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Medecin De Montagne

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UNIVERSITE JOSEPH FOURIER GRENOBLE 1 FACULTE DE MEDECINE Domaine de la merci-La Tronche Année 2008 Thèse n° TRAVAIL DU MEDECIN GENERALISTE EN MONTAGNE Etude et analyse du temps des actes de traumatologie, et des facteurs influençant ce paramètre, dans 11 stations de ski THESE Présentée à l’université Joseph Fourier Grenoble 1 Pour l’obtention du DOCTORAT EN MEDECINE, DIPLOME D’ETAT Par Sophie CLAUDE Née le 26 mai 1978 à Annemasse Thèse soutenue publiquement à la faculté de médecine de Grenoble le 13 Mai 2008 Devant le jury composé de : Monsieur le Professeur, Dominique SARAGAGLIA Président du Jury Monsieur le Professeur François MOUTET Monsieur le Professeur Pierre GIRARDET Monsieur le Docteur Dominique LAMY, Directeur de Thèse - 2 - REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur Saragaglia Vous m’avez fait l’honneur d’accepter la présidence de cette thèse et de juger mon travail, Veuillez trouver ici le témoignage de ma reconnaissance et de mon profond respect. A Monsieur le Professeur Moutet, Vous m’avez fait l’honneur de faire partie de mon jury et de juger ce travail, Veuillez accepter ma reconnaissance et mes remerciements respectueux. A Monsieur le Professeur Girardet, Vous m’avez fait l’honneur de faire partie de mon jury et de juger ce travail, Veuillez accepter ma reconnaissance et mes remerciements respectueux. A Monsieur le Docteur Lamy, Merci tout d’abord de ...

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  UNIVERSITE JOSEPH FOURIER GRENOBLE 1   FACULTE DE MEDECINE Domaine de la merci-La Tronche   Année 2008          Thèse n°            TRAVAIL DU MEDECIN GENERALISTE EN MONTAGNE Etude et analyse du temps des actes de traumatologie, et des facteurs influençant ce paramètre, dans 11 stations de ski       THESE       Présentée à l’université Joseph Fourier Grenoble 1 Pour l’obtention du DOCTORAT EN MEDECINE, DIPLOME D’ETAT     Par Sophie CLAUDE Née le 26 mai 1978 à Annemasse         Thèse soutenue publiquement à la faculté de médecine de Grenoble le 13 Mai 2008   Devant le jury composé de :   Monsieur le Professeur, Dominique SARAGAGLIA Président du Jury Monsieur le Professeur François MOUTET Monsieur le Professeur Pierre GIRARDET Monsieur le Docteur Dominique LAMY, Directeur de Thèse

 - 2 -   REMERCIEMENTS   A Monsieur le Professeur Saragaglia Vous m’avez fait l’honneur d’accepter la préside ndce cette thèse et de juger mon travail, Veuillez trouver ici le témoignage de ma reconnaissance et de mon profond respect.   A Monsieur le Professeur Moutet, Vous m’avez fait l’honneur de faire partie de monu rjy et de juger ce travail, Veuillez accepter ma reconnaissance et mes remerciements respectueux.   A Monsieur le Professeur Girardet, Vous m’avez fait l’honneur de faire partie de monu rjy et de juger ce travail, Veuillez accepter ma reconnaissance et mes remerciements respectueux.   A Monsieur le Docteur Lamy, Merci tout d’abord de m’avoir accordé ta confiancpeo ur effectuer cette étude. Merci aussi de toutes les heures consacrées à me guider avec tant de bienveillance et de gentillesse. Et merci enfin de m’avoir si bien montré par ton exemple les qualités humaines nécessaires à notre métier et que je m’efforcerai désormais d’alpipquer.   Aux médecins, secrétaires, infirmières, manipulateurs radiographie des différents cabinets médicaux chronométrés pour leur contribution à la réalisation de cette étude.   A Monsieur Jung, pour tout le temps consacré à effectuer les calculs statistiques et à me les expliquer longuement ensuite.   A mes Parents, Merci de m’avoir si bien soutenue et encouragée pendant toutes ces années d’études. Que ce travail en soit la récompense. Vous m’avez permis de réaliser mon rêve. N’oubliez jamais combien je vous aime.   A mon frère et ma sœur, A qui je pense avec tendresse, Merci d’avoir toujours été là.    A Sébastien, Pour ton soutien impalpable... un peu virtuel et distant…essentiellement psychique, abstrait… J’essaye de t’accepter comme tu es, merci pour to ucses bonheurs du quotidien. Avec toute mon affection et toute ma tendresse.   A tous mes Amis, Sophie en premier pour ses bons conseils, En souvenir de tous les bons moments partagés et de ceux à venir encore.         Etude et analyse du temps des actes de traumatologie, et des facteurs influençant ce paramètre, dans 11 stations de ski  

