Demande de souscription IA CAPITX COMPL UFEGA 2009- en cours

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• Publié par: Zikes
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Demande de souscription « INDIVIDUELLE ACCIDENT Capitaux Complémentaires à votre Licence Assurance 2009» ASSURE: Toute personne physique âgée de moins de 70 ans et titulaire d’au moins une licence auprès de la FFPLUM, FFVV, FFG, ou RSA. Etesvous licencié :FFPLUMFFVVRSAFFG Nom :……………………...............................…………………….Prénom : ……………………………………………………………….. Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….. Code Postal : ……..………………..……Ville : ……………………………………………………………Pays ………………………………...……… Tel : ………………………………...….Fax : ………………………………………………………Email : ……………………….……….…………... Profession : ………………………………Date de naissance : …………..…….Situation de famille : …………………………………… OBJET DE GARANTIE : Individuelle accident capitaux complémentaires à ceux de votre licence assurances 2009. L’Individuelle Accident de base doit avoir été souscrite dans la licence assurance 2009. Cette garantie est acquise uniquement à l’occasion des activités aéronautiques des fédérations FFPLUM, FFVV, RSA, et FFG,lorsque l’assuré se trouve à bord de l’aéronef, y monte ou en descend. Sont donc exclus notamment le parachutisme et le Kite. Garanties : Décès / Invalidité Permanente partielle ou total, suite à accident. Franchise relative : 15 % Indemnités journalières si option souscrite. Bénéficiaire de la garantie : En cas d’invalidité : l’assuré  En cas de décès (obligatoire) :....... ...................................... Si la clause bénéficiaire n’est pas complété, les bénéficiaires seront: le conjoint survivant, à défaut les enfants nés ou à naître à part égales entre eux, à défaut, les héritiers de l’assuré. Limites géographiques : Les mêmes que votre contrat d’assurance Individuelle Accidentsouscrit avec votre licence assurance

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FORMULES AU CHOIX CONTRAT GROUPE LA REUNION AERIENNE n° 2009/00006 (Conditions particulières et générales disponible sur demande) Choix duPrimeOption Indemnité journalière Capital à assurerDécès Invalidité40 € / jour Franchise 30 jours – Accident Maxiindemnisation 200 jours Surprime à ajouter à la prime DECES 16 000 €□70 €□150 € 32 000 €□140 €□150 € COTISATION ANNUELLE TTC :....................................... € Période d’assurance souhaitée : 12 mois à effet de _ _ / _ _ / 2009 sans tacite reconduction Date d’effet : la date mentionnée cidessus, au plus tôt le cachet de la poste faisant foi. Mode de règlement : Règlement total obligatoire pour que la souscription soit acquise. Règlement par prélèvement carte bancaire n° |___|___|___|___| |___|___|___|___||___|___|___|___| |___|___|___|___| Expire fin |___|___|___|___| 3 derniers chiffres situés au dos de votre carte : Les |___|___|___| ................................ jointChèque bancaire n°à l’ordred’A.I.R COURTAGE ASSURANCES Le proposant soussigné déclare que les renseignements qui précèdent sont à sa connaissance exacte et propose qu’ils servent de base à l’établissement du contrat qu’il peut souscrire. Toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte entraîne suivant le cas les sanctions prévues aux articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités) duCode des Assurances. Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………...déclare avoir pris connaissance et accepter : Les conditions de souscription figurant dans ce document (2 pages), les conditions générales « Contrat d’assurance Individuelle contre les accidents liés à l’utilisation d’aéronef – dépôt du 10 avril 1992, et les conditions particulières du contrat groupe n° 2009/00006. Ces documents étant disponibles surwww.air-assurances.comou sur simple demande. Je prends noteque le contrat est souscrit pour une période de 12 mois à compter de la date d’effet mentionnée sur la demande de souscription 2009(au plus tôt le cachet de la poste faisant foi) et sous réserve du paiement de la prime. Une attestation d’assurance me sera délivrée prochainement. Je reconnais que la fiche d’information légale d’AIR COURTAGE ASSURANCES m’a été transmise. AIR COURTAGE ASSURANCESa sélectionné la compagnie d’assurance LA REUNION AERIENNEsur ce type de garantie du fait que cette dernière est déjà l’assureur de la FFPLUM, de la FFVV, de la FFVV, de la FFG et du RSA sur la garantie Individuelle Accident de base. Date :Signature : Demande desouscription à compléter et a retourner avec votre règlement à : AIR COURTAGE ASSURANCES Hôtel d’entreprise « Pierre Blanche » Allée des Lilas BP 70 008 01155 ST VULBAS CEDEX

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