les pistes d’amélioration suivantes :l’accompagnement des mesures tarifaires par d’autres types de mesures incitatives (plan d’investissement, de formation par exemple), dont la cohérence doit être assurée, aussi bien au niveau national que local ;le rétablissement du principe de la neutralité tarifaire au niveau global ; l’amélioration de la lisibilité des incitations tarifaires, tout en précisant les objectifs du régulateur ;la déclinaison du taux national cible de 50% de chirurgie ambulatoire à l’horizon 2016 en un taux par procédure, tout en favorisant les prises en charge les plus efficientes. la HAS recommande également de s’inspirer des modèles tarifaires du Royaume Uni et des États-Unis, afin de proposer en France une tarification adaptée à l’objectif poursuivi, et d’améliorer l’efficience de la prise en charge en chirurgie. Mis en ligne le 30 sept. 2013

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Publié le 30 septembre 2013
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Langue Français
Poids de l'ouvrage 2 Mo

Exrait

Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire
Rapport
d’orientation
Tarifcation de la chirurgie ambulatoire en France et à l’étranger
État des lieux et perspectives
Juin 2013Le document source est téléchargeable sur
www.has-sante.fr et sur www.anap.fr
Haute Autorité de Santé
2, avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex
Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00
Agence Nationale d’appui à la performance
des établissements de santé et médico-sociaux
23 avenue d’Italie – 75013 Paris
Tél. : +33 (0)1 57 27 12 00 – Fax : +33 (0)1 57 27 12 12
© Haute Autorité de Santé – Juillet 2013SOMMAIRE
Introduction générale ............................................................................................................................... 5
1. Contexte et saisine
1.1 Objectif et enjeux.............................................................................................................................................................................................................. 9
1.2 Origine et historique ......................................................................................................................................................................................................... 9
1.3 Objectif du présent rapport et modalités de réalisation ............................................................................................................................................. 11
2. Argumentaire
2.1 Introduction ....................................................................................................................................................................................................................... 15
2.2 L ’év olutiondumodedefnanc ementdesé tablissementsdesant é ........................................................................................................................... 15
2.3 L atarifca tiondelachirur gieambula t oir edanslecadr edup aiementàl’ ac tivit é ................................................................................................... 24
2.4 Imp ac tdelatarifca tionàl’ ac tivit épourlachirur gieambula t oir e .............................................................................................................................. 40
2.5 Les centres indépendants de chirurgie ambulatoire ................................................................................................................................................... 51
2.6 L esnouv eauxprincipestarifair espr oposésàl’ é trang er ............................................................................................................................................. 72
2.7 R ela tionentr elesmodèlestarifair ese tl’ efcienc e ..................................................................................................................................................... 89
3. Constats et recommandations ............................................................................................................... 98
4. Méthode de recherche documentaire ..................................................................................................... 109
Listes des tableaux, graphiques, organigrammes et schémas 113
Abréviations ................................................................................................................................................................................................................................... 114
Bibliographie .................................................................................................................................................................................................................................. 116
Annexe 1. Comparaison des taux de chirurgie ambulatoire dans les statistiques de l’IAAS ........................................................................................... 124
Anne x e2.List esdesGHMàtarifca tionidentiqueintr oduit eàp artirde2012 .................................................................................................................. 126
Annexe 3. Comparaison entre la procédure actuelle et la procédure recommandée pour la cholécystectomie en Grande-Bretagne ........................ 128
Participants .............................................................................................................................................. 130
Fiche descriptive ....................................................................................................................................... 131
3TARIFICATION DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN FRANCE ET À L’ÉTRANGER – ÉTAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES – RAPPORT D’ORIENTATION 4 TARIFICATION DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN FRANCE ET À L’ÉTRANGER – ÉTAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES – RAPPORT D’ORIENTATIONINTRODUCTION GÉNÉRALE
Décrite pour la première fois en Écosse en 1909 (1), la La chirurgie ambulatoire se différencie donc des chirur-
chirurgie ambulatoire a connu depuis un développement gies dites :
considérable aux États-Unis. Dans les années 1960, « extended recovery », également appelées « 23 h »,
deux programmes offciels avaient été mis en place dans « overnight stay », « single night », soit de 23 heures,
les centres hospitaliers de Californie et de Washington ou séjour d’une nuit ;
(2). Cette alternative à l’hospitalisation complète connaît « short stay », soit chirurgie avec une hospitalisation
ensuite un essor rapide avec l’ouverture de plusieurs de 24 à 72 heures.
