Thèse Réseau 2

Virginie Lydie

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Extrait

  III  LORGANISATION DU RESEAU HTA- GWAD   Pour répondre au besoin maintenant clairement établi dune meilleure prise en charge de lhypertension artérielle en Guadeloupe, un réseau va progressivement se développer à partir de 2001, encouragé par les nouvelles dispositions réglementaires nationales - notamment la circulaire du 25 novembre 1999 (annexe I). Sans rentrer dans trop de détails, nous décrirons dabord ses principaux axes, et lorganisation de sa trame ; nous relèverons ensuite les recoupements qui existent entre les principes des réseaux de santé et les dernières recommandations de traitement de lhypertension artérielle, afin de mieux cerner lintérêt dune telle structure, et de proposer quelques pistes de développement.       1  MISE EN PLACE   A  Initiation du projet      Si les réseaux, tels que nous les avons décrits dans notre première partie, sont généralement la réalisation commune dun ensemble dacteurs, et laboutissement de pratiques déjà décloisonnées et pluridisciplinaires, le cas du réseau HTA-Gwad fait figure dexception. En effet, on ne retrouve à son origine quune seule personne, convaincue de la pertinence de son projet, et pour qui le réseau doit devenir le moteur de pratiques nouvelles. On pense ici à ce que la circulaire de novembre 1999 appelle « la nouvelle génération de réseaux », « suscités de manière tout à fait officielle », au détail près quil sagit ici dun acteur « de terrain ».         Un coordinateur motivé    A linterface de secteurs médicaux et politiques, le Dr A. Atallah , à la fois chef du service de cardiologie du Centre Hospitalier de la Basse-Terre, président de la commission médicale détablissement (CME) de cet hôpital, membre du bureau national des présidents de CME (représentant des DOM), et de lUnion Hospitalière de la Guadeloupe, était bien placé pour connaître le problème posé par lHTA dans sa région ainsi que les nouvelles enveloppes budgétaires utilisables. Au fait des évolutions législatives et réglementaires de lorganisation des soins, membre du Comité régional des réseaux lorsquil est créé en 2002, il conçoit le projet dun réseau de prise en charge de lhypertension artérielle en Guadeloupe, crée lassociation porteuse du projet, constitue les dossiers de demande de

financements, et utilise ses talents de communicateur afin de « faire partager le sentiment initial du besoin » à dautres intervenants. La place de coordinateur lui revient naturellement au moment de la création du réseau. Deux demi-journées sont consacrées à ce poste dans le cadre d « activité dintérêt général » (pour des raisons pratiques, il sagit plutôt de deux « demi- soirées »). En contre-partie, il sengage à ne pas avoir dactivité libérale.         Création de lassociation     Le 27 septembre 2001 est fondée lassociation loi 1901 dite « Groupe HTA Guadeloupe ». Elle est la personnalité morale représentant le réseau, ce qui lui permet dêtre clairement identifié, de disposer dun budget, dun local, de matériel, dembaucher du personnel (mi-temps secrétariat), enfin de faciliter les opérations daccréditation. Ce local et ce secrétariat  (voir photos) servent de plate-forme logistique à lensemble des intervenants du réseau, moyen précieux permettant dassurer la réception téléphonique, la gestion du courrier (papier et électronique), les comptes- rendus de réunions, de servir dinterface entre le coordinateur et les partenaires, daider à la rédaction de la revue, à lanimation du site web, à la préparation des séminaires et soirées de FMC et des réunions dinformation.   Selon les statuts de lassociation, son objet est de « contribuer à lamélioration de la prise en charge globale de lhypertension artérielle en Guadeloupe à travers une nécessaire graduation et continuité des soins, et [de promouvoir le] réseau de soins sur lhypertension en Guadeloupe. « Dans le cadre de cet objet, lassociation peut agir par tous les moyens pour permettre la réalisation des objectifs : - assurer au plus près du terrain des actions de prévention, déducation et dinformation du public et ce en renfort avec les structures existantes ; - organisation de réunions et dactions de coordination afin de favoriser une meilleure adaptation et graduation dans la prise en charge de lHTA , comme prévu dans le SROSS (soins de proximité, sites orientés, pôles de référence) ; - contribuer à renforcer la formation continue des professionnels de santé par la diffusion des recommandations et référentiels (ANAES, OMS, JNC) ; - collaborer au développement des études épidémiologiques et de la recherche clinique . »   Afin déviter dalourdir lorganisation du réseau et daboutir à un essoufflement des partenaires, ce travail a été partagé par quatre groupes thématiques  (dont nous détaillerons lactivité dans notre deuxième sous-partie) devant travailler de manière autonome, en présence du coordinateur ; respectivement : - le groupe Prévention - Education ; - le groupe Réseau - Filière ;   - le groupe Formation Continue des Professionnels de Santé ;

