POUR LA PROXIMITE HOSPITALIERE
Description
S O M M A I R E
INTRODUCTION P 4
I- LES ARGUMENTS EN FAVEUR DES HOPITAUX DE PROXIMITE P5
1. LES ARGUMENTS SECURITAIRES P 5
A. UN MOINS GRAND NOMBRE D’INFECTIONS NOSOCOMIALES P 5
B. UNE MORBIDITE PLUS FAVORABLE P 6
C. UN MAUVAIS PROCES P7
2. LES ARGUMENTS ECONOMIQUES 8LE MEILLEUR COUT DES PETITES STRUCTURES : L’HOSPITALISATION
N’EST PAS SOUMISE AUX ECONOMIES D’ECHELLE P 8
B. LA MEILLEURE REPONSE DES PETITES STRUCTURES AUX SOINS DE
PREMIERE LIGNE 9
C. LA MEILLEURE MAITRISE DES COUTS
II- LES PROPOSITIONS POUR L’HOSPITALISATION DE PROXIMITE P 10
1. LA SAUVEGARDE D’UN SERVICE PUBLIC LOCAL P 10
A. LE PREMIER MAILLON DU RESEAU DE SOINS HOSPITALIERS P 11
B. LE PREMIER MAILLON HOSPITALIER STRUCTURANT UN VRAI SERVICE
PUBLIC AU MOINDRE COUT P 12
C. L’HOPITAL DE PROXIMITE EST L’INTERFACE ENTRE LE SOCIAL ET LE MEDICAL P
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2. L’AMENAGEMENT DU TERRITOIRE P 13
A. LA POLYVALENCE DES SOINS 4
B. LE SUPPORT A LA MEDICALISATION DES PERSONNES AGEES P 14
C. L’EQUILIBRE TERRITORIAL 14
III- LES PROPOSITIONS DE REFORMES A APPORTER A LA LOI HOSPITALIERE P 15
1. REDONNER AU MAIRE-PRESIDENT DES POUVOIRS DE DECISION PLUS REELS P 15
2. SUSCITER L’ADHESION DES MEDECINS A DES FILIERES DE SOINS P 16
3. PROMOUVOIR LA CONSTITUTION DE RESEAUX DE SOINS P 16
4. ENCOURAGER LA COMPLEMENTARITE P 16
5. DONNER AUX HOPITAUX DE PROXIMITE LES MOYENS ...
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S O M M A I R E
INTRODUCTION P 4 I- LES ARGUMENTS EN FAVEUR DES HOPITAUX DE PROXIMITE P5 1. L ES ARGUMENTS SECURITAIRES P 5 A. U N MOINS GRAND NOMBRE D ’ INFECTIONS NOSOCOMIALES P 5 B. U NE MORBIDITE PLUS FAVORABLE P 6 C. U N MAUVAIS PROCES P 7 2. L ES ARGUMENTS ECONOMIQUES P 8 A. L E MEILLEUR COUT DES PETITES STRUCTURES : L ’ HOSPITALISATION N ’ EST PAS SOUMISE AUX ECONOMIES D ’ ECHELLE P 8 B. L A MEILLEURE REPONSE DES PETITES STRUCTURES AUX SOINS DE PREMIERE LIGNE P 9 C. L A MEILLEURE MAITRISE DES COUTS P 9 II- LES PROPOSITIONS POUR L’HOSPITALISATION DE PROXIMITE P 10 1. L A SAUVEGARDE D ’ UN SERVICE PUBLIC LOCAL P 10 A. L E PREMIER MAILLON DU RESEAU DE SOINS HOSPITALIERS P 11 B. L E PREMIER MAILLON HOSPITALIER STRUCTURANT UN VRAI SERVICE PUBLIC AU MOINDRE COUT P 12 C. L’ HOPITAL DE PROXIMITE EST L ’ INTERFACE ENTRE LE SOCIAL ET LE MEDICAL P 12 2. L’ AMENAGEMENT DU TERRITOIRE P 13 A. L A POLYVALENCE DES SOINS P 14 B. L E SUPPORT A LA MEDICALISATION DES PERSONNES AGEES P 14 C. L’ EQUILIBRE TERRITORIAL P 14 III- LES PROPOSITIONS DE REFORMES A APPORTER A LA LOI HOSPITALIERE P 15 1. R EDONNER AU M AIRE -P RESIDENT DES POUVOIRS DE DECISION PLUS REELS P 15 2. S USCITER L ’ ADHESION DES MEDECINS A DES FILIERES DE SOINS P 16 3. P ROMOUVOIR LA CONSTITUTION DE RESEAUX DE SOINS P 16 4. E NCOURAGER LA COMPLEMENTARITE P 16 5. D ONNER AUX HOPITAUX DE PROXIMITE LES MOYENS FINANCIERS NECESSAIRES A LEUR MISSION P 17 6. D ONNER AUX HOPITAUX DE PROXIMITE LES MOYENS HUMAINS NECESSAIRES P 17 A LEUR MISSION 7. A FFICHER AU PLUS HAUT NIVEAU NATIONAL LA PERTINENCE DES HOPITAUX P 18 DE PROXIMITE CONCLUSION P 19 REMERCIEMENTS P 20 ANNEXES P 21
Ce livre blanc en faveur de la proximité hospitalière se veut tout à la fois une contribution au débat essentiel dans notre pays sur la réforme hospitalière, et une réponse à une campagne de dénigrement, le plus souvent injuste qui, au cours de ces derniers mois a visé très directement les petits hôpitaux. L’Association des Petites Villes de France se devait de réagir en rappelant quelques réalités à tous ceux qui ont en charge l’avenir de notre système de santé. Ces principes sont simples. Pour nous, l’égalité de l’accès aux soins est en même temps une exigence citoyenne et un impératif d’aménagement du territoire. Ce ne sont pas les petits hôpitaux qui engendrent les