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Concurrence entre assureurs, entre prestataires et monopole naturel - article ; n°1 ; vol.328, pg 21-36

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Economie et statistique - Année 1999 - Volume 328 - Numéro 1 - Pages 21-36
Competition among Insurers and Service Providers and Natural Monopolies
An International Review of Health Measures.
The study of different countries, health systems talks a great deal about health insurance competition (Singapore, Chile and even the United States). Such competition could harbour a substantial risk of inequity. However, American managed care and British fundholding both show that the health supply can be rationalised without necessarily, undermining 'service quality. Can competitive mechanisms make health care more efficient without losing social security funding? Germany and the Netherlands are currently trying this out:
The apparently most efficient measures are based on a multi-skills regulator. This regulator guarantees service quality by introducing standardised criteria and checking that the profits made by the competing health insurers and groups come from rationalising the productive process rather than the self-selection of patients by their level of risk. Avoiding this pitfall requires in-depth thinking on the level of cover that agents can or should guarantee and how to remunerate competing agents. The Americans and British have found it efficient to get doctors highly involved in risk management, even though this demands additional skills, especially in data processing.
Wettbewerb zwischen versicherern, zwischen leistungserbringern und natûrlichem monopol
Ein Ûberblick uber die auslàndischen Erfahrungen im Gesundheitswesen
Die Untersuchung der Gesundheitssysteme der Lànder, in denen dem Wettbewerb bei der Krankenversicherung < ein breiter Raum eingerâumt wird (Singapur, Chile, ja ; sogar USA), legt den Schlu3 nahe, daB ein solcher Ansatz ein betrâchtliches Ungleichheitsrisiko in sich birgt. Dagegen zeigen die Erfahrungen des managed care in den Vereinigten Staaten und des fundholding im Vereinigten Kônigreich, daB eine Rationalisierung des Pflegeangebots môglich ist, ohne daB dabei die Qualitât der Leistungen zwangsweise gemindert wird. 1st es; denkbar, die Effizienz der medizinischen Versorgung : durch die Einfûhrung von Wettbewerbsmechanismen zu verbessern, ohne auf eine sozialisierte Finanzierung der Ausgaben zu verzichten? Gegenwârtig versuchen Deutschland und die Niederlande; diesen Weg zuv beschreiten.
Die Erfahrungen, die am effizientesten zu sein scheinen, basieren auf einer Regulierungsbehôrde mit vielfàltigen
Befugnissen: sie hat die Qualitât der Leistungen durch die • Ausarbeitung von Standardkriterien zu garantieren und : dafûr zu sorgen, daB die Gewinne, die die miteinander im Wettbewerb stehenden Akteure, Versicherer oder ârztlichen Vereinigungen: erzielen,. auf eine Rationalisierung der medizinischen Versorgung und nicht * auf eine Eigenselektion der Patienten entsprechend ihrem ; Risikograd zurûckzufûhren sind. Damit ein solches. Problem vermieden werden kann, bedarf es eingehender. Ûberlegungen ùber' den Umfang des; Versicherungsschutzes, den die Akteure ûbernehmen kônnen oder mùssen, und ûber die Art der Vergûtung der miteinander im Wettbewerb stehenden Akteure. Die amerikanischen und die britischen Erfahrungen haben gezeigt, daB eine umfassende Beteiligung der Ârzte am Risikomanagement wirksam ist, auch wenn dies, zusâtzliche Kompetenzen - insbesondere bei der Informationsverarbeitung - voraussetzt.
Competencia entre aseguradores, prestatarios y monopolio natural
Una resena de las experiencias extranjeras en sanidad.
El estudio de los sistemas de sanidad de aquellos pafses : que han favorecido la competencia en la funciôn de seguro-enfermedad (Singapur, Chile, e incluso Estados Unidos) sugiere que tal enfoque alberga un fuerte riesgo de iniquidad. En cambio, las experiencias de managed care en los Estados Unidos y de fundholding en el Reino : Unido muestran que es posible racionalizar la oferta de : cuidados sin que necesariamente se degrade la calidad de las prestaciones. Sera posible mejorar la eficacia del proceso de producciôn de los cuidados mediante la introducciôn de unos mecanismos competitivos, sin-, renunciar a una financiaciôn socializada de los gastos ? Alemania y los Pafses Bajos tratan en la actualidad de seguir esta via.
Aquellas experiencias que parecen mâs eficaces, descansan en un regulador de multiples prerrogativas :
este debe garantizar la calidad de las prestaciones mediante la elaboraciôn de unos criterios estandarizados t y velar por que las ganancias realizadas por los agentes en competencia, aseguradores y agrupaciones médicas, sean el fruto de una racionalizaciôn del proceso; productivo y no de unos fenômenos de autoselecciôn de los pacientes segûn el nivel de riesgo. El evitar este; obstâculo requière una profunda reflexion en cuanto al nivel de la cobertura que pueden y deben garantizar los agentes, y al modo de remuneraciôn de los agentes en ; competencia. En el caso de las experiencias americana y britânica, involucrara los médicos en la gestion del riesgo , ha sido eficaz, aunque dicha gestion supone unas habilidades suplementarias, entre otras en materia de tratamiento de la information.