- le groupe Epidémiologie - Recherche Clinique.   Son conseil dadministration  comprend vingt-cinq membres représentant diverses institutions, organismes, établissements de santé ou collèges scientifiques. Il sagit de : lOrdre des Médecins, le CHR de Pointe à Pitre, le CH de la Basse-Terre, le Collège de Cardiologie de la Guadeloupe, la Conférence Régionale des CME de la Guadeloupe, le Groupe de Programmation du PRS- HTA, lUnion Régionale des Médecins Libéraux de la Guadeloupe, lUTIP (pharmaciens), lassociation des infirmiers libéraux, lAssociation en Santé Publique et Epidémiologie de Guadeloupe, lObservatoire Régional de la Santé, le Collège des Diabétologues de la Guadeloupe, le syndicat des Etablissements Privés de la Guadeloupe, lUnion des Hôpitaux de Guadeloupe, le Centre dExamens de Santé de la Guadeloupe, lAssociation des Médecins Généralistes de Saint-Martin, la médecine du travail. Les tutelles y siègent à titre consultatif (ARH, CGSS, DASD, DSDS, contrôle médical). Le bureau  est jusquà ce jour composé dun cardiologue libéral, des chefs des services de néphrologie du CHR de Pointe-à-Pitre et de cardiologie du CH de la Basse-Terre, dun infirmier libéral et de deux médecins généralistes libéraux (membres de lURML). Le comité de pilotage  est formé des membres du bureau, de huit animateurs des quatre groupes de travail, et dun représentant des usagers. Un comité scientifique a pour buts lencadrement de la formation médicale continue (FMC), la validation du fonctionnement du réseau et du système dinformation. Il doit être amené à jouer un rôle central dans lévaluation interne du réseau. Il se compose exclusivement de médecins hospitaliers spécialistes en cardiologie, néphrologie ou santé publique, travaillant en Guadeloupe ou en métropole.     B  Définition des objectifs et des principes de mise en  oeuvre     Objectifs généraux     Le principe de ce réseau est celui dune prise en charge globale de lHTA   des patients, en organisant la prévention, les soins et leur coordination, ainsi que laccompagnement social. Ses objectifs déclinent les rôles des quatre groupes de travail déjà définis ; il sagit de :   1)   Coordonner la prise en charge des hypertendus, en structurant autour du patient, par le biais doutils adaptés, les différents professionnels concernés. 2)   Développer les préventions primaire et secondaire, en renforçant linformation des patients sur leur maladie. 3)   Améliorer la formation des professionnels de santé.

4)   Servir de référence scientifique locale dans le domaine de lHTA (centralisation des travaux, aide à la recherche).           Zone géographique     Elle comporte la Guadeloupe et ses dépendances. Il est prévu que les dépendances puissent être dotées de consultations spécialisées avancées, lorsque cette spécialité nest pas représentée sur place, et que des réunions (EPU, ateliers, séminaires), soient décentralisées sur Marie-Galante et Saint-Martin.         Personnes prises en charge     En raison du coût de prise en charge des patients, lAssurance maladie préfère en limiter laccès aux patients à très haut risque (diabétiques, patients sous bi-thérapie ou plus, antécédent dAVC cest-à-dire concrètement aux personnes déjà prises en charge au titre daffection de longue durée) et aux personnes issues de milieux sociaux précaires. En fait, dans le but de limiter justement lapparition du « très haut risque » et des complications, et en constatant que les patients à faible risque coûtent de toutes façons moins cher que les autres, tous les patients hypertendus avérés  sont potentiellement concernés par le réseau, mais à des degrés divers. Si léducation sadresse à tous, linclusion dans le dossier médical partagé informatisé (DMPI) et la prise en charge diététique, qui sont les plus coûteuses, sont pour linstant réservées aux seuls hypertendus à haut risque , ou issus de milieux précaires . Ces populations dites « précaires » bénéficient par ailleurs dun renfort en terme déducation.   Le médecin (généraliste ou spécialiste traitant) qui propose à un patient dentrer dans le réseau doit recueillir son consentement éclairé  en lui remettant un formulaire dinformation résumant le principe, la nature, les objectifs et les moyens du réseau. Il sassure de la compréhension et de la réalité de laccord de participation du patient avant de lui donner une clé personnelle , témoignant de son droit sur ses propres données médicales et de lexercice du libre choix de son médecin. Nous reviendrons sur ce point.    Il est demandé aux patients du réseau de s'engager : - à suivre les conseils de soins et de suivi donnés par les médecins, conformes aux bonnes pratiques cliniques définies et réactualisées par les réunions de consensus et les protocoles coopératifs de soins établis par le réseau, chaque fois quils existent ; - à accepter que leur dossier médical soit partagé entre les différents intervenants du réseau qu'ils auront choisis ;