déséquilibres financiers. Il est caricatural de les présenter, au nom de la modernité, comme relevant d’une autre époque. Les condamner coûterait encore plus cher à la collectivité. Bien des actes relèvent davantage de leur compétence que de celles des établissements où se concentrent légitimement les technologies les plus avancées et les plus coûteuses. Nous appelons donc à une véritable redéfinition de la politique hospitalière dans notre pays. Nous ne sommes pas hostiles à des évolutions qui sont nécessaires, mais nous refusons une logique de décisions imposées unilatéralement et sans concertation toujours par le haut. De nombreux établissements de petites villes font la démonstration d’expériences novatrices, ou sont décidés à le faire. Ils doivent être soutenus et encouragés dans le cadre d’une réflexion globale sur des filières de soins au centre de laquelle la référence permanente demeure le malade. Les Maires des Petites Villes entendent donc participer pleinement aux orientations et aux choix tant dans le cadre des outils de coopération existant qu’en proposant une réforme du fonctionnement des agences régionales d’hospitalisation nouvellement créées et de celui des conseils d’administration des hôpitaux. On peut donc compter sur notre vigilance pour le meilleur rayonnement possible du service public hospitalier en France et pour exiger, au nom de ceux que nous représentons, un réseau public de soins efficient sur tout le territoire. Ce livre blanc n’a pas d’autre raison d’être. Martin MALVY Ancien Ministre Député-Maire de Figeac Président de l’APVF
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En médecine, la proximité est fondamentale car elle répond tout d’abord à l’urgence puis à une politique préventionniste de santé publique. La proximité médicale est assurée par les médecins en pratique libérale soit généralistes, soit spécialistes. Leur répartition est irrégulière selon la population desservie et les zones géographiques. Ainsi, les zones rurales d’accès difficile sont moins bien médicalisées que les zones urbaines. Remarquons que dans les zones urbaines, les centres villes et les quartiers résidentiels concentrent l’essentiel des médecins de ville au détriment des banlieues déshéritées en médecins spécialistes et peu pourvues de généralistes. En outre, les zones situées au Nord de la France sont moins densifiées en médecins généralistes et surtout spécialistes que les zones situées au Sud du pays. Il y a donc un problème d’égalité d’accès aux soins selon le lieu où l’on habite. La médecine hospitalière , parce qu’elle relève du service public, vise à réguler cette pléthore d’un côté et ce déficit de l’autre. Or, c’est le contraire que l’on constate : là où la densité médicale privée est forte, la densité médicale publique est aussi forte !.... Peut-on parler de service public lorsque celui-ci épouse les lois du marché sanitaire privé ? La proximité hospitalière n’est pas une lubie pour quelques élus soucieux de leurs mandats. Elle est le fondement du principe d’égalité d’accès aux soins reconnu par la Constitution dans l’acception générique de droit aux soins. Peut-on parler de droit aux soins lorsque l’on ferme les petites structures pour faire prospérer les grandes concentrations hospitalières sises dans les grandes agglomérations chefs-lieux de région ? La proximité hospitalière est le fondement du service public hospitalier. Cette notion de proximité est certes différente selon les cas médicaux -ainsi une différenciation des prises en charge est nécessaire en fonction de l’affection dont souffre le malade - mais tout le monde sera d’accord pour reconnaître que la proximité en médecine réside dans la notion de temps médical pour éviter l’aggravation des lésions. Le quart d’heure salvateur doit être reconnu et mis en