INSCRIPTION-MMS-2011 20Magny-cours-1
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INSCRIPTION MAGNY-COURS 2011 A LIRE ATTENTIVEMENT - Eléments à fournir OBLIGATOIREMENT avec votre inscription Consultez le taux de remplissage de nos journées sur le forum du site internet. 1. Cette fiche de renseignements remplie, les décharges de responsabilité remplies et signées. 2. Votre règlement par chèque ou par virement bancaire (nous contacter par mail, nous vous fournirons notre RIB/IBAN). Un seul règlement par journée. Par chèque, celui-ci sera encaissé 15 jours avant la manifestation. 3. Photocopies de vos documents administratifs : permis ou CASM, licence, carte grise, assurance + justificatif de votre couverture RC sur piste hors compétition. Assurez-vous que votre dossier soit complet lors de l’envoi de celui-ci, dans le cas contraire, il ne sera pas pris en compte. En cas d’intempéries, votre engagement reste confirmé (sauf si annulation de la journée auquel cas, votre réservation vous sera remboursée). 4. Vous serez avisé par courrier de la validation de votre réservation environ une semaine après la réception de votre dossier à notre adresse. Pour cela nous fournir une enveloppe timbrée avec vos coordonnées. Contacts et renseignements www.marnemotosport.fr / contact@marnemotosport.fr / 06.48.12.74.51 ou 06.03.78.71.15 (Etienne) Renvoyez votre dossier à cette adresse Mr DELAUNOIS ETIENNE - MARNE MOTO SPORT – BP 52 – 51500 RILLY LA MONTAGNE Nom : ………………………………………………………………….. Prénom : …………………………………………………………………… Adresse : ...

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INSCRIPTION MAGNY-COURS 2011 A LIRE ATTENTIVEMENT -Eléments à fournir OBLIGATOIREMENT avec votre inscriptionConsultez le taux de remplissage de nos journées sur le forum du site internet. 1. Cettefiche de renseignements remplie, les décharges de responsabilité remplies et signées. 2. Votrerèglement par chèque ou par virement bancaire (nous contacter par mail, nous vous fournirons notre RIB/IBAN). Un seul règlement par journée. Par chèque, celui-ci sera encaissé 15 jours avant la manifestation. 3. Photocopiesde vos documents administratifs : permis ou CASM, licence, carte grise, assurance + justificatif de votre couverture RC sur piste hors compétition. Assurez-vous que votre dossier soit complet lors de l’envoi de celui-ci, dans le cas contraire, il ne sera pas pris en compte. En cas d’intempéries, votre engagement reste confirmé (sauf si annulation de la journée auquel cas, votre réservation vous sera rembour sée). 4. Vousserez avisé par courrier de la validation de votre réservation environ une semaine après la réception de votre dossier à notre adresse.Pour cela nous fournir une enveloppe timbrée avec vos coordonnées.Contacts et renseignements www.marnemotosport.fr / contact@marnemotosport.fr / 06.48.12.74.51 ou 06.03.78.71.15 (Etienne) Renvoyez votre dossier à cette adresse Mr DELAUNOIS ETIENNE- MARNEMOTO SPORTBP 5251500 RILLY LA MONTAGNE Nom:…………………………………………………………………..Prénom:……………………………………………………………………Adresse:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Code Postal:…………………………………Ville:………………………………………………………………………………………………..Tél. Fixe et/ou portable:………………………………………………………E-mail:……………………………………………...........Date et lieu de naissance:……………………………………………………Siadhérent MMS, n° de carte: ………………….Documents administratifs à nous fournir : 2 Solutions au choix 1.Permis de conduire motoou CASM et (A)Licence FFM 2011individuelle -> couverture corporelle, pas matérielle. (RC Obligatoire si moto sans carte grise) 2.Permis de conduire Moto(A),Carte grise du véhiculeau nom de l’assuréET(cocher la solution choisie)Assurance personnelle (carteverte +justificatif explicite devotre assurance pour une couverture RC circulation sur circuit hors compétition) OUAssurance à la journée ou à l’année FMA(à souscrire sur notre site internet, onglet « Assurances »). Votre groupe de niveau :4 groupes pour cette date (5x 20min par journée) Votremode de règlement : oDébutant(novice ou roulages aléatoires sur circuit) oChèque Bancaire oMoyen1(journées régulières sur circuit) ooMoyen 2Virement Bancaire oConfirmé(bonne expérience sur circuit) Votre / Vos journée(s) : Magny-Cours : Circuit F1 (Nevers - 58) Jeudi 18 août□ Vendredi 19 août□ Pack 2 joursRenvoyez les 2 décharges dûment remplies et signées