 - 3-          p.4 p.5 p.7 p.10 TABLE DES MATIERES     I / INTRODUCTION           II/ GENERALITES           III/ MATERIEL ET METHODES         IV/ RESULTATS          1. POPULATION MEDECINS 2. POPULATION PATIENTS     V/ ANALYSE DES RESULTATS        p.12 1. DUREE DES ACTES DE TRAUMATOLOGIE     p.12  1) TEMPS DES DIFFERENTES SEQUENCES 2)   TEMPS TRAUMATOLOGIE VS CONSULTATION 2.   FACTEURS INFLUENCANT LA DUREE DE LA TRAUMATOLOGIE p.13  1)   PATIENT 2) MEDECIN 3) CONFIGURATION DU CABINET 4)   NOMBRE D’INTERVENANTS PRESENTS   VI/ DISCUSSION           p.17 1. DUREE DES ACTES         p.17 1) TEMPS DE LA TRAUMATOLOGIE 2) TEMPS DES CONSULTATIONS 2. FACTEURS INFLUENCANT LA DUREE DE LA TRAUMATOLOGIE p.19  1) PATIENT 2)   MEDECIN 3) CONFIGURATION DU CABINET 4) NOMBRE D’INTERVENANTS PRESENTS 3) BIAIS           p.22  4)   ASPECT FINANCIER        p.23    VII/ CONCLUSION          p.25   VIII/ BIBLIOGRAPHIE         p.26   ABREVIATIONS          p.28   ANNEXE            p.29         Etude et analyse du temps des actes de traumatologie, et des facteurs influençant ce paramètre, dans 11 stations de ski  

 - 4 - I/ INTRODUCTION    La durée de consultation de médecine générale dans les pays européens a déjà été étudiée et on connaît les différents facteurs qui la modifient. Par contre, la durée des actes de traumatologie chez les médecins de stations de sports d’hiver n’a jamais fait l’objet d’une quelconque observation. Les intéressés eux-mêmes n’ont qu’une idée très vague et très variable du temps qu’ils passent pour un acte de tarumatologie ou pour une consultation. Il est vrai que les configurations sont différentes d’unes tation à l’autre et engendrent des facteurs qu’il est intéressant d’étudier. La durée de consultation en médecine générale en France est en moyenne de 16 min [1] [2] [3], alors qu’en Europe la moyenne se situ eentre 7 et10 min [4] [5], en Grande Bretagne, 7 à 9 min [6] [7] [8], en Suède 21 min [9], aux Etats Unis 10 min [4] [9] et au Canada 15 min [9] En saison d’hiver, la pratique des actes de traumaotlogie représente une grande partie de l’activit édu médecin de montagne. Sa durée peut être découpée en différentes séquences :  il faut généralement avant même de débuter l’exame nclinique, prendre en charge la douleur, déconditionner le patient (retirer les appareillages mis en place par les pisteurs secouristes) et lui retirer son équipement de ski parfois peu pratique, manipulation parfois rendue bien difficile pour une personne seule, selon la gravité des lésions et la douleur du patient. Il s’agira ensuite de faire un examen clinique étayé ed radiographies le plus souvent, pour proposer un diagnostic, puis de mettre en place une thérapeutique adaptée, demandant parfois beaucoup de matériel, de place et de « bras » …    Selon le lieu d’installation, l’affluence espérée ua cabinet, les affinités des médecins, et les souhaits personnels, le mode d’exercice du médecin et le fonctionnement des cabinets sont divers : Exercice seul, ou cabinet de groupe, Le choix de se doter d’auxiliaires médicaux, qui adient ou font une partie du travail, est une décision à peser avec le problème économique que cela peut poser (« optimisation » du personnel)… « Médecins de Montagne » est une association loi 1901 qui a aidé à la réalisation de cette étude grâce à la bonne volonté de ses adhérents et à son réseau d’épidémiologie des accidents de sports d’hiver qui a permis des compaarisons indispensables entre les populations étudiées. Ce réseau fonctionne depuis 1992 et est la base la plus importante au niveau mondial. Il continue à s’étoffer tous les asn grâce à la dynamisation de ses adhérents par le biais des formations continues, les 3 réseaux de Médecins Correspondants du SAMU et aussi une centrale d’achat, un journal, un site web…  La présente étude est donc essentiellement constituée de chronométrage de différents temps, et a voulu répondre aux questions : - Quelle est la durée d’un acte de traumatologie efectué par un médecin de montagne ?  - temps global, les différentes séquences (temps de soins et temps périphérique), temps  des différents intervenants - temps par rapport à celui d’une consultation médciale réalisée dans les mêmes conditions (en station de sports d’hiver en saisont ouristique)? - Quels sont les facteurs intervenants dans la durée d’un acte de traumatologie ?  - variation en fonction du patient (pathologie, âge, sexe)    - variation des différents temps avec l’âge et l’xepérience du médecin ?   - variation en fonction de la configuration (médecin seul ou associé)   - variation des différents temps avec le nombre d’intervenants présents ?    Etude et analyse du temps des actes de traumatologie, et des facteurs influençant ce paramètre, dans 11 stations de ski  

