L hôpital public dans le système sanitaire ivoirien
334 pages
Français

L'hôpital public dans le système sanitaire ivoirien

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Description

L'hôpital public apparaît comme un acteur majeur du système sanitaire ivoirien. L'hôpital public ivoirien est, en fait, placé au confluent d'une histoire chargée d'émotions humaines et de rationalité organisationnelle. Du statut de centre d'assistance, l'hôpital a fièrement émigré vers celui d'institution sanitaire ouverte à tous, sans exclusive, forgée par une technologie éprouvée et un potentiel humain de haute qualité scientifique.

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Informations

Publié par
Date de parution 01 mai 2012
Nombre de lectures 79
EAN13 9782296491335
Langue Français
Poids de l'ouvrage 3 Mo

Informations légales : prix de location à la page 0,0005€. Cette information est donnée uniquement à titre indicatif conformément à la législation en vigueur.

Exrait


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L’HÔPITAL PUBLIC
DANS LE SYSTÈME SANITAIRE IVOIRIEN











































© L’Harmattan, 2012
5-7, rue de l’École-polytechnique ; 75005 Paris

http://www.librairieharmattan.com
diffusion.harmattan@wanadoo.fr
harmattan1@wanadoo.f

ISBN : 978-2-296-96978-0
EAN : 9782296969780Mohamed D. KOUYATÉ








L’HÔPITAL PUBLIC
DANS LE SYSTÈME SANITAIRE IVOIRIEN






Préface du professeur Tagliante Saracino














A
Ma Mère
Nangbè Zéinab Férima

J’ai tant besoin de toi.
Tu me manques tant.
La blessure profonde est ouverte à jamais.
QUE DIEU TE VEILLE ETERNELLEMENT

A
Mon Père
ABDALLAH LAYEBA

Homme de Foi, Homme de Droiture, Homme d’Honneur






























« La victoire vient de dieu mais le guerrier
doit lutter de toutes ses forces »

Proverbe indien (Hindi)



















PREFACE

Le système sanitaire ivoirien est assis sur une double approche
administrative et technico-fonctionnelle qui lui confère des spécificités
remarquables au plan organisationnel. De ce point de vue, les missions
assignées à l’hôpital public, maillon précieux et indispensable s’il en est de
la chaine sanitaire, contribuent puissamment à la réalisation des objectifs
identifiés en vue de l’amélioration de l’état de santé et du bien-être des
populations ivoiriennes.

L’hôpital public s’offre, sans aucun doute, comme un acteur majeur du
système de santé ivoirien. Il s’incruste dans cet environnement, fort de ses
bases légales et réglementaires qui lui dessinent un champ dimensionnel
dont les incidences sur les sphères d’actions des autres structures sanitaires
demeurent remarquables. En effet, l’hôpital public anime le système
sanitaire avec le concours de plusieurs autres acteurs de santé dont les
domaines d’actions ressortissent des secteurs public et privé.
En tout état de cause, le positionnement de l’hôpital public dans le
système sanitaire ivoirien revendique la mise en œuvre d’un système de
référence et de contre-référence, tributaire de l’organisation pyramidale en
vigueur. En cela résident les clefs de performance exigées de tout système de
santé.

L’ambition de l’auteur de décrire et d’écrire sur ce dispositif
organisationnel est noble et mérite toute notre admiration et nos
encouragements.

Puisse cet ouvrage susciter auprès du public intéressé une lecture aussi
fructueuse qu’enrichissante.