centres dans tout le pays. La chirurgie ambulatoire a
également connu un développement au Canada et dans ► Défnition
plusieurs pays européens, dont la Grande-Bretagne,
La défnition internationale de la chirurgie ambulatoire a pionnier européen, à partir des années 1970, pour
été adoptée par le Comité exécutif de l’IAAS en 2003 connaître une croissance rapide à partir de 1980 (2).
(7), puis a été confrmée dans le Policy Brief publié par
Même si le taux de chirurgie ambulatoire a sensible- l’OMS, la Pan American Health Organization et l’Obser-
ment progressé entre 2007 à 2011 (passant de 32,7 % vatoire européen des systèmes et des politiques de
à 39,5 %) d’après l’Agence technique de l’information santé en 2007 (9) :
1sur l’hospitalisation (ATIH) (4-6), la France est considé-
« Un patient pris en charge en chirurgie ambulatoire est rée comme l’un des pays ayant le moins développé la
admis pour une intervention qui est planifée ne néces -chirurgie ambulatoire. Elle accuse un retard certain dans
sitant pas un séjour hospitalier mais néanmoins des le domaine (3). Pourtant, cette pratique associe qualité,
installations permettant la récupération. L’ensemble de sécurité, réduction des délais et optimisation de l’orga-
la procédure ne devrait pas nécessiter de nuit d’hospi-nisation des soins, mais aussi réduction du taux des
talisation ». infections nosocomiales et amélioration de la satisfaction
des patients (3). Au-delà de la stricte défnition, la chirurgie ambulatoire
est un concept d’organisation : « L’organisation est au Les comparaisons internationales sur le taux de chirur-
centre du concept, le patient est au centre de l’organi-gie ambulatoire sont néanmoins diffciles à effectuer en
2sation » (7, 10) .la matière du fait de différences dans la terminologie
utilisée, mais également d’une forte hétérogénéité des Pour la France, la défnition de la chirurgie ambulatoire a
modèles d’organisation des systèmes de santé. L’Inter- été donnée dans le cadre de la conférence de consen-
national Association for Ambulatory Surgery (IAAS) a sus de mars 1993 :
néanmoins unifé, en 2003, la défnition de la chirurgie
« La chirurgie ambulatoire est défnie comme des actes ambulatoire, ainsi que la terminologie utilisée (7).
chirurgicaux […] programmés et réalisés dans les condi-
tions techniques nécessitant impérativement la sécurité ► Terminologie internationale
d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode
La terminologie internationale de « day surgery » a été variable et suivie d’une surveillance postopératoire
retenue et les synonymes de « ambulatory surgery », permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le
« same-day surgery » et « day-only » ont été validés. jour même de son intervention » (12).
La notion de « day » s’entend comme un « working La chirurgie ambulatoire est donc, en principe, une
3day » au sens de la durée du travail (jour ouvrable), avec chirurgie programmée . Elle ne concerne donc pas les
« no overnight stay », sans nuit d’hébergement (7, 8). actes chirurgicaux réalisés en urgence. Elle correspond
1. Pour une présentation détaillée de cette progression, on consultera le rapport socle de connaissances publié par la HAS et l’ANAP (3).
2. La chirurgie ambulatoire ne doit être confondue avec la chirurgie qualifée de « foraine », où l'unité ambulatoire n’est pas différenciée du reste du secteur chirurgical d'hos -
pitalisation. Selon la SFAR, « en forain, les structures d'accueil et de secrétariat, les unités d'hospitalisation et les blocs opératoires sont communs à l'activité ambulatoire et
traditionnelle. Ce type de prise en charge va à l'encontre des exigences liées au concept ambulatoire. Le patient n'est plus au centre de l'organisation, ce qui génère des
dysfonctionnements (annulations et reports) et réduit la qualité et la sécurité de la prestation » (11).