 - 5 - II/ GENERALITES    DEROULEMENT D’UN ACTE DE TRAUMATOLOGIE   Nous avons séparé empiriquement les temps de l’act ede traumatologie en 2 catégories : Le temps de soins comprenant la prise en charge de la douleur, l’examen clinique, les radiographies, le diagnostic, et la thérapeutique dont certains aspects sont délégables. Le temps périphérique comprenant l’accueil, le déshabillage, le travail d’écriture, et le paiement, tous ces temps sont délégables mais parfois faits par le médecin.   ACCUEIL DU PATIENT : - Patient valide : accueil par la secrétaire (ou par le médecin si celui-ci est seul), réalisation du dossier et décision de la rapidité des soins selon l’urgence et la disponibilité des médecins. - Patient arrivé avec les pisteurs ou ambulanciers : prise en charge rapide par les auxiliaires, souvent aidés du médecin, pour rendre le matériel et libérer les pisteurs ou ambulanciers au plus vite.   DESHABILLAGE : Selon l’autonomie du patient, le médecin dresse un premier diagnostic grossièrement afin d’autoriser un déshabillage adatpé. Le médecin, parfois aidé, déséquipe le patient (retire matelas coquille et attelles mis en places par les pisteurs) et le déshabille délicatement, au besoin après administration d’un antalgique PO ou IV pour plus de confort.   EXAMEN CLINIQUE : À nu, les lésions sont visibles et palpables, le médecin effectue alors l’examen clinique. Prise en charge de la douelur parfois nécessaire.   RADIOGRAPHIES : Si besoin, le médecin, parfois aidé, positionne le patient et effectue différentes radiographies. Le personnel est souvent mis à contribution pour le développement des clichés… Les cabinets possédant un manipulateur RX, lui laissent cet acte entièrement.   DIAGNOSTIC : Confrontation de l’examen clinique à la lectured es clichés radiographiques par le médecin, qui pose alors le diagnostic (ou la ou les hypothèses), l’explique ensuite au patient et présente les thérapeutiques à mettre en place et éventuellement des différentes options de traitements.   THERAPEUTIQUE : Réalisation et explication des soins : strapping, plâtres, sutures, pansements…souvent par le médecin, parfois aidé pour des actes lourds. Ces actes peuvent parfois être délégués à un(e) infirmier(e) sous la responsabilité et les consignes du médecin.   TRAVAIL D’ECRITURE : Effectué par le médecin, (aidé parfois par la secrétaire à partir de documents type) comprenant selon les cas, ordonnances de traitement, de soins infirmiers, de kinésithérapie, compte rendu de radiographies, lettre de suivi, certificats médicaux, arrêt de travail, remise de feuilles de conseils de surveillance et explications, bon de transport, feuille de soins…   PAIEMENT : Acquittement des soins, souvent auprès de la secrétaire, laquelle s’occupera également de prévoir le retour du patient (commande de l’ambulance, appel de ses amis ou de son hôtel…) Parfois celle-ci contacte directement les assurances pour les tiers payants, par contre, le suivi des tiers payants qui est effectué plus tard n’est pas pris en compte dans l’étude. Etude et analyse du temps des actes de traumatologie, et des facteurs influençant ce paramètre, dans 11 stations de ski  