exergue pour sauver les fonctions vitales du malade en urgence. L’hôpital de proximité doit donc répondre à cette attente et proposer un service d’urgence qui réponde à la notion de médicalisation, de déchocage et de conditionnement avant le transfert éventuel vers des structures médicales spécialisées. En aucun titre, l’hôpital de proximité ne saurait se couper du réseau des médecins libéraux en amont et des autres établissements de santé en aval. L’hôpital de proximité est un élément d’économie et de sécurité sanitaire contrairement aux faux arguments employés par ses adversaires (chapitre I). Pour le maintien et le développement de l’hospitalisation de proximité, nous proposons une série de mesures toutes porteuses d’économies
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substantielles (chapitre II) à condition de réformer la loi hospitalière (chapitre III). I- LES ARGUMENTS EN FAVEUR DES HOPITAUX DE PROXIMITE 1. L ES ARGUMENTS SECURITAIRES Les hôpitaux de proximité ne sont pas dangereux contrairement aux assertions de ses détracteurs. Selon des enquêtes soit globales, soit partielles, on peut même affirmer que l’hospitalisation de proximité est plus sûre que l’hospitalisation dans les grandes concentrations hospitalières. Nous prendrons les exemples relatifs aux infections nosocomiales et aux accidents thérapeutiques révélés par la jurisprudence récente. A. Un moins grand nombre d’infections nosocomiales Selon un rapport de juin 1997, publié par le ministère chargé de la santé portant sur les conclusions d’une enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales, le taux moyen d’infection nosocomiale est inversement proportionnel à la taille de l’établissement, il est le plus élevé dans les CHR et le moins élevé dans les petits centres hospitaliers. Les infections nosocomiales sont faibles en hôpital psychiatrique parce que les soins somatiques sont peu importants. DISTRIBUTION DES TAUX DE PREVALENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES (IN) PAR TYPE D’ETABLISSEMENT
T AUX C ENTRES C ENTRES P RIVES PARTICIPANT C ENTRES HOSPITALIERS D ’ INFECTION DE HOSPITALIERS DE HOSPITALIERS AU SERVICE PUBLIC SPECIALISES EN A UTRES E NSEMBLE L ’ HOPITAL PROXIMITE REGIONAUX PSYCHIATRIE (0 % à 3 %) 45 3 38 29 38 153 18,4 11,0 % 3,0 % 26,0 % 59,2 % 30,6 % % (3 % à 6 %) 111 16 36 14 33 210 25,3 27,1 % 15,8 % 24,7 % 28,6 % 26,6 % % (6 % à 9 %) 124 35 30 5 21 215 25,9 30,2 % 34,7 % 20,5 % 10,2 % 16,9 % % (9 % à 12 75 31 17 1 18 142 17,1 %) 18,3 % 30,7 % 11,6 % 2,0 % 14,5 % % (12 % à 15 39 7 10 0 8 64 %) 9,5 % 6,9 % 6,8 % 0,0 % 6,5 % 7,7 % (15 % à 18 10 6 5 0 5 26 %) 2,4 % 5,9 % 3,4 % 0,0 % 4,0 % 3,1 % 18 % et 6 3 10 0 1 20 plus 1,5 % 3,0 % 6,8 % 0,0 % 0,8 % 2,4 %
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TOTAL
410 100 %
101 146 49 124 100 % 100 % 100 % 100 % Source : Ministère de la Santé, juin 1997 ; P. 37
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830 %
100
La moyenne du taux de prévalence des IN est de 7,6 % dans les CH et de 9,2 % en CHR ; de 3,4 en hôpital psychiatrique et de 7,6 % dans les établissements privés participant au service public hospitalier. 32 % des CH,soit moins d’un tiers ont un taux d’IN supérieur à 9 % ; ce taux est de 47 % pour les CHR soit près de la moitié. Rappelons que, selon les études parcourues, le nombre de décès consécutifs à une infection nosiocomiale contractée au cours d’une hospitalisation serait de 8 000 à 10 000 par an ! Les établissements de proximité reçoivent un plus grand nombre de personnes âgées. Or le taux de prévalence des infectés est deux fois plus élevé chez les patients âgés de plus de 65 ans (8,6 % contre 4,9 %). Ce constat est un argument supplémentaire en faveur des établissements de proximité. B. Une morbidité plus favorable Certaines enquêtes révèlent