- à autoriser le traitement des données médicales et économiques les concernant par le coordonnateur du réseau et l'évaluateur externe.      Professionnels impliqués     Ce sont : les médecins généralistes , les cardiologues  libéraux et hospitaliers, les autres spécialistes  intervenant dans la prise en charge des hypertendus (néphrologues, diabétologues, neurologues), les pharmaciens  et les intervenants paramédicaux ( infirmier(e)s, diététiciens ). Ils ont initialement tous été informés de la création du réseau par courrier ; des réunions ont été organisées afin dexpliciter son programme.   Le réseau est ouvert à tout professionnel de santé qui en fait la demande. Un contrat dadhésion  est signé entre lui et le réseau. Celui-ci prévoit notamment quil doit : - « dispenser des soins de qualité en accord avec les protocoles de soins élaborés par le réseau et dans les règles de la déontologie propres à chaque profession ; - « participer à la tenue du dossier médical et à la circulation de linformation dans le réseau ; - « suivre les séances de formation organisées par lassociation. »   La cotisation annuelle est de quinze euros. Chacun peut sexclure du réseau quand il le souhaite.    Partenaires      ►   Associations : le partenariat avec des associations directement ou indirectement impliquées dans la prise en charge des hypertendus est recherché : associations de patients (Club Cur et Santé), associations de professionnels de santé, dactivités sociales    ►  S tructures hospitalières : elles jouent un rôle important dans le fonctionnement du réseau en permettant le regroupement des spécialistes médicaux sur un lieu géographique donné, laccès au plateau technique exploratoire et aux soins spécialisés. Cest le cadre idéal pour le regroupement des bilans annuels éventuels.     ►   Partenaires institutionnels : en dehors du financement du réseau (tutelles), ils peuvent être amenés à y intervenir directement (participation au comité de pilotage, réunions de formation, information des patients dans le domaine de la santé publique, campagnes de dépistage, concours méthodologique, logistique, assistance pour le travail de recherche et de publication). Ce sont :

   des tutelles et services de lEtat : lAssurance maladie, lAgence régionale ▪ dhospitalisation, la Direction de la santé et du développement social, la Direction des actions de solidarité départementales,   ▪ des organisations professionnelles : lUnion régionale des médecins libéraux (pour sa capacité à évaluer les modifications des pratiques médicales), lOrdre des médecins,   ▪ les établissements publics et privés de Guadeloupe,   ▪  ou encore dautres organisations (à visée épidémiologique ou éducative) dont on peut retrouver certains noms dans la composition du conseil dadministration de lassociation fondatrice.        C  Services rendus          Aux patients et à leur fami l e :    La meilleure coordination des soins (en respect des dernières recommandations) leur assure une prise en charge optimale de leur hypertension, et un accompagnement global personnalisé. La bonne circulation de linformation facilite leur travail de malade ; elle leur évite de servir de coursier ou dintermédiaire entre les différents professionnels en charge de leur dossier. Le réseau leur permet également la prise en charge (dans le cadre de forfaits dérogatoires) de prestations non prévues à la nomenclature (donc non remboursées), mais très bénéfiques, comme des séances déducation ou une consultation diététique.    Aux professionnels de santé :   La meilleure circulation des données médicales du patient grâce au DMPI simplifie leur travail ; et lorganisation générale du réseau améliore leurs relations (transmissions facilitée des avis, recommandations, compte-rendus, meilleure convivialité). Par ailleurs, la participation au réseau permet aux professionnels dêtre bien rémunérés pour des séances déducation et pour le suivi des patients à haut risque intégrés au réseau 1 . Léducation thérapeutique renouvelle leur pratique quotidienne (ces séances ont déjà reçu un accueil enthousiaste auprès des infirmières libérales). La FMC sur lHTA  sujet qui les concerne de près - est renforcée et indemnisée. En effet, un dédommagement de quinze ou dix C (soit respectivement 330 et 220 euros) est versé aux médecins pour chaque journée ou demi-journée de participation à une FMC organisée par le réseau (mises au point sur lHTA, utilisation du dossier médical partagé informatisé). Un DIU (diplôme inter- universitaire) dHTA doit également voir le jour en Guadeloupe, organisé conjointement par le Collège de cardiologie et le réseau.