Pr. TAGLANTE SARACINO
Ex-ministre de la Santé









11



AVANT-PROPOS

Ecrire pour informer. Informer pour communiquer. Communiquer pour
partager. Partager pour diffuser. Diffuser pour éterniser. Ces pensées et mots
directeurs forment la matrice qui a porté la conception et la délivrance du
présent ouvrage.
Le projet de rédaction de cet ouvrage résulte de la conviction forte que
l’hôpital public mérite d’être saisi auprès de tous à l’aune des dispositions de
droit qui l’assoient. En effet, l’institution hospitalière est méconnue des
populations dans ses fondements organisationnels tels que les textes
législatifs et réglementaires la décrivent. Mûri initialement à la lumière des
enseignements dispensés à des personnels médicaux et paramédicaux,
l’ouvrage s’est par la suite ouvert à des thèmes et approches primitivement
non envisagés.
Le savoir portant sur l’hôpital se révèle d’autant plus difficile à constituer
qu’il s’agit de l’imposer contre des évidences fausses et des jugements de
valeur. Il est, en effet, important de dépasser la connaissance que chaque
personne possède au sujet de cette institution afin de la situer sous l’angle
d’une approche objective et réaliste fondée par les textes de loi. Il s’agit, en
fait, de réduire le cliché suranné de l’hôpital public longtemps victime d’une
image véhiculée depuis le XIXe siècle qui en faisait un établissement ouvert
exclusivement aux pauvres, aux indigents et aux assistés. Certes, il faut
signaler qu’à l’origine de l’histoire de l’hôpital se trouve le personnage clé
de l’évêque qui met en pratique les commandements évangéliques de charité
et d’hospitalité, avec le précieux et inestimable concours des fidèles. Il en
résulte que l’accueil dans cette institution était profondément empreint des
conceptions chrétiennes conformément à l’idée selon laquelle « il faut
prendre soin des hôtes, tout particulièrement des pauvres et des malades,
aussi bien des orphelins et des voyageurs, en veillant à les recevoir à table
dans la mesure du possible et en leur offrant un lieu de séjour convenable »
ainsi que l’écrit LIN Daubeuch dans son remarquable livre « Le malade à
l’hôpital ».
Cependant, en dépit de ces préceptes, une spécialisation sociale va
s’instaurer dans l’hébergement des riches et des pauvres. Par ailleurs, sous
les effets conjugués de l’accélération de la communication qui conduit à une
augmentation remarquable de la population itinérante, de la croissance de la
population malade et nécessiteuse ainsi que de l’orientation des populations
vers une plus grande spiritualité, une véritable émulation se crée entre les
pouvoirs religieux et laïc en matière de charité et de fondations hospitalières.
En dépit de cette évolution, l’hôpital demeure toujours un lieu religieux et
accessoirement un établissement de soins. En fait, c’est pendant un siècle et
demi, soit de 1600 à 1740, que le dispositif hospitalier français, inspirateur
du système ivoirien, va se mettre en place jusqu’à la fin du XIXe siècle.
13 Avec la perte de la valeur mystique accordée jusqu’alors à la pauvreté, le
problème de la misère urbaine et la valorisation morale du travail, le pouvoir
royal va développer une politique d’exclusion des pauvres de la société dite
du « grand renfermement ». Ainsi, il sera créé un double réseau dont l’un,
celui des hôpitaux généraux, chargé de recueillir les pauvres et les mendiants
d’une part et l’autre, celui des hôtels-Dieu, réservé aux malades pour leur
régénération morale et physique d’autre part.
Malgré tout, l’hôpital demeure davantage un asile pour la pauvreté que
pour la maladie quand bien même la médicalisation y gagne du terrain.

A la fin de l’âge classique et à la veille de la révolution de 1789, le
système hospitalier s’ouvre à l’évolution de la conception de charité vers
celle de bienfaisance. La charité est entendue comme un devoir personnel,
religieux et d’obéissance à un commandement divin alors que la
bienfaisance est inspirée par l’amour des hommes. Ce qui légitime
l’intervention du souverain dans l’organisation de l’assistance dans la
mesure où la bienfaisance est reçue comme un devoir du souverain et un
droit pour ceux qui doivent en bénéficier. Mais avec la révolution, le
souverain devient la nation. En ce domaine, l’apport décisif de la révolution
consistera à exiger de l’hôpital, établissement communal, l’admission de
toute personne privée de ressource sans aucune condition de domicile et à
transformer le devoir individuel de charité ou de bienfaisance en obligation
collective d’assistance. En fait, l’évolution du statut de l’hôpital à travers les
âges laisse entrevoir qu’à la conception médiévale de la charité chrétienne,
traduite par un devoir privé et individuel, correspondait un état presque
sacralisé du malade. Mais avec l’essor de la philosophie technicienne du
XIXe siècle, liée à la révolution industrielle, le malade est quasiment
désacralisé voire déshumanisé. Il devient, en effet, l’objet d’applications et
d’études de la science naissante et en croissance continue qu’est la
médecine. Par ailleurs, l’histoire de l’hôpital s’ouvrira aussi à l’émergence
de l’idéologie économique libérale d’une part et à la collectivisation de la
notion d’assistance d’autre part. Ce qui conduira l’ETAT à chercher à pallier
certaines carences de l’initiative privée et à favoriser la naissance de la
notion de service public à la fin du XIXe siècle.
Il est constant que dans l’histoire de l’hôpital en France, depuis la
Révolution notamment, l’idée d’obligation publique face au malade demeure
forte et en perfectionnement continu par le juge et le législateur. C’est dans
cette optique qu’il faut recevoir l’application des « lois de ROLLAND » que
sont la continuité, l’adaptation, l’égalité et la neutralité, de même que
l’admission des actions en responsabilité qui vont faire s’entremêler
l’histoire de l’hôpital et celle du service public. En définitive, il est important
de remarquer la trame de fond fédératrice de la loi de 1838 qui exige que les
départements assurent la prise en charge de leurs aliénés par des
14 établissements spécialisés, l’ouverture des hôpitaux à toutes les populations,
la création des consultations externes et des services d’urgence et la loi du 31
décembre 1970 qui crée le service public hospitalier.
L’hôpital est donc au confluent d’une histoire chargée d’émotions
humaines et de rationalité organisationnelle. C’est dans le respect de ces
garde-fous que l’ouvrage est construit, avec en exergue les fondements
juridiques majeurs de la structure hospitalière publique prise en sa qualité
d’élément de l’ensemble sanitaire voué à la prise en charge de l’état de santé
des populations.
Le présent ouvrage demeure donc certes sensible à l’évolution historique
de l’hôpital mais s’évertue aussi et surtout à revendiquer le positionnement
de cette institution capitale dans le système sanitaire ivoirien vue sous
l’angle du droit. L’ambition non feinte ici est de révéler la place de l’hôpital
dans le concert des acteurs du système de santé en Cote d’Ivoire, telle
qu’elle est formalisée par les instruments juridiques essentiels qui le créent,
l’organisent et le fondent.