Concurrence entre assureurs, entre prestataires et monopole naturel. Une revue des expériences étrangères en matière de santé. L'étude des systèmes de santé des pays ayant fait une large place à la concurrence sur la fonction d'assurance-maladie (Singapour, Chili, voire États-Unis): suggère qu'une telle approche recèle un risque important d'inéquité. En revanche, les expériences de managed care aux États-Unis et de fundholding au Royaume-Uni montrent qu'il est possible de rationaliser l'offre de soins sans nécessairement dégrader la qualité des prestations. Est-il concevable d'améliorer l'efficacité du processus de production des soins via l'introduction de mécanismes concurrentiels, sans renoncer à un financement socialisé des dépenses ? L'Allemagne et les Pays-Bas tentent; actuellement d'emprunter cette voie.
Les expériences qui semblent les plus efficaces reposent sur un régulateur aux compétences multiples : il lui revient
de garantir la qualité des prestations, par l'élaboration decritères standardisés et de veiller à ce que les profits réalisés par les agents en concurrence, assureurs ou groupements médicaux, résultent d'une rationalisation du processus productif: et non de phénomènes d'autosélection des patients selon leur niveau de risque. Éviter cet écueil exige une réflexion profonde quant au ; niveau de la couverture que peuvent ou doivent garantir les agents, et au mode de rémunération des agents en concurrence. Dans le cas des expériences américaine et britannique, impliquer fortement les médecins dans la gestion du risque s'est avéré efficace, même si cette gestion suppose des compétences supplémentaires, notamment en matière de traitement de l'information.
16 pages
Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

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Publié le 01 janvier 1999
Nombre de lectures 25
Langue Français
Poids de l'ouvrage 2 Mo

Exrait

Madame Agnès Bocognano
Madame Agnès Couffinhal
Monsieur Michel Grignon
Monsieur Ronan Mahieu
Dominique Polton
Concurrence entre assureurs, entre prestataires et monopole
naturel
In: Economie et statistique, N°328, 1999. pp. 21-36.
Citer ce document / Cite this document :
Bocognano Agnès, Couffinhal Agnès, Grignon Michel, Mahieu Ronan, Polton Dominique. Concurrence entre assureurs, entre
prestataires et monopole naturel. In: Economie et statistique, N°328, 1999. pp. 21-36.
doi : 10.3406/estat.1999.6342
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/estat_0336-1454_1999_num_328_1_6342Abstract
Competition among Insurers and Service Providers and Natural Monopolies
An International Review of Health Measures.
The study of different countries, health systems talks a great deal about health insurance competition
(Singapore, Chile and even the United States). Such competition could harbour a substantial risk of
inequity. However, American managed care and British fundholding both show that the health supply
can be rationalised without necessarily, undermining 'service quality. Can competitive mechanisms
make health care more efficient without losing social security funding? Germany and the Netherlands
are currently trying this out:
The apparently most efficient measures are based on a multi-skills regulator. This regulator guarantees
service quality by introducing standardised criteria and checking that the profits made by the competing
health insurers and groups come from rationalising the productive process rather than the self-selection
of patients by their level of risk. Avoiding this pitfall requires in-depth thinking on the level of cover that
agents can or should guarantee and how to remunerate competing agents. The Americans and British
have found it efficient to get doctors highly involved in risk management, even though this demands
additional skills, especially in data processing.
Zusammenfassung
Wettbewerb zwischen versicherern, zwischen leistungserbringern und natûrlichem monopol
Ein Ûberblick uber die auslàndischen Erfahrungen im Gesundheitswesen
Die Untersuchung der Gesundheitssysteme der Lànder, in denen dem Wettbewerb bei der
Krankenversicherung < ein breiter Raum eingerâumt wird (Singapur, Chile, ja ; sogar USA), legt den
Schlu3 nahe, daB ein solcher Ansatz ein betrâchtliches Ungleichheitsrisiko in sich birgt. Dagegen
zeigen die Erfahrungen des managed care in den Vereinigten Staaten und des fundholding im
Vereinigten Kônigreich, daB eine Rationalisierung des Pflegeangebots môglich ist, ohne daB dabei die
Qualitât der Leistungen zwangsweise gemindert wird. 1st es; denkbar, die Effizienz der medizinischen
Versorgung : durch die Einfûhrung von Wettbewerbsmechanismen zu verbessern, ohne auf eine
sozialisierte Finanzierung der Ausgaben zu verzichten? Gegenwârtig versuchen Deutschland und die
Niederlande; diesen Weg zuv beschreiten.
Die Erfahrungen, die am effizientesten zu sein scheinen, basieren auf einer Regulierungsbehôrde mit
vielfàltigen
Befugnissen: sie hat die Qualitât der Leistungen durch die • Ausarbeitung von Standardkriterien zu
garantieren und : dafûr zu sorgen, daB die Gewinne, die die miteinander im Wettbewerb stehenden
Akteure, Versicherer oder ârztlichen Vereinigungen: erzielen,. auf eine Rationalisierung der
medizinischen Versorgung und nicht * auf eine Eigenselektion der Patienten entsprechend ihrem ;
Risikograd zurûckzufûhren sind. Damit ein solches. Problem vermieden werden kann, bedarf es
eingehender. Ûberlegungen ùber' den Umfang des; Versicherungsschutzes, den die Akteure
ûbernehmen kônnen oder mùssen, und ûber die Art der Vergûtung der miteinander im Wettbewerb
stehenden Akteure. Die amerikanischen und die britischen Erfahrungen haben gezeigt, daB eine
umfassende Beteiligung der Ârzte am Risikomanagement wirksam ist, auch wenn dies, zusâtzliche
Kompetenzen - insbesondere bei der Informationsverarbeitung - voraussetzt.
Resumen
Competencia entre aseguradores, prestatarios y monopolio natural
Una resena de las experiencias extranjeras en sanidad.
