Incapacité de travail - Directives pour l'évaluation de l'incapacité de travail après un accident
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Swiss Insurance MedicineInteressengemeinschaft Versicherungsmedizin SchweizCommunauté d’intérêts suisse de la médecine des assurancesComunità d’interessi svizzera medicina assicurativaIncapacité de travailDirectives pour l’évaluationde l’incapacité de travailaprès un accident et en casde maladieTable des matièresTaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Principes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Incapacité de travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3de gain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Activité exercée jusqu’à présent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Licenciement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Processus d’évaluation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Situations particulières7Activité à temps partiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7secondaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Activité au salaire horaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Chômeurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Étudiants9Hommes et femmes au foyer ...
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Swiss Insurance Medicine Interessengemeinschaft Versicherungsmedizin Schweiz Communauté d’intérêts suisse de la médecine des assurances Comunità d’interessi svizzera medicina assicurativa
Incapacité de travail Directives pour l’évaluation de l’incapacité de travail après un accident et en cas de maladie
Table des matières
Table des matières . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Principes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Incapacité de travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Incapacité de gain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Activité exercée jusqu’à présent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Licenciement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Processus d’évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Situations particulières . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Activité à temps partiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Activité secondaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Activité au salaire horaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Chômeurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Étudiants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Hommes et femmes au foyer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Actifs d’âge de l’AVS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Invalidité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Détection précoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Mesures d’intervention précoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Mesure d’intégration pour préparer à l’insertion professionnelle . . . . . . . 12 Droit aux mesures d’insertion professionnelle de l’assurance-invalidité . . 12 Mesures de nature professionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Droit aux prestations de l’assurance-invalidité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Congés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Services de renseignements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
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Principes
■ Incapacité de travail L’incapacité de travail désigne l’incapacité totale ou partielle d’effectuer l’activité exercée jusqu’à présent ou un travail raisonnable dans le domaine de compé-tences en raison d’une atteinte à la santé physique, morale ou psychique.
En raison de cette atteinte à la santé, l’activité exercée jusqu’à présent dans le cadre de la profession ou dans le domaine de compétences ● ne peut plus être exercée ● ou être exercée dans une moindre mesure ● ou être exercée au risque d’aggraver l’état de santé.
Bien que l’incapacité de travail ne soit pas une véritable notion médicale, elle est évaluée par des médecins.
Lors de l’évaluation de l’incapacité de travail, seule la limitation relative à l’acti-vité exercée jusqu’à présent est pertinente sur le plan légal, et non la limitation médicale théorique d’une fonction physique. L’atteinte à la santé doit atteindre un certain degré pathologique, c’est-à-dire qu’elle doit avoir pour conséquence un traitement et/ou un arrêt de travail partiel ou total.
Les facteurs suivants n’entraînent pas de degré de maladie permettant de justi-fier médicalement une absence du poste de travail par une incapacité de travail:
● Faiblesse constitutionnelle ● Malaises occasionnels ● Processus physiques naturels (grossesse, vieillissement physiologique, réaction à un deuil, humeur provisoirement dépressive) ● Manque de motivation ● Environnement de travail stressant sans diagnostic psychiatrique ● Insatisfaction professionnelle ● Cures ou formation en tant que mesures préventives ● Interventions esthétiques
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Les facteurs sans lien avec la maladie, l’accident ou l’invalidité suivants doivent être ignorés lors de l’évaluation de l’incapacité de travail: ● Situation économique ● Situation sur le marché du travail ● Facteurs socioculturels ● Niveau d’instruction ● Langue ● Ethnie ● Religion ● Âge ● Motivation ● Chômage ● Relations familiales ● Aggravation
En résumé, tous les facteurs dont le contenu n’est pas purement médical ou qui n’ont pas de rapport avec les conditions concrètes des activités profession-nelles ou non professionnelles ne peuvent être intégrés dans l’évaluation de l’incapacité de travail.
