Estudio de las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal con rescate quirúrgico en un hospital de tercer nivel: identificación de marcadores biológicos pronósticos

Estella Borrego, Manuel Vicente

Description

Colecciones : DC. Tesis del Departamento de CirugíaTD. Ciencias biosanitarias
Fecha de publicación : 2009
[ES] A lo largo de esta Tesis Doctoral, pretendemos identificar marcadores biológicos pronósticos significativos en cáncer colorrectal dado que, hasta la fecha, no hay un marcador molecular que ofrezca la información exacta sobre el impacto pronóstico para los pacientes con cáncer colorrectal, partiendo de la base de que, tanto la carencia de la sensibilidad como de especificidad, imposibilitan el uso de cualquier marcador disponible en el suero de manera aislada.[EN] Along this thesis, we aim to identify significant prognostic biomarkers in colorectal cancer since, to date, no molecular marker that provides accurate information on the impact prognosis for patients with colorectal cancer on the basis of that both the lack of sensitivity and specificity, preclude the use of any available serum marker in isolation.

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Extrait

UNIVERSIDAD DE SALAMANCA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA







TESIS DOCTORAL

“ESTUDIO DE LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS DE
CÁNCER COLORRECTAL CON RESCATE
QUIRÚRGICO EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL.
IDENTIFICACIÓN DE MARCADORES BIOLÓGICOS
PRONÓSTICOS”



VICENTE MANUEL BORREGO ESTELLA



Salamanca, 2009

A mis padres, Pura y Vicente,
y a mi hermano Fernando,
por el cariño recibido durante toda mi vida

Quiero hacer una mención especial y una manifestación de agradecimiento a tod@s los
compañer@s, tanto médicos como resto de personal sanitario y no sanitario, que han colaborado
en la cirugía y el cuidado postoperatorio de los pacientes con metástasis hepáticas de los Servicios
de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza y
del Hospital Clínico Universitario de Salamanca, y muy especialmente a sus Jefes de Servicio, el
Dr. D. Jesús María Esarte Muniaín y el Dr. D. Alberto Gómez Alonso, por su infinita
comprensión, continuo aliento, inestimable ayuda y por poner a mi entera disposición todos los
medios que han hecho posible la realización de esta Tesis Doctoral.

Al Dr. D. Gregorio García Julián, Jefe de Servicio y a todo el personal del Servicio de
Anatomía Patológica del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, por su enorme
colaboración.

Al Dr. D. Alejandro Serrablo Requejo, Dr. D. Francisco Javier García Criado y Dr. D.
Carlos Hörndler Argarate, directores de esta Tesis Doctoral, por su constante apoyo, por su
ilusionada entrega y por ser todos ellos, fuente de motivación para todas las personas que les
rodean. Tanto al Dr. Serrablo Requejo como al Dr. García Criado se les reconoce como
extraordinarios cirujanos y brillantes profesores, de igual modo que al Dr. Hörndler Argarate se le
reconoce como magnífico anatomopatólogo, pero quizás sólo algunos tenemos la suerte de
conocer su mejor faceta, la de sus personas.

Quiero también manifestar mi más profundo agradecimiento a mi amigo Sef, a mis
compañer@s de residencia y a otros grandes médicos con los que tengo la enorme suerte de poder
estar durante mi residencia y que son fuente continua de inspiración en mi formación, no sólo por
su brillante ejemplo y altísimo nivel profesional, sino sobre todo, por su humanidad y dedicación
profesional, Dra. Dña. María Victoria Duque Mallén, Dr. D. Miguel Ángel Dobón Rascón, Dr. D.
Andrés Monzón Abad, Dr. D. Joaquín Bernal Jaulín, Dr. D. Santiago Duato Jané, Dr. D. Rafael
Cerdán Pascual, Dr. D. José Manuel Gavín Bercero, Dr. D. Alberto Pons Bosque y Dr. D. Alberto
Bavai Fernández-Sanguino, cirujan@s tod@s ell@s, del Servicio de Cirugía General y del Aparato
Digestivo del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

Al Dr. D. Jesús Gracia Romero, cirujano infantil del Servicio de Cirugía Pediátrica y a los
doctores, Dr. D. José Andrés García-Martín Palacios, Dr. D. Pascual Ibáñez Miralles, Dr. D. Pablo
García Fabián, Dr. D. José María Miguelena Bobadilla y Dr. D. Antonio Martínez Germán,
cirujanos generales del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital
Universitario Miguel Servet de Zaragoza, por intentar no sólo moldearme como cirujano, sino lo
que es aún más importante, intentar hacerme ser mejor persona cada día.

Al Dr. D. Alfredo Escartín Arias, cirujano general, por su generosidad a la hora de aplicar
su enorme habilidad con las matemáticas en la orientación, comprensión y aplicabilidad clínica de
los resultados estadísticos de esta Tesis Doctoral.

A mis amig@s Pablo, Eduardo, Álvaro, Carlos, Cristian, Roberto, María, Elena, Silvia,
Cristina, María José, Iria, Patricia, María Gracia, Beatriz, Marina, Ana y a tod@s a los que os hago
una terrible injusticia no citando vuestros nombres en estas líneas, tener claro también vosotr@s,
que os doy las gracias con especial cariño y admiración, por vuestro apoyo e incondicional
confianza.

