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L'avènement médical du sujet. Les avatars de l'autonomie en santé - article ; n°1 ; vol.16, pg 49-74

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Sciences sociales et santé - Année 1998 - Volume 16 - Numéro 1 - Pages 49-74
Medical accession of the subject
The classical questions of the relationship between body and mind and of the effects of the environment on health are raised in a particular way today, in view of their connection to the question of the relationship between the individual and society. We undertake to demonstrate this through the way in which the experience of illness has become a privileged moment in the formation of the individual as subject. Indeed, this experience refers to the assertion of individual autonomy. Thus today, against medicine and against society, the subject will want to constitute himself, but will only be able to do so through recourse to professional knowledge and pratices, and by receiving support from social norms and institutions, lt is through the mediation of areas of knowledge, of catagories and of organisations that the formation of the subject occurs, and through the various institutional and conceptual mediations there is a transverse axis, namely the concept of autonomy, which plays a determinant expressive and normative role.
El surgimiento médico del sujeto
Las clásicas cuestiones de la relation entre el cuerpo y el espíritu y de los efectos del medio ambiente sobre la salud, se plantean hoy en dáa de manera particular porque se vinculan a la cuestión de las relaciones entre el individuo y la sociedad. Tratamos de mostrarlo por la manera en que la experiencia de la enfermedad se convierte en un momento privilegiado de la formación del individuo en tanto que sujeto. En efecto, esta experiencia remite a la afirmación de la autonomía individual. El sujeto quiere constituirse hoy en día erigiéndose contra la medicina y la sociedad, pero sólo lo logra recurriendo a los saberes y a las prácticas profesonales y apoyándose en las normas y las instituciones sociales. La formación del sujeto se opéra a traves de la médiación de saberes, de categonas y de organizaciones. Entre las diversas mediaciones institucionales y conceptuales existe una que es transversal, la notion de autonomía, que juega un roi expresivo y normative determinante.
Résumé. Les questions classiques du rapport entre le corps et l'esprit et des effets de l'environnement sur la santé se posent aujourd'hui de manière particulière du fait de leur rattachement à la question des rapports entre l'individu et la société. Nous nous employons à le montrer par la manière dont l'expérience de la maladie est devenue un moment privilégié de la formation de l'individu comme sujet. Cette expérience renvoie, en effet, à l'affirmation de l'autonomie individuelle. Contre la médecine et contre la société, le sujet va ainsi aujourd'hui vouloir se constituer, mais en y parvenant que par le recours aux savoirs et pratiques professionnels, et qu'en prenant appui sur les normes et institutions sociales. C'est par la médiation de savoirs, de catégories et d'organisations, que la formation du sujet s'opère, et parmi les diverses médiations institutionnelles et conceptuelles, il y en a une transversale, la notion d'autonomie, qui joue un rôle expressif et normatif déterminant.
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Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

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Publié le 01 janvier 1998
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Langue Français
Poids de l'ouvrage 1 Mo

Exrait

Eric Gagnon
L'avènement médical du sujet. Les avatars de l'autonomie en
santé
In: Sciences sociales et santé. Volume 16, n°1, 1998. pp. 49-74.
Citer ce document / Cite this document :
Gagnon Eric. L'avènement médical du sujet. Les avatars de l'autonomie en santé. In: Sciences sociales et santé. Volume 16,
n°1, 1998. pp. 49-74.
doi : 10.3406/sosan.1998.1418
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/sosan_0294-0337_1998_num_16_1_1418Abstract
Medical accession of the subject
The classical questions of the relationship between body and mind and of the effects of the environment
on health are raised in a particular way today, in view of their connection to the question of the
relationship between the individual and society. We undertake to demonstrate this through the way in
which the experience of illness has become a privileged moment in the formation of the individual as
subject. Indeed, this experience refers to the assertion of individual autonomy. Thus today, against
medicine and against society, the subject will want to constitute himself, but will only be able to do so
through recourse to professional knowledge and pratices, and by receiving support from social norms
and institutions, lt is through the mediation of areas of knowledge, of catagories and of organisations
that the formation of the subject occurs, and through the various institutional and conceptual mediations
there is a transverse axis, namely the concept of autonomy, which plays a determinant expressive and
normative role.