souvent une morbidité liée à une pratique insuffisante. Cela ne peut être l’apanage des seuls petits établissements car, au contraire, dans ces établissements le nombre des actes ramené à un praticien est plus important que dans les grandes structures très bien pourvues en médecins. Cela est valable dans tous les domaines et en particulier en maternité où le nombre d’accouchements par établissement est un critère très spécieux puisque, si ce nombre était ramené par sage-femme ou par médecin obstétricien, on obtiendrait souvent un meilleur ratio dans les petites structures. Six cents accouchements effectués par 11 sages-femmes et 250 par quatre sages-femmes donnent un ratio de 54 par sage-femme pour la grande structure et 62 pour la petite. Pour quelle raison voudrait-on fermer la petite structure ? Contrairement aux assertions largement répandues dans les différents médias, ce ne sont pas les petites maternités qui ont le plus haut taux de contentieux. Les praticiens et surtout les sages-femmes de ces petites structures savent fort bien diriger les grossesses à risque vers les hôpitaux les mieux équipés pour les recevoir. S’il est vrai que les petites maternités sont moins pourvues que les grandes structures, elles obtiennent un meilleur résultat sanitaire comme le prouve le très faible taux de morbidité. Selon une enquête menée par la Fédération Nationale des Maternités et des Hôpitaux Publics de Proximité (FNMHPP) auprès de 96 maternités qui y ont répondu, la morbidité maternelle et périnatale sur une période de cinq ans (1988-1992) est, pour 176 160 naissances :
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96 TERNITES F RANCE ENTIERE * MA mortalité maternelle 4,58/100 000 9,3/100 000 mortalité périnatale 3,84/1 000 8,3/1 000 * Cf. La santé en France, page 59, rapport 1996 - La Documentation Française En outre, selon une étude épidémiologique du suivi de la grossesse des communes de Loches et de Montmorillon après fermeture de leur maternité, et de la commune de Loudun où la maternité continue de permettre à 80 pour cent des personnes de cette ville d’y accoucher, menée par les Docteurs BENICHOU (Loudun - 86200) et De MOUZON (Unité INSERM 292 - Le Kremlin Bicêtre), le résultat est le suivant : - 3, 5 % des femmes des communes sans maternité n’ont pas été suivies pendant la grossesse, contre 0 pour cent pour la commune ayant une maternité. - 18,6 % des femmes des communes sans maternité sont hospitalisées en cours de grossesse contre 7,2 pour cent pour celles qui habitent dans la commune ayant une maternité. C. Un mauvais procès Les arguments contre les petits établissements sont spécieux et ne résistent pas à l’examen des faits. Ainsi le reproche qui est formulé concerne une absence d’équipements, des équipes médicales moins qualifiées, une pratique faible, un manque inquiétant de personnel ou une mauvaise transmission des données aux tutelles. Toutes ces critiques sont marquées par la volonté d’aligner les normes d’équipement et de personnel sur les maternités de CHU recevant des femmes enceintes diabétiques ou présentant des pathologies graves. Or, les petites maternités traitant quatre vingt dix pour cent des naissances normales n’ont pas à présenter ces normes fort coûteuses et sans utilité. Les critiques ci-dessus, qui sont formulées par le Haut Comité de Santé Publique 1 ne seraient recevables que si les petites maternités couvraient les naissances à risque, ce qui n’est pas le cas, les sages-femmes et obstétriciens de ces établissements sachant faire le tri entre le normal et le pathologique, d’autant que pour la naissance, la pathologie est presque toujours connue pendant La grossesse. Remarquons que tous les membres du 1 La santé en France, rapport du Haut Comité de Santé Publique 1996 - La Documentation Française.