3. La défnition réglementaire des UCA n’exclut toutefois pas les urgences.
5TARIFICATION DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN FRANCE ET À L’ÉTRANGER – ÉTAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES – RAPPORT D’ORIENTATION à une hospitalisation (dont la date d’entrée est la même requièrent à des prestations habituellement effectuées
que la date de sortie). Elle se distingue par là des actes dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet ».
pratiqués « en ambulatoire », c’est-à-dire sans hospitali-
L’instruction destinée aux directeurs généraux des ARS
sation. L’intervention est réalisée dans un bloc opératoire,
du 27 décembre 2010 (instruction DGOS/R3 n° 2010-
sous anesthésie.
457), dans ses éléments de doctrine présentés par la
DGOS (cf. Annexe 5), reprend cette qualifcation de
► Réglementation chirurgie « qualifée et substitutive » à la chirurgie à temps
complet et précise : Le décret n° 92-1101 et n° 92-1102 du 2 octobre 1992 a
fondé les bases réglementaires des structures pratiquant « Il s’agit de changer de paradigme :
l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire en les qualifant ne plus seulement considérer des gestes ciblés •
4de structures de soins alternatives à l’hospitalisation . Ce potentiellement réalisables en chirurgie ambula-
décret de 1992, en partie abrogé par le décret du 6 mai toire et inscrits dans des listes fermées, souvent
2005 relatif à l’organisation et à l’équipement sanitaire, a contestées et toujours en retard sur la pratique des
été codifé dans le Code de la santé publique (CSP). professionnels ;
mais étendre ce mode de prise en charge à •La chirurgie ambulatoire est une alternative à l’hospi-
l’ensemble des patients éligibles à la chirurgie talisation de l’activité de soins de chirurgie autorisée. Il
ambulatoire et à l’ensemble de l’activité de chirur-s’agit d’une activité qualifée et substitutive. La chirur-
gie, la chirurgie ambulatoire devenant la référence ». gie ambulatoire, défnie à l’article R. 612-4 du Code
de la santé publique, doit répondre à des conditions « Ces structures doivent être aisément identifables par
techniques de fonctionnement défnies par les articles leurs usagers et font l’objet d’une organisation spé-
D. 6124-301 à 305 du CSP, portant sur les structures cifque . Elles sont organisées en une ou plusieurs unités
de soins alternatives à l’hospitalisation. Ces disposi- de soins individualisées et disposent de moyens dédiés
tions s’appliquent « aux structures autorisées sous en locaux et en matériel.
la forme d’alternatives à l’hospitalisation complète
Elles disposent également d’une équipe médicale et prévues à l’article L. 6122-1 » (article D. 6124-301 du
paramédicale dont les fonctions et les tâches sont déf -CSP). Les établissements de santé sont donc autorisés
nies par la charte de fonctionnement prévue à l’article à l’activité de soins de chirurgie sous la forme de chirur-
D. 6124-305 et dont tous les membres sont formés à la gie ambulatoire.
prise en charge à temps partiel ou à celle d’anesthésie
L’article D. 6124-301-1 du CSP précise que « Les struc- ou de chirurgie ambulatoires ».
tures d’hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit
Cette défnition indique qu’en France : et les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie
la chirurgie ambulatoire impose une hospitalisation, •ambulatoires dispensent les prises en charge prévues à
car le patient est admis, séjourne dans l’établisse-l’article R. 6121-4, d’une durée inférieure ou égale à
ment hospitalier et passe par le bloc opératoire ; douze heures, ne comprenant pas d’hébergement,
la durée de séjour du patient est limitée à 12 heures •au bénéfce de patients dont l’état de santé correspond
maximum ;5à ces modes de prise en charge » .
les prestations de chirurgie ambulatoire sont équi-•
« Les prestations délivrées équivalent par leur nature, valentes à celles délivrées habituellement à temps
leur complexité et la surveillance médicale qu’elles complet ;
4. Le décret n° 92-1101 du 2 octobre 1992, relatif aux structures de soins alternatives à l’hospitalisation, défnissait précisément ces structures et introduisait les notions
simples d’organisation et d’architecture. Les moyens propres que nécessitent ces structures, en termes de locaux, de matériels et de personnels étaient également introduits.
