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UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1 FACULTE DE MEDECINE LYON SUD Année 2009 N° 80 L’ENSEIGNEMENT DE L’ANNONCE DE MALADIE GRAVE DANS LA FORMATION MEDICALE : ENJEUX, ETAT DES LIEUX, IMPACTS Une revue de la littérature Thèse Présentée à l'Université Claude Bernard -Lyon 1 et soutenue publiquement le 25 juin 2009 pour obtenir le grade de Docteur en Médecine par Mlle Gros Mathilde Née le 13 mars 1981 A St Claude (39) REMERCIEMENTS Aux membres du jury Au Pr Yves Matillon, pour la motivation et la disponibilité dont vous avez témoigné. Votre présence à la présidence du jury nous honore. Soyez assurez de mon profond respect. Au Pr François-Noël Gilly, vous avez été le doyen de la faculté de médecine de Lyon Sud pendant toutes les années de ma formation médicale initiale, formation que je conclue par cette thèse sur … l’enseignement en médecine. C’est un honneur de vous compter parmi les membres de mon jury. Au Pr Marc Bonnefoy, vous m’avez enseigné la gériatrie aussi bien dans la théorie, sur les bancs de la faculté, que dans la pratique, lors de mon stage d’externe dans votre service. Soyez assuré de ma profonde reconnaissance pour cet enseignement et pour avoir accepté de faire partie de mon jury. Au Dr Pierre Haond, c’est dans votre service que j’ai découvert les soins palliatifs. Ces six mois ...

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Langue Français
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UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1


FACULTE DE MEDECINE LYON SUD


Année 2009 N° 80








L’ENSEIGNEMENT DE
L’ANNONCE DE MALADIE GRAVE
DANS LA FORMATION MEDICALE :
ENJEUX, ETAT DES LIEUX, IMPACTS

Une revue de la littérature








Thèse

Présentée à l'Université Claude Bernard -Lyon 1

et soutenue publiquement le 25 juin 2009

pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

par

Mlle Gros Mathilde

Née le 13 mars 1981

A St Claude (39)





REMERCIEMENTS

Aux membres du jury

Au Pr Yves Matillon, pour la motivation et la disponibilité dont vous avez témoigné.
Votre présence à la présidence du jury nous honore. Soyez assurez de mon profond
respect.

Au Pr François-Noël Gilly, vous avez été le doyen de la faculté de médecine de Lyon
Sud pendant toutes les années de ma formation médicale initiale, formation que je
conclue par cette thèse sur … l’enseignement en médecine. C’est un honneur de vous
compter parmi les membres de mon jury.

Au Pr Marc Bonnefoy, vous m’avez enseigné la gériatrie aussi bien dans la théorie, sur
les bancs de la faculté, que dans la pratique, lors de mon stage d’externe dans votre
service. Soyez assuré de ma profonde reconnaissance pour cet enseignement et pour
avoir accepté de faire partie de mon jury.

Au Dr Pierre Haond, c’est dans votre service que j’ai découvert les soins palliatifs.
Ces six mois ont été pour moi source d’expériences formatrices et fondatrices. En tant
que directeur de ma thèse, vous m’avez accompagnée et guidée pendant de longs mois
supplémentaires. Voyez dans ces remerciements l’expression de ma profonde
reconnaissance.

Au Pr Jacques Gaucher, pour avoir accepté de faire partie de mon jury et apporter
ainsi un peu de pluridisciplinarité à celui-ci. Votre présence nous honore, soyez assuré
de mon profond respect.

2 Mais aussi…

Au Dr François Chapuis, pour sa disponibilité et ses conseils méthodologiques qui
m’ont permis de me lancer dans cette thèse.
A Philippe Astier, de l’Université Lyon 2, pour sa relecture sous l’angle des sciences de
l’éducation et ses remarques pertinentes.
A Caroline Giroudon, de la documentation centrale des HCL, pour la rapidité et
l’efficacité de son aide.