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Haut Comité de Santé Publique sont issus des grandes structures médicales de l’AP-HP et des CHU. Il est incontestable que pour les cas graves, la structure spécialisée qui n’est pas toujours, loin s’en faut, hospitalo-universitaire, est évidente, mais rien n’impose celle-ci pour les cas médicaux relevant des soins de première instance. A force de vouloir regrouper les plateaux techniques et de centraliser les soins, on va vers une aggravation des risques d’infections nosocomiales et une anonymisation des relations humaines qui induiront tôt ou tard une multiplication des pathologies iatrogéniques. 2. L ES ARGUMENTS ECONOMIQUES L’argumentation reposant sur les coûts des petites structures ne résiste pas à l’examen des chiffres. En moyenne, un lit de CHU coûte 1,5 millions par an contre 350.000 francs pour un hôpital de proximité. Les 400 hôpitaux de proximité, c’est à dire les plus petits établissements hospitaliers publics ne représentent que 5 % des dépenses hospitalières publiques contre près de 50 % pour les 29 CHR. Or, plus un établissement est grand, et plus il est dispendieux. Ce n’est pas pour rien que les établissements privés à but lucratif ont une taille optimum de 200 à 300 lits. Contrairement à ce qui a cours dans la production industrielle, il n’y a pas d’économie d’échelle en milieu hospitalier. Au contraire, il arrive fréquemment que le coût soit inversement proportionnel à la taille. Plus un hôpital est important, plus il peut être coûteux, car les rendements sont décroissants, à cause notamment des coûts de structure prohibitifs. A. Le meilleur coût des petites structures : l’hospitalisation n’est pas soumise aux économies d’échelle. Ce n’est pas parce qu’on concentre les interventions que l’on va diminuer les coûts. La médecine ne relève pas de l’industrie. La main-d’oeuvre est identique et les coûts de structure renchérissent au fur et à mesure que l’on agrandit les hôpitaux. La multiplication des actes entraîne une multiplication des praticiens qui est proportionnellement plus grande que l’expansion des actes médicaux. La taille suscite une multiplication des emplois hors de proportion au surplus des actes. Plus l’établissement est important, plus une technostructure médicale s’instaure. Son coût est dispendieux en heures de réunion dites stratégiques ou participatives. Selon les statistiques du Syndicat des anesthésistes, le nombre d’actes par praticien hospitalier est supérieur, et de loin, dans les petites
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structures par rapport aux grandes structures. Ainsi, selon le tableau ci-dessous, un PH d’anesthésie réalise 880 actes par an dans un hôpital de proximité, contre 250 à l’AP-HP, 400 au Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux, ou 450 à l’AP de Marseille.
ETABLISSEMENT AP-HP CHU de Bordeaux AP de Marseille CH de Langon
NOMBRE D’ACTES PRATIQUES PAR UN PH ANESTHESISTE-REANIMATEUR 250 400 450 880
B. La meilleure réponse des petites structures aux soins de première ligne Il est paradoxal d’observer qu’en matière hospitalière on néglige d’adapter les moyens aux fins . Ainsi, les CHU sont coûteux parce qu’ils soignent avec des moyens très élaborés valables pour les affections très graves des malades atteints de maladies banales qui seraient mieux soignés dans des centres hospitaliers de proximité. On observe une inflation de moyens par rapport aux besoins. Prenons l’exemple des urgences, on constate que les services d’urgence des CHU soignent avec des moyens disproportionnés aux cas traités des malades de la ville d’implantation. Le coût d’un passage en urgence de CHU est de 4 000 F contre 950 à 1 400 F dans une petite structure de proximité. Or, en CHU comme dans les petites structures, les urgences sont constituées pour 80 pour cent de cas médico-sociaux qui devraient être pris en charge dans des hôpitaux de proximité. C. La meilleure maîtrise des coûts Les petites structures se caractérisent par une meilleure maîtrise des coûts que les grandes concentrations. Selon une enquête de l’IGAS 2 , les hôpitaux locaux présentaient un temps horaire au travail des personnels non médicaux de 1 700 heures contre 1 530 heures pour les CHU, soit un déficit par agent employé de 170 heures !... De même, pour le personnel médical les petites structures présentent un meilleur coût entre le nombre de médecins et le nombre de malades traités voire le nombre d’actes, quoique pour ces derniers la nomenclature favorise les actes de haute technicité qui se pratiquent en CHR ou dans les grands centres hospitaliers. N’est-il pas intéressant de remarquer que les dépassements d’honoraires en secteur libéral des médecins plein temps sont constatés dans les CHU et les grands