La rareté des ouvrages portés par un tel intérêt ne pouvait qu’exercer des
pressions sur les intelligences du corps des administrateurs de santé ivoiriens
dont nous faisons partis en qualité de pionniers éclaireurs et éclairés.
En effet, constater cette carence préjudiciable à la diffusion des
connaissances relatives au management de l’institution hospitalière devait
conduire inexorablement à une prise de conscience des manageurs
hospitaliers que nous sommes. Aussi, il importait absolument que les
pionniers s’affranchissent des lourdeurs de la paresse intellectuelle aux fins
de relever le défi de la mise en forme initiale d’une littérature propre à une
meilleure approche de leur monde professionnel spécifique. La gageure ici
consistait, modestement mais résolument, à ouvrir un chemin qu’il faut
nécessairement accroitre et enrichir de contributions diverses, sinon
meilleures au moins égales à ce premier coup de pioche intellectuel dans le
domaine du management hospitalier public. Le principal souci en l’espèce
est la recherche de la meilleure approche possible à l’effet d’ouvrir un
monde clos à tout le monde, sans réserve aucune. Le parti pris pour y
répondre a été pour nous de constituer un ouvrage bref et simple, sans
fioritures. Il s’agissait, en fait, d’élaguer ou d’alléger certains
développements théoriques ou purement scholastiques dont l’utilité
intellectuelle pouvait se révéler fortement discutable. Dans ce même esprit
de simplicité et de brièveté, il fallait s’interdire d’alourdir le texte par de
multiples renvois de bas de pages à des articles ou ouvrages spécialisés,
traduction de l’érudition apparente de l’auteur, mais souvent en porte-à-faux
avec le désir du lecteur de tout comprendre ici et maintenant. Toutefois,
l’indication d’une bibliographie sélective présentée à la fin de l’ouvrage
pourrait raisonnablement combler cette absence délibérée. L’élagage
15 méthodique ainsi opéré, l’ouvrage se nourrit de l’essentiel en l’espèce qui se
forme des notions fondamentales charriées par le dispositif sanitaire en
vigueur, de l’organisation et du fonctionnement du système sanitaire ivoirien
et du cadre général de fonctionnement de l’hôpital public.
Si le présent ouvrage accède à la conscience élevée des administrateurs
des services de santé de frayer ici et maintenant des voies d’expansion à la
connaissance du management hospitalier en Cote d’Ivoire, il n’aura pas été
conçu pour rien. Et si au-delà, il constitue un certain intérêt pour les autres
professionnels de la santé, il aura réussi son ambition de faire naitre une
aube nouvelle sur la réalité hospitalière ivoirienne. Et si encore, au-delà de
ce monde feutré et circonspect, il arrive à constituer une parcelle de centre
d’intérêt aux yeux de l’immense majorité incolore et inodore des lecteurs, le
pari fou de les immerger dans l’univers hospitalier ivoirien inséré dans
l’architecture organisationnelle du système de santé aura été remporté avec
brio.
En vue de l’émergence d’une race de manageurs hospitaliers en phase
avec leur temps, dont l’une des exigences primordiales demeure la
transmission du savoir, cet ouvrage nous permet de nous jeter à l’eau, avec
nos prétentions, nos négligences, nos imprudences et nos insuffisances.
L’histoire portera témoignage.




