Thèse SAOS
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UNIVERSITE PARIS DESCARTES (PARIS 5) Faculté de Médecine PTES Année 2010 N° THESE Pour le DOCTORAT en MEDECINE DIPLÔME d’ÉTAT Par Mr Josselin VACHON Né le 27 Juillet 1979 à Neuilly-sur-Seine (92) Présentée et soutenue publiquement le 06 Mai 2010 Titre Etat des lieux des connaissances des médecins généralistes concernant le syndrome d'apnées obstructives du sommeil de l’adulte : enquête descriptive auprès de cent médecins libéraux en région Île-de-France Jury de thèse Président du jury : Monsieur le Professeur N. DANCHIN Directeur de thèse : Dr S. HARTLEY Dr J.L. MEGNIEN Dr T. LAMBOLEZ Pr H. PARTOUCHE 1Résumé: Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) touche environ 5% de la population adulte et est considéré comme un facteur de risque cardiovasculaire indépendant. Le collapsus nocturne des voies aériennes entraîne apnées, troubles rythmiques et hypertension artérielle. La perméabilité est restaurée par un micro-réveil dont la répétition entraîne somnolence diurne et altération de la qualité de vie. Le SAOS est plus fréquent chez l’homme en surpoids aux antécédents familiaux similaires. Le diagnostic repose sur la polysomnographie ou la polygraphie ventilatoire réalisable à domicile. Le traitement passe par une perte de poids éventuelle avant l’instauration d’une ventilation en pression positive ou d’une ...

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UNIVERSITE PARIS DESCARTES
(PARIS 5)

Faculté de Médecine PTES


Année 2010 N°

THESE

Pour le

DOCTORAT en MEDECINE

DIPLÔME d’ÉTAT

Par

Mr Josselin VACHON
Né le 27 Juillet 1979 à Neuilly-sur-Seine (92)

Présentée et soutenue publiquement le 06 Mai 2010


Titre

Etat des lieux des connaissances des médecins généralistes
concernant le syndrome d'apnées obstructives du sommeil
de l’adulte : enquête descriptive auprès de
cent médecins libéraux en région Île-de-France


Jury de thèse

Président du jury : Monsieur le Professeur N. DANCHIN
Directeur de thèse : Dr S. HARTLEY
Dr J.L. MEGNIEN
Dr T. LAMBOLEZ
Pr H. PARTOUCHE


1Résumé: Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) touche environ 5% de la population
adulte et est considéré comme un facteur de risque cardiovasculaire indépendant. Le collapsus nocturne
des voies aériennes entraîne apnées, troubles rythmiques et hypertension artérielle. La perméabilité est
restaurée par un micro-réveil dont la répétition entraîne somnolence diurne et altération de la qualité de
vie. Le SAOS est plus fréquent chez l’homme en surpoids aux antécédents familiaux similaires. Le
diagnostic repose sur la polysomnographie ou la polygraphie ventilatoire réalisable à domicile. Le
traitement passe par une perte de poids éventuelle avant l’instauration d’une ventilation en pression
positive ou d’une orthèse endobuccale. Le suivi est fondamental en raison des effets secondaires qui
rendent l’observance aléatoire. Le SAOS justifie un traitement à vie pour lequel les associations de
malades et prestataires de service représentent des aides incontournables.
Le médecin généraliste est au centre de la prise en charge de par son rôle de prévention et de dépistage.
Les systèmes de santé à travers le monde doivent cependant lui fournir un environnement favorable.
Malheureusement en France, des lacunes persistent puisque la moitié des sujets apnéiques ne sont pas
diagnostiqués. Quant au suivi thérapeutique, il nécessite des progrès urgents. La tendance est cependant à
l’amélioration compte tenu du renouvellement de la population médicale. Le SAOS touche de nombreuses
disciplines et les autorités publiques devraient encourager la formation théorique. Les associations de
malades se battent pour rappeler les multiples conséquences de ce problème de santé publique : il a encore
malheureusement de beaux jours devant lui.
_____________________________________________________________________________________

Title: Obstructive sleep apnoea syndrome in adults – A study of the knowledge and practice of one
hundred French general practitioners in the Ile-de-France region.
_____________________________________________________________________________________