2 Le passage aux 35 heures de nuit - Rapport IGAS 1994.
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CH et non dans les petites structures 3 . Enfin, l’absentéisme du personnel est bien moindre en petites structures qu’en grandes. Pour toutes ces raisons, les petites structures de proximité maîtrisent mieux les coûts et sont incontestablement moins chères que les grandes unités hospitalières. II- LES PROPOSITIONS POUR L’HOSPITALISATION DE PROXIMITE La notion de proximité doit être au centre de l’aménagement du territoire. Or, on constate de plus en plus souvent en matière d’hospitalisation un excès de moyens dans certaines régions et dans nombre de grands établissements qui contribuent largement à un déséquilibre au détriment des hôpitaux de proximité. Les populations délaissées exigent de nouveaux des îlotiers pour la police, des muti-services publics pour la poste, les services du trésor, etc... Nous sommes en hospitalisation dans la même configuration avec quelques années de retard par rapport à la gendarmerie, la justice ou les transports. On veut concentrer pour faire des économies en avançant des arguments sécuritaires fallacieux. Au lieu d’aménager le territoire, on le déménage en organisant la suppression des services publics là où ils sont indispensables. En matière sanitaire, c’est dans les petites villes rurales et dans les grandes banlieues que doivent être créés des hôpitaux de proximité pour la sauvegarde de la santé des populations les plus exposées. Le dispositif de soins de première ligne » est au centre de l’enjeu de « la mise en oeuvre de filières de soins efficientes. 1. L A SAUVEGARDE D ’ UN SERVICE PUBLIC LOCAL Les soins de proximité se structurent autour de l’urgence médicale, de la prévention sanitaire et des soins de suite, soit de convalescence, soit de maintien, soit d’accompagnement à la fin de vie. Bâtis aux côtés des services de secours organisés par les sapeurs pompiers, les services d’urgence hospitaliers sont d’un apport essentiel pour les « médecins capitaines » qui doivent trouver dans les meilleurs délais le site hospitalier apte à prodiguer les premiers secours. Ce dispositif est le premier maillon d’une chaîne qui peut se prolonger par l’orientation des cas les plus difficiles vers les services spécialisés en réanimation ou en traumatologie et autres services dans des hôpitaux plus importants. L’hôpital de proximité est aussi l’élément avancé d’une médecine préventive qui devrait être développée en direction des populations dites à risques 3 Rapport 1997 Cour des Comptes.
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(prévention des déprimes, du suicide, des grossesses non désirées, etc.) et aussi dans le cadre de conduites de dépendance. Le médecin hospitalier est à même de développer des consultations soit à l’hôpital, soit avancées dans des lieux publics (lycées, collèges, écoles, centres sportifs, maisons de retraite, etc.). Cela est particulièrement vrai en milieu rural où le nombre de médecins spécialistes libéraux est souvent assez faible. N’est-ce pas conforme aux recommandations du Haut Comité de Santé Publique et des différentes conférences régionales ou nationales de santé ? Enfin, l’hôpital de proximité est le lieu où l’on doit traiter les soins dits généraux, et parmi eux les interventions les plus fréquentes, ainsi que les soins consécutifs aux interventions graves réalisées dans des centres hospitaliers plus spécialisés. En matière de réseau de soin, l’hôpital de proximité est le premier maillon de l’hospitalisation, et par son rôle de triage, il en est l’élément structurant à un coût raisonnable. A. Le premier maillon du réseau de soins hospitaliers Pour être le maillon avancé d’un service public hospitalier, l’hôpital de proximité doit posséder les services de base des interventions d’urgence, à savoir un plateau technique minimum opérationnel 24 heures sur 24 doté d’une radiologie polyvalente, d’un mini-laboratoire bénéficiant d’un équipement de base automatisé. L’urgence doit être servie par une médecine polyvalente et une chirurgie également polyvalente avec un pôle orthopédique (traumatologie) et un pôle digestif. Cela exige une présence anesthésique 24 heures sur 24 pour subvenir à l’urgence mais également aux actes obstétricaux de la maternité. La question de la maternité doit être réglée au cas par cas en fonction des circonstances locales sans qu’une norme soit imposée pour fermer un service qui fonctionne bien, c’est-à-dire dont les accouchements s’effectuent en toute sécurité. Ce type d’hôpital de proximité doit être « maillé » avec les établissements plus spécialisés, lui-même pouvant au gré des expériences détenir une spécialisation apportée par un praticien voulant développer certaines compétences. L’hôpital de proximité doit être le pôle avancé d’une hospitalisation plus spécialisée disposant de moyens idoines pour faire face aux cas les plus difficiles. Dans ce sens, l’hôpital de proximité tant en amont (réception et tri des urgences, soins de base aux malades adressés) qu’en aval (prise en charge des postcures chimiothérapiques, kinesithérapiques et autres) évite l’encombrement des centres hospitaliers régionaux universitaires qui souffrent d’une confusion de missions entre les soins de première ligne et les soins d’appel, ainsi que l’encombrement des gros CH de référence.
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