                                                  1  2 C en plus de la consultation pour linclusion dun patient (soit 66 euros en tout pour cette consultation), et 125 euros par an et par patient suivi.

ux u é   x t i a n b s l t i i s t s u e it m o e n n  s t  : s   d s enaét :  

Comme nous le verrons plus bas, le DMPI est à lui seul un outil de FMC, une aide précieuse pour la prise en charge optimale des patients, à chaque consultation. Une connexion internet ADSL (haut débit) a été offerte pour un an à chaque nouvel adhérent au réseau, ainsi que le logiciel médical NOVA qui, outre sa fonction de logiciel médical général, permet une correspondance parfaite avec le DMPI (problème dinter-opérabilité du DMPI avec dautres logiciels médicaux, dont nous reparlerons plus bas).     A  Lamélioration de la communication ville-hôpital, principalement grâce au DMPI, permet une meilleure prise en charge, et une économie de temps et dargent (souvent tout un bilan est refait en cas dhospitalisation en urgence du patient, alors qu il nest pas rare que le même bilan ait été fait peu de temps auparavant ailleurs). Leur participation au réseau, sils réalisent des séances déducation mensuelles par exemple, les fait participer aux missions du SROSS et leur assure ainsi lappui, par lintermédiaire du réseau, de tutelles comme la DSDS ou lARH.    A Outre son rôle doutil effecteur des politiques de santé publique, le réseau, par la base de données dont il disposera, sera une source dinformations épidémiologiques utile.         D  Les grandes lignes de lévaluation    Le choix dune évaluation interne continue  a été fait par le comité de pilotage - avec rapport annuel avant le 31 mars - afin de mettre en place progressivement les mesures correctives nécessaires. Elle fera lobjet dun rapport distribué aux institutionnels partenaires et aux membres du réseau. Cest un cabinet dévaluation de Pointe-à-Pitre, qui comprend en son sein une professionnelle de lévaluation en santé, qui a été choisi par le réseau pour assurer cette fonction.   Plusieurs indicateurs peuvent être retenus :   ►   qualitatifs : enquêtes de satisfaction auprès des professionnels (communication, formation, éducation) et des patients usagers du système, alimentation régulière du site, respect des calendriers, qualité des référenciels utilisés.   ►   quantitatifs :  nombre dadhérents (médecins généralistes et spécialistes, infirmier(e)s) ; nombre de nouveaux dossiers intégrés chaque année dans la banque de données (par médecin généraliste, par médecin spécialiste) ; nombre détablissements publics et/ou privés adhérents ; nombre de pharmaciens adhérents ; nombre de consultations du site (mise en place dun compteur) ; nombre dexemplaires de la revue distribués.  

►  médicaux : contrôle tensionnel (seuil recommandé < 140/90 mm Hg), événements cardiovasculaires, niveau de risque cardiovasculaire.    ►   évaluation de la formation :   nombre de visites du site ; nombre de formations réalisées (sur le site, ou sur place en ateliers, par des intervenants de métropole ou par des intervenants locaux) pour les médecins généralistes et pour les infirmières ; nombre de télé expertises demandées.   ► économiques :   cest de loin la plus difficile à établir car elle ne peut se faire quà long terme ; quelques critères peuvent tout de même être retenus : respect du budget alloué, nombre de patients éduqués, nombre dexamens redondants évités.                              L évaluation externe , qui doit être menée après trois années dexistence effective du réseau, est prévue pour fin 2006.     E - Financements     Des dépenses importantes ont été entreprises pour la création du réseau : dépenses d investissement  (mises aux normes des locaux, équipement matériel et bureautique, système dinformation, encadrement technique, mise en place du DMPI), d études  (constitution des documents administratifs, évaluation), de fonctionnement (loyer et charges, bureautique, postes de coordinateur et de secrétaire, revue trimestrielle), de formation  (remboursement des médecins pour les FMC, conférenciers, formation du coordonnateur)  Elles ont été couvertes dabord par lARH de Guadeloupe (financement du médecin hospitalier coordinateur et du secrétariat) et le FAQSV, puis, lors de sa création par le guichet unique de la DRDR. Une aide ponctuelle provenant des laboratoires (manifestations de FMC et de sensibilisation du public) est à définir au cas par cas, avec les précautions dusage de façon à maintenir lindépendance du réseau.                          