 -- 6 RÔLE DES AUXILIAIRES MEDICAUX      Actes de soins Actes périphériques  Secrétaire - aide médecin aux radiographies - téléphone  - développement radiographies - accueil patient  - aide médecin pour thérapeutiques lourdes - réalisation dossier   - régulation urgences  - installation patient, brancardage - aide médecin au déséquipement -rhabillage, brancardage   - aide médecin à la rédaction des documents (feuille de soins, conseils, ordonnances…) - encaissement paiement (effectue les 1/3 payants et contacte les assurances étrangères) - aide au retour patient (commande transport, appel hôtel ou amis, rapatriement, fourniture n°téléphone infirmière, adresses kinésithérapeutes …) Infirmière - actes techniques, prise en charge douleur - accueil patient  sur prescription médecin (IV, perfusion) - réalise dossier  - aide aux radiographies - aide déséquipement  - aide aux thérapeutiques (parfois réalise - rhabillage  brancardage  seule les thérapeutiques sous responsabilité médecin) Manipulateur - positionne, réalise, développe  - aide au brancardage ou déshabillage  RX radiographies Médecin seul Fait tout seul Fait tout seul    Tâches médicales pures et ne pouvant être déléguées : - examen clinique - diagnostic - décisions thérapeutiques, (urgence ou non, et propositions thérapeutiques) - prise de responsabilité lors du déshabillage - prise de responsabilité, supervision des thérapeutiques  prise de responsabilité, signature des certificats et ordonnances -                         Etude et analyse du temps des actes de traumatologie, et des facteurs influençant ce paramètre, dans 11 stations de ski  

    7 -- femmes hommes III/ MATERIEL ET METHODES    Cette étude prospective a été réalisée sur une période allant de décembre 2006, à Mars 2007, les samedis, dimanches et lundis et mardis. Elle concernait 11 cabinets médicaux de montagne.   Le choix des médecins d’abord a été fait par appel de volontaires par e-mail à tous les membres de l’association Médecins de Montagne, et en fonction des réponses obtenues, une sélection partagée le plus également possible entre : - cabinets seuls / cabinets en association, - cabinets sans personnel/cabinets avec personnel, en prenant des cabinets avec personnels les plus divers possibles (manipulateur RX uniquement, très équipé, peu équipé en personnel …) en essayant d’avoir : - une répartition assez variée des âges et des expériences des médecins - une répartition la plus variée possible des lieux d’exercice (cabinet altitude/village)          Nombre de médecins   10   8     6   4   2   0          30-4040-5050-60                                                     hommes femmes   Age des médecins   Etude et analyse du temps des actes de traumatologie, et des facteurs influençant ce paramètre, dans 11 stations de ski  