Resumen
El surgimiento médico del sujeto
Las clásicas cuestiones de la relation entre el cuerpo y el espíritu y de los efectos del medio ambiente
sobre la salud, se plantean hoy en dáa de manera particular porque se vinculan a la cuestión de las
relaciones entre el individuo y la sociedad. Tratamos de mostrarlo por la manera en que la experiencia
de la enfermedad se convierte en un momento privilegiado de la formación del individuo en tanto que
sujeto. En efecto, esta experiencia remite a la afirmación de la autonomía individual. El sujeto quiere
constituirse hoy en día erigiéndose contra la medicina y la sociedad, pero sólo lo logra recurriendo a los
saberes y a las prácticas profesonales y apoyándose en las normas y las instituciones sociales. La
formación del sujeto se opéra a traves de la médiación de saberes, de categonas y de organizaciones.
Entre las diversas mediaciones institucionales y conceptuales existe una que es transversal, la notion
de autonomía, que juega un roi expresivo y normative determinante.
Résumé
Résumé. Les questions classiques du rapport entre le corps et l'esprit et des effets de l'environnement
sur la santé se posent aujourd'hui de manière particulière du fait de leur rattachement à la question des
rapports entre l'individu et la société. Nous nous employons à le montrer par la manière dont
l'expérience de la maladie est devenue un moment privilégié de la formation de l'individu comme sujet.
Cette expérience renvoie, en effet, à l'affirmation de l'autonomie individuelle. Contre la médecine et
contre la société, le sujet va ainsi aujourd'hui vouloir se constituer, mais en y parvenant que par le
recours aux savoirs et pratiques professionnels, et qu'en prenant appui sur les normes et institutions
sociales. C'est par la médiation de savoirs, de catégories et d'organisations, que la formation du sujet
s'opère, et parmi les diverses médiations institutionnelles et conceptuelles, il y en a une transversale, la
notion d'autonomie, qui joue un rôle expressif et normatif déterminant.Sciences Sociales et Santé, Vol. 16, n° 1, mars 1998
L'avènement médical du sujet
Les avatars de l'autonomie en santé
Éric Gagnon*
Résumé. Les questions classiques du rapport entre le corps et l'esprit et
des effets de l'environnement sur la santé se posent aujourd'hui de
manière particulière du fait de leur rattachement à la question des rapports
entre l'individu et la société. Nous nous employons à le montrer par la
manière dont l'expérience de la maladie est devenue un moment privilé
gié de la formation de l'individu comme sujet. Cette expérience renvoie,
en effet, à l'affirmation de l'autonomie individuelle. Contre la médecine
et contre la société, le sujet va ainsi aujourd'hui vouloir se constituer, mais
en y parvenant que par le recours aux savoirs et pratiques professionnels,
et qu'en prenant appui sur les normes et institutions sociales. C'est par la
médiation de savoirs, de catégories et d'organisations, que la formation du
sujet s'opère, et parmi les diverses médiations institutionnelles et concept
uelles, il y en a une transversale, la notion d'autonomie, qui joue un rôle
expressif et normatif déterminant.
Mots clés : autonomie, santé, sujet, médecine, éthique, maladie, droit.
* Éric Gagnon, sociologue, Centre de recherche sur les services communautaires, Uni
versité Laval, Québec, G 1 K-7P4, Canada.
L'auteur remercie Mmes Andrée Fortin et Francine Saillant, ainsi que les deux éva-
luateurs de la revue, pour leurs commentaires fort utiles à la mise au point de ce texte. ÉRIC GAGNON 50
II sera ici question de l'expérience de la maladie et de l'entreprise de
guérison comme moments privilégiés de la formation sociale des indivi
dus en tant que sujets ; des individus déterminant par eux-mêmes ce qu'ils
sont et ce qu'ils doivent être. Il sera question du mode par lequel l'ind
ividu trouve son unité aujourd'hui et se constitue comme sujet à travers la
détermination des objectifs et des soins de santé.
