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Université paris XI Faculté de médecine Paris-Sud Année 2009 N° enregistrement : ……………………… Thèse pour le doctorat en médecine L’otite moyenne aiguë chez l’enfant dans la pratique des internes en stage ambulatoire : difficultés dans l’application des recommandations de l’AFSSAPS Par Mme Morgado Carla épouse Canard Née le 12 mars 1978 à Orsay (91) Président : Professeur Ourabah Rissanne Directeur : Docteur Dreux Dominique 1 Table des matières 1. Remerciements ............................................................................................................4 2. Introduction .................................................................................................................5 3. Mise au point des connaissances sur l’otite moyenne aiguë .......................................6 3.1. Définitions ...............................................................................................................6 3.1.1. Otite moyenne aiguë (OMA)........................................................................6 3.1.1.1. Définition Clinique.......................................................................................6 3.1.1.2. Signes fonctionnels cliniques .......................................................................6 3.1.1.3. Signes otoscopiques......................................................................................6 3.1 ...

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Langue Français

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Université paris XI
Faculté de médecine Paris-Sud



Année 2009

N° enregistrement : ………………………


Thèse pour le doctorat en médecine





L’otite moyenne aiguë chez l’enfant
dans la pratique
des internes en stage ambulatoire :
difficultés dans l’application
des recommandations de l’AFSSAPS



Par
Mme Morgado Carla épouse Canard
Née le 12 mars 1978 à Orsay (91)









Président : Professeur Ourabah Rissanne
Directeur : Docteur Dreux Dominique
1
Table des matières



1. Remerciements ............................................................................................................4
2. Introduction .................................................................................................................5
3. Mise au point des connaissances sur l’otite moyenne aiguë .......................................6
3.1. Définitions ...............................................................................................................6
3.1.1. Otite moyenne aiguë (OMA)........................................................................6
3.1.1.1. Définition Clinique.......................................................................................6
3.1.1.2. Signes fonctionnels cliniques .......................................................................6
3.1.1.3. Signes otoscopiques......................................................................................6
3.1.1.4. En pratique....................................................................................................8
3.1.2. Diagnostic différentiel ..................................................................................9
3.1.2.1. Otite moyenne aiguë congestive...................................................................9
3.1.2.2. Otite séro-muqueuse.....................................................................................9
3.1.2.3. Autres............................................................................................................9
3.2. Caractéristiques des otites moyennes aiguës...........................................................9
3.2.1. Physiopathologie ..........................................................................................9
3.2.2. Les facteurs favorisants ..............................................................................10
3.2.2.1. L’âge...........................................................................................................10
3.2.2.2. L’environnement ........................................................................................11
3.2.3. Épidémiologie.............................................................................................11
3.2.4. Les complications.......................................................................................12
3.2.5. Évolution spontanée ...................................................................................12
(4 ;5 ;27 ;28;29)3.2.6. Efficacité des antibiotiques .......................................................13
3.2.7. Les résistances aux antibiotiques................................................................13
(1)3.3. Les recommandations de l’ AFSSAPS ..............................................................14
4. Matériel et méthodes .................................................................................................15
4.1. Matériel..................................................................................................................15
4.2. Méthodes................................................................................................................15
25. Résultats ....................................................................................................................17
5.1. Taux de réponse.....................................................................................................17
5.1.1. Répartition par âge des enfants...................................................................19
5.2. Répartition par jour de la semaine.........................................................................19
5.3. Répartition par notion de prise d’antibiotique récente ou non ..............................20
5.4. Répartition par lieu d’activité ................................................................................22
5.5. Répartition selon les antécédents d’otite ...............................................................23
5.6. Influence du tabac..................................................................................................24
5.6.1. Comparaison des sous-groupes : enfants dont les parents fument et ceux
dont les parents ne fument pas et jour de la semaine ................................................25
5.6.2. Compent et ceux
dont les parents ne fument pas et notion de prise d’antibiotique récente..................26
5.6.3. Comparaison des sous-groupes : enfants dont les parents fument et ceux
dont les parents ne fument pas et lieu d’exercice......................................................27
5.6.4. Compent et ceux
dont les parents ne fument pas et antécédents d’otite ...............................................28
6. Discussion..................................................................................................................29
6.1. Matériel et méthode ...............................................................................................29
6.1.1. Analyses des réponses obtenues.................................................................29
6.1.2. La population étudiée .................................................................................30
6.2. Analyse des questionnaires....................................................................................32
6.2.1. Problèmes de définition des otites moyennes aiguës .................................32
6.2.1.1. Selon l’AFSSAPS.......................................................................................32
6.2.1.2. Selon une collaboration internationale .......................................................32
6.2.1.3. Selon le NHG..............................................................................................32
6.2.1.4. En pratique..................................................................................................33
6.2.2. Autres problèmes........................................................................................36
6.3. Vérification de mes hypothèses de départ .............................................................36
6.3.1. Jour de la semaine et recommandations .....................................................36
6.3.2. Notion de prise d’antibiotique récente et recommandations ......................37
6.3.3. Type d’activité et recommandations ..........................................................38
6.3.4. Antécédents d’otite et recommandations....................................................38
6.3.5. Tabagisme parental, otite et recommandations ..........................................39
7. Conclusion.................................................................................................................40
8. Bibliographie .............................................................................................................41
9. Annexe : explication statistique ................................................................................43