El estudio de los sistemas de sanidad de aquellos pafses : que han favorecido la competencia en la
funciôn de seguro-enfermedad (Singapur, Chile, e incluso Estados Unidos) sugiere que tal enfoque
alberga un fuerte riesgo de iniquidad. En cambio, las experiencias de managed care en los Estados
Unidos y de fundholding en el Reino : Unido muestran que es posible racionalizar la oferta de :
cuidados sin que necesariamente se degrade la calidad de las prestaciones. Sera posible mejorar la
eficacia del proceso de producciôn de los cuidados mediante la introducciôn de unos mecanismos
competitivos, sin-, renunciar a una financiaciôn socializada de los gastos ? Alemania y los Pafses Bajos
tratan en la actualidad de seguir esta via.
Aquellas experiencias que parecen mâs eficaces, descansan en un regulador de multiplesprerrogativas :
este debe garantizar la calidad de las prestaciones mediante la elaboraciôn de unos criterios
estandarizados t y velar por que las ganancias realizadas por los agentes en competencia,
aseguradores y agrupaciones médicas, sean el fruto de una racionalizaciôn del proceso; productivo y
no de unos fenômenos de autoselecciôn de los pacientes segûn el nivel de riesgo. El evitar este;
obstâculo requière una profunda reflexion en cuanto al nivel de la cobertura que pueden y deben
garantizar los agentes, y al modo de remuneraciôn de los agentes en ; competencia. En el caso de las
experiencias americana y britânica, involucrara los médicos en la gestion del riesgo , ha sido eficaz,
aunque dicha gestion supone unas habilidades suplementarias, entre otras en materia de tratamiento
de la information.
Résumé
Concurrence entre assureurs, entre prestataires et monopole naturel. Une revue des expériences
étrangères en matière de santé. L'étude des systèmes de santé des pays ayant fait une large place à la
concurrence sur la fonction d'assurance-maladie (Singapour, Chili, voire États-Unis): suggère qu'une
telle approche recèle un risque important d'inéquité. En revanche, les expériences de managed care
aux États-Unis et de fundholding au Royaume-Uni montrent qu'il est possible de rationaliser l'offre de
soins sans nécessairement dégrader la qualité des prestations. Est-il concevable d'améliorer l'efficacité
du processus de production des soins via l'introduction de mécanismes concurrentiels, sans renoncer à
un financement socialisé des dépenses ? L'Allemagne et les Pays-Bas tentent; actuellement
d'emprunter cette voie.
Les expériences qui semblent les plus efficaces reposent sur un régulateur aux compétences multiples :
il lui revient
de garantir la qualité des prestations, par l'élaboration decritères standardisés et de veiller à ce que les
profits réalisés par les agents en concurrence, assureurs ou groupements médicaux, résultent d'une
rationalisation du processus productif: et non de phénomènes d'autosélection des patients selon leur
niveau de risque. Éviter cet écueil exige une réflexion profonde quant au ; niveau de la couverture que
peuvent ou doivent garantir les agents, et au mode de rémunération des agents en concurrence. Dans
le cas des expériences américaine et britannique, impliquer fortement les médecins dans la gestion du
risque s'est avéré efficace, même si cette gestion suppose des compétences supplémentaires,
notamment en matière de traitement de l'information.SANTE
Concurrence entre assureurs,
entre prestataires
et monopole naturel
Une revue des expériences étrangères en
matière de santé
L'étude des systèmes de santé des pays ayant fait une large place à la concurrence Agnès
sur la fonction d'assurance-maladie (Singapour, Chili, voire Etats-Unis) suggère Bocognano,
qu'une telle approche recèle un risque important d'inéquité. En revanche, les Agnès
expériences de managed care aux Etats-Unis et de fundholding au Royaume-Uni Michel" Couffinhal, montrent qu'il est possible de rationaliser l'offre de soins sans nécessairement
dégrader la qualité des prestations. Est-il concevable d'améliorer l'efficacité Grignon,
du processus de production des soins via l'introduction de mécanismes Ronan Mahieu
concurrentiels, sans renoncer à un financement socialisé des dépenses ? et Dominique
L'Allemagne et les Pays-Bas tentent actuellement d'emprunter cette voie. Polton*
La comparaison de ces diverses expériences montre la nécessité de l'émergence-
d'un régulateur aux compétences multiples : il lui revient de garantir la qualité
des prestations, par l'élaboration de critères standardisés et de veiller à ce que
les profits réalisés par les agents en concurrence, assureurs ou groupements s
médicaux, résultent d'une rationalisation du processus productif et non de-
phénomènes de sélection des patients selon leur niveau de risque. Éviter
cet écueil exige une réflexion profonde quant au de la couverture que
peuvent ou doivent garantir les agents, et quant au mode de rémunération
* Agnès Bocognano. des agents en concurrence. Enfin, au vu des convergences entre les systèmes Agnès Couffinhal. Michel Grignon - et Dominique américain et britannique, il semble souhaitable d'impliquer fortement les
Polton appartiennent au médecins dans la gestion du risque, même si cette gestion suppose des compétences Créées et Ronan Mahieu
à l'Insee. supplémentaires, notamment en matière de traitement de l'information.
Dans de nombreux pays développés, les dépens dépenses de santé est significativement supérieur à
es de santé croissent à un rythme supérieur à celui du PIB sur longue période, même si l'écart
celui du PIB. accréditant l'hypothèse que la santé tend à diminuer : de 3. 1 points dans les années 60, il
serait un bien supérieur (N'evvhouse, 1977). En est. en moyenne, de 1.5 point sur la période
France, elles sont passées, entre 1970 et 1997. de 1990-1997 (OCDE. 1998).