5. Le texte offre désormais la possibilité pour les structures d'étendre leur durée d'ouverture, mais la durée de séjour des patients reste limitée à 12 heures maximum.
L'article qui précisait que les structures dispensaient des prestations sur une durée journalière d'ouverture inférieure ou égale à 12 heures, a été modifé par le décret n°
2012-969 du 20 août 2012 modifant certaines conditions techniques de fonctionnement des structures alternatives à l’hospitalisation et indique désormais que la prise en
charge doit être inférieure ou égale à cette durée.
6. Le décret précise que pour la prise en charge en anesthésie et chirurgie ambulatoires, les membres de l’équipe sont dédiés à l’unité de chirurgie ambulatoire, exception
faite des personnels intervenant principalement au bloc opératoire.
6 TARIFICATION DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN FRANCE ET À L’ÉTRANGER – ÉTAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES – RAPPORT D’ORIENTATIONla chirurgie ambulatoire relève d’une organisation Au niveau international, en l’absence de données com-•
spécifque, d’installation, de matériel et de person - parables fables dans les bases de données sur les
6 systèmes de santé du fait de défnitions souvent hétéro -nels dédiés ;
gènes, l’International Association for Ambulatory Surgery le nombre de gestes s’étend progressivement et •
(IAAS) avait mené quatre enquêtes spécifques sur le n’est pas fgé.
taux de chirurgie ambulatoire dans 29 pays de l’OCDE
Le constat du retard français dans le développement (cf. Tableau 12, en Annexe 1) :
de la chirurgie ambulatoire.
la première s’est déroulée en 1995-1996 (10) pour
18 procédures en se basant sur la classifcation inter-Le taux de chirurgie ambulatoire des États-Unis est
nationale des maladies version 9 et sur les systèmes souvent considéré comme la cible à atteindre par les dif-
11d’information utilisés dans les différents pays ; férents pays. Plusieurs statistiques sont disponibles pour
l’enquête initiale sur 18 procédures a été réitérée en ce pays :
1996-1997 (16) ;
selon l’enquête nationale sur la chirurgie ambulatoire
en 2004, l’étude a été élargie (15) à 37 procédures 7de 2006 (13), qui présente les informations issues
12chirurgicales de référence (classées en fonction de des base nationales américaines (National Health
la CIM-9), pratiquées aussi bien en chirurgie clas-Care Surveys) conçues pour être représentatives de
sique qu’en chirurgie ambulatoire ; 8l’activité des établissements , 53,3 millions de pro-
l’enquête de 2009 s’est également basée sur cette cédures chirurgicales et non chirurgicales ont été
liste d’interventions (17).enregistrées en 2006 dans le cadre de 34,7 millions
de venues. Cela représentait 61,6 % du total des Pour ces interventions, il existait une très forte hété-
séjours hospitaliers en spécialité chirurgie avec ou rogénéité entre les pays, les États-Unis apparaissant
sans procédures chirurgicales. Dans cette enquête, largement en tête avec 94,2 % d’actes en chirurgie
sont incluses les procédures chirurgicales ou non ambulatoire en 1996 (sur 18 procédures seulement) et
chirurgicales pratiquées dans un établissement 83,5 % en 2004 (extension à 37 procédures).
hospitalier ou un centre indépendant et d’autres
Les pays qui avaient le plus développé la chirurgie structures spécialisées comme des unités d’endos-
ambulatoire par rapport à la chirurgie classique étaient la copies ou unités de cathétérisation cardiaque. Ces
Norvège (88 % en 2009), le Danemark (86 % en 2009), la données n’incluent pas les procédures chirurgicales
Suède (73 % en 2009) et les Pays-Bas (68 % en 2009). pratiquées en cabinet, fréquentes aux États Unis (cf.