31. Remerciements
Je remercie chaleureusement :

Monsieur le Professeur Rissane OURABAH, pour sa participation à ce jury et sa présidence
ainsi que pour son enseignement et ses conseils pratiques et théoriques

Monsieur le Docteur Dominique DREUX pour son aimable soutien, ses conseils pertinents,
sa disponibilité et sa direction qui a permis l’élaboration de cette thèse.

Monsieur le Docteur Patrice MARIE pour ses précieux conseils ainsi que son enseignement
théorique et pratique au sein de cette faculté

M. Marc PERRONNIN, maître de recherche à l’institut de recherche et documentation en
économie de la santé (IRDES), pour ses conseils statistiques et pratiques

Tous les internes en médecine générale ayant fait un SASPAS entre mai 2007 et octobre
2008 de la faculté de médecine Paris XI qui ont bien voulu me consacrer un peu de leur
temps pour participer à mon étude

Mes parents pour leur amour inconditionnel et leur soutien permanent

Ma sœur pour son soutien, son attention et ses aimables conseils

Mon mari pour son amour, son soutien permanent et son aide précieuse

Et ma fille



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2. Introduction
L’Otite Moyenne Aiguë (OMA) est un fréquent motif de consultation en médecine
ambulatoire. Elle concerne 90 % des enfants de moins de 5 ans et 70% des enfants entre 6
(7)mois et 3 ans .
Selon une étude effectuée auprès des pédiatres de la région parisienne, l’OMA représentait
(8)13% des consultations et 31% des prescriptions antibiotiques .
Un peu partout se développent des recommandations de bonne pratique visant à améliorer la
qualité des soins, à optimiser les thérapeutiques avec un maximum de bénéfice et un
minimum de nuisance, le tout à un coût acceptable. L’otite moyenne aiguë ne déroge pas à
la règle d’autant qu’elle est en seconde place parmi les maladies pédiatriques après les
infections des voies aériennes supérieures et la première cause de prescription
d’antibiotiques chez l’enfant de moins de 15 ans (soit 2,5 millions de prescriptions par an en
(9 ;10 ;13)France) . L’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
(1) (AFSSAPS) a rédigé des recommandations à ce sujet en juillet 2001 qu’elle a rappelées en
octobre 2005 lors de ces recommandations intitulées « Antibiothérapie par voie générale en
pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et l’enfant ».
Cependant, le médecin demeure seul face à son patient, impliqué dans une relation
privilégiée et enfermé dans un dialogue singulier. Il lui appartient donc de décider, selon les
préférences et valeurs exprimées par le patient et selon ses propres valeurs et expériences,
de l’attitude la plus adéquate à adopter. Celle-ci peut différer des recommandations de
bonne pratique pour différents motifs.
J’ai voulu, par cette étude, vérifier un certain nombre d’hypothèses, basées sur mon
expérience pratique pouvant expliquer les raisons pour lesquelles nous sommes amené, en
tant que prescripteur et en pleine connaissance des recommandations, à être en difficulté
pour suivre les recommandations.
Mes hypothèses ont été les suivantes. Notre attitude vis-à-vis du respect ou non des
recommandations peut être modifiée, entre autres, par :
Les antécédents de l’enfant
L’environnement de l’enfant
Le jour de la semaine
Cette thèse sera organisée en quatre parties qui présenteront :
Tout d’abord, un rappel théorique sur l’otite moyenne aiguë
Le matériel et la méthode utilisée pour mon enquête
Les résultats obtenus
Enfin, l’analyse et la discussion des résultats obtenus.