Les noms et dates entre 5. S ('r du PIB à 9,9 ('c Sur le groupe de pa\s
parentheses renvoient a - Allemagne. États-Unis. France. Pays-Bas et Outre l'etret-richesse, plusieurs facteurs sont susla bibliographie en fin
Rovaume-Uni -. le taux de croissance annuel des ceptibles d'expliquer cette tendance. Tout d'abord. d'article.
ECONOMIE ET STATISTIQUE H* 328. 1999-8 21 '
I
grâce aux gains importants d'espérance de vie réa de continuité) et sur les coûts (actes redondants). \
De plus, le caractère incertain de la maladie, et de lisés ces dernières décennies, la population vieillit.
son traitement, et les asymétries d'information - en Toutefois, cet argument demeure controversé : si
les années d'espérance de vie gagnées sont des faveur de l'assuré (aléa moral) ou en faveur des
producteurs (rentes informationnelles) - peuvent années de vie en bonne santé, rien ne dit qu'une
population vieillissante soit plus consommatrice de engendrer des comportements opportunistes de la
soins. Les spécificités du progrès technique dans le part de certains acteurs.
domaine de la santé sont également invoquées.
Les évolutions récentes du système de santé améri- Bien souvent, les avancées technologiques en
matière médicale conduisent davantage à une prise cain confirment l'existence simultanée de gains
en charge de pathologies qui, auparavant, n'étaient potentiels en matière d'organisation des soins et
pas traitées, qu'à des économies de facteurs d'une tendance à la croissance des dépenses. Les
(Weisbrod, 1991). Le volume des soins dispensés organismes de managed care ont obtenu des résul
tend alors à s'accroître . Certes, la généralisation de tats ponctuels, parfois considérables, en termes de
la vaccination, en diminuant la prévalence de réduction des coûts (cf. infra). Par un fort effet de
pathologies particulièrement coûteuses et endémi structure, l'extension progressive de leurs métho
des à l'ensemble du système de santé américain a ques comme la tuberculose, a eu un effet modérat
eur sur les dépenses. A contrario, l'utilisation de permis de stabiliser, dans un contexte de croissance
techniques de plus en plus pointues (imagerie économique forte, la part des dépenses de santé
dans le PIB entre 1993 et 1997. Ce constat montrermédicale, etc.) pour soigner des pathologies graves
ait que les assureurs seraient parvenus à expro(cancers, sida) a un impact d'autant plus inflation
niste que ces nouveaux traitements coûteux prier les offreurs de soins de leurs rentes.
accroissent la probabilité de survie du malade, sans Cependant, aujourd'hui, une fois ces gains ponct
forcément le mener à la guérison. uels obtenus, de nombreuses compagnies d'assu
rance-santé ont des difficultés financières, ce qui
illustre leur relative incapacité à enrayer la crois
Une croissance inéluctable sance des dépenses. Cette dernière est tirée par le
des dépenses de santé développement de technologies coûteuses et par la
volonté des assurés d'en profiter, même lorsqu'ils
Ces facteurs laissent présager, sur le long terme, sont financièrement incités à modérer leur consomm
une croissance inévitable de la part des dépenses de ation.
santé dans la richesse. Cependant, les différences
de ce taux de croissance entre les pays (du simple
au double entre l'Angleterre et les États-Unis) ne
peuvent s'expliquer par les écarts, en termes de Graphique
Dépenses de santé développement économique, de rythme de vieill
issement et de diffusion du progrès technique
(cf. graphique).
En % du PIB
16- On ne cherche pas à porter un jugement normatif
quant au niveau optimal, en termes d'efficacité États-Unis 14 allocative, des dépenses de santé. Les très fortes
différences en niveau peuvent résulter de préféren
12 ces collectives plus ou moins affirmées pour la
santé par rapport à d'autres consommations dont le
10 /y"-' financement est partiellement socialisé : éducation, ^—. / logement, etc. On fera cependant l'hypothèse,
qu'au-delà de ces préférences, les modes d'organi
sation des systèmes de santé, tant du point de vue ///?-*' France de la production des soins que de l'assurance des Royaume-Uni patients, concourent à la forte variabilité de la part
des dépenses de santé dans la richesse.
Les systèmes de soins juxtaposent des types de
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 producteurs différents (médecine ambulatoire ou
hospitalière, générale ou spécialisée) sans forcé
ment assurer une bonne coordination des actes, ce
qui pèse à la fois sur la qualité des soins (manque Source : Écosanté-OCDE.
22 ÉCONOMIE ET STATISTIQUE N° 328, 1999-8 France, les instruments utilisés pour maîtriser En thérapeutiques modernes) qu'humain (capacité à
les dépenses de santé semblent insuffisants, voire prendre en compte les besoins individualisés des
peu efficaces (Mougeot, 1998). On s'intéresse de malades). En effet, l'efficacité productive peut être
plus en plus à des modes alternatifs d'organisation acquise au prix d'une qualité globalement insuffi
des soins, comme les réseaux et filières préconisés sante ;
par les ordonnances de juin 1996, ou de l'assu-
rance-maladie. En particulier, les formules de mise - enfin, l'équité dans l'accès aux soins, point sans
en concurrence sont souvent présentées comme doute le plus délicat à garantir dans une logique
une solution alternative, si les réseaux de soins, d'efficacité productive. Équité s'entend ici comme
dans le cadre du monopole public, échouaient à équité horizontale : l'accès aux soins ne doit être
maîtriser les dépenses. conditionné que par les besoins objectifs et non par
la capacité à payer.