 

 2  QUATRE GROUPES DE TRAVAIL    Depuis la création de lassociation porteuse du réseau, une division du travail en quatre groupes autonomes est prévue, pour une meilleure efficience globale. Quels sont leurs domaines dactivité ? Et quont-ils réalisé ?     A  Education et prévention    Le premier groupe intervient à plusieurs niveaux ; sa mission est de diffuser largement - parmi les hypertendus, leur entourage, et la population guadeloupéenne en général - les connaissances actuelles en matière de prévalence, de physiopathologie, de complications et de traitements de lHTA ; et conséquemment les moyens de sa prévention et de prise en charge optimale.     Ù Prise en charge diététique   Pour les patients à haut risque tels quon les a décrits plus haut, le réseau propose cinq consultations  auprès dun(e) diététicien(ne) ou dun médecin nutritionniste, à raison dune consultation par mois pendant cinq mois. Lexpérience de ces derniers a en effet montré que pour induire un changement de comportement alimentaire, une consultation isolée ne servait pratiquement à rien. Le choix a donc été fait par le réseau dun suivi plus intensif (donc plus coûteux) mais réservé aux plus nécessiteux.     Ù Manifestations ponctuelles Pour la première fois, en mai 2005, une journée mondiale contre lHTA a été organisée. Linitiative de la World Hypertension League a été relayée en France par le Comité français de lutte contre lHTA  (CFHTA), qui a élaboré un excellent livret éducatif. Partenaire du réseau HTA-GWAD, le CFHTA a réalisé pour lui cinq mille exemplaires « créolisés » de ce livret (têtes de chapitres et sous-titres traduits en créole, photos locales). Le 13 mai 2005, des séances dinformation ont ainsi été réalisées dans trois établissements de santé guadeloupéens (CHU, CHBT, clinique de Choisy à Sainte-Anne) : projection du film, dépliants, livret etc.     Ù Site web du réseau   Dès la page daccueil du site « htagwad.com » (que nous décrirons plus en détail ensuite), des « conseils pratiques » sur le sport, lalcool, la surcharge pondérale, le sel et le tabac - concernant leurs rapports avec lHTA  sont disponibles. Les principaux documents pédagogiques du réseau sont disponibles à la rubrique « PRS sur lHTA » , dont le film de douze minutes, que lon peut visualiser « en ligne ».