16 INTRODUCTION

L’hôpital a initialement été un lieu de soins pour les indigents, dans un
cadre essentiellement municipal. Au cours du XIXe siècle, il demeure
toujours un centre d’assistance malgré l’afflux de nouvelles ressources aux
cotés des revenus de la dotation et du patrimoine. Ainsi, jusqu’au au début
du XXe siècle, les assistés vont constituer les premières catégories de
personnes admises dans les hôpitaux et les hospices. En effet, les assurés
sociaux et les autres catégories n’y sont admis qu’à titre accessoire. Les
malades payants ne sont hospitalisés que dans la mesure des lits disponibles,
étant entendu qu’ils peuvent bénéficier d’un hébergement confortable s’ils
payent un supplément. Après cette période consacrée à l’admission de ces
catégories sociales défavorisées, l’hôpital va s’ouvrir par la suite à toutes les
classes de la population en raison de :
- ses moyens techniques de plus en plus perfectionnés et du
développement des disciplines médicales ;
- la qualité des ressources humaines de santé en fonction en milieu
hospitalier;
- l’amélioration constante des conditions d’hébergement et d’accueil
Devenu un centre de soins ouvert à toutes les classes sociales, l’hôpital
joue un rôle considérable dans le bien-être de la société en ce sens qu’il
s’efforce d’être en mesure d’assurer toutes les formes de soins à la grande
majorité de la population. C’est essentiellement dans cette configuration que
l’hôpital est reçu en terre ivoirienne. La clientèle hospitalière subit donc une
véritable mutation avec le glissement statutaire de l’hôpital, qui passe du
statut de centre d’assistance à celui de centre de soins et de diagnostic de
toutes classes. Ainsi indistinctement ouvert à toutes les personnes dont l’état
de santé requiert ses services, l’hôpital se soumet à deux obligations
fondamentales :
- l’obligation de permanence qui consiste à accueillir les patients de jour
et de nuit ou, en cas d’impossibilité, d’assurer leur admission dans un autre
établissement ;
- l’obligation d’ouverture à toutes les catégories sociales qui constitue
une interdiction de discrimination entre les malades en ce qui concerne les
soins sauf prescriptions légales ou réglementaires
L’hôpital devient dès lors une institution, publique ou privée, chargée
d’assurer des soins de santé à toutes les personnes dont l’état requiert ses
services. Il se constitue par conséquent un secteur hospitalier privé et un
secteur hospitalier public dont la complémentarité demeure un important défi
pour les pouvoirs publics. C’est dans cet esprit que le législateur ivoirien a
toujours travaillé à l’émergence d’un système sanitaire fort porté par une
forte coopération entre les deux secteurs.
17 Cependant, malgré les efforts du législateur pour réaliser cette
complémentarité entre les secteurs public et privé, la situation reste marquée
par une vive tension.
D’une part les tenants du secteur public se réjouissent de ce que les
structures sanitaires publiques constituent la base du service public de santé
mais regrettent de ne pouvoir disposer des moyens d’accompagnement
adéquats et s’insurgent contre le critère de rentabilité exclusif qui, seul,
intéresse le secteur privé. Ils poursuivent pour affirmer que ce secteur rejette
les servitudes du service sanitaire public. D’autre part, les représentants du
secteur privé s’en tiennent au respect scrupuleux des principes de la
médecine libérale officiellement reconnus, notamment le libre choix offert
aux malades qui donnent souvent la préférence à ce secteur en raison surtout
de la qualité de ses installations et de l’accueil.
En fait, à l’analyse, la place du secteur privé et du secteur public dans le
domaine de l’hospitalisation a abouti, dans bien des cas, à une situation
concurrentielle voire conflictuelle. Cet état de fait résulte de ce que les
conditions d’une concurrence de marché ne sont pas remplies en ce qui
concerne les activités d’intérêt public. En effet, d’abord les hôpitaux sont
obligés de recevoir et de traiter tous les patients dont l’état de santé requiert
leurs services sans aucune sélection possible, alors que les cliniques privées
peuvent choisir leur lieu d’implantation et leurs domaines d’intervention en
fonction de critères de rentabilité. Ensuite, si l’Etat dispose de moyens
juridiques de contrôle du secteur public, en vertu de ses pouvoirs de tutelle,
le développement du secteur privé par contre lui échappe à maints égards.
Enfin, la fixation des niveaux tarifaires profitent davantage au secteur privé
qu’au secteur public. A l’effet d’atténuer cette tension, des canaux
d’association du secteur privé au secteur public ont été identifiés et mis en
œuvre.
Les formules de participation des établissements privés au service public