Après une longue durée d’incapacité dans la profession d’origine (c’est-à-dire au bout de plusieurs mois), l’éventualité d’une activité raisonnable dans une autre profession ou un autre domaine d’activité peut être envisagée. Une activité est raisonnable quand elle est adaptée à l’affection. Il s’agit en quelque sorte d’une «capacité résiduelle de travail». Dans de tels cas, l’incapacité de travail ne doit pas être estimée sous forme de pourcentage, mais en vertu de l’exigibilité évaluée par le médecin. Cette dernière englobe l’élaboration d’un profil de per-formance (fonctions acceptables: que peut encore faire la personne assurée?) et d’un profil de handicap (fonctions inacceptables: que ne peut plus faire la per-sonne assurée?) ainsi que l’indication d’une limitation chronologique justifiée sur le plan médical. Ce sont également des facteurs médicaux qui déterminent à quel moment l’incapacité de travail est qualifiée de longue durée, notamment la durée de guérison habituelle d’une certaine blessure (après une opération des ligaments croisés, un ouvrier du bâtiment n’est pas réinséré dans sa profession avant six à sept mois).
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■ Incapacité de gain L’incapacité de gain se distingue de l’incapacité de travail. Son évaluation n’est plus du ressort des médecins, mais de celui de l’assureur. Elle correspond à la perte après traitement raisonnable et réinsertion ou à la perte partielle des capa-cités professionnelles sur le marché du travail équilibré en question provoquée par une atteinte de la santé physique, morale ou psychique.
L’incapacité de gain est composée des éléments suivants: ● Atteinte à la santé = élément médical ● Perte des capacités professionnelles sur le marché du travail équilibré = élé-ment économique ● Entre l’atteinte à la santé et le chômage = élément causal ● Exigibilité (du traitement et de la réinsertion)
Le niveau d’incapacité de gain est déterminé sur le plan administratif par l’assu-reur sur la base de l’exigibilité évaluée par le médecin.
■ Activité exercée jusqu’à présent La perte de l’aptitude à exercer l’ancienne profession ou l’activité d’origine doit également être évaluée par un médecin. Elle correspond à une incapacité défini-tive d’exercer l’ancienne profession. Toutefois, elle ne doit pas être prononcée trop tôt; avant toute chose, elle doit s’être révélée clairement sur le plan médical et dans les faits.
■ Licenciement Pendant un empêchement total ou partiel du rendement d’une personne employée victime sans faute de sa part d’une maladie ou d’un accident, le droit des obligations stipule que l’employeur n’a pas le droit de résilier le contrat de travail après la période d’essai, et ce, pendant ● 30 jours (calendaires) la première année de service ● 90 jours de la deuxième à la cinquième année de service ● 180 jours à partir de la sixième année de service Ces dispositions légales ne doivent pas être modifiées au détriment de la per-sonne employée.
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Tout licenciement prononcé pendant une période de protection contre le congé est nul et n’a aucun effet juridique. Après la période de protection mentionnée, l’employeur peut résilier le contrat de travail, même si le rendement de la per-sonne employée est encore entravé par une maladie ou un accident.
■ Processus d’évaluation
L’estimation de l’incapacité de travail comporte deux composantes, qui doivent être évaluées isolément: ● Composantes de performance (sollicitation ou «rendement») ● Composantes chronologiques (temps de présence au poste de travail)
Pour prononcer l’incapacité de travail, les restrictions des deux composantes doivent être prises en compte.
Méthode pratique pour l’évaluation de la capacité ou de l’incapacité de travail
Situation initiale Restriction Restriction ● Atteintes à la santé de la résistance chronologique Incapacité ● Postedetravailen%ednet%ravdaeillajournéedetravailen%
Exemple: une restriction de la résistance de 50 % et une restriction chronolo-gique de 50 % donnent une incapacité de travail de 75 %.
Le médecin traitant peut se limiter à la description du «rendement» et de la res-triction chronologique au poste de travail et renoncer à la quantification au moyen des indications de pourcentage. Dans un tel cas, les indications sont transformées en pourcentages par l’assurance.
Des certificats d’incapacité de travail pour l’évaluation différenciée de l’incapa-cité de travail peuvent être téléchargés sur le site Internet de la SIM (www.swiss-insurance-medicine.ch➞ Downloads, Tools & Archiv).
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Situations particulières
■ Activité à temps partiel
La période d’indemnités journalières doit être distinguée de la période de presta-tions. Pendant la période d’indemnités journalières, l’incapacité de travail doit être éva-luée exclusivement pour un temps partiel. L’activité exercée jusqu’à présent est déterminante, de même que la manière dont elle était pratiquée au moment du sinistre. Du point de vue chronologique et de la performance, les éventuelles restrictions doivent être formulées de manière à déterminer clairement le degré d’incapacité de travail à temps partiel.
