Brevet de Technicien Supérieur - CONVENTION POUR UN STAGE ETUDIANT ...

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Sciences et techniques

Page1/4 CONVENTION POUR UN STAGE ETUDIANT EN ENTREPRISE Préparation au diplôme du Brevet deTechnicienSupérieur ELECTROTECHNIQUE Entre L’étudiant NOM :............................................................................... Prénom: .................................................................... Étudiant deannée du BTS Électrotechnique Adressehabituelle:...................................................................................................Tél. :................................ (1) ........................................................................................... Assurance: ............................................................ Adressependantladuréedustage:.....................................................................................................................(1) Compagnie et N° de contrat d’assurance Responsabilité Civile (à ne pas confondre avec Mutuelle Santé) L’Entreprise ou l’organisme d’accueil Nom : .........................................................................................................................................................Tél. : Adresse : ....................................................................................................................Fax :................................ ............................................................................................ Assurance: ................................................................ Représentée par........................................................................................................, Chefd’entreprise qui désigne comme tuteur ..........................................................................................Service d’affectation du stagiaire :............................................................................................................Tél. : L’établissement scolaire LYCEE Bernard PALISSYTél. :05 46 92 08 15 BP 310 - 1, rue de GascogneFax :05 46 92 99 40 17107 SAINTESCEDEX Assurance: MAIF Contrat n° 1 660 153 T Représenté par M. Jean COURSEAU, en qualité de chef d’établissement qui désigne les professeurs de la classe concernée pour le suivi pédagogique de la formation en entreprise, et plus particulièrement Stéphane Gautreau............................................professeur téléphone:05 46 92 08 15...... Patrice Beau.........................................................:professeur téléphone05 46 92 08 15...... Vu le décret N° 2006-1093 du 29/08/2006 et la délibération du conseil d'administration du lycée en date du 19 octobre 2006 autorisant le chef d'établissement à conclure au nom de l'établissement toute convention pour un stage en entreprise conforme à la convention type, il a été convenu ce qui suit :

Convention BTS Électrotechnique

Formu-Convention-st age-BTS-Electrotechnique-o-Exemple.doc– Rév. 3 – 4 déc. 09

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