A mes parents, ma famille, pour leur soutien et leurs encouragements tout au long de
mes études.

A Hélène, pour la richesse de nos échanges, et pour m’avoir permis de débuter mon
activité libérale dans des conditions idéales… Et enneigées (merci Michel pour le
4X4 !).

A Françoise, pour son soutien et sa précieuse relecture, toujours empreinte du ‘devoir
prendre soin’.

Aux enseignants du master de psychopédagogie perceptive, pour m’avoir permis de
poser un pied sur la planète de la formation, et un autre dans l’univers de la recherche
qualitative. A mes co-chercheurs, pour l’aventure partagée, à Lisbonne, à Porto ou
ailleurs. Vous êtes mon autre communauté, c’est un plaisir et un honneur d’en faire
partie.

A tous les patients qui, par leurs remarques, ont fait de nos rencontres une source
d’apprentissage irremplaçable.

A Marc, pour sa patience sans faille, son soutien, son aide, son sens de l’humour, et
pour le quotidien …extra !
3
Table des matières


Avant­propos...................................................................................................9

INTRODUCTION...................10

PREMIERE
PARTIE 
:
ETAT
DES
LIEUX..........15

Chapitre
1
:
Le
cadre
légal
de
l’information
médica
l:e
résultat
d’une
évolution

sociale
et
médicale......................................................................................16

1‐1
Historique 
:
évolution
de
la
relation
médecin‐ma lade.....................18

1‐1‐1
Le
paternalisme.........18

1‐1‐2
Evolution
et
révolutions 
:
la
longue
marche
vers
l’autonomie..............19

1‐2
Evolution
du
cadre
juridique .......................................22

1‐2‐1
Evolution
des
textes
déontologiques
(les
devoirs
des
médecins) .......................................22

1‐2‐2
Evolution
de
la
jurisprudence.............................................23

1‐2‐3
Evolution
du
code
de
santé
publique
(les
droits
des
patients).............24

1‐3
Annoncer
une
maladie
grave
dans
le
contexte
social
actuel..........28

Chapitre
2
:
La
mise
en
pratique
d’un
cadre
légal
théoriqu................................e ........32

2‐1
«
Que
voulez ‐vous
savoir
?
»
:
non
informatoin
ou
information
implicite
?............33

2‐2
La
notion
de
‘correction
de
la
dérive’.......................35

2‐3
Information
et
repères ...................................................36 

2‐4
Entre
vérité
de
l’information
donnée
et
vérité
relati onnelle.........38

2‐5
Le
paradigme
de
l’incertitude
concédée
et
partagée
en
cancérologie .......................39

Chapitre
3
:
Communication
humaine,
communication
médicale
et
annonce
de

maladie
grave................................................................43

3‐1
Communication
et
perception.....44 

3‐1‐1
Généralités...................44

3‐1‐2
Modifications
dans
la
communication
médeci‐nmalade..........................46

4 3‐2
Communication
verbale
et
transmission 
des
représentations .....................................48

3‐2‐1
Généralités...................................................................................................................48

3‐2‐2
Modifications
dans
la
communication
médeci‐nmalade..........................51

3‐3
Communication
verbale
et
non
verbale..................55

3‐4
L’écoute
et
le
silence ........................................................................................59

Chapitre
4
:
Le
vécu
du
patient62

4‐1
L’annonce
comme
événement
traumatique..........63 

4‐2
Réactions
et
mécanismes
de
défense
du
p atient.................................68 

Chapitre
5
:
Le
vécu
du
médecin.............................................................72

5‐1
L’absence
de
traumatisme
chez
le
médecin..........73

5‐2
Peurs
et
obstacles
rencontrés
par
le
médecin......74

5‐3
Mécanismes
de
défense..................................................84

Chapitre
6
:
L’enseignement
de
l’annonce
de
maladie
grave
en
France
et
à

l’étranger........................................................................88