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3. Mise au point des connaissances sur l’otite
moyenne aiguë
3.1. Définitions
3.1.1. Otite moyenne aiguë (OMA)
3.1.1.1. Définition Clinique
Il s’agit d’une inflammation aiguë de l’oreille moyenne.
L’otite moyenne aiguë purulente est une surinfection bactérienne de l’oreille moyenne avec
présence d’un épanchement purulent dans la caisse du tympan.
Le plus souvent, la cause déclenchante est une rhinopharyngite (d’origine virale), une
surinfection bactérienne étant impliquée dans le processus inflammatoire dans 60 à 70% des
(11)cas .
3.1.1.2. Signes fonctionnels cliniques
Les signes fonctionnels de l’otite moyenne aiguë sont l’altération de l’état général,
l’hyperthermie, l’otalgie, l’irritabilité et les troubles du sommeil avec pleurs inhabituels. Ils
sont peu spécifiques pris isolément car ils sont constatés dans 73% des enfants vus en
(12)médecine pédiatrique en dehors de l’otite moyenne aiguë .
3.1.1.3. Signes otoscopiques
Il s’agit d’une technique difficile du fait de :
La petite taille du Conduit Auditif Externe (CAE)
L’encombrement fréquent par du cérumen
L’orientation du tympan le plus souvent vu en fuite
La non-coopération du patient
La vision de 75 % au moins du tympan est nécessaire. La meilleure visualisation du tympan
est obtenue grâce à l’otoscopie sous microscope binoculaire ou bien par oto-endoscopie. En
routine, l’otoscope portatif muni d’une loupe est suffisant à la condition que l’éclairage soit
satisfaisant (piles neuves).
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L’examen avec un otoscope pneumatique confirme l’épanchement rétro-tympanique en
montrant une diminution de la mobilité tympanique. Cette confirmation est rarement utilisée
en routine.
Le tympan normal est gris et translucide. Sa compliance est normale en tympanométrie ou à
l’otoscopie pneumatique. Les repères ossiculaires dans l’oreille moyenne sont bien visibles :
courte apophyse du malleus, articulation incudo-malléaire et, parfois, corde du tympan. Un
reflet lumineux est habituellement constaté dans le cadran antéro-inférieur.




Tympan normal

1. Incisure de Rivinus 6. Processus latéral du marteau (ou
malléus)
2. Pars flaccida
7. Bourrelet fibro-cartilagineux annulaire
3. Manche du marteau (aussi appelé relief de Gerlache
du manche du malléus)
8. Ligaments tympano-malléaires
4. Pars tensa
9. Ombilic
5. Triangle lumineux de Politzer



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Le diagnostic d’otite moyenne aiguë purulente est posé devant l’association indispensable
d’une inflammation (congestion ou hypervascularisation du tympan ou tympan de couleur
plutôt jaunâtre) à un épanchement rétro-tympanique (effacement des reliefs osseux normaux
et/ou bombement), extériorisé (otorrhée) ou non.