Nos contemporains, et plus largement les modernes, ne sont pourtant
pas les premiers pour qui la médecine, au-delà des techniques d'interven
tion et des remèdes, définit une manière de vivre, un rapport réfléchi à soi,
à son environnement et aux autres, donc une manière de se former comme
sujet. Si l'on en croit Foucault, pour les Latins, aux deux premiers siècles
de notre ère, la médecine, par ses prescriptions, assurait la constitution de
l'individu comme sujet moral. Aucun des thèmes centraux de la médecine
moderne — que nous retrouverons plus loin — ne sont, en eux-mêmes,
nouveaux : le rapport entre le corps et l'esprit est l'une des questions phi
losophiques les plus anciennes, peut-être même la question première ; les
Latins, déjà, cherchèrent à comprendre les effets positifs et négatifs sur la
santé du milieu et de son aménagement, ou encore les effets sur l'individu
des événements de sa vie. Ces questions cependant sont aujourd'hui
reprises et autrement problématisées par leur rattachement à une autre
question, celle des rapports entre l'individu et la société. La formation du
sujet dans l'expérience de la maladie renvoie, en effet, à l'affirmation de
l'individu face à la société, à l'affirmation de son autonomie : un individu
qui veut déterminer sa propre conduite plutôt que de la soumettre à une
autorité extérieure, qui veut se donner ses propres règles, voire même dans
certains cas, les trouver par un examen de soi, qui se veut une défense
contre tout jugement et contrainte du dehors, de la « société », du savoir
institué. Contre la médecine et contre la société, le sujet va ainsi aujour
d'hui vouloir se constituer, mais en n'y parvenant que par le recours aux
savoirs et aux pratiques professionnels, et en prenant appui sur les normes
et institutions sociales.
C'est par la médiation de savoirs, de catégories et d'organisations
que la formation du sujet s'opère, et parmi les diverses médiations inst
itutionnelles et conceptuelles, il y en a une transversale, la notion d'auto
nomie, jouant un rôle expressif et normatif déterminant. Cette notion
d'autonomie, nous en verrons la valeur opératoire, comment elle parvient
à exprimer différentes revendications, croyances et tendances, comment
son caractère général et ses diverses significations permettent de définir
un objectif, de conférer une unité à des expériences et normes variées, de
rendre compatibles les normes individuelles de santé et les normes médi
cales impersonnelles, et conduisent ultimement à une nouvelle conception
de la santé. Pouvant traduire et symboliser des exigences variées et par- L'AVÈNEMENT MÉDICAL DU SUJET 5 1
fois contradictoires, et permettant l'expression de visions, d'intérêts par
fois opposés, le mot « autonomie » a pu ainsi s'imposer, devenir un object
if reconnu par tous. Il se traduit dans diverses pratiques et discours jouant
eux-mêmes un rôle médiateur : psychosomatique, droit de refus, comité
d'éthique, soins infirmiers, holisme et théories de l'adaptation. C'est à
l'intérieur du champ intellectuel ainsi créé que l'affirmation et la consti
tution sociale et médicale du sujet sont rendues possible ; un champ à l'in
térieur duquel non seulement des théories s'élaborent, mais des pratiques
se voient légitimées ou disqualifiées, des institutions se mettent en place,
des stratégies professionnelles deviennent possibles ; un champ qui trouve
son unité autour de la notion d'autonomie, mais qui n'est pas moins tr
aversé par des tensions et des contradictions, ne serait-ce qu'en raison du
caractère problématique de l'opposition individu/société ; opposition ou
écart au sein desquels le sujet moderne tente de se constituer, et qui pour
ront prendre la forme d'une opposition entre connaissance de soi et juge
ment « extérieur ». Nous verrons comment une dissolution de la
normativité médicale est constitutive de ce champ, ce qui n'est pas sans
effet sur le statut du sujet ainsi constitué.