  - 8- Les chronométrages ont été effectués par la même personne, à l’aide de 6 chronomètres de couleurs différentes, dans les différents cabinets médicaux, patient par patient. La répartition aléatoire a été faite par ordre d’arivée des patients ; un patient était suivi du début à la fin, le suivant était celui arrivant juste après. Il n’a pas été pris 2 blessés en même temps comme cela arrive dans la réalité, afin d’obetnir un chronométrage fiable. On différencie : - Le temps total passé par le patient de son entrée (à partir du moment où il a été vu et donc pris en compte par un personnel du cabinet) à la fin de sa prise en charge c’est-à-dire le paiement (qui n’est pas toujours le moment de sa sortie du cabinet car il n’a pas été pris en compte l’attente du transport ou des amis en salled ’attente au terme de sa prise en charge) ; ce temps comprend donc toute l’attente éventuelle entre les actes (chronomètre bleu) - Le temps de soins comprenant la prise en charge de la douleur, l’examen clinique, la réalisation des radiographies et les actes thérapeutiques tels plâtres ou strappings (ce temps n’est pas forcement effectué par le médecin) ne comprend pas le déshabillage, la réalisation des courriers, des prescriptions, la remise de conseils, le paiement (chronomètre gris) - Le temps passé par le médecin pour s’occuper de ce patient que ce soit du temps de soins ou du temps périphérique, en présence ou non du patient (par exemple : réalisation des écritures concernant ce patient dans son bureau) (chronomètre rouge)  Le temps individuellement passé par chaque auxiliaire présent selon les cabinets - (infirmière, manipulateur radio, secrétaire) à s’ocuper de ce patient en sa présence ou non, temps de soins ou non (chronométrés respectivement jaune, noir et vert)     Le temps périphérique comprenant l’attente, la réalisation du dossier administratif, le déshabillage du patient, la réalisation des prescriptions, les explications des différents traitements et le paiement a été calculé en soustrayant au temps total, le temps de soins. Pour chaque intervenant, médecin ou personnel, le chronomètre de son temps (rouge, jaune, noir ou vert) et le chronomètre gris (soins uniquement) peuvent être enclenchés - en même temps (temps de soins = temps du professionnel) -   ou pas (temps du professionnel qui fait des tâches annexes, dans ce cas le chronomètre gris n’est pas enclenché). Le chronomètre gris peut être enclenché lorsque 2 professionnels interviennent en même temps. C’est pourquoi le temps périphérique n’est asp la soustraction au temps total de la somme des temps des différents intervenants.   Les consultations ont été chronométrées derrière la porte du bureau médical, dans un souci de confidentialité (sauf cabinet I, où le médecin s’est chronométré lui-même). On obtient donc : - un temps de soins et un temps médecin identiques (de l’entrée du patient à la sortie du bureau), il n’a pas été possible d’effectuer le mêem découpage de l’acte que pour la traumatologie, et on a donc inclus la réalisation du dossier (si elle a lieu), la réalisation des prescriptions et les explications des traitements dans le temps de soins.(sauf cabinet I) - un temps périphérique, hors du bureau médical, correspondant souvent au paiement avec la secrétaire ou le médecin.     Les données anonymisées des cabinets, des pathologies et des patients ont été rentrées dans un tableau Excel 2003. Puis le travail de statistiques descriptives et analytiques, de comparaison des variables qualitatives et quantitatives avec les tests de Khi 2 et de Student, a été confié et réalisé par Jérôme Jund au service informatique du centre hospitalier d’Annecy. Etude et analyse du temps des actes de traumatologie, et des facteurs influençant ce paramètre, dans 11 stations de ski  

                 -9-     T   empttal    s o Temps de soins Temps médecin Temps secrétaire     Accueil Déshabil-Examen  Radiographies  Thérapeutique  Travail Paiement  Dossier lage clinique Diagnostic d’écriture  Secrétaire Médecin Médecin seul  Médecin aidé de  Médecin aidé  Médecin Secrétaire  seule aidé de secrétaire pour de secrétaire seul seule  secrétaire développement  clichés Exemple d’un cabinet avec uniquement médecin et sercétaire      Te   total      mps         Temps de soins   Temps médecin Temps secrétaire Temps manip Rx Temps infirmiere Accueil Examen Radiographie Diagnostic  Thérapeutique Travail Paiement  Dossier clinique  d’écriture  Déshabillage Médecin aidé de Médecin Manipulateur Médecin  Médecin aidé de infirmière Médecin Secrétaire  infirmière et aidé de RX seul seul aidé de  secrétaire infirmière secrétaire  Exemple d’un cabinet avec médecin secrétaire, infirmière et manipulateur RX         Etude et analyse du temps des actes de traumatologie, et des facteurs influençant ce paramètre, dans 11 stations de ski  