6 ‐1
Le
contexte
réglementaire
de
la
formation
à
l’annonce
de
maladie
g rave
en

France.............................88

6 ‐2
La
mise
en
œuvre
de
cet
enseignement
en
France89

6 ‐3
La
mise
en
œuvre
de
cet
enseignement
à
l’étranger .........................................................91

Chapitre
7
:
La
formation
des
adultes...................................................92

7‐1
Généralités...........93

7‐2
L’autonomie
chez
l’apprenant
médecin..................94

7‐3
La
question
de
la
motivation........................................99

7‐3‐1
‘Value’..........................................................100 

7‐3‐2
Expectancy
:
le
sentiment
d’efficacité
personnelle..103 

7‐3‐3
Instrumentality
:
la
motivation
instrumental................................e..........108

7‐4
La
place
de
l’expérience ...............................................109 

7‐4‐1
L’expérience
comme
identité............................................109

7‐4‐2
La
diversité
des
expériences
et
les
conflits
socio ‐cognitifs.................110

7‐4‐3
Expérience
et
apprentissage.............................................111

5 7‐4‐4
La
notion
d’aprentissage
existentiel ...........................................................120

7‐5
Le
transfert
des
apprentissages................................121

Chapitre
8
:
Objectifs
de
la
recherche................124

DEUXIEME
PARTIE 
:
REVUE
DE
LA
LITTERATURE ................................125

Chapitre
1:
Méthodologie
de
recueil
et
d’analyse
des
données126

1‐1
Stratégie
du
recueil
de
données...............................126 

1‐2
Méthodologie
d’analyse
des
articles.......................128

Chapitre
2
:
Résultats
et
analyse
de
la
rubrique
‘généralités................................’ ...131

2‐1
Pays................................131

2‐2
Année
de
publication
et
contenu
de
l’enseignement.......................131

2‐3
Qui
sont
les
apprena nts
?............................................134

2‐3‐1
Les
étudiants
en
formation
médicale
initiale
(FMI)134

2‐3‐2

Les
étudiants
en
formation
médicale
continue
(FMC). .........................................................142

2‐4

Qui
sont
les
enseignants 
?..........143

2‐5
Quelle
est
la
principale
modalité
d’enseignement 
?146

2‐5‐1

Formation
par
jeu
de
rôle ..................................................146

2‐5‐2
Qui
joue
le
patient 
?...............................................................147

2‐5‐3
Les
formations
sans
jeu
de
rôle.......148

2‐6

Durée
des
formations...................149

2‐7
Modalités
d’accès
à
la
formation..............................................................149

Chapitre
3
:
Résultats
et
analyse
de
la
rubrique
‘autonomie’....................................152

3‐1
L’étudiant
est‐il
aidé
à
prendre
conscience
de
ses
besoins
d’apprentissage 
?.....152

3‐2
L’étudiant
fixe
t‐il
lui‐même
ses
objectifs 
?.........154

3‐3
L’étudiant
est
il
aidé
à
prendre
conscience
des
stratégies
employées
pour

apprendre 
?................................................................................................................155

Chapitre
4
:
résultats
et
analyse
de
la
rubrique
‘sentiment
d’efficacité
personnelle’
.........................................................157

4‐1
Existe
t ‐il
des
objectifs
p roximaux
fixés
par
les
étudiants
?.........157

6 4‐2
Objectifs
de
compréhension 
ou
de
performance 
?...........................................................159

4‐3
Quel
type
de
feed ‐back
est
donné
aux
étudiants
?............................160 

4‐4
Existe
t‐il 
une

auto‐évaluation
?..............................................................160 

4‐5
Les
émotions .....................................................................162 

4‐6
L’évaluation
en
cas
d’expérience
vicariante........165 

Chapitre
5
:
Résultats
et
analyse
de
la
rubrique
‘expérience’ ....167

5‐1
L’expérience
antérieure
des
étudiants
est ‐elle
prise
en
compte 
?............................167 