Un « forum public »  permet déchanger avec dautres internautes, et de poser des questions sur lHTA. Des liens sont enfin proposés dans la rubrique « adresses utiles » vers des sites spécialisés ou à vocation éducative (comme « automesure.com »), ou des missions de santé publique (comme le Programme national nutrition santé)..     Ù Poursuite du programme régional santé   La plus importante part du travail de ce premier groupe consiste à prolonger, avec les mêmes acteurs, le PRS-HTA 1998-2003 (sur lequel nous avons conclu notre deuxième partie). Celui-ci en effet, après avoir réalisé de bons outils pédagogiques (prospectus, affiches sur lHTA et la diététique, et vidéogramme en versions française et créole), navait pas eu le temps et la force de passer à sa phase de réalisation proprement dite. La formation des infirmières des dispensaires, et la mise en place des structures déducation sétaient arrêtées au stade expérimental.     Objectif      Lobjectif du PRS-HTA a dabord été révisé pour être plus réaliste : il sagit de donner en trois ans à cinq mille personnes hypertendues les informations nécessaires à une meilleure connaissance de leur pathologie.   Cette éducation doit se faire sous forme de séances, animées par un professionnel de santé (infirmière dans presque tous les cas) préalablement formé par le réseau.      Composition des séances   Après une tentative de sensibilisation générale de la population à la nécessité de dépistage, de suivi et dobservance du traitement de lHTA - par le biais de campagnes daffichage, de messages radiophoniques et télévisés, par le biais du réseau aussi via sa revue, sons site, ses réunions dinformation et ses séances de FMC - les infirmier(e)s déposent des cartons dinvitation pour une séance déducation auprès des médecins et des pharmaciens de leur secteur, à qui il est demandé de transmettre linvitation aux patients hypertendus.   ►   Première séance : le jour dit, une fiche dévaluation initiale (identifiée seulement au moyen dun numéro qui reste confidentiel afin dautoriser lutilisation administrative des résultats) est dabord remplie par les patients (avec laide de linfirmière). Cette fiche permet de connaître lâge, le sexe, le poids, la taille, la TA et le pouls des patients. Et destimer leur situation socio-économique ainsi que leurs autres facteurs de risque. Puis une vingtaine de questions, ouvertes ou à choix multiples, renseignent sur lHTA du patient, ses connaissances sur sa maladie, son traitement médicamenteux ou hygiéno-diététique, ses complications et les facteurs de risque qui peuvent sy associer. Plusieurs questions cherchent à appréhender lobservance du patient. Un guide daide au remplissage du questionnaire à lintention de linfirmière a été réalisé, pour améliorer la qualité des réponses saisies.

Suit la séance déducation proprement dite, avec les supports pédagogiques déjà cités ( vidéogramme , dépliants). Au cours de celle-ci, il est demandé à lanimateur de porter une attention privilégiée aux personnes issues de milieux sociaux précaires ; afin de toucher ces individus, un partenariat avec lAgence départementale dinsertion est prévu. Une seconde invitation est finalement proposée aux participants, pour une nouvelle séance un mois plus tard (un rappel téléphonique est prévu juste avant).   ►   Seconde séance : après une seconde évaluation  (essentiellement des progrès réalisés sur la connaissance de la maladie), le film peut être repassé, ou des rappels faits. Lorientation générale de la séance doit être davantage axée sur la diététique (lintervention dun diététicien ou dun médecin nutritionniste est possible). Les participants sont ensuite invités à participer à un jeu sur le thème de lHTA , conçu par le réseau. Quatre joueurs progressent sur un parcours en répondant selon la case sur laquelle leur pion se trouve à des familles de questions. Les messages forts sont contenus dans les cartes du dessus (premières tirées). Si les participants progressent bien, ils accèdent aux questions plus difficiles, qui correspondent à des messages éducatifs complémentaires. Lorganisateur dispose dun livret de réponses.      Mise en oeuvre   Après validation officielle (par le Comité régional des politiques de santé) de la poursuite du PRS-HTA au sein du réseau, le Conseil Général de Guadeloupe a mobilisé pour 2004 les infirmières de ses dispensaires (CLASS) , afin de participer au projet éducatif. Quatre journées de formation destinées aux infirmier(e)s des sept circonscriptions (cinq CLASS en moyenne par circonscription) ont été organisées par le réseau - à Pointe-Noire, aux Abymes, à Gosier et à Marie-Galante  afin de les sensibiliser au problème posé par lHTA en Guadeloupe, et de les familiariser avec les outils pédagogiques mis à leur disposition. Des appareils dautomesure validés ont été fournis par le réseau, et du matériel audiovisuel mis à disposition. Une à deux séances dune heure et demie déducation par mois, comprenant idéalement cinq (et jusquà dix) participants chacune, ont ensuite été programmées par linfirmier(e) de chaque CLASS.   Malheureusement, à la suite des lois de décentralisation, les missions des infirmières des dispensaires ont, au cours de lannée 2004, été davantage portées sur les soins aux personnes âgées à domicile. Leur emploi du temps a été plus chargé, et leur disponibilité, pour les séances déducation du réseau, moins grande. Cest vers les cliniques et centres de santé que le réseau sest donc tourné, qui ont pour certains signé une convention avec le réseau pour assurer une séance déducation par semaine, exactement selon les mêmes modalités que dans les CLASS. Ils peuvent soit mettre du personnel à disposition (qui doit dabord suivre la formation organisée par le réseau), soit seulement un local dans lequel le réseau organise la séance avec infirmière et/ou diététicien, téléviseur etc.