DP EN 4.04 Comment obtenir la communication des  éléments d…

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‰€)‰8‰8‰‰‰€)8‰Les médecins de l’établissement souhaitent informer sincèrement, clairement et QUALITE DU DEMANDEUR complètement leurs patients. Cette information peut avoir lieu lors de la consultation Selon les cas, joindre impérativement les pièces souhaitées. ou de l’hospitalisation. Si vous êtes… Pièces justificatives à fournir Indépendamment d’un séjour dans l’établissement et conformément aux dispositions Le patient Photocopie recto verso d’une pièce d’identité légales en vigueur (loi du 4 mars 2002 et décret du 29 avril 2002), vous pouvez avoir Les titulaires de opie recto verso d’une pièce d’identité + accès aux éléments de votre dossier médical. l’autorité parentale (père justificatifs de l’autorité parentale + consentement écrit ou mère du mineur) du mineur Pour cela, nous vous remercions de remplir ce formulaire et de le retourner à la Un des ayants droit du conjoint, enfant : Direction du Patient. patient décédé Photocopie recto verso d’une pièce d’identité + copie du livret de famille ou certificat d’hérédité ou acte de Je soussigné(e), Mme, Mlle, M. ……………………………………………………… notoriété établi par le notaire Domicilié(e) à ……………………………………………………………... petit enfant : ……………………………………………………………………Photocopie recto verso d’une pièce d’identité + copie …………………………………………………………………… du livret de famille du patient décédé + copie de votre livret de famille ou copie de l’acte de notoriété établi Né(e) le …………………………………………………………. ...

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Langue Français
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Les médecins de l’établissement souhaitent informer sincèrement, clairement et
QUALITE DU DEMANDEUR
complètement leurs patients. Cette information peut avoir lieu lors de la consultation
Selon les cas, joindre impérativement les pièces souhaitées.
ou de l’hospitalisation.


Si vous êtes… Pièces justificatives à fournir
Indépendamment d’un séjour dans l’établissement et conformément aux dispositions
Le patient Photocopie recto verso d’une pièce d’identité
légales en vigueur (loi du 4 mars 2002 et décret du 29 avril 2002), vous pouvez avoir
Les titulaires de opie recto verso d’une pièce d’identité +
accès aux éléments de votre dossier médical.
l’autorité parentale (père justificatifs de l’autorité parentale + consentement écrit

ou mère du mineur) du mineur
Pour cela, nous vous remercions de remplir ce formulaire et de le retourner à la
Un des ayants droit du conjoint, enfant :
Direction du Patient.
patient décédé Photocopie recto verso d’une pièce d’identité + copie

du livret de famille ou certificat d’hérédité ou acte de
Je soussigné(e), Mme, Mlle, M. ………………………………………………………
notoriété établi par le notaire
Domicilié(e) à ……………………………………………………………...
petit enfant :
……………………………………………………………………
Photocopie recto verso d’une pièce d’identité + copie ……………………………………………………………………
du livret de famille du patient décédé + copie de votre
livret de famille ou copie de l’acte de notoriété établi
Né(e) le ………………………………………………………….
par le notaire
N° de téléphone : ………………………………………………..
autre :

Photocopie recto verso d’une pièce d’identité + copie
Demande à avoir accès aux éléments du dossier médical de :
de l’acte de notoriété établi par le notaire

Le tuteur Photocopie recto verso d’une pièce d’iden
Nom : ………………………………….. Prénom : …………………………………
du jugement de tutelle + consentement écrit du patient
Nom de jeune fille : …………………………………...
si nécessaire
Date de naissance : ……………………………………………………………………
Le médecin désigné Numéro d’inscription au conseil de l’ordre +
comme intermédiaire consentement écrit du patient ou de ses ayant droits ou
Adresse : ………………………………………………
par le patient du titulaire de l’autorité parentale (+ du mineur) ou du
………………………………………………………………………………
tuteur ………………………………………………
Le médecin expert Jugement ou ordonnance de la commission d’expert
………………………………………………………………………………
désigné par une
juridiction
N° de téléphone : ………………………………………………...


Lien avec le demandeur :
MODE D’ACCES AU DOSSIER
Patient lui-même Représentant légal Tuteur

Ayant droit Médecin désigné
Consultation de documents sur place :

avec accompagnement médical
Nom du médecin Date(s) du séjour ou de
Service(s)
sans accompagnement médical
concerné la consultation

Envoi de copies de document par voie postale

En l’absence de choix du demandeur, la consultation sur place sera retenue par le
Centre Hospitalier Laennec.







)
)

)


PIECES DEMANDEES



Compte-rendu de l’hospitalisation du ………………………………………..

Dossier médical entier (attention coût élevé)

Autres : à préciser : …………………………………………………………..

…………………………………………………...

………………………………………………………………………...


………………………………………………………………

Comment obtenir la
CAS PARTICULIER : PATIENT DECEDE
communication des éléments de

Indiquez le motif pour lequel vous souhaitez obtenir les informations :
votre dossier médical ?
Connaître les causes de la mort

Défendre la mémoire du défunt

Faire valoir ses droits



Précisions apportées :

……………………………………………………………………………………….. ……………………………………
………………………………………………………………………………………..

FRAIS OCCASIONNES

Le Centre Hospitalier transmettra au demandeur une facturation relative aux frais
occasionnés par la demande :

- en cas de réalisation de moins de 30 photocopies, la facturation sera de 5€ et à

ème
partir de la 31 photocopies, chaque photocopie A4 supplémentaire sera
Centre Hospitalier Laennec
facturée 0,18€.
Direction du Patient
- en cas de duplication de film d’imagerie médical, la facturation sera de 5€.
Boulevard Laennec – BP 72
- d’envoi postal en recommandé avec accusé de réception celui-ci sera
60109 CREIL Cedex
facturé 5€.
: 03.44.61.60.13 / 03.44.61.67.67


Je soussigné(e) …………………………………………. certifie que les informations
(DP/EN/4.04 n°version : 2)
ci-dessus sont exactes et reconnaît avoir été informé(e) que les frais occasionnés par la
demande seront à ma charge. Le chèque sera établi à l’ordre du Trésor Public.

Date et signature, précédées de la mention « lu et approuvé » :