hospitalier sont essentiellement au nombre de trois. La première est la
participation proprement dite, accordée de plein droit, sur demande, aux
établissements à but non lucratif. La seconde est la voie de la concession de
service public qui peut profiter aux établissements de santé privés répondant
aux conditions légales et réglementaires. La troisième consiste dans la
conclusion d’accords d’association en vue de la réalisation d’un ou plusieurs
objectifs déterminés tels que la coordination des activités de soins,
l’utilisation en commun de certains équipements ou la formation commune
de ressources humaines de santé…
Les principales obligations qui pèsent sur les établissements de santé
privés du fait de leur participation au service public hospitalier se résument
dans :
18 - l’obligation d’assurer les fonctions inhérentes à un tel service, en termes
d’accueil de tous les malades, sans aucune distinction, de jour et de nuit, ou
de leur assurer ailleurs une hospitalisation adaptée ;
- l’obligation de se soumettre aux mêmes règles de contrôle et de
réquisition que les établissements d’hospitalisation publics ;
- participer à l’enseignement médical et paramédical ;
A l’application, la portée des dispositions de création d’un service public
hospitalier est restée très limitée en ce qui concerne les trois formules de
participation décrites. Ainsi, le service public hospitalier repose
essentiellement sur le secteur public.
L’organisation générale de l’hospitalisation publique se caractérise
notamment par la définition des missions du service public hospitalier et la
structure du réseau hospitalier public, basée sur les structures fonctionnelles
ou techniques et les liaisons institutionnelles entre les établissements de
santé.
La fonction principale de l’hôpital public réside dans la prise en charge
de l’état de santé des patients en termes de diagnostic, de soins et de secours
d’urgence, de jour et de nuit, sans distinctions que celles prévues par les
textes en vigueur.
En matière de recherche, les hôpitaux connaissent notamment les cas
médicaux et chirurgicaux les plus difficiles qui peuvent être étudiés par les
spécialistes et les équipes de spécialistes des centres hospitaliers et
universitaires. Les fonctions d’enseignement et de recherche permettent de
concourir à l’enseignement post-universitaire médical, pharmaceutique,
odontologique et à la formation du personnel paramédical. Cette dimension
est surtout mise en exergue dans les centres hospitaliers et universitaires qui
sont des centres de soins ou, dans le respect des patients, sont organisés les
enseignements publics médical et paramédical ainsi que la recherche
médicale et les enseignements paramédicaux. En conséquence, si
l’enseignement théorique est dispensé dans les unités d’enseignement et de
recherche médicales, l’enseignement clinique est donné au lit du malade. Il
en résulte :
- l’attribution de fonctions de soins à tous les étudiants en médecine ;
- la mise en œuvre du rôle de l’internat dans les centres
hospitalouniversitaires ;
- l’existence d’écoles d’infirmiers et de sages-femmes ;
- la mise en œuvre du rôle bivalent des membres du personnel médical
hospitalo-universitaire, exerçant à la fois les fonctions de professeurs et de
médecins, chirurgiens, spécialistes ou biologistes des hôpitaux.
Fondamentalement, la question qui se pose est celle qui consiste à savoir
comment l’hôpital s’acquitte de sa fonction principale qui est de soigner les
malades et dans quelles conditions ces malades sont reçus et traités ? A cet
égard, il faut noter que la vie quotidienne de l’hôpital public est en grande
19 partie réglée par la structure des services et par le règlement intérieur.
L’organisation médicale interne y est centrée sur la notion de service,
c’està-dire une unité autonome confiée à la responsabilité exclusive d’un chef de
service. Cette conception pourrait, à terme, être remise en cause en Cote
d’Ivoire au profit d’une structure de soins beaucoup plus souple. Celle-ci
serait articulée autour d’unités médicales fonctionnelles de taille limitée et
de départements qui coordonneraient ces unités de base ramenées à une
dimension humaine, propre à rétablir le contact du malade et du praticien
responsable.
L’un des chantiers majeurs en rapport avec les conditions d’accueil et de
séjour des malades constitue l’humanisation de l’hôpital. En effet, le malade
ne devrait plus y être considéré comme un assisté mais comme un client au
service duquel doit se mettre toute la collectivité hospitalière. C’est dans
cette optique qu’il faut recevoir l’amélioration des conditions de vie de la
clientèle. En effet, l’humanisation dépend aussi d’un certain nombre de
dispositions d’ordre matériel ou psychologique qui tendent à faire de
l’hôpital un lieu accueillant.