La France pratiquait quant à elle 30,4 % de chirurgie partie 2.5.1) ;
ambulatoire dans les procédures listées de référence en
l’American Hospital Association rapportait quant
1996 et 45 % en 2009.
à elle pour 2010 un taux de chirurgie ambulatoire
égal à 63,5 % du total des interventions chirurgicales Si l’on considère l’ensemble des procédures de chirur-
pratiqués dans les hôpitaux de communauté unique- gie, la chirurgie ambulatoire représentait seulement 36 %
10ment en 2010 (14) ; de l’activité en 2009. Ces taux étaient inférieurs à tous
pour les 37 procédures sélectionnées par l’IAAS (cf. les pays européens de l’enquête de l’IAAS, à l’exception
liste en Annexe 1), le taux de chirurgie ambulatoire des pays du Sud (i.e. : Portugal 35 %, Espagne 33 %,
américain était plus élevé, soit 83,5 % en 2004 (15). Italie 32 %).
7. La National Survey of Ambulatory Surgery est la seule enquête nationale qui rapporte l’activité de chirurgie ambulatoire pratiquée à la fois dans les hôpitaux et les centres
indépendants (Ambulatory Surgery Centers). L’enquête avait été menée en 1994 et 1996, puis interrompue jusqu’en 2006. Les données sont collectées par les Centers for
Disease Control (CDC) et Prevention’s National Center for Health Statistics (NCHS).
8. Les informations sont issues des bases nationales américaines (National Health Care Surveys) conçues pour être représentatives de l’activité des établissements. Cent
quarante-deux établissements et 295 ASCs avaient répondu, soit un taux d’environ 75 % de la population des établissements concernés par la chirurgie. Les données col-
lectées excluaient une grande partie de l’activité de gynécologie et de l’activité en dentaire. Le dénominateur est le nombre de sorties avec ou sans procédure chirurgicale.
9. Il s’agit de tous les hôpitaux non fédéraux, de court séjour, qu’ils soient généraux ou spécialisés.
10. Selon le TrendWatch Chartbook 2012 (supplementary data tables, utilization and volume), il existait 17,36 millions d’interventions chirurgicales en ambulatoire pour seu-
lement 9,95 millions d’interventions en hospitalisation complète avec une durée moyenne de séjour de 5,4 jours : www.aha.org/research/reports/tw/chartbook/index.shtml
11. Principalement les Diagnosis Related Groups, équivalent des groupes homogènes de malades en France.
12. Toutes n’ont pas été renseignées par les différents pays : cf. liste des 37 procédures en annexe 1.
7TARIFICATION DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN FRANCE ET À L’ÉTRANGER – ÉTAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES – RAPPORT D’ORIENTATION Ces données doivent être interprétées avec une très Le constat de retard concernant la France a motivé la
grande prudence, compte tenu des diffcultés méthodolo - saisine de la HAS par la DGOS. Cette dernière a par ail-
giques afférentes à leur collecte, notamment concernant leurs fxé un taux cible de chirurgie ambulatoire supérieur
les bases de données et les défnitions utilisées, ainsi que à 50 % à échéance 2016 pour l’ensemble du territoire.
les diffcultés de comparabilité des procédures médicales Les éléments de la saisine DGOS et les modalités de
entre elles. Par ailleurs, il existait une forte hétérogénéité réponse sont explicités ci-après.
entre des pratiques à l’intérieur d’un même pays, aussi
bien entre les hôpitaux ou en fonction des régions.