En attendant un exposé plus complet, nous nous bornerons ici à
dégager quelques-uns des principaux paramètres de ce champ, sur la base
de nos propres recherches et de travaux classiques.
L'affirmation de l'autonomie devait d'abord prendre la forme d'une
contestation de l'autorité médicale.
La thérapeutique moderne jugée trop souvent impersonnelle, froide
et technique suscite, comme nous le savons, des protestations. Unique
ment préoccupée par le rétablissement des fonctions vitales, concentrée
sur les faits biologiques, fragmentant le corps et négligeant les dimensions
psycho-affectives, la médecine somatique aurait perdu de vue la finalité
des soins : le mieux-être des individus. Ecarter les normes individuelles de
santé, l'expérience subjective de chaque malade au profit de normes génér
ales anonymes et scientifiques, est dès lors vécu comme une dépossess
ion. Et la réappropriation, la maîtrise par le malade de son existence
organique va devoir passer par une participation aux décisions médicales
l'affectant. Aux premiers droits du patient de connaître le diagnostic et le
pronostic du médecin — un droit à la vérité : « c'est le cancer », « je suis
séropositif » — s'est ajouté le droit de choisir entre les divers traitements
disponibles et même l'absence de traitement. Les controverses à propos de
l'expérimentation de nouvelles thérapies à l'insu des sujets humains
allaient être l'occasion d'affirmer d'abord le droit de refuser de s'y sou
mettre, qui va se présenter comme un choix pour le patient entre deux
modes de traitement (le conventionnel ou l'expérimental), et conduire ÉRIC GAGNON 52
plus récemment à l'affirmation du droit inverse, mais complémentaire, de
pouvoir profiter des traitements novateurs, même encore au stade expéri
mental (1). La décision ultime quant au traitement revient dès lors au
patient bien informé des avantages, risques et inconvénients des options
qui s'offrent à lui. Cette reconnaissance de son autonomie et de son autor
ité conduira à une réaffirmation et un renforcement du droit de refuser un
traitement, même éprouvé, contre l'avis du médecin, et bien que sa vie
soit ainsi mise en danger.
Cette affirmation radicale de l'autonomie est en elle-même une
expression nouvelle du problème plus vaste des rapports entre corps et
esprit, où le second apparaît tantôt comme déterminé par le premier, tan
tôt comme le lieu où l'individu trouve son unité. Faire de la conscience
une simple expression du corps ou, au contraire, le moyen d'une possible
maîtrise de l'organisme sont les solutions inverses mais solidaires au pro
blème de la dépendance entre le corps et l'esprit telle qu'elle se pose à
nous depuis un siècle (Gauchet, 1992) (2). Elles sont nées de l'idée que la
vie mentale est physiologiquement déterminée. L'autonomie est par
adoxalement issue de cette idée de dépendance, du moins en partie. Elle est
une manière de poser les rapports entre la conscience et le corps, d'assu
mer leur entrelacement tout en cherchant une manière de dominer et
dépasser les déterminations. Mais s'il y a promesse d'unité, la représenta
tion « subjective » du malade des causes de son mal et des soins désirables
et la vision « objective » que le professionnel peut en avoir ne sont pas
pour autant entièrement réconciliées. L'impossibilité de contrôler le
savoir et le jugement du médecin mettent le patient dans une situation de
dépendance que ce dernier a de plus en plus de difficulté à accepter ; l'i
ndividu veut s'affranchir du jugement extérieur.
Il existe un intermédiaire dans l'affirmation et la défense de l'auto
nomie, dont on a beaucoup parlé : les comités d'éthique clinique. Prenant
(1) La commercialisation hâtive de l'AZT pour le traitement du sida en est le meilleur
exemple. Les revendications des malades, pour lesquels ce médicament constitue le
seul espoir de guérison ou de maintien en vie, ont ici conduit à déroger aux règles
éthiques et scientifiques de la recherche clinique (Murbach, 1989).