Les arguments théoriques étayant les politiques de
contrôle des coûts, tant en matière d'assurance que Il n'existe pas de règle simple permettant de définir
du côté des producteurs, sont divers. L'examen des l'arbitrage optimal entre ces trois critères. Tout
réussites et des limites des réformes mises en juste peut-on constater que la place accordée à
reuvre à Singapour, au Chili, en Allemagne, aux l'équité semble plus grande dans les systèmes
Pays-Bas, au Royaume-Uni et aux États-Unis le européens.
montre. L'étude des réformes de ces pays permet
de retenir l'essentiel des pistes et des outils de
réformes envisageables. L'examen de réformes
récentes en Suisse, en Israël et en Espagne permett Le rôle de l'assurance ra, dans quelque temps, d'enrichir l'analyse. Les
dans l'inflation des coûts réussites et limites seront évaluées en référence à
trois critères principaux :
Dans sa version la plus stylisée, la théorie éco
- l'efficacité productive du système de santé, nomique représente l'assurance-maladie
c'est-à-dire la mise en œuvre de moyens garantis comme un « jeu » à trois agents : le patient, l'assu
sant la meilleure utilisation possible des dépenses reur et le prestataire de soins. La santé se caractér
par la maîtrise des coûts médicaux (value for ise par l'ampleur des asymétries d'information.
money), et l'assurance que les coûts de gestion D'une part, l'agent-consommateur possède une
n'annihilent pas les économies réalisées en termes information sur son risque-santé dont ne dispose
de coûts médicaux ; pas l'assureur ; toutefois, certains auteurs, souli
gnant la myopie des patients, contestent le sens de
- le respect de normes de qualité minimales, tant l'asymétrie. D'autre part, le prestataire de soins est
d'un point de vue technique (accès aux le seul dépositaire du savoir médical. Les assureurs
seraient donc mauvais juges de la qualité de la pra
tique médicale.
Schéma 1
La configuration traditionnelle Le risque moral de l'assurance-maladie
La théorie économique enseigne que l'existence
d'asymétries d'information s'accompagne, en
général, de phénomènes de risque moral et d' anti
sélection (cf. schéma 1). En matière de santé, on
distingue deux types de risque moral. Le risque Risque moral de 1er" espèce,
moral de première espèce (ou ex ante) désigne la Sélection
propension d'un individu à relâcher sa vigilance
parce qu'il est assuré, ce qui accroît son
risque-santé. Ce risque moral est relativement peu
Risque moral de avéré en pratique : certes, il existe des comporte2? espèce ments à risque (tabagisme, alcoolisme), mais rien
ne montre que, comme le suggère la théorie, ils
soient davantage répandus chez les personnes les
Lecture : chaque flèche désigne une relation d'agence, l'extr mieux assurées (Genier et Jacobzone, 1996). Le émité de la flèche pointant sur l'agent. Dans cette configuration, risque moral de seconde espèce (ou ex post) semble l'assureur n'intervient pas dans le processus de soins, il n'y a
donc pas de flèche reliant le prestataire à l'assureur. plus réel : il désigne la propension des assurés, une
ÉCONOMIE ET STATISTIQUE N° 328. 1999-8 23 '
:
.

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.
,
.
fois le sinistre advenu, à consommer davantage de ses assurés : c'est seulement ainsi qu'il pourra est]
soins médicaux que leur état ne le justifierait. Ce imer l'effet fixe individuel.
risque est d'autant plus grand que l'insuffisance,
Les problèmes de sélection émergent, soit parce: des connaissances médicales des assurés les met à
que le coût d'extraction et de gestion de l'informatla merci d'un prestataire (praticien ou hôpital) qui,
ion • est i prohibitif, soit lorsqu'une intervention en fonction de ses propres incitations, peut avoir
extérieure au marché (en général, un régulateur intérêt à favoriser une surconsommation:
public) interdit à l'assureur de pratiquer une tarif
ication au risque individuel (par exemple, en impos
ant un plafond à la prime). Cette intervention se
La tarification au risque entraînerait justifie par le fait que le poids financier des dépens
des problèmes de sélection es médicales, et leur caractère éminemment prévi
sible, rendent la tarification au risque individuel:
En règle générale, la théorie de l'assurance, consi incompatible avec l'universalité de l'assurance. La
dérant l'asymétrie d'information entre assureur et prime calculée selon le principe d'une tarification
assuré (au 'bénéfice de ce dernier) conclut* à la- au risque individuel serait tellement élevée pour un
sous-assurance- des bas risques (antisélection) malade chronique que ce dernier ne pourrait plus
s'assurer. La prise en charge sur. le long terme puisque l'assureur n'observe pas leur faible niveau
de risque et ne. leur propose donc pas de prime d'une telle pathologie ne peut relever d'un méca
attractive. Dans le contexte réglementé de la santé, nisme d'assurance dans la mesure où le risque est
avéré (Blanchet, 1996). nous considérerons plutôt la possibilité que le régu
lateur (Etat en Europe, entreprise aux Etats-Unis),
L'intervention publique induit donc, dans un but1 en imposant des primes imparfaitement ajustées au
risque, n'incite l'assureur à sélectionner les risques d'équité, des entorses au principe de la tarification
les plus faibles (Couffinhal, 1999). au risque. Alors, dans un marché concurrentiel, les
assureurs ont intérêt à sélectionner les risques pour
Les problèmes de sélection proviennent du carac éliminer ceux dont l'espérance des débours excède
tère fortement non observable/ voire non objecti- la prime d'assurance. Même si les assureurs ne pra
vable, des facteurs de la dépense de soins tiquent pas une politique systématique d'écrémage, i
l' autosélection spontanée des assurés crée des dif- j médicaux. Les dépenses de santé D. fd'un individu
/ à la date t peuvent être modélisées de la manière ficultés : les assurés « surtarifés », c'est-à-dire ceux {
dont la prime excède l'espérance des débours, ont suivante :
intérêt à rechercher une autre police d'assurance, j
qui leur propose une prime davantage en rapport J
avec leur risque-santé objectif.