Ainsi, l’amélioration du régime des visites avec salles d’attente et
élargissement des horaires des visites, l’autorisation de la présence d’un
membre de la famille auprès des hospitalisés, l’assouplissement des règles
interdisant aux malades de conserver des effets personnels, l’aménagement
des horaires du lever, du coucher et des repas, en tenant compte des
préoccupations des malades, l’organisation de l’accueil des malades et des
visiteurs avec l’expérience des hôtesses, l’instauration de grilles de contrôle
afin de recueillir les critiques et suggestions des usagers,
La diffusion d’une charte des droits et devoirs du malade accompagnée
de la remise d’un livret d’accueil à l’admission, la généralisation des
consultations sur rendez-vous afin de réduire les délais d’attente dans
certaines consultations internes… constituent autant de mesures qui
interviennent dans ce cadre.
Certes, si l’hôpital public tel que décrit ici dans ses principales missions
et organisation constitue le premier repère du service public hospitalier, il
n’en demeure pas moins que dans tous les cas, le législateur vise un service
public sans monopole. En effet, il rejette tout monopole public en ce qu’il
affirme de manière claire et nette le droit du malade au libre choix de son
praticien et de son établissement, sous réserve des dispositions
exceptionnelles prévues par les textes en vigueur. En conséquence, la
protection sanitaire du pays doit être assurée par les membres des
professions de santé d’une part et par les établissements de santé, publics ou
privés, participant ou non au fonctionnement du service public hospitalier
d’autre part. Par ailleurs, il soutient clairement la création d’un service
public hospitalier ouvert au secteur privé dans des conditions définies par les
20 textes en vigueur. Cette conception ouverte du service public hospitalier
reste, bien entendu, traversée par des considérations d’ordre managériales
qui saisissent l’hôpital comme une organisation d’abord et avant tout, qu’il
appartienne au secteur public ou au secteur privé.
L’institution hospitalière est et demeure avant tout une organisation au
même titre qu’une entreprise. Historiquement, trois grands courants de
pensée dominent les théories d’organisation de l’entreprise. Le premier est le
courant classique conduit par Taylor, Fayol et leurs disciples qui abordent
l’entreprise par l’étude de ses fonctions, en les analysant chacune
séparément. Cette approche est qualifiée d’approche analytique en ce que
l’entreprise n’y est pas vue dans sa globalité. Le second courant est le
courant psychologique avec Weber, Mayo…qui approche l’entreprise par
l’étude des relations et des comportements humains, individuels et de
groupes, au travail. Ce courant est celui des relations humaines. Le troisième
courant, dit courant moderne, est préconisé par Lussato, Wiener, Mélèse,
…qui sont des mathématiciens et des informaticiens selon lesquels il
convient d’approcher l’entreprise en tant que système. C’est l’approche
systémique. Un système constitue un ensemble d’éléments en interaction
dynamique, organisés en fonction d’un but. Cette définition peut bien
s’appliquer à l’hôpital en ce sens qu’il s’agit en effet d’un ensemble
d’éléments constitués d’hommes, de matériels, de machines, de locaux, de
terrains…organisés en fonctions, activités, services…dans le but final de
dispenser des soins de santé. Il faut relever qu’à ce stade, l’entreprise vend,
dégage des profits et assure sa croissance et sa pérennité, à la différence de
l’hôpital qui poursuit des buts exclusivement d’ordre social et sanitaire.
En tout état de cause, le système de gestion ou système de l’entreprise est
en fait un ensemble de sous-systèmes qui se rapportent aux personnels, aux
finances, à l’administration, à la communication, à l’équipement…qui se
retrouvent en grande majorité à l’hôpital.
Quel que soit le système ou le sous-système étudié, il comporte
nécessairement des éléments stables qui sont les variables d’état du système
et des relations de flux entre les éléments qui sont les variables de flux. La
circulation des flux, qui peuvent être physiques, informationnels, monétaires
et financiers, permet de constituer des réseaux physiques, informationnels ou
de communication et financiers. De tout cet ensemble sont dégagés des
objectifs à atteindre qui vont mettre en œuvre la dynamique du système et
conduire à l’appréciation des résultats obtenus et à des corrections
éventuelles.
Pour mener l’analyse systémique, les variables pertinentes qu’il est
nécessaire de considérer sont la motivation, les objectifs, l’environnement, la