(2) Gauchet analyse différentes théories du tournant du siècle subordonnant la
conscience au corps. Freud, comme on le sait, effectuera un passage du somatique au
psychique, dans la localisation des déterminants de la conscience, encore qu'avec la
notion de pulsion, il maintient une base biologique. Le corps est autant la source des
pulsions, que le lieu de leur satisfaction, et l'esprit joue un rôle médiateur. Sur l'histoire
de la cénesthésie — la perception interne du corps propre — comme composante de
la sensibilité contemporaine, voir l'étude de Starobinski (1983). L'AVÈNEMENT MÉDICAL DU SUJET 53
en charge différents problèmes touchant la clinique — euthanasie, achar
nement thérapeutique, avortement — , ils travaillent principalement à
organiser la rencontre entre les patients et les soignants, à définir les
conditions et paramètres à l'intérieur desquels ils doivent échanger,
convenir d'un traitement et prendre une décision, à déterminer le type
d'information devant être fournie, les droits et responsabilités de chacun,
les critères de validité d'un consentement (3). Par leurs directives touchant
le mode de consultation du patient, de ses proches et de l'équipe soi
gnante, la sélection et l'organisation de l'information pertinente, l'inte
rprétation des lois et règlements, la réduction des litiges, ces comités
accordent des droits de parole (à la famille, aux infirmières, par exemple),
indiquent ce à quoi il faut porter attention, ce qui est digne d'intérêt ; ils
confèrent une importance à certains aspects d'une question. Ils contri
buent ainsi à favoriser et à orienter la recherche et l'expression de l'aut
onomie individuelle ; ils créent des moments et des espaces pour
l'expression de cette autonomie. Ils le font par une incitation à la parole
dans la relation patient-professionnels, et dans les relations entre profes
sionnels.
Les comités d'éthique, en effet, sont d'abord en eux-mêmes un lieu
de discussion et d'échange et ils invitent à davantage de discussion
ailleurs dans l'établissement de santé. Ils appellent soignants et malades à
témoigner, à verbaliser leurs sentiments pour que se laisse apercevoir le
vrai, l'essentiel, l'important. Une incitation institutionnelle à parler pour
gérer et pour régler. Ce faisant, ils travaillent à l'apprentissage par les
individus (soignants et malades) du déchiffrement et de l'expression de
leurs désirs ou frustrations, de leurs inquiétudes, de leurs valeurs, de leurs
idées du bien et du juste, de leurs doutes et de leurs certitudes. Ici, comme
ailleurs, c'est en s' exprimant que les sujets se constituent. En parlant,
semble-t-on croire, l'individu discernera mieux ce qui est essentiel, ses
motivations véritables, trouvera son unité et s'affirmera comme sujet ; il a
ainsi plus de chance de trouver un accord avec les autres, tout au moins de
faire reconnaître la légitimité de son point de vue. C'est pour le malade,
mais aussi pour le médecin, un moyen acceptable de « forcer » l'autre à
entendre sa vérité et à en tenir compte. Et, pour aider à cette prise de
conscience, pour traduire l'expérience, la mettre en discours, les comités
d'éthique et les nouveaux professionnels de l'éthique (les « éthiciens »)
fournissent un vocabulaire, des catégories : qualité de vie, confort moral,
acharnement thérapeutique, euthanasie active et passive, etc. Pour les pro-
(3) À ne pas confondre avec les comités d'éthique de la recherche, qui contrôlent l'e
xpérimentation faite sur des sujets humains. ERIC GAGNON 54
fessionnels, la discussion devient l'occasion de se rappeler leur vocation,
les normes aux fondements de leurs pratiques, les usages et les attentes.
Cette procédure aura cependant pour effet d'instrumentaliser
l'éthique et peut-être ainsi d'en réduire la portée. Confiée à un comité
spécialisé, qui en fait un objet distinct, elle devient une dimension sépa
rée de l'acte médical, traitée pour elle-même, à côté des autres dimen
sions juridiques, médicales, administratives ou scientifiques. Les
normes professionnelles, les règles et critères dans l'établissement d'un
diagnostic, le choix d'une thérapie échappent à l'autorité du comité (4).