DECHARGE DE RESPONSABILITE CONDITIONS GENERALES - REGLEMENT Dans le cadre de la journée du ……………………………………….. Sur le circuit de …………………………………………………………………Je soussigné(e) ……………………………………………………………….. Adresse complète……………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Personne à contacter en casd’urgence ou d’accident (Nom et téléphone): …………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………Reconnaît et accepte par la présente, en contrepartie de l’autorisation reçue de pratiquer la conduite sur le site, à dégager et à libérer les propriétaires, bailleurs, locataires qui m’ont permis d’utiliser leur propriété pour des activités mécaniques, le circuit, ses dirigeants, administrateurs, mandataires, employés et toutes personnes ou entités qui agissent et qui exercent des fonctions quelconques en leur nom (ci-après désignés collectivement sous le nom de « renonciataire »)ainsi que l’association Marne Moto Sport,de toute responsabilité au cas où je causerais par mon comportement, volontairement ou involontairement, de manière directe ou indirecte, un dommage, quel qu’il soit, à un tiers, un usager, un salarié du circuit, ou à moi-même durant ma présence dans l’enceinte du circuit.
Je déclare : -N’être sous l’effet d’aucun traitement médicamenteux ou autre, de nature à altérer mes facultés au cours de ma présence dans l’enceinte du circuit,- Avoirla pleine possession de mes facultés physiques et mentales, -Plus généralement, ne faire l’objet d’aucune incapacité permanente ou provisoire contradictoire avec la pratique de la conduite, - Etretitulaire du permis de conduire correspondant au type de véhicule utilisé ou d’un Certificat d’Aptitude au Sport Motocycliste (CASM), - Avoirpleine et entière conscience desrisques normaux inhérents à la conduite d’une moto sur circuit fermé, que c’est une activité dangereuse, notamment en cas d’excès de témérité, eten accepter pleinement les conséquences en cas d’accident responsable ou non responsable.- Respecterla limite du niveau sonore individuel maximal et les normes du contrôle technique du véhicule, vérifiées lors de l’inscription (voir plaquette), et accepter le fait qu’aucune indemnisation ne sera versée si le propriétaire ne peut rouler du fait de la non-conformité de son véhicule.
Je renonce d’ores et déjà à engager toutes actions pénales, civiles, administratives et judiciaires à l’encontre du renonciataire et de Marne Moto Sport dès lors que : -Je serai victime d’un accident dans l’enceinte du circuit,-Ma responsabilité serait engagée par une personne morale ou physique à la suite d’un dommage, dont je serais à l’origine à l’occasion de ma présence dansl’enceinte du circuit.
Je m’engage à régler au circuit, sur place lors de ma présence dans l’enceinte, toute facture qui me sera présentée et qui portera sur des dommages que j’aurai causés aux infrastructures et biens mobiliers utilisé par le circuit(glissières de sécurité, murs, pneus, stands…).
Marne Moto Sport et le renonciataire ne peuvent être tenu responsable des accidents dont pourraient être victimes les pilotes, accompagnateurs et autres personnes présentes sur le site (tant au niveau corporel que matériel) et des vols qui surviendraient pendant la manifestation. Marne Moto Sport se réserve le droit d’exclure tout pilote ne respectant pas les règles de sécurité évoquées lors du briefing par les responsables de l’association, d’imposer à un participant de changer de niveau et de porter en tous temps des roulages sur piste et déplacements sur le paddock en moto, un casque.