8 TARIFICATION DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN FRANCE ET À L’ÉTRANGER – ÉTAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES – RAPPORT D’ORIENTATION1. CONTEXTE ET SAISINE
1.2.1 Le partenariat ANAP-HAS1.1 Objectif et enjeux
Le partenariat ANAP-HAS sur la chirurgie ambula-Partant du constat du retard français dans le taux global
toire représente un axe transversal et prioritaire pour le d’interventions pratiquées en chirurgie ambulatoire par
programme de travail des deux institutions et s’inscrit rapport aux données internationales, la DGOS a saisi
dans la continuité et le renforcement de la collaboration la HAS afn qu’elle produise des éléments de référence
ANAP-HAS établie depuis 2009. Les cœurs de métiers susceptibles de guider les travaux à conduire au sein des
de chaque institution sont complémentaires et com-établissements de santé et auprès des professionnels
prennent : pour la HAS, la production d’analyses et de santé pour augmenter la part de l’activité chirurgicale
de synthèse approfondies de données de la littérature réalisée dans un mode de prise en charge ambulatoire,
afn de mettre en lumière les données d’évidence, de tous actes confondus. De façon concomitante, l’ANAP a
référentiels de recommandations professionnelles, d’in-inscrit en décembre 2009 dans son programme de tra-
dicateurs, de référentiels de certifcation ; pour l’ANAP, vail 2010 la thématique chirurgie ambulatoire.
l’analyse des processus sur site, l’accompagnement des
Par ailleurs, le développement de la chirurgie ambula- établissements de santé, la production des outils et de
toire a constitué l’un des dix programmes prioritaires de recommandations. L’objectif est donc la potentialisation
la gestion des risques des agences régionales de santé et la valorisation des productions conjointes ou en par-
13pour les années 2010 2012 . tenariat.
Afn de coordonner et de structurer l’élaboration des
outils adaptés aux besoins des professionnels, des éta-1.2 Origine et historique blissements de santé et des ARS, les deux institutions
ont défni un programme d’actions communes et une Initialement présentée comme une saisine « pertinence
gouvernance conjointe des travaux constituée :des actes et des séjours » par la DGOS pour le pro-
d’un comité de pilotage (COPIL), composé de gramme de travail 2010 de la HAS, le cabinet de la
représentants du Collège de la HAS et du Conseil ministre de la Santé avait proposé de la scinder en une
scientifque et d’orientation de l’ANAP et de repré -thématique globale « chirurgie ambulatoire » et une thé-
sentants des directions afn d’assurer le pilotage matique « pertinence des actes » qui relevait pour la
stratégique ;DGOS d’une analyse d’actes médicalement « injustifés ».
d’un comité opérationnel (COMOP), composé des
Dans le même temps, trois réunions coorganisées par « directeurs métiers » et représentants des services,
la HAS et l’ANAP, en partenariat avec l’AFCA (décembre afn d’assurer la mise en œuvre et la cohérence
2009, octobre et novembre 2010), avaient pour but de des orientations stratégiques et la production des
sensibiliser les différents partenaires institutionnels à la livrables.
nécessité de développer la chirurgie ambulatoire.
L’expression des besoins a été reformulée, conjointement
1.2.2 Programme d’actions communes par la HAS et l’ANAP fn 2010, pour le programme de
travail 2011 en proposant un partenariat des deux institu- Six axes de travail donnant lieu à des productions
tions avec pour objectif de livrer un certain nombre d’outils séquentielles et complémentaires ont été défnis avec
et de recommandations de bonnes pratiques organisa- une planifcation pluriannuelle (2012-2015). Une note
tionnelles et professionnelles sous un double label. d’orientation présentant ces axes a été publiée conjoin-
tement. Ils sont présentés ci-après :
Les travaux HAS-ANAP visent à accompagner trois
acteurs clés : les professionnels de santé, les gestion-
Axe 1 : Socle de connaissances
naires des établissements de santé et les régulateurs
(ARS). Des actions et/ou informations spécifques des L’état des connaissances médicales, réglementaires
patients et des usagers sont également envisagées. et économiques, réalisé à partir des données publiées