Summary: Obstructive sleep apnoea syndrome (OSAS) affects 5% of the adult population and is
considered an independent cardiovascular risk factor. The upper airway obstruction during sleep results in
apnoea, arrhythmia, and hypertension. OSAS is responsible for excess daytime sleepiness and decreased
quality of life. Obesity is the most prominent risk factor. Diagnosis is based on in-laboratory or
ambulatory polysomnography or ambulatory respiratory polygraphy. Treatment consists of weight loss in
addition to CPAP therapy, an anterior mandibular positioning device or surgical correction of upper
airway anomalies. Intensive follow-up and support by the health care team is mandatory to improve
compliance with CPAP usage and reduce side-effects. There are also a number of patient support
associations which can help patients implement this life-long treatment.
In their role in the prevention and screening of diseases, general practitioners are often the first line of
defence in the diagnosis of OSAS. Unfortunately population studies show that half of the patients with
symptoms of OSAS have not yet been diagnosed with the disease. In addition, follow-up care of the
patients under treatment needs much improvement. Diagnosis and treatment of OSAS have been
improving thanks to the increased awareness among health professionals and medical associations, and the
inclusion of OSAS in medical training programs. With the increasing prevalence of OSAS, and its
recognition as a public health problem, more progress is needed improve diagnosis and patient care.
_____________________________________________________________________________________

Discipline: Médecine générale
_____________________________________________________________________________________

Mots-clés: syndrome d’apnées du sommeil, médecine générale, dépistage, pratique clinique
_____________________________________________________________________________________

UFR: Faculté de médecine Paris René Descartes
15, rue de l’école de médecine 75270 Paris cedex 06
REMERCIEMENTS
(manuscrits)























2
PLAN DE THESE

INTRODUCTION ----------------------------------------- p. 6

PREMIERE PARTIE
I. HISTORIQUE ---------------------------------------------- p. 9

II. DEFINITIONS -------------------------------------------- p. 10
1. APNEE
2. HYPOPNEE
3. INDEX APNEE-HYPOPNEE
4. LIMITATION DE DEBIT VENTILATOIRE
5. MICRO-REVEIL

III. CLASSIFICATIONS ------------------------------------ p. 11
1. LES SYNDROMES D’APNEES DU SOMMEIL
2. LE SYNDROME D’APNEES OBSTRUCTIVES DU
SOMMEIL
3. LE SYNDROME DE PICKWICK
4. OVERLAP SYNDROME

IV. ETAT DES LIEUX --------------------------------------- p. 13
1. PREVALENCE 2. PRISE EN CHARGE
3. AVENIR

V. SOMMEIL ET RESPIRATION ------------------------ p. 19
1. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES SUR LE SOMMEIL
2. RAPPELS ANATOMIQUES VOIES AERIENNES
SUPERIEURES
3. PHYSIOLOGIE DE LA RESPIRATION 4. MECANISMES RONCHOPATHIE ET APNEES
OBSTRUCTIVES

VI. FACTEURS DE RISQUE ----------------------------- p. 22
1. FDR NON MODIFIABLES
2. FDR MODIFIABLES
3
VII. CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES
IMMEDIATES ------------------------------------------ p. 26

VIII. DIAGNOSTIC CLINIQUE -------------------------- p. 27
1. SYMPTOMES NOCTURNES ------------------------------ p. 27
2. SYMTOMES DIURNES ------------------------------------ p. 28
3. SIGNES PHYSIQUES -------------------------------------- p. 30
4. SCORES ET QUESTIONNAIRES ------------------------- p. 33

IX. COMPLICATIONS ------------------------------------- p. 35
1. COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES ------------ p. 35
2. COMPLICATIONS METABOLIQUES -------------------- p. 40
3. COMPLICATIONS SOCIALES --------------------------- p. 41
4. MORTALITE ---------------------------------------------- p. 43
5. ENTOURAGE ---------------------------------------------- p. 43

X. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS ------------------ p. 44

XI. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE -------------------- p. 45
1. POLYSOMNOGRAPHIE
2. POLYGRAPHIE VENTILATOIRE