L'éthique devient un aspect isolé de la pratique, une dimension auxil
iaire, un type particulier de normes parallèles aux autres normes (médic
ales, juridiques) et non l'effort de les interroger toutes sur leurs
justifications, les valeurs qui les fondent et leurs implications. Elle
devient synonyme de dialogue et de discussion, un moyen d'éviter les
antagonismes, de réduire les litiges et d'éviter le recours au droit ; elle a
une fonction de pacification des rapports sociaux, de recherche d'une
bonne communication, d'établissement d'un climat de confiance,
l'écoute, de respect de l'autre en vue de parvenir à une meilleure com
préhension réciproque et à une entente entre le patient, sa famille et les
membres de l'équipe soignante. Par le recours aux comités, on évite ou
atténue les conflits et antagonismes en cherchant un terrain commun à
toutes les parties, inaccessible au droit : la qualité de vie et l'intérêt du
patient. Ce sont encore les normes médicales qui prévalent largement
car, en fin de compte, c'est le respect de la morale, des normes et des
usages professionnels que les comités favorisent. Pour une large mesure,
ils lèvent les entraves à la « bonne » pratique médicale, renvoyant les
médecins à ce qu'ils considèrent préférable. Mais qu'il faille un médiat
eur comme les comités d'éthique dénote à quel point ces normes pro
fessionnelles ne jouissent plus d'une autorité indiscutable. Et si ces
comités contribuent à faire des médecins et des malades des sujets
moraux, qui délibèrent et réfléchissent leurs choix — c'est l'ambition
des comités et les professionnels veulent y croire — cette réflexion ou
subjectivation ne se fait pas en regard d'une loi ou de règles générales,
que tous doivent reconnaître et respecter, mais d'une multiplicité de
normes sans autorité assurée et variables selon les individus.
Si le principe d'autonomie a d'abord permis au patient, une fois
bien informé par la médecine de son état et des options thérapeutiques
(4) On nous permettra de renvoyer le lecteur à un de nos précédents articles où la ques
tion est plus largement développée : Gagnon (1996). Des observations semblables ont
également été faites dans les comités d'éthique pour la recherche. L'AVÈNEMENT MÉDICAL DU SUJET 55
qui s'offrent à lui, de choisir, il finit par mettre en cause la supériorité des
normes médicales sur les normes individuelles dans l'appréciation de la
maladie et de la thérapeutique. L'autonomie va prendre une tournure
radicale et ce sont les tribunaux qui vont agir comme médiateurs.
La question de l'évaluation de la capacité du patient à refuser un
traitement, et l'évolution des critères pour lui reconnaître cette aptitude,
sont une bonne manifestation de cette radicalisation. Que la décision du
patient de refuser un traitement paraisse aux autres « déraisonnable »,
« injustifiée », dangereuse pour sa vie, n'est plus retenu comme critère
de son aptitude — morale, intellectuelle et juridique — à choisir. En
Amérique du Nord, les tribunaux se refusent à juger la décision ou l'op
tion retenue par le patient, à décider de ce qui est désirable ou raison
nable de faire, moral ou immoral ; la société n'a pas à contraindre
l'individu. Ils s'en tiennent à la seule capacité à prendre une décision,
réduite à la seule compréhension par le patient de l'information nécess
aire à sa prise de décision (but du traitement, effets secondaires,
risques et avantages à subir ou ne pas subir le traitement). Des juges,
voulant demeurer neutres quant aux options médicales offertes, ont
ainsi pu reconnaître à des personnes atteintes de troubles psychotiques
et jugées dangereuses, une capacité à refuser un traitement, et cela
contre l'avis des médecins : la personne n'a pas à donner les raisons de
son choix, elle peut même nier le diagnostic et les données médicales
transmises, pourvu seulement qu'elle les connaisse (5). Il n'est plus
exigé de la personne un retour critique sur soi pour qu'une autonomie
lui soit reconnue, ce qui n'est pas sans contradiction. Sur le seul fait
qu'il comprend l'information, sans qu'il ait à fournir de raison, le psy
chotique se voit accorder la responsabilité de juger la pertinence du
traitement proposé, quitte à ce qu'un éventuel refus aggrave la maladie
et compromette la guérison. Dans la conception moderne de la folie,
bien qu'il soit reconnu que l'insensé peut avoir conscience de ses actes
et de ses choix, il n'est cependant pas libre puisqu'il ne parvient pas à
réfléchir sa folie, à la mettre à distance, donc possiblement à s'en
déprendre (6). Avec les critères d'aptitude à consentir, la seule connais
sance, sans la nécessité d'un jugement, suffit à en faire un sujet de
droit. Ainsi que Marcel Gauchet le fait remarquer, plus nous sentons
nos comportements conditionnés par suite du dévoilement de multiples
déterminismes (biologiques, psychologiques, sociaux...), moins il
(5) Nous avons développé plus longuement cette analyse dans un article auquel nous
nous permettons à nouveau de renvoyer le lecteur (Blondeau et Gagnon, 1994).
