Les audits des demandes de règlement de médicaments et de soins dentaires et la prévention des fraudesKevin Harris Superviseur, Service d’audits des fournisseurse3 conférence annuelle sur les tendances pharmacologiques et dentairesSaviez-vous que…• Évaluations de l’industrie* : Pertes de 3 à 10 % attribuables aux fraudes et aux abus • En 2004 – Dépenses en soins de santé au Canada (médicaments et soins dentaires) s’élèvent à environ 31,1 milliards de dollars*933 millions – 3,1 milliards!*Industrie – National Heathcare Anti-fraud Association*Source: Institut canadien d’information sur la santéOptimiser la valeur des régimes d’assurance médicaments et dentairesMessages-clésLa gestion des risques est l’élément clé de toutprogramme d’audits efficaceESI Canada est :• bien déterminée à devenir le chef de file en matière d’audits des fournisseurs de soins de santé et de soins dentaires• le chef de file en matière d’audits des fournisseurs de médicamentsOptimiser la valeur des régimes d’assurance médicaments et dentairesQuelles mesures ESI prend-elle pour atteindre ces objectifs?Optimiser la valeur des régimes d’assurance médicaments et dentaires999999Politique de lutte contre la fraude de ESIStratégie de détection et de Ligne directeprévention des anti-fraudefraudes et des abusPhilosophie de détection et de Boîte de prévention des courriel dédiée fraudes et des abusaux pistes anti-fraudeStratégie relative aux Énoncé de ...
• Facturation de médicaments non dispensés • Surfacturation ’ • Obtention d ordonnances multiples • Utilisation de plusieurs pharmacies • Demandes de règlement frauduleuses ou fallacieuses
O
Abus et fr audes se rapportant aux pharmacies et aux médicaments
Profilage des données Lettres de vérification auprès des patients Lettres de vérification auprès des médecins Audits du lendemain Audits à distance Audits sur place Audits des titulaires de carte (bientôt en 2005) Pistes