= 0, v(ei , ) = a2 avec : £(e; , )
où Xit désigne un ensemble de caractéristiques
Un besoin accru de contrôle socio-démographiques et sanitaires observables, et
«(.un effet fixe individuel stable au cours du temps. de l'affectation des dépenses a favorisé...
Cet : effet fixe : prend implicitement en compte
l'ensemble des caractéristiques de l'individu qui En pratique, dans la plupart des pays développés, le
peuvent influencer le montant de ses dépenses mais financement de l'assurance-maladie est très larg
qui ne sont pas (ou bien difficilement) observa ement socialisé. Même aux Etats-Unis, où la part de
bles : l'effet fixe sera plus élevé, par exemple, pour marché de l'assurance privée est prépondérante,,
les hauts risques comme les malades chroniques. plus de 40 % des dépenses de santé sont financées
Des études empiriques montrent qu'un tel modèle par. des fonds publics : les assureurs étaient peu
permet d'expliquer de 20 à 25 % de la variance des incités à exercer un contrôle sur l'activité médicale
dépenses de santé (Newhouse, 1996). pour déterminer si les besoins médicaux justifient
la croissance des coûts de traitement ; ils se sont
Dans un univers concurrentiel, l'assureur tarife au longtemps contentés de répercuter cette hausse sur
risque et la prime actuarielle s'élève à : les primes des polices d'assurance. En Europe, et
dans l'ensemble des pays où le financement des
dépenses de santé est très majoritairement social
isé, les caisses d'assurance-maladie sont en situa
tion de monopole, comme au Royaume-Uni, Ce mode de calcul de la prime suppose que l'assu
reur ait accès non seulement aux caractéristiques ou % bénéficient d'une clientèle captive, comme
observables, mais aussi à l'historique médical de dans les pays de tradition bismarckienne où
24 ÉCONOMIE ET STATISTIQUE N° 328, 1999-8 -
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l'appartenance à une caisse obéit à une logique sta efficacité du processus d' agencement des soins,
tutaire. Elles ont avalisé la croissance des dépens par des incitations de type concurrentiel, tout en*
es, qui s'est donc répercutée sur les cotisations. assurant la pérennité d'un financement socialisé,
seul garant d'une relative équité en matière d'accès
La prise en compte des problèmes d'asymétrie aux soins. La concurrence restreinte se développe •
d'informations évoqués précédemment amène à dans les systèmes de santé européens (Allemagne,
penser que l'assureur, public ou privé, est en Pays-Bas), mais aussi aux États-Unis sur une frac
mesure de peser sur les autres agents (patients et tion ; du marché de l' assurance-maladie; comme
prestataires) pour réduire les coûts médicaux. Tout Medicare, V assurance-maladie des personnes
âgées et handicapées. efois, pour mettre en reuvre cette activité de ges
tion, l'assureur doit y être incité par le financeur.
ultime. Ainsi, la réaction survenue vers la fin des Dans une moindre mesure, les grandes entreprises
années 80 aux Etats-Unis émane principalement américaines y viennent également : elles imposent
des employeurs : prenant à leur charge une part pré de plus en plus aux compagnies d'assurance des
pondérante de la prime d'assurance, ils étaient mécanismes de péréquation des risques au sein de
désireux d'enrayer la croissance des coûts médi leur entreprise, afin de les inciter à se comporter en :
caux qui grevait les coûts salariaux. Ils se sont aussi • entrepreneur de soins plutôt qu'à pratiquer une
tournés vers des assureurs d'un type nouveau, pro sélection inefficace. En effet, la sélection des ri
posant des primes plus faibles au prix d'une restric sques induit des transferts entre les différents assu
tion des marges de manœuvre tant des prestataires reurs mais n'allège nullement la charge financière-
que des assurés. Les employeurs ont ainsi favorisé totale de l'entreprise. L'enjeu, en France tout au
la concurrence en : proposant plusieurs polices à moins, est bien de maîtriser les coûts de product
leurs employés ; ils les ont incités à choisir les poli ion, tout en assurant un service public et un accès
ces les moins onéreuses en subventionnant forfai- équitable aux? soins. Ill n'est pas questions de \
tairement et- non> plus - proportionnellement les s'appuyer, sur la responsabilisation financière de
contrats. . Ce nouveau mode d'organisation -- des l'assuré pour ajuster la demande de soins et d'assu
soins, fait5 maintenant des émules, en Europe. rance aux préférences et aux dispositions à payer-
Cependant, il est beaucoup plus aisé pour un assu des consommateurs.
reur; de contenir les coûts en sélectionnant ses
clients sur leur niveau de risque qu'en entreprenant* En concurrence restreinte, la déconnexion, tout au r
de réorganiser l'offre et la coordination des soins. moins théorique, . des fonctions d'assurance et
Il est donc important de trouver des parades aux d'entreprise de soins s'opère comme suit :
stratégies de sélection/
- le régulateur détermine le panier de prestations
minimal que devra - couvrir tout contrat d'assu
... l'émergence de la concurrence restreinte rance et; éventuellement; les prestations exclues.