A tod@s l@s pacientes del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, l@s que lo fueron y l@s que lo son, por su
increíble paciencia para conmigo y por ser tod@s ell@s finalmente, el motivo de la existencia de
esta Tesis Doctoral.

ÍNDICE

Vicente Manuel Borrego Estella ÍNDICE



ÍNDICE 1


ABREVIATURAS 8


CAPÍTULO I.- INTRODUCCIÓN 12

I.1.- PRÁCTICA CLÍNICA EN EL MANEJO DEL CÁNCER COLORRECTAL 16
I.1.1.- INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA 16

I.1.2.- POLIPECTOMÍA 20

I.1.3.- VÍA DE ABORDAJE EN CIRUGÍA ELECTIVA DE COLON 21

I.1.4.- CIRUGÍA URGENTE DE CÁNCER DE COLON 22

I.1.5.- QUIMIOTERAPIA EN EL CÁNCER DE COLON 23
I.1.5.1.- Estadios 0 y I 23
I.1.5.2.- Estadio II 23
I.1.5.3.o III 24
I.1.5.4.- Estadio IV (Enfermedad hepática resecable) 24
I.1.5.5.- Estadio IV (Enfermedad irresecable) 27

I.1.6.- CIRUGÍA DE RECTO 30

I.1.7.- QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA EN EL CÁNCER DE RECTO 31
I.1.7.1.- Estadio I 31
I.1.7.2.os II-III 31
I.1.7.3.- Estadio IV 33

I.1.8.- VIGILANCIA POSTOPERATORIA EN EL CÁNCER DE COLON Y RECTO NO 34
METASTÁSICO RESECADO CON FINALIDAD RADICAL

I.1.9.- RESECCIÓN DE METÁSTASIS HEPÁTICAS DE CARCINOMA COLORRECTAL 35
I.1.9.1.- Estadificación del enfermo con metástasis hepáticas 35
I.1.9.2.- Actuación ante el enfermo con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal 36
I.1.9.2.1.- Metástasis hepáticas sincrónicas 36
I.1.9.2.2.- Metástasis hepáticas metacrónicas 36


Estudio de las metástasis hepáticas de cancer colorrectal con rescate quirúrgico en un hospital de tercer nivel 2
Identificación de marcadores biológicos pronósticos

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I.2.- METÁSTASIS HEPÁTICAS 37

I.2.1.- CONCEPTO Y PREVALENCIA 37
I.2.1.1.- Metástasis hepáticas sincrónicas 38
I.2.1.2.- Metástasis hepáticas metacrónicas 39

I.2.2.- CLASIFICACIÓN 40

I.2.3.- EVALUACIÓN PREOPERATORIA 41
I.2.3.1- Estudio del paciente con patología hepática 42
I.2.3.1.1.- Estudio inicial de la función hepática 42
I.2.3.1.2.- Marcadores tumorales 44
I.2.3.1.3.- Valoración de la reserva funcional hepática 46
I.2.3.2.- Estudio del paciente con lesión hepática ocupante de espacio 47
I.2.3.2.1.- Estadificación hepática 47
I.2.3.2.2.- Importancia de las técnicas de imagen en el diagnóstico de la patología hepática 48
I.2.3.2.2.1.- Tomografía computerizada helicoidal 49
I.2.3.2.2.2.- Resonancia magnética nuclear 51
I.2.3.2.2.3.- Ecografía preoperatoria
I.2.3.2.2.4.- Tomografía por emisión de positrones 52
I.2.3.2.3.- Situaciones clínicas del paciente con nódulo hepático 54
I.2.3.2.4.- Neoplasia primaria conocida 55
I.2.3.2.4.1.- Estudio ecográfico 55
I.2.3.2.4.2.- Estudio con TC 56

I.2.4.- INDICACIONES QUIRÚRGICAS 57

I.2.5.- FACTORES PRONÓSTICOS 60
I.2.5.1.- p53 79
I.2.5.2.- Ki-67 87
I.2.5.3.- Queratinas 7 y 20 88
I.2.5.4.- Marcadores de superficie de las stem cells CD133, CD44, CD166 89
I.2.5.5.- Inestabilidad de microsatélites 93
I.2.5.6.- Pérdida de la heterecigosidad del cromosoma 18 94
I.2.5.7.- Estudio del número de copias del gen EGFR 95

I.2.6.- TÉCNICAS DE RESECCIÓN HEPÁTICA 97
I.2.6.1.- Anatomía quirúrgica del hígado. Fundamentos de las resecciones hepáticas. Descripción de la 97
segmentación hepática. Terminología de Brisbane
I.2.6.2.- Elección del tipo de resección 100

Estudio de las metástasis hepáticas de cancer colorrectal con rescate quirúrgico en un hospital de tercer nivel 3
Identificación de marcadores biológicos pronósticos

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I.2.7.- RESECCIONES REGLADAS 10