En revanche, pendant la période de prestations, l’incapacité professionnelle est généralement évaluée pour un temps plein (également pour les employés à temps partiel). En cas d’incapacité de travail de longue durée (plusieurs mois) et d’impossibilité d’exercer à nouveau l’ancienne profession, cette dernière doit être déclarée à temps partiel sur le marché du travail global.
■ Activité secondaire
Dans le cas d’activités à temps partiel assurées par la loi sur l’assurance-acci-dents ou l’assurance militaire (assurance facultative incluse), l’aptitude au travail doit être déterminée globalement. S’il s’agit d’activités assurées différemment (par ex. assurance-accidents LAA, assurance d’indemnités journalières, assu-rance-invalidité), les évaluations de l’incapacité de travail doivent être réalisées isolément selon l’objectif des assurances concernées. Si l’assuré est employé par plus d’un employeur, le salaire total est déterminant pour le calcul des indemnités ou des prestations.
■ Activité au salaire horaire
Le revenu professionnel au salaire horaire est souvent sujet à de fortes fluctua-tions. Les composantes chronologiques sont donc fondées sur un salaire moyen par jour acceptable. En pratique, le total des heures de travail au cours
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des trois à six derniers mois est calculé conformément au relevé horaire, puis converti en une moyenne d’heures de travail par jour (total des heures de travail divisé par le nombre de jours de travail). La moyenne d’heures par jour qui en résulte est mise en relation avec les heures de travail pendant l’incapacité de travail (partielle) et donc estimée à partir de l’incapacité de travail. Dans les cas de salaire horaire, il est pertinent de demander au médecin traitant le nombre d’heures que l’assuré peut encore effectuer par jour, ce qui simplifie le calcul de l’incapacité de travail par l’assureur.
■ Chômeurs
Si la personne assurée est au chômage, l’évaluation minutieuse de l’incapacité de travail revêt une importance particulière, car l’apparition d’un sinistre (la plu-part du temps un accident, également une maladie dans le cadre de l’assurance militaire) ne prolonge pas le délai-cadre. Attention: les chômeurs malades per-dent leur droit aux indemnités au bout de 30 jours. Si les chômeurs sont quali-fiés d’inaptes au travail trop longtemps, il est en outre plus difficile pour eux de reprendre rapidement leur recherche d’emploi. L’assurance accidents des chô-meurs (AAC), dont la Suva est responsable, applique la solution pragmatique sui-vante: lors de l’évaluation de l’incapacité de travail, le médecin part des exi-gences de l’activité exercée jusqu’à présent par la victime et évalue l’incapacité de travail sous forme de pourcentage. Des activités acceptables sur l’ensemble du marché du travail ne doivent être prises en compte dans l’évaluation de l’in-capacité de travail que si l’incapacité de travail dépasse six mois. Dans de tels cas, le médecin décrit la possibilité de travail fonctionnel exigible (résistance et temps de présence). Lorsque c’est possible, le profil de performance doit être défini de telle sorte qu’une présence sur le lieu de travail soit exigible toute la journée (meilleur potentiel d’insertion). Le médecin détermine à partir de quand le patient est de nouveau apte au travail dans le cadre du potentiel d’insertion. Un chômeur peut être inséré quand son aptitude au travail s’élève à 50 % au moins. Les chômeurs susceptibles d’exercer une activité adaptée à l’affection ne doivent pas obligatoirement respecter un délai de transition. Ils peuvent immédiatement s’inscrire auprès de la caisse de chômage ou de l’Office régional de placement (ORP). L’AAC verse toutes les indemnités lorsque l’incapacité de travail du chômeur dépasse 50 %; elle assure la moitié de la prestation lorsque l’incapacité de travail est comprise entre 25 % et 50 % au maximum et elle ne
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verse aucune indemnité lorsque l’incapacité de travail est inférieure ou égale à 25 %.