En effet, si le panier légal représente une part trop «
La plupart des réformes étudiées ici s'inscrivent, faible des dépenses de santé; l'assureur pourra di
tout au = moins initialement, . dans cette : logique scriminer entre hauts et bas risques sur la couverture
complémentaire : les hauts risques souhaiteront , d'intervention accrue dans le processus de product
ion des soins, afin de permettre des gains substant bénéficier d'une couverture la plus complète pos
iels d'efficacité productive. Il s'agit, en réalité, de sible, avec des co-paiements ou des franchises fai
favoriser l'émergence d'une nouvelle fonction bles. De même, si l'assureur peut associer à ses
d'entrepreneur de soins : l'assuré délègue, à un contrats des clauses sortant du champ de la santé à
proprement parler- (assurance pour les - voyages à intermédiaire spécialisé, le pouvoir de négocier
pour son propre compte l'achat et l'agencement de l'étranger, inscription dans un club de fitness, etc.),
soins de qualité au meilleur coût. Aux États-Unis, il pourra sélectionner une population de bas risques ;
cette fonction est principalement remplie par des
compagnies d'assurances privées. Cependant, en - chaque année, le régulateur prélève les masses
principe, cette fonction peut être remplie par un financières nécessaires au financement des dépen
autre acteur, et l'expérience des médecins généra- des de. santé de la population concernée. Il lui
listes gestionnaires de budget (General Practitio appartient de décider du caractère plus ou moins
ner Fundholder, GPFH) au Royaume-Uni relève redistributif du prélèvement : financement progress
if par l'impôt au Royaume-Uni, primes faiblde la même démarche.
ement ajustées au risque aux États-Unis, etc.;
Un nouveau concept s'est ainsi développé, celui de
concurrence ' restreinte. L'objet de ce type de - ensuite, le régulateur reverse à chaque compagnie
d'assurances la somme des espérances indivi- est de promouvoir une plus grande
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duelles annuelles de débours (1) des individus Un rôle nécessairement accru
ayant souscrit une police auprès de ; ladite comp pour le régulateur
agnie. Le versement de cette capitation ajustée au
risque (soit un forfait indépendant des coûts qui se Le bon fonctionnement i de : la : concurrence ; res
réaliseront effectivement) incite alors ; la com treinte suppose que la capitation ajustée au risque
pagnie ; d' assurance • à se montrer efficace dans corresponde * exactement à la ; prime - actuarielle
qu'exigerait l'assureur dans un univers purement' l'agencement du processus de soins : éviter les exa
concurrentiel. Toute entorse à ce principe favorise mens redondants, mieux guider le patient dans le:
l'émergence de comportements d'écrémage. Il en- labyrinthe du système de soins en diminuant les
rentes des offreurs et gérer, le capital-santé des résulte un rôle accru du régulateur. Si l'on reprend
le modèle théorique énoncé ci-dessus, la capitation » patients en développant le médecine préventive.;
Tout ceci doit lui permettre d'accroître ses marges. effectivement versée par le régulateur en concur
rence restreinte s'écrit généralement :
Selon le schéma de principe de la concurrence res
treinte entre assureurs, et par la déconnexion des
fonctions» d'assurance et d'entreprise des soins,
Les critères sociodémographiques usuels retenus > l'assureur ne gagne rien à sélectionner ses clients
selon leur niveau de risque (cf. schéma 2). Les par le régulateur, en l'absence d'utilisation des his
patients sont incités à rechercher l'entrepreneur de toriques médicaux et donc d'évaluation des effets
soins le plus efficace : leur choix peut se faire sur la * fixes, permettent d'expliquer, environ 2> % de la;
qualité uniquement, si la participation -financière: variance des dépenses (Van de Ven et Van Vliet,
des assurés est nulle. S'il existe des mécanismes de 1992).,
co-paiement, comme le ticket . modérateur en -
France, ils peuvent être incités à rechercher l'assu Le mode de calcul usuel de la capitation donne une
reur exigeant ; les plus faibles co-paiements. En estimation beaucoup moins précise que lorsqu'on
effet, les différences de rapport qualité-prix entre utilise d'autres données, en particulier les antécé
deux compagnies reflètent, en principe, seulement dents médicaux; Toutefois, pour le régulateur qui
gère une : population * importante - d'assurés v (de : la plus ou moins grande efficacité des assureurs à
négocier avec les producteurs de soins, et non à. l'ordre de 60 millions de personnes si ce type de
concurrence était introduit à l'échelon national en- sélectionner les risques. .
France), aller au-delà des simples critères de sexe
et d'âge s'avère extrêmement coûteux. Aussi une:
source de sélection potentielle apparaît-elle au sein
des assurés.
Schéma 2.
Le cadre théorique de la concurrence Ce type de concurrence ne signifie nullement déré
restreinte gulation du système de santé : le régulateur inter
vient pour définir le calcul de la capitation, les
règles d'entrée et de sortie. En France, plusieurs ->( Régulateur- projets, émanant tant du milieu médical que de • ' celui des assureurs, et visant à modifier en profon{Contrôle] [Assurance] deur, l'organisation de l'offre de soins, ont vu le
jour. Un assureur privé préconise ainsi la mise en
place d'une véritable concurrence restreinte, en
Île-de-France, entre les caisses d'assurance- {Gestion du capital santé] {Entreprise de soins] maladie et des intervenants privés. Des projets de
Gestion filières et de réseaux sont moins axés sur la concurPrestataire du risque rence : l'option du médecin-référent, introduite en
1998 mais encore peu développée, est sans doute la Acte médical plus connue ; d'autres options, dans la ligne des
ordonnances de juin- 1996, mettent l'accent sur la
médecine de groupe : un ensemble déterminé de Lecture : chaque flèche désigne une action d'un agent (contrôle,
calcul d'une capitation, etc.). médecins généralistes et spécialistes assureraient
directement, et donc : sans l' intermédiaire d'un -,
assureur comme dans l'épure de la concurrence
restreinte, moyennant i une capitation annuelle 1. Aux États-Unis, afin d'obliger les assureurs à se montrer part ajustée au risque, la prise en charge médicale gloiculièrement efficaces, Medicare ne reverse aux compagnies que
95 % de la moyenne historique des débours.-. bale des patients inscrits auprès d'eux.