structure, les entrées, les sorties, le contrôle et la régulation ou cybernétique.
Ainsi, lorsque l’environnement se modifie d’une manière insensible, l’action
est portée sur les entrées et les sorties mais elle est orientée vers le
21 changement d’objectifs, voire la transformation des structures, en cas de
modification sensible de cet environnement. Dans tous les cas, le principe
d’équifinalité du système lui permet d’atteindre les objectifs assignés par des
moyens différents, c'est-à-dire qu’en variant les entrées ou l’environnement
ou la structure, les mêmes sorties peuvent être obtenues à l’instar de celles
attendues avec des entrées différentes ou une structure différente, etc.
La notion de système, qui vient d’être survolée ci-haut, constitue une
notion de base importante dans l’approche conceptuelle à conduire
nécessairement ici. Elle forme avec le concept de santé les concepts
fondamentaux à élaguer avant toute intervention au fond. Il faut donc
nécessairement éclairer le champ conceptuel en l’espèce afin de mieux
éclairer l’organisation et le fonctionnement de l’hôpital public dans le
dispositif sanitaire ivoirien. En effet, c’est au sein du système de santé que
l’hôpital public s’organise et fonctionne. Sa raison d’être et ses objectifs sont
donc nécessairement en phase avec ceux prescrits au système de santé. Il
importe dès lors de mieux cerner cette notion afin de mieux s’en imprégner
et de la mettre en relief dans le contexte de la Cote d’Ivoire et du monde
entier.
L’organisation hospitalière prend donc nécessairement appui sur cet
environnement sanitaire qui l’héberge et avec lequel il est en constante
interaction, sous-système qu’il est de ce système. Les moyens humains,
matériels et financiers dont il dispose sont mis en œuvre sur la base d’une
organisation déclinée en fonctions, activités et services en vue d’assurer la
prise en charge de l’état de santé des populations. Il s’agit donc d’un sous
système qui constitue en réalité un acteur de premier plan dans l’organisation
et le fonctionnement du système sanitaire en Côte d’Ivoire. De ce point de
vue, il contribue puissamment à la réalisation des objectifs assignés au
système sanitaire national. Il reste cependant beaucoup tributaire de
l’environnement sanitaire dans lequel il vit en ce que l’état de santé des
populations qu’il reçoit constitue la base des données à partir de laquelle sa
stratégie est déterminée.
En effet, la zone de desserte de l’hôpital ou encore sa zone d’attraction
affecte absolument sa stratégie de croissance et de développement. Il importe
donc de s’en imprégner au premier abord afin de concevoir et de mettre en
œuvre une stratégie adaptée à l’atteinte des objectifs assignés. C’est en cela
qu’un cadre d’organisation et de fonctionnement de l’hôpital public ne
saurait se concevoir sans prise sur l’environnement sanitaire avec lequel il
compose. Cette contrainte intégrée, le cadre doit être absolument conçu à
l’effet d’assurer une organisation et un fonctionnement fluide, efficace et
efficient. Toutes choses qui sont orientées vers la réalisation des missions de
santé dévolues à l’hôpital public.
Dans tous les cas, l’organisation et le fonctionnement de l’hôpital public
ainsi que l’exercice de ses missions reposent sur des bases juridiques,
22 nécessaires à sa légalité et à sa légitimité. Il suit donc que l’hôpital public
constitue aussi et surtout une création juridique qui sert de cadre à la
délivrance de soins de santé de la part de professionnels de santé. Ces
prestations sont subordonnées au respect de normes de droit et les
professionnels qui en sont les auteurs doivent obéir à certains devoirs
généraux et interdictions.
L’hôpital public inséré dans le système sanitaire ivoirien apparait, en fait,
comme un important acteur dudit système qui demeure profondément et
naturellement influencé par l’environnement de santé qui prévaut autour de
lui. Son cadre d’organisation et de fonctionnement ainsi que ses missions
s’en trouvent affectés, en tant que sous-système du système sanitaire général.
Encadré dans sa création et sa vie par des règles de droit, l’hôpital public sert
d’espace à la dispensation de soins de santé par les professionnels de santé.
Il reste donc entendu que l’hôpital public dans le système sanitaire ivoirien
se présente comme une structure immergée dans un environnement de santé
qui la marque, avec un cadre organisationnel dessiné par voie de droit et des
prestations servies par des ressources humaines astreintes au respect de
droits et d’obligations
Les articulations majeures qui découlent de cette approche consacrent
trois parties ainsi qu’il suit :




