13. Instruction DGOS/R3 n° 2010-457 destinée aux directeurs généraux des ARS du 27 décembre 2010.
9TARIFICATION DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN FRANCE ET À L’ÉTRANGER – ÉTAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES – RAPPORT D’ORIENTATION françaises et internationales, sur la chirurgie ambula- d’accompagnement :•
toire a fait l’objet d’un rapport détaillé intitulé « Socle de accompagnement opérationnel de 20 établisse-
ments de santé volontaires pour faire progresser connaissances ». Il a été publié conjointement par la HAS
leurs taux de chirurgie ambulatoire,et l’ANAP le 20 avril 2012 (3). Ce document constituait le
accompagnement ciblé de trois ou quatre ARS premier livrable d’un programme pluriannuel engageant
pilotes ayant un faible taux de chirurgie ambu-ces deux institutions et comprenant six axes, confor-
latoire,mément à une note d’orientation publiée en décembre
14 de production :2011 . •
avec pour but de mettre à disposition des pro-
Cette synthèse des données avait pour objectifs, d’une duits (outils, guides, recommandations, etc.)
part, de mettre à disposition des différents acteurs, pro- aboutissant à des modèles génériques de sché-
fessionnels de santé notamment, un outil pédagogique mas organisationnels, de chemins cliniques et
« Socle de connaissances » et, d’autre part, de servir de des « check lists » adaptés.
base d’informations sur laquelle se fondera l’ensemble
des travaux ANAP-HAS. Axe 4 : Évaluation, outils et recommandations éco-
nomiques
Axe 2 : Critères de sélection/éligibilité des patients
La réalisation en séquence de différents travaux est à la chirurgie ambulatoire
prévue. L’ensemble des acteurs a exprimé le besoin de
La sélection des patients repose sur des critères médi- disposer d’outils permettant d’objectiver les conditions
caux et psychosociaux. Il s’agit d’une étape essentielle d’un équilibre économique de la chirurgie ambulatoire
dans la décision de ce mode de prise en charge. L’ob- par une approche prospective recettes/coûts de pro-
jectif de ce travail est de reconsidérer ces critères qui duction.
ont déjà fait l’objet d’une actualisation en 2009 par la
Les deux institutions partenaires ont retenu trois Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR),
approches complémentaires : à la lumière des pratiques actuelles et de la gestion des
l’ANAP a choisi de développer un outil logi-risques.
ciel élaboré à partir des données directement
Cette approche, déconnectée de l’acte, permettra de disponibles dans la comptabilité analytique hos-
distinguer le besoin de soins du besoin d’hébergement pitalière. Cet outil a pour but d’étudier les conditions
(« hôtellerie »). d’équilibre charges-produits, lorsque l’établisse-
ment hospitalier prend la décision de substituer à la
Axe 3 : Dimension organisationnelle : modèles et prise en charge en hospitalisation conventionnelle
outils de mise en œuvre une prise en charge en chirurgie ambulatoire. Un
premier prototype de l’outil logiciel a été réalisé en La chirurgie ambulatoire est un concept organisationnel
avril 2012 à partir d’un premier échantillon de cinq centré sur le patient, qui repose sur un processus de
établissements de santé, avec collecte et analyse coordination des acteurs hospitaliers et de ville, de ges-
des informations nécessaires à la construction d’un tion des fux et d’harmonisation des pratiques.
modèle reproductible. L’outil ainsi construit doit
Plusieurs travaux vont permettre d’explorer le champ ensuite être fabilisé sur un échantillon plus important
organisationnel en associant plusieurs démarches : de 20 établissements de santé, dans le cadre d’un
analytique : autre projet lancé par l’ANAP intitulé « Accompagne-•
analyse du risque organisationnel sur la base de ment de vingt établissements de santé », cet outil
méthodes éprouvées à partir d’un échantillon de devant ensuite faire l’objet d’un déploiement auprès
cinq établissements de santé, des ARS et/ou établissements volontaires ;
benchmark ciblé sur 15 établissements pionniers la HAS doit réaliser une étude par technique de
en chirurgie ambulatoire, microcosting visant à apprécier le coût réel de la
14. L’intégralité des documents publiés dans le cadre de ce programme est accessible à l’adresse suivante : www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1241930/ensemble-pour-le-
developpement-de-la-chirurgie-ambulatoire.
10 TARIFICATION DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN FRANCE ET À L’ÉTRANGER – ÉTAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES – RAPPORT D’ORIENTATION