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termes de savoir médical ne disparaissent pas avec . Les formes radicales
la suppression de l'assureur. De plus, dans ce sysde la concurrence tème, les personnes à hauts revenus et en relativ
ement" bonne: santé, dont- la cotisation; excède
Une forme particulière d'organisation du sys largement l'espérance des débours, sont incitées à
tème d'assurance-maladie est le. compte surconsommer pour « rentabiliser » leur cotisa
épargne-santé (Medical saving accounts), dont tion : c'est la rançon de l'individualisation des coti
Medisave, à Singapour, offre le meilleur exemple sations. En pratique, le taux de croissance annuel
(Hsiao, 1995) : chaque individu verse une cotisa des dépenses de santé à Singapour, auparavant de
tion obligatoire comprise entre 6 % et 8 % de son 11 %, est passé à 13 % après la réforme.
revenu, le taux étant modulé selon l'âge. Une partie
de cette cotisation finance la prime d'une police Si le bilan des comptes épargne-santé est claire- -
d'assurance dont la franchise est très élevée. Le ment négatif en termes d'équité, il ne semble pas
reliquat est versé sur un compte dont l'emploi est dégrader la qualité des soins, pour ceux qui en ont'
pour l'essentiel réservé au financement des dépens les moyens, mais ne parvient pas non plus à
es de santé. En pratique, l'assuré finance ses soins accroître l'efficacité productive.
en prélevant sur son compte tant que la franchise
annuelle n'est pas saturée ; il n'aura donc recours à
l'assurance qu'en cas de dommage lourd ou bien au : Concurrence des systèmes privé et public
terme d'un nombre important d'épisodes de soins. au Chili : l'apparition de fortes inégalités
Les comptes épargne-santé n'ont pas „ Les réformes entreprises au Chili au début des
empêché l'inflation des dépenses de santé \ années 80 ont institué la concurrence entre le sec
à Singapour teur public et des compagnies d'assurances pri
vées, les Instituto de Salud Previsional (Isapres).
L'idée des concepteurs des comptes épargne-santé Chaque assuré cotise. 7 % de son revenu, qu'il
est que la croissance des dépenses de santé trouve reverse à l'assureur de son choix. Les assureurs pri
son origine d'abord; dans le risque moral.- de vés, s'ils estiment que cette cotisation obligatoire
seconde espèce. La suppression de la, fonction, ne couvre pas les dépenses attendues, ont toute lat
d'assurance, certes dans > la ~ limite de la fran itude pour exiger un complément de prime, ce qui
chise, permet la suppression du risque moral. Il ne leur permet de tarifer au risque.
subsiste plus alors qu'une forme d'auto-assurance
intertemporelle gérée par capitalisation. La gestion Comme la distribution des revenus primaires est,
du risque est laissée au patient : puisque, dans la selon des normes européennes, relativement inéga-
limite de la franchise, il supporte la totalité des litaire, une grande majorité de la population verse
coûts, il est supposé être attentif à ne pas consom une cotisation inférieure à sa prime actuarielle.
mer de soins de manière superflue. L'accès à l'assurance privée est de facto réservé à
une minorité de personnes jouissant de revenus éle
Les comptes épargne-santé, mis en place à Singa vés. Le système a toutefois permis de drainer vers
pour en 1984 pour succéder à un système larg les assureurs privés une part importante des res
ement socialisé de type britannique garantissant , sources du secteur public; puisque les Isapres, à la
l'universalité de l'accès aux soins, ont dû être dou fin des années 80,' regroupaient 12 % des assurés
blés par Medishield ( 1990) pour les malades chroni mais s'arrogeaient 50 % du total des cotisations
ques (qui saturent systématiquement leur franchise), (Vergara, 1997).
puis par Medifund ( 1993) pour les personnes à bas
revenus qui ne versent pas de cotisation (et dont La qualité des prestations du secteur public s'en est
l'accès aux soins avait été considérablement res donc trouvée lourdement affectée : certaines tech
treint). Ils soulèvent donc des problèmes d'équité : niques thérapeutiques modernes sont indisponibles
le développement, depuis le 1er juillet 1997, aux dans le public et le confort hôtelier est considéra
États-Unis des comptes épargne-santé, inspirés de blement supérieur dans le privé. La qualité des?
l'expérience de Singapour, s'est fait sur la base de soins pour les personnes à bas revenus a donc pâti
franchises annuelles élevées. de la réforme de 198 1, tandis que les hauts revenus
rentabilisaient leur cotisation sous la forme d'un
En outre, l'efficacité des comptes épargne-santé en confort accru en cas d'hospitalisation.
termes de. maîtrise des dépenses est discutée :
même responsabilisé financièrement, le patient n'a Les Isapres étaient, jusque récemment, d'autant
pas toujours les moyens de contrôler les coûts, moins incitées à. contrôler les dépenses qu'elles
peut-être parce que les asymétries d'information en pouvaient pratiquer un éerémage des risques sans
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