Otite moyenne aiguë
Le diagnostic de bombement du tympan pose le problème de la difficulté de l’interprétation
de la vision monoculaire d’un relief vu en enfilade. L’apophyse externe du manche du
marteau apporte une aide particulièrement intéressante dans les situations douteuses : sa non
visualisation affirme le bombement ; en revanche, sa visualisation n’exclut pas un
bombement.

3.1.1.4. En pratique

Le diagnostic d’otite moyenne aiguë purulente repose sur la présence de symptômes aigus :
otalgie récente
et/ou symptômes généraux tels que fièvre, altération de l’état général
et de signes otoscopiques :
effusion de l’oreille moyenne : tympan immobile, opaque et/ou avec niveau
hydro-aérique .
avec signe d’infection aiguë : tympan bombant et/ou écarlate, différence nette
d’érythème entre les deux tympans, otorrhée récente.
Selon l’ AFSSAPS, l’otite moyenne aiguë purulente est la seule qui doit être traitée.

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3.1.2. Diagnostic différentiel
3.1.2.1. Otite moyenne aiguë congestive
Il s’agit d’une congestion bénigne des tympans d’origine virale la plupart du temps, dans le
cadre d’une rhinopharyngite le plus souvent spontanément résolutive.
3.1.2.2. Otite séro-muqueuse
Il s’agit d’un épanchement rétro-tympanique sans inflammation marquée ni otalgie ni signes
généraux.
3.1.2.3. Autres
Il faudra exclure :
une otite externe (une dermatite, un furoncle du conduit auditif externe, un zona
auriculaire),
un corps étranger,
un bouchon de cérumen,
une myringite bulleuse,
une douleur référée (amygdalite, affection dentaire, atteinte de l’articulation
temporo-mandibulaire).
3.2. Caractéristiques des otites moyennes aiguës
3.2.1. Physiopathologie
L’altération du système mucociliaire (véritable barrière anti-adhésion contre les bactéries)
de la trompe d’Eustache par des virus de l’appareil respiratoire (virus syncytial respiratoire
(VRS), virus influenza, rhinovirus, virus para influenza, adénovirus) est l’événement
inaugural de la pathogenèse de l’otite moyenne aiguë.
La trompe d’Eustache est l’organe qui relie la cavité nasale à l’oreille moyenne et qui la
protège, en drainant les sécrétions de la cavité du tympan vers le rhinopharynx.
9
Schéma de l’oreille humaine
Normalement, la cavité tympanique est un milieu stérile, contrairement au nasopharynx qui
héberge une importante flore bactérienne notamment les bactéries responsables des otites
moyennes aiguës (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Branhamella
catarrhalis)
Lorsque les virus provoquent la destruction du système mucociliaire, durant les 3 à 4
semaines nécessaires à sa reconstitution, les bactéries gagnent plus facilement l’oreille
moyenne. L’otite se développe alors en trois étapes : adhésion de la bactérie pathogène à
l’épithélium, pénétration dans l’oreille moyenne via la trompe d’Eustache, et prolifération.
3.2.2. Les facteurs favorisants
3.2.2.1. L’âge
L’otite moyenne aiguë atteint préférentiellement le nourrisson avec un pic de fréquence
avant la maternelle. L’âge où l’incidence est la plus élevée est entre 9 et 13 mois. 48 % des
enfants entre 3 et 6 mois font un épisode d’otite moyenne aiguë. Ils sont 79% avant l’âge de
(17)1 an et 91% avant l’âge de 2 ans . La fréquence d’otite moyenne aiguë diminue fortement
après 5 ans du fait de la maturation de la trompe d’Eustache et la diminution en fréquence
des infections des voies aériennes supérieures grâce à l’amélioration des défenses
immunitaires.
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