XII. TRAITEMENTS ---------------------------------------- p. 48
1. APPAREILS RESPIRATOIRES NOCTURNES
1.1 Présentation --------------------------------------------- p. 48
1.2 Suivi thérapeutique ------------------------------------- p. 51
1.3 Bénéfices thérapeutiques ------------------------------- p. 53
2. ORTHESES ENDOBUCCALES ---------------------------- p. 59
3. ALTERNATIVES CHIRURGICALES ---------------------- p. 61
4. REGLES HYGIENO-DIETETIQUES ---------------------- p. 62
5. TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX -------------------- p. 63
6. AUTRES TRAITEMENTS ---------------------------------- p. 63



4
DEUXIEME PARTIE
I. MATERIEL ET METHODES -------------------------- p. 66
1. METHODOLOGIE
2. POPULATION
3. ANALYSES STATISTIQUES

II. RESULTATS BRUTS ----------------------------------- p. 70
1. CARACTERISTIQUES DES MEDECINS
2. CONNAISSANCES THEORIQUES
3. CONNAISSANCES PRATIQUES

III. ANALYSES DES RESULTATS / EVOLUTION -- p. 80
1. CARACTERISTIQUES DES MEDECINS
2. CONNAISSANCES THEORIQUES TIQUES
4. ANALYSE BIVARIEES
5. ANALYSES MULTIVARIEES

IV. BIAIS DE L’ETUDE & SOURCES D’ERREURS -- p. 89


TROISIEME PARTIE
I. ETAT DES LIEUX EN DEUX MILLE NEUF ----- p. 91
1. LES POINTS POSITIFS
2. LES POINTS NEGATIFS

II. OPTIMISER LA PRISE EN CHARGE ------------ p. 93

CONCLUSION -------------------------------------------- p. 95

REFERENCES -------------------------------------------------- p. 97
ANNEXES & REPONSES AUX QUESTIONNAIRES -- p. 120
GLOSSAIRE ----------------------------------------------------- p. 135

SERMENT D’HYPOCRATE -------------------------------- p. 138
5
INTRODUCTION

A l`heure actuelle, l’existence du syndrome d`apnées obstructives du sommeil (SAOS)
n’est plus à démontrer. Le nombre de parutions dans la littérature médicale ne cesse
d’augmenter et la quasi totalité des médecins en connait l’existence. Cependant, sa prise
en charge reste insuffisante comparée à l’ampleur de son retentissement.


Le SAOS peut être comparé à un puzzle : quand celui ci est terminé, l’image est
évidente. Mais au début, alors que toutes les pièces sont éparpillées, il nous est bien
difficile d’en prévoir le résultat final. Les signes cliniques sont en effet peu spécifiques et
leur fréquence dans la population générale rend chacun d’entre eux « habituel » et
responsable de la longue errance diagnostique des patients. Ces derniers ne sont de plus
pas toujours conscients de leur symptomatologie ce qui rend le SAOS encore plus
insidieux : il aura fallu au final prés de vingt ans au Dr Tandeter [1], médecin généraliste
canadien, pour relier les symptômes dont il souffrait au SAOS.


Le SAOS est un réel problème de santé publique. Il touche au moins 5% de la
population générale dont la majorité reste non diagnostiquée. Le retentissement sur la
qualité de vie et son rôle de facteur de risque cardiovasculaire sont largement suffisants
pour en promouvoir le dépistage. De plus, le SAOS n’implique pas que le patient. Il
concerne la collectivité par les accidents de la route et du travail secondaires à la
somnolence qu’il engendre, la société par son surcoût financier avant dépistage et
l’entourage proche du patient dont la qualité du sommeil est pour lui aussi altérée.


Le médecin généraliste représente la première étape dans le parcours de santé d’un
patient. Son rôle de prévention et de dépistage lui confère donc un rôle pivot dans la prise
en charge du SAOS. Quelques études ont déjà été réalisées en France depuis le début des
années deux milles afin d’évaluer ses connaissances théoriques. Les résultats montrent
une amélioration, comme en témoigne le nombre de malades détectés qui a plus que
doublé ces cinq dernières années. Mais cela reste cependant insuffisant pour une prise en
charge adaptée et efficace.