   -10- IV/ RESULTATS    1. POPULATION MEDECINS Les cabinets sont - 8 Cabinets de groupe - 3 Cabinets de médecins seuls Avec une répartition comme suit : Aucun Secrétaire Infirmière Manipulateur   personnel RX Seuls 2      1    Groupe 1     3     2 2    1  1    1 1 1     Dans l’étude réalisée, les patients ont été vus pour : 76,4% par un médecin en association (vs 49% dans statistiques MdeM 2004) 23,6% par un médecin seul (vs 51% dans statistiques MdeM 2004) 76% par un cabinet possédant une secrétaire (vs 53% dans statistiques MdeM 2002) 38% par un cabinet possédant une infirmière (vs 9% dans statistiques MdeM 2002) 23% par un cabinet possédant un manipulateur RX (vs 16% dans statistiques MdeM 2002)   Chronométrage de 22 médecins au total (cf. annexe)   Les âges des médecins en moyenne 45.8 ans, allant de 31 à 60 ans (statistiques MdeM 2004 47,4 ans)   Pourcentage                Pourcentage  Médecins                Médecins    100 10 9 0 0 90   80 7 8 0 0   70 60   5 6 0 0 50 40   3 4 0 0 30   20 20 1 0 0 Age des médecins 1 0 0 Age des médecins   30-4041-5051-60 30-                                                               -   4    0           4    1     5    0          51-60       Rose femmes                    Bleu homme  Population de l’étude    Population MdeM 2004                             Avec une répartition quasi égale dans les classes de répartition : 33% de l’effectif vu par des médecins de moins de 40 ans, 32% de l’effectif vu apr des médecins âgés de 40 à 50 ans et 35% de l’effectif vu par des médecins de plus de 5 0ans   L’expérience des médecins est en moyenne 15.2 ans, allant de 2 ans à 34 ans d’expérience en montagne (statistiques MdeM 2004, 19 ans d’expérience) Nous différencions empiriquement les médecins selon l’expérience, avec un seuil à 10 ans :   - 7 médecins avec 10 ans ou moins de 10 ans d’expérience (ayant vu 55% de notre effectif)   - 15 médecins avec plus de 10 ans d’expérience (yaant vu 45% de l’effectif) Etude et analyse du temps des actes de traumatologie, et des facteurs influençant ce paramètre, dans 11 stations de ski  

 - 11 - 2. POPULATION PATIENTS   368 patients ont été chronométrés, représentant l’fefectif total. (Avec par cabinet un minimum de 10 consultations et de 10 actes de traumatologie parfois largement dépassé)   Soit 176 patients en consultation et 192 en traumatologie. Les actes se repartissent donc en 47.8% de consultations, et 52.2% de traumatologie.   Avec une répartition de traumatologie très significative par rapport aux statistiques de l’association MdeM :   Pathologies Nombres de cas % de l’étude % statistiqeu MdeM 2007  TC 7 3,6% 2%  LCA 20 10,4% 14%  Autres lésions du genou 31 16,1% 16%  Entorses du pouce 10 5,2% 3%  Luxation d’épaule 6 3,1% 3%  Autres lésions de l’épaule 20 10,4% 9%  Tronc, tête, bassin 21 10,9% 13%  Fractures de poignet non réduites 9 4,7% 3%  Fractures de poignet réduites 2 1%  Fractures de jambe, cheville 10 5,2% 4%  Autres lésions 47 24,5% 31%  Sutures 9 4,7%    Pour les statistiques, il a été nécessaire d’effecuter des regroupements afin d’avoir des groupes suffisants pour être comparables : -Tronc tête rachis TC bassin (« TC » et « tronc tête bassin »)   -   Genou (« LCA » et « autres lésions genou ») - Main poignet («entorses pouce » « autres lésions pouce » et « fractures poignet réduites et pas ») - Epaule (« luxation épaule » et « autres lésions épaule ») - Autres lésions des membres (« fracture jambe cheville » et « autre ») -   Sutures   L’âge des patients est en moyenne 30.9 ans Avec - 27% de l’effectif âgé de moins de 15 ans (v s22,3% statistiques MdeM 2005)          - 66% de l’effectif âgé de 15 à 65 ans (vs 64,2% statistiques MdeM 2005)          - 7% de l’effectif âgé de plus de 65 ans (vs 13,6% statistiques MdeM 2005) Soit une répartition plutôt homogène aux populations étudiées par MdeM   La répartition des genres des patients est : 48.4% hommes, et 51.6% femmes (vs 55% hommes 45% femmes statistiques MdeM 2005)             Etude et analyse du temps des actes de traumatologie, et des facteurs influençant ce paramètre, dans 11 stations de ski