SRH-RAS-F013H Modification à l'assurance maladie - Professionnel de recherche-1

Fannie Desmarais

Description

Régimes collectifs d’assurance des MODIFICATION professionnelles et professionnels de recherche à l’assurance maladie de l’Université Laval o(Contrat n 24146) PRENEUR DE CONTRAT : UNIVERSITÉ LAVAL ASSUREUR : Industrielle Alliance IDENTIFICATION DE L’ADHÉRENT(E) NOM DE L’ADHÉRENT(E) PRÉNOM DE L’ADHÉRENT(E) NUMÉRO DE L’EMPLOYÉ(E) M  F  DATE DE NAISSANCE : / / SEXE : année mois jour SANS MARIÉ(E) ou CONJOINT(E) DE FAIT CONJOINT(E)  UNI(E) CIVILEMENT  ÉTAT CIVIL : Date de cohabitation : / / Année mois jour oAdresse à domicile (n , rue, app.) Ville / Province Code postal Téléphone (résidence) : ( ) Téléphone (bureau) : ( ) IDENTIFICATION DES PERSONNES À CHARGE À ASSURER NOM, Prénom SEXE DATE DE Étudiant(e) à temps Couvert(e) NAISSANCE plein dans une par un autre institution régime d’enseignement reconnue * M / F (aaaa/mm/jj) OUI / NON OUI / NON  /   /  Conjoint(e) : / /  /   /   /  Enfant : / / Enfant :  /  / /  /   /   /   /   /  Enfant : / / Veuillez noter que seules les personnes à charge désignées sur le présent formulaire pourront être admissibles à l’assurance maladie. VERSO… ...

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• Langue: Français

Extrait

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PRÉNOM DE LADHÉRENT(E)  NUMÉRO DE LEMPLOYÉ(E)  DATE DE NAISSANCE : / / SEXE :  M   F    année mois jour   SANS MARIÉ(E) ou  CONJOINT(E) DE FAIT ÉTAT CIVIL :  CONJOINT(E)   UNI(E) CIVILEMENT   Date de cohabitation :    / /   jourAnnée mois   Adresse à domicile (n o , rue, app.) Ville / Province Code postal Téléphone(résidence) ): ( Téléphone(bureau) ): (    IDENTIFICATION DES PERSONNES  CHARGE  ASSURER  NOM, Prénom SEXE DATE DE Étudiant(e) à temps Couvert(e)  NAISSANCE plein dans une par un autre    institution régime  d enseignement reconnue *  M / F (aaaa/mm/jj) OUI / NON OUI / NON  Conjoint(e) :  /   / /  /    Enfant :  /   / /  /    /     Enfant :  /   / /  /    /    Enfant :  /   / /  /    /    Veuillez noter que seules les personnes à charge désignées sur le présent formulaire pourront être admissibles à l’assu rance maladie.   VERSO… 

RÉVISION LE 2007-06-11 Macintosh HD:Users:fanniedesmarais:Desktop:ac:SRH-RAS-F013H Modification à l'assurance maladie - Professionnel de recherche-1.doc

 

ASSURANCE MALADIE (Contrat n o 24146 – Industrielle Alliance)  Je désire adhérer au type de protection suivant : (Cochez une des cases suivantes)   Individuelle  Couple   oMoneparental  Familiale  désire pas adhérer aux protections dassurance maladie.Je ne Vous devrez fournir une preuve que vous êtes assuré(e) par une autre assurance maladie qui couvre les médicaments selon les normes de la Régie de lassurance maladie du Québec.

 MOTIF DU CHANGEMENT DATE DE L ÉVÉNEMENT :  _________________________________   Mariage   Douze mois de vie commune [conjoint(e) de fait]     Naissance   Autre (spécifiez) __________________  _______________   Adoption     *DÉFINITION D ENFANT  CHARGE  Les enfants âgés de moins de 21 ans, ou de moins de 26 ans sils fréquentent à plein temps, à titre détudiants dûment inscrits, une institution denseignement reconnue, bénéficient de cette protection. Pour tout complément dinformation, veuillez vous référer au dépliant dassurance.   DÉCLARATION ET AUTORISATION Par la présente, JADHRE aux garanties auxquelles je suis ou je pourrais devenir admissible en vertu des régimes dassurance collective de mon employeur ou titulaire de police, sous réserve de toute exemption mentionnée et JATTESTE que, à ma connaissance, linformation fournie dans ce formulaire est véridique et complète.  JE CONFIRME que je suis autorisé à divulguer de linformation concernant mes personnes à charge afin de déterminer leur admissibilité dans la mesure où des garanties les touchent. Au nom de mes personnes à charge et en mon propre nom, JE CONSENS à ce que linformation fournie dans le présent formulaire soit divulguée à mon employeur ou au titulaire de police et aux compagnies dassurance lorsque requise, à ses employés, à ses représentants, à ses réassureurs et à ses fournisseurs à des fins de tarification, dadministration et dacceptation de ma demande de participation et de celle de mes personnes à charge au sein des régimes dassurance collective de mon employeur ou titulaire de police.  JAUTORISE mon employeur à effectuer tout prélèvement nécessaire sur mon salaire dans le cas où des cotisations doivent être effectuées dans le cadre de mes régimes dassurance collective et à remettre les sommes aux compagnies dassurance.  JE RECONNAIS quune photocopie de la présente déclaration et autorisation possède la même validité que loriginal.    SIGNATURE DE L ADHÉRENT(E) :  

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