(6) Sur cette question voir les travaux remarquables de Swain (1994). ÉRIC GAGNON 56
devient possible de départager les personnes libres et conscientes de
celles qui ne le sont pas ; nul ne l'est véritablement. En même temps
qu'est affirmée l'autonomie de l'individu, il devient difficile de savoir
ce que signifie être « conscient de ses actes ».
Le recours au droit accentue les antagonismes, à l'inverse des comit
és d'éthique qui atténuent les conflits. Le mouvement est contraire égale
ment du point de vue des normes qui prévalent. Non seulement le droit du
médecin de décider du traitement est ici écarté, mais le savoir médical
perd de son autorité. Le refus de se prononcer sur ce qui est « bien » pour
le patient entraîne une dissolution de la normativité médicale et psychiat
rique. Il devient de plus en plus difficile de distinguer un esprit sain d'un
esprit malade, le normal du pathologique. Par respect du principe de l'a
utonomie, des juges et des médecins conçoivent que des malades puissent
refuser des soins, quitte à ce que cela les conduise à une détérioration de
leur état et à une diminution de leurs capacités intellectuelles, donc de leur
autonomie. Ils sont libres de se détruire parce qu'on s'interdit de leur
imposer un point de vue « extérieur », parce qu'on sait de moins en moins
reconnaître la maladie. Privé de sa capacité normative, le savoir médical
perd de son autorité au plan positif.
Cette défense de l'autonomie du malade et la dissolution relative de
la normativité médicale qu'elle entraîne, vont de pair avec une individual
isation de la maladie. À une conception de la maladie comme réalité dis
tincte, sui generis, indépendante du malade, donc impersonnelle, s'est
progressivement substituée une idée de la maladie comme état spécifique
du malade ; chaque maladie est particulière, elle s'explique et se manifeste
différemment chez chaque malade, qu'il faut alors considérer dans sa glo
balité et son unité. La maladie devient un comportement du malade (7). Le
projet de la médecine psychosomatique de traiter simultanément les fac
teurs psychiques et somatiques, vient non seulement combler ce qui est
perçu comme des lacunes de la biomédecine, mais entend justement
asseoir la clinique sur d'autres bases. Il ne s'agit plus seulement de récon
forter et d'apaiser le patient pour faciliter le traitement somatique. Posant
l'unité de l'organisme, l'entreprise se veut davantage que le simple ajout
de facteurs psychiques dans un schéma causal linéaire ; elle cherche à
intégrer les facteurs prédisposants, déclencheurs et concomitants dans un
ensemble de relations de causalité circulaires, et en fonction de la person-
(7) II va sans dire que l'individualisation est un objectif ou une limite plus qu'une réal
ité. Et même lorsqu'on exprime une méfiance envers les catégories et classifications,
on continue de typifier, démarche intellectuelle oblige.