5‐2
La
survenue
de
conflit
et
sa
régulation .................................................168 

5‐3

Diminution
de
la
menace............................................170 

5‐4
L’introduction
d’une
nouveauté
dans
l’expérience..........................172

5‐4‐1
Les
nouveautés
dans
le
scénario
:...172

5‐4‐2
La
nouveauté
dans
l’approche
du
patient...................................................173

5‐4‐3
La
nouveauté
des
témoignages........................................174

5‐5
Les
formations
basées
sur
l’expérience
antérieure.........................175

5‐6
L’analyse
de
l’expérience .............................................176 

5‐7
L’étudiant
repart
t‐il
avec
des
pistes
pour
ses
expériences
(annonces)
futures 
?
.........................................................................177

Chapitre
6
:
Résultats
et
analyse
de
la
rubrique
‘transfert’ ........180

6 ‐1
Le
contexte
d’apprentissage .......................................................................180 

6 ‐2
La
part
active,
le
compagnonnage
cognitif...........181

6 ‐3
Le
transfert
est ‐il
envisagé
?......................................182

Chapitre
7
:
Impact
des
formations.....................184

7‐1
Hétéro
évaluation
de
l’impact
des
formations...................................184

7‐2
Auto‐évaluation
de
l’impact
des
formations.......186 

7‐3
Les
autres
modalités
d’évaluation
des
étudiants..............................187

Chapitre
8
:

Discussion...........................................191

TROISIEME
PARTIE 
:
SYNTHESE
ET
PROPOSITIONS ............................................192

CONCLUSIONS....................200

7 Bibliographie .....................................................................................203

Bibliographie
de
la
revue
de
la
littérature..............................206

ANNEXES209

Annexe
A 
:
Résultats
pour
la
rubrique
‘généralités................................’ ......................210

Annexe
B 
:
Résultats
pour
la
rubrique
‘autonomie’214

Annexe
C 
:
Résultats
pour
la
rubrique
‘sentiment
d’efficacité
personnelle.........’ 217

Annexe
D 
:
Résultats
pour
la
rubrique
‘Expérience’
½................223

Annexe
E 
:
Résultats
pour
la
rubrique
‘Expérience’
2/................................2 ..............226

Annexe
F 
:
Résultats
pour
la
rubrique
‘Evaluation
’:
hétéro­évaluation229

Annexe
G 
:
Résultats
pour
la
rubrique
‘Evaluation
’:
auto­évaluations..................231

Annexe
H 
:
Serment
d’Hippocrate,
version
de
1996
réactuaéli
spar
le
Pr
Hoerni.
.........................................................................................232


8
Avant-propos

Notes concernant la bibliographie.

Deux bibliographies figurent en fin de thèse.
La première, appelée ‘bibliographie’, est en système Harvard alphabétique, et concerne
les auteurs sur lesquels je m’appuie pour développer ma réflexion en première partie de thèse.
La deuxième, appelée ‘bibliographie de la revue de la littérature’, est en système mixte, et
concerne les articles analysés dans ma revue de la littérature (deuxième partie de thèse).


≥≥
Pour les lecteurs les plus pressés, cette thèse est équipée d’un mode de
lecture en avance rapide !
Dans la première partie, chaque chapitre commence par sa propre synthèse,
située dans un encadré tel que celui-ci. Le lecteur dont la curiosité est éveillée par
cette synthèse peut choisir de s’engager plus avant dans la lecture du chapitre afin de
rentrer dans une compréhension plus fine de la problématique développée. Le lecteur
pressé ou moins intéressé peut parcourir ma thèse en sautant d’encadré en encadré : il
aura ainsi accès de façon synthétique à l’essentiel de son contenu thématique.
Dans la deuxième partie de ma thèse, les résumés sont situés en fin de chapitre.

Bonne lecture.


9






INTRODUCTION
10