Marne Moto Sport rappelle : -Que le pilote n’est pas autorisé à rouler sous l’effet de traitements médicamenteux, sous l’emprised’alcool ou de stupéfiants. Marne Moto Sport se réserve le droit de procéder à des contrôles inopinés durant la journée. Tout contrôle positif entrainera l’exclusion immédiate et sans réserves du participant sans qu’aucune demande de remboursementne soit acceptée. -Que l’âge minimum pour rouler est de 14 ans pour les 125cc et de 16 ans pour les 250cc et plus.- Quela loi française oblige que tout véhicule à moteur soit assuré par son propriétaire y compris les véhicules de compétition ou assimilés, prototypes ou non homologués. -Que le pilote doit s’informer auprès de la F.F.M., de sa compagnie d’assurance ou de l’assurance proposée par Marne Moto Sport, afin de connaître et de souscrire les garanties d’indemnisation en cas de dommages (Responsabilité Civile Individuelle Accident). -Qu’aucune notion de compétition, course ou chronométrage ne sera organisée.
Je prends l’entière responsabilité de l’utilisation de mon propre véhicule, qu’il soit conduit par moi-même ou une autre personne (qui se sera au préalableacquittée de toutes les modalités d’inscription).
Je reconnais et j’accepte avoir lu attentivement le présent accord en entier, je comprends très bien celui-ci et j’accepte d’être lié par ses termes. Je le signe librement et volontairement.Nom : Date : Signature obligatoire (précédé de la mention lu et approuvé) :
DECHARGE DE RESPONSABILITE Dans le cadre de la journée organisée par ……………………………..………….. le …………………………. 2011, je soussigné(e)M…………..…………………………………………, né(e) à ……………..(……………..)le………………………,demeurant......……………………………………………………………………………………………………dégage la SAEMS du CIRCUIT DE NEVERS MAGNY-COURS de toute responsabilité, au cas où je causerais par mon comportement, volontairement ou involontairement, de manière directe ou indirecte, un dommage quel qu’il soit à un tiers, un usager, un salarié du Circuit, ou à moi mêmedurant ma présence dans l’enceinte du Circuit, en ce compris les deux pistes :- piste F1, - piste Club. Je déclare également : - être en bonne santé, -n’être sous l’effet d’aucun traitement médicamenteux ou autre, de nature à altérermes facultés au cours de ma présence dans l’enceinte du circuit,- avoir la pleine possession de mes facultés physiques et mentales, -plus généralement ne faire l’objet d’aucune incapacité permanente ou provisoirecontradictoire avec la pratique de la conduite sur circuit, - avoir pleine et entière conscience des risques liés au pilotage sur circuit fermé - être titulaired’une assurance responsabilité civile à jour de cotisation.Je renonce d’ores et déjà à engager toutes actions judiciaires à l’encontre de la SAEMS duCIRCUIT DE NEVERS MAGNY-COURS dès lors que : -je serais victime d’un accident dans l’enceinte du circuit, -ma responsabilité serait engagée par une personne morale ou physique à la suite d’undommage, dont je serais à l’origine à l’occasion de ma présence dans l’enceinte ducircuit. Je m’engage à régler à la SAEMS du CIRCUIT DE NEVERS MAGNY-COURS, sur place lors de ma présence dans l’enceinte du circuit, toute facture qui me sera présentée et qui portera surdes dommages que j’aurais causés aux infrastructures et biens mobiliers utilisés par la SAEMS du CIRCUIT DE NEVERS MAGNY-COURS. Tarifs dégradations des équipements du circuit : - Pile de pneus (tarification à la pile) : 220,00€HT-Toile caoutchouc (5m linéaire, 128 €HT / m) : 680,00 €HT-Rails de sécurité (unité : 4m) : 165,00 €HT- Absorbantspar sac de 20 kg : 25,00 €HT-Poteau de rails de sécurité (à l’unité) : 165,00 €HT-Extincteur (à l’unité) : 120,00 € HT- Astroturf (par mètre carré) : 200,00 €HT+ TVA 19,6 % Je m’engage enfin à quitter immédiatement l’enceinte du circuit de NEVERS MAGNY COURS,en ce compris les deux pistes ci-dessus visées, dès lors que je manquerais aux obligations figurant dans le règlement. A MAGNY-COURS, LE …………………………………………SIGNATURE :