??UU''UUPour remplirle constatsuivezcet exempleLes données recueillies au moyen du présent constat serviront à la gestion du sinistre déclaré. Elles serviront également à compléter l’attestation de sinistralité que l’assureur délivrera au preneur d’assurance à la fin du contrat (article 1er quater de l’AR relatif au contrat-type RC auto) et dont une copie sera remise au nouvel assureur du preneur, à la demande de cet assureur, en vue de compléter et de vérifier les informations communiquées par le preneur. Les données Les données recueillies sur ce document sont destinées à la gestion du sinistre constaté. Elles pourront être enregistrées dans le fichier RSR (risques spéciaux) du GIE Datassur dont la finalité est de permettre une correcte analyse des risques et de lutter contre la fraude à l’assurance. Toute personne justifiant de son identité a le droitpourront être enregistrées dans le fichier RSR (risques spéciaux) du GIE Dad’obtenir auprès de Datassur communication et/ou rectification tassur dont la finalité est de permettre une correcte analyse des risques et de lutter contre la fraude à l’assurance.des données la concernant. Pour exercer ce droit, la personne adresse une demande datée Toute personne justifiant de son identité a le droit d’obtenir auprés de l’assureur concerné ou,et signée accompagnée d’une copie de sa carte d’identité à Datassur, service selon le cas,des fichiers, de Datassur29 ,squar communica e de tion et/ou rectificaMeeûs ...
...................
....................................
mis
de
conduire
(dans
un
carr
efour)
Jean-Marie
Ben
Prénom:
...............................................................
...............................
Prénom:
...............................................................
...............................
17
n’avait
pas
observé
un
signal
17
31,12,1973
10,04,1970
Date
de
naissance:
...............................................................
.......
Date
de
naissance:
.......
de
priorité
ou
un
feu
r
ouge
Rue
de
la
Station
12
Rue
Royale,
1
Petit-Roeulx
Adr
esse:
..............................
Adr
esse:
..............................
T
otalisez
le
nombre
de
Indiquer
le
nombr
e
de
cases
Namur
Belgique
Belgique
0
1
...............................................
Pays:
...................................................
...............................................
Pays:
...................................................
mar
quées
d’une
cr
oix
cases
mar
quées
d’une
Tél.
ou
e-mail:
Tél.
ou
e-mail:
croix
A
signer
obligatoir
ement
par
les
DEUX
conducteurs
F
342567
Permis
de
conduir
e
n°:
..............................................................
Permis
de
conduir
e
n°:
..............................................................
F
243
765
Ne
constitue
pas
une
reconnaissance
de
responsabilité
mais
un
relevé
des
identités
et
des
faits
ser
vant
à
l’accélération
du
r
èglement
B
B
Catégorie
(A,
B,
...):
...............................................................
......
Catégorie
(A,
B,
...):
...............................................................
......
13.
Cr
oquis
de
l’accident
au
moment
du
c
hoc
13.
Permis
valable
jusqu’au:
...........................................................
Permis
valable
jusqu’au:
...........................................................
Préciser:
1.
le
tracé
des
voies
-
2.
la
direction
(par
des
flèc
hes)
des
véhicules
A,
B
-
3.
leur
position
au
moment
du
choc
-
4.
les
signaux
routiers
-
5.
le
nom
des
rues
(ou
routes)
10.
Indiquer
le
point
de
choc
10.
Indiquer
le
point
de
choc
Mentionnez
le
point
de
initial
au
véhicule
A
initial
au
véhicule
B
choc
initial
et
par
une
flèche
(
)
par
une
flèche
(
)
l’impor
tance
des
dégâts
apparents
sur
les
véhicules
11.
Dégâts
appar
ents
11.
Dégâts
appar
ents
au
véhicule
A:
au
véhicule
B:
...........................................................
...........................................................
par
e-choc
par
e-choc
ar
rièr
e
avant
abîmé
&
cof
fr
e
14.
Mes
observations:
14.
Mes
observations:
15.
Signature
des
conducteur
s
15.
...............................................................
........................................
...............................................................
........................................
...............................................................
........................................
...............................................................
........................................
...............................................................
........................................
...............................................................
........................................
A
B
Le croquis doit êtr
e précis et
Signalez
les
remarques
N’oubliez
pas
de
signer
Le
croquis
doit
être
précis
et
r
especter les proportions.
particulières
que
vous
coté.
N’oubliez
pas
les
N’oubliez pas les
avez
à
faire
pour
préciser
signalisations
les
circonstances
de
(panneaux,
flèches,
l’accident.
(panneaux, fléches, ligne
ligne
continue
...)
En
cas
de
désaccord
Identifiez
les
véhicules
continue ...). Identifiez les
avec
les
observations
A
et
B
véhicules A et B
du
conducteur
de
l’autre
véhicule,
indiquez
le.