Les professionnels de santé ne sont pas les seuls responsables de cet état des lieux. Les
pouvoirs publiques jouent eux aussi leur rôle d’« absents » comme en témoigne le plan
de santé publique adopté par le gouvernement en 2004 qui ne faisait aucune mention du
SAOS parmi la centaine d’objectifs retenue à l’issue d’une large consultation nationale.
C’est pour cela que depuis 2003, la Fédération Française des Associations et Amicales de
malades Insuffisants ou handicapés Respiratoires (FFAAIR) organise une fois par an la
Journée Nationale des Apnées du Sommeil où se rencontrent malades, professionnels de
santé et prestataires de services. Ainsi, le recensement au fil des années des problèmes
rencontrés par les personnes souffrant d’apnées du sommeil fait l’objet d’un manifeste [2]
visant à alerter les pouvoir publics sur les différentes dimensions qui entourent cette
6
maladie. A ce jour, les systèmes de protection de la santé à travers le monde tentent de
faire face au nombre important de patients chez qui le SAOS est diagnostiqué.


Le SAOS est reconnu cliniquement depuis plus de trente ans maintenant [3] mais les
disciplines médicales autres que la médecine du sommeil ne se sont que trop lentement
intéressé au sujet. Cette tendance a su s’inverser grâce aux nombreuses études
épidémiologiques qui ont su démasquer une prévalence importante de la maladie.


Devant ce constat, il semblait intéressant de réévaluer les compétences du corps
médical. Ce travail, réalisé en Ile de France auprès de cent médecins généralistes se veut
double. Il évalue une fois de plus leurs connaissances théoriques. Cela permet de faire un
état des lieux des connaissances et de connaitre l’évolution de celles ci en comparant les
résultats à ceux des travaux déjà réalisés. Mais pour la première fois, il va évaluer leurs
compétences diagnostiques grâce à un cas clinique. On peut certes connaitre les signes
cliniques, les complications et le traitement d’une maladie, mais sait on y penser en
consultation face à un patient ? Cette question nous renvoie bien évidemment à la notion
de « dépistage » qui est primordiale en médecine générale.



























7











PREMIERE PARTIE















8
CONNAISSANCES ACTUELLES

I. HISTORIQUE

En 1919, Sir William Osler [4] identifie pour la première fois un syndrome caractérisé
par une somnolence incontrôlable chez de jeunes individus en surpoids. Il est ensuite
décrit par Burwell [5] en 1956. Dans sa forme classique, il s’agit d’un homme en
surcharge pondérale souffrant de ronflements, somnolence diurne, hypoventilation
intermittente et cœur pulmonaire chronique. Il lui donne le nom de syndrome de
Pickwick, reprenant ainsi le nom du héro du roman de Charles Dickens intitulé « Les
aventures de monsieur Pickwick ».

En 1965, Gastaut [6], épileptologue marseillais enregistre chez des patients pickwickiens
endormis la survenue répétée d’arrêts de la respiration : les apnées. Il en distingue trois
types: obstructive, centrale et mixte. La notion d’hypopnée n’apparaitra qu’en 1988 grâce
à la modernisation des outils diagnostiques.

En 1969, Khulo [7] propose la trachéotomie pour supprimer les apnées et localise ainsi
indirectement l’obstacle au niveau des voies aériennes sus-glottiques.

En 1972, le premier symposium concernant les troubles respiratoires du sommeil se tient
en Italie sur proposition de Sadoul et Lugaresi. Un nouveau concept se différencie du
syndrome de Pickwick et voit rapidement le jour : le syndrome des apnées induites par le
sommeil, incluant des complications cardiovasculaires.

Entre 1972 et 1975, Guilleminault diagnostique à l’université de Stanford, Californie un
SAOS chez 62 des 350 patients adressés pour troubles du sommeil, dont le plus fréquent
est le ronflement. Le seuil positif de diagnostic est alors de 30 apnées d’au minimum dix
secondes pour 7 heures de sommeil. Seuls 5% des patients souffrant de SAOS dans cette
étude ont une description correspondant à celle du syndrome de Pickwick.

En 1978, Remmers démontre que les apnées sont dues à une occlusion pharyngée, et
Sullivan [8] ouvre en 1981 la voie de la ventilation nasale en pression positive, véritable
attelle pneumatique luttant contre le collapsus pharyngé.

En 1992, Guilleminault [9] montre que des limitations de débit ventilatoire nocturne sont
à l’origine de micro-réveils en l’absence d’apnée et d’hypopnée. C’est le syndrome de
haute résistance des voies aériennes supérieures.

Depuis lors, des approches chirurgicales et prothétiques voient le jour. Les différentes
études cherchent à mieux comprendre la physiopathologie du SAOS et de ses
complications.



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