■ Étudiants Les étudiants sans activité secondaire ne disposent d’aucun revenu profession-nel. En cas de maladie, il n’y a donc pas de perte de gain. En règle générale, ils ne peuvent alors pas s’assurer pour recevoir des prestations d’indemnités en cas de maladie. S’ils exercent une profession secondaire, ils sont assurés selon la LAA (contre les accidents professionnels et non professionnels s’ils travaillent au moins huit heures par semaine, uniquement contre les accidents profession-nels autrement). La question de l’incapacité de travail se pose notamment pour les étudiants qui travaillent afin de financer leurs études, auxquels les déclara-tions sur le temps partiel ou les activités secondaires s’appliquent. Dans le cadre de l’assurance militaire, les affirmations du médecin traitant sur l’aptitude aux études sont également utiles.
■ Hommes et femmes au foyer Les hommes et les femmes au foyer peuvent souscrire des assurances indivi -duelles d’indemnités journalières pour couvrir les coûts supplémentaires résultant de la gestion du foyer. En cas de sinistre, quelques assureurs demandent, à partir de sommes assurées élevées, des preuves des frais supplémentaires engendrés (par ex. aide au ménage).
■ Séjour à l’étranger Les assurances sociales sont valables dans le monde entier et déploient en prin-cipe également leur effets lorsqu’une personne employée se rend à l’étranger pour des raisons professionnelles ou personnelles. Toute personne employée exerçant son activité à l’étranger pour son employeur pendant une période déli-mitée (en général jusqu’à deux ans) demeure assurée.
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■ Actifs de l’âge de l’AVS
Lorsqu’une personne assurée dont l’âge dépasse l’âge de la retraite est active, elle a droit aux prestations de la LAA ou de la LAM. Lorsque le contrat de travail se prolonge, l’aptitude au travail est estimée selon la profession. En cas d’acci-dent (et pour l’assurance militaire, également en cas de maladie) peu avant la retraite, l’évaluation a lieu après le départ à la retraite en vertu de l’ensemble du marché du travail.
■ Invalidité
L’invalidité est un terme juridique, et non médical. Il est utilisé dans la législation sur les assurances sociales dans le cadre du droit aux mesures d’insertion, à une prestation, à des ressources et à une allocation pour impotent.
Dans le cadre du droit à une pension d’invalidité ou dans le cas d’adultes, l’inva-lidité est définie comme l’incapacité de gain totale ou partielle probablement permanente ou de longue durée. Elle peut découler d’une infirmité congénitale, d’une maladie ou d’un accident. L’invalidité est donc une perte économique vraisemblablement longue (perte de revenu) provoquée par une atteinte à la santé malgré un traitement raisonnable et une insertion.
Dans le cadre des assurances privées, le concept d’invalidité est décrit libre-ment, non par la loi comme c’est le cas des assurances sociales, mais par les conditions générales d’assurance (CGA) des différents assureurs privés.
■ Détection précoce
La détection précoce d’assurés inaptes au travail vise à empêcher l’apparition d’une invalidité chez ces individus. L’office AI assure la détection précoce en collaboration avec d’autres assureurs et avec des institutions d’assurance pri-vées.
La détection précoce d’une personne assurée inapte au travail consiste à envoyer par écrit à l’Office AI compétent l’identité et l’état civil de la personne
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assurée et de la personne ou de l’office déclarant. Cette information peut être accompagnée d’un certificat d’incapacité de travail. L’avis doit avoir lieu quand une personne concernée est inapte au travail pendant au moins 30 jours consé-cutifs ou quand, au cours d’une année, elle a dû s’absenter à plusieurs reprises du travail pendant une courte période pour des raisons de santé.
Sont autorisés à procéder à l’avis: ● la personne assurée et ses représentants légaux; ● les proches parents vivant dans le même foyer; ● l’employeur; ● les médecins traitants et les chiropracteurs; ● l’assureur d’indemnités journalières; ● les institutions privées d’assurance; ● l’assureur-accidents; ● les institutions de prévoyance professionnelle; ● les organes d’exécution de l’assurance-chômage; ● les organes d’exécution des lois cantonales sur l’aide sociale; ● l’assurance militaire.
■ Mesures d’intervention précoce Les mesures d’intervention précoce permettent à la personne assurée inapte au travail de conserver son ancien poste de travail ou d’être reinsérée dans un nou-veau poste de travail, au sein de l’ancienne entreprise ou non. Aucun droit légi-time ne s’applique aux mesures d’intervention précoce.
Les offices AI peuvent ordonner les mesures suivantes: ● adaptations du poste de travail; ● cours de formation; ● placement; ● conseil professionnel; ● réinsertion socioprofessionnelle; ● mesures d’emploi.
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