23





Première partie :

APPROCHE CONCEPTUELLE DU SYSTEME
DE SANTE ET PRESENTATION
DE L’ENVIRONNEMENT SANITAIRE IVOIRIEN

























I. Approche conceptuelle du système de santé

Le système de santé constitue un grand ensemble composé de divers
éléments articulés les uns aux autres dont la mission finale consiste dans la
prise en charge de l’état de santé et du bien-être des populations. La
nécessité de préciser ce concept est nécessaire en ce qu’il conditionne une
meilleure appréhension du rôle joué par l’hôpital public au sein d’un tel
ensemble. Rapporté à l’Afrique et à la Cote d’Ivoire, le système sanitaire
prend un relief particulier du fait des défis sanitaires qui se posent aux
populations africaines en général et aux populations ivoiriennes en
particulier. Toutes choses qui ont conduit l’Etat ivoirien à penser et à mettre
en œuvre un projet de réponse en phase avec les défis et problématiques
posés par le tableau sanitaire en Cote d’Ivoire à travers un plan national de
développement sanitaire.
L’approche conceptuelle du système de santé conduit à en préciser les
notions de base.

1. Notions de base du système de santé
Les notions fondamentales nécessaires à une bonne approche du système
de santé sont les notions de santé et de système

1.1. De la notion de santé
Les institutions sanitaires et sociales d’un pays sont, dans une large
mesure, conditionnées à la fois par des données de fait que sont la
population, l’état sanitaire, les structures de la société et par des données de
droit que représentent notamment les institutions générales que sont l’Etat,
les collectivités locales et les organismes privés. Les premières sont les
données initiales. Elles sont, en effet, à la base du cadre général qui forme la
toile de fond de l’action sanitaire et sociale. Les secondes forment l’ossature
des institutions sanitaires et sociales. Elles portent ainsi sur les services et
organismes qui prennent les grandes décisions, organisent, planifient et
assurent le contrôle général ou la tutelle des établissements de base et des
services au contact direct de la population. Ce sont ces institutions sanitaires
et sociales qui constituent l’offre de santé en ce qu’elles fournissent les
soins, exercent une action préventive, hébergent, réadaptent, apportent une
aide individualisée, etc. Elles contribuent donc à la santé et au bien-être des
populations.
La notion de santé est une notion éminemment complexe. C’est en cela
que l’Organisation Mondiale de la Sante sert cette définition globale et
globalisante de la notion de santé, selon laquelle « la santé ne consiste pas
seulement en une absence de maladie ou d’infirmité, mais un état de complet
27 bien être physique, mental et social permettant à tout individu de mener une
vie sociale et économique acceptable ».Cette conception élargie de la notion
de santé qui prend en compte la qualité de la vie, tout comme le défi du
développement, démontre la place éminente des ressources humaines dans le
processus de développement. Elle place l’homme au début et à la fin du ent. Ainsi, si la notion de santé a longtemps été assimilée à
l’absence de maladie ou d’infirmité, il n’en est plus de même aujourd’hui.
En effet, cette conception réductrice, en ce qu’elle rapporte la santé à la seule
médecine, fondée notamment sur le diagnostic et le traitement des affections
et traumatismes, occultait des déterminants décisifs dans l’appréhension de
la santé.
Il apparaissait alors impératif d’ouvrir cette définition, devenue
inopérante et irréaliste, à une vision multisectorielle et pluridisciplinaire.
C’est dans cette optique, intégrant à la fois le physique, le mental, le
social ainsi que l’environnement, le comportement et l’offre de soins que
l’Organisation Mondiale de la Santé assoit sa définition de la notion de
santé. Il s’ensuit par conséquent que la santé relève d’un système faisant
intervenir différents acteurs se raccordant les uns aux autres. C’est à partir de
cet ensemble qu’il est permis d’atteindre un ou des résultats donnés. Il est
donc exclu que les services de santé, à eux seuls, puissent produire la santé
et le bien être au profit des populations.
Ces résultats ne sauraient être obtenus qu’à partir d’un système de santé
bien agencé. En effet, dans les conceptions modernes, la politique de santé
publique a un objectif sensiblement plus vaste.Selon la définition de
l’Organisation Mondiale de la Santé, une politique sanitaire complète doit
tendre, non seulement à la guérison des malades, mais aussi à prévenir les
maladies, prolonger la vie, améliorer la santé et la vitalité mentale et
physique des individus. Une telle démarche globalisante implique des
actions collectives appropriées à un double niveau préventif et curatif.
Au titre des actions préventives, il faut bien distinguer la prévention
primaire de la prévention secondaire.
La première comprend les mesures destinées à empêcher l’apparition des
maladies. Il s’agit principalement de diverses mesures traditionnelles et
d’hygiène publique telles que la lutte contre les maladies transmissibles, la
vaccination, et l’amélioration de la salubrité du milieu. Mais de nos jours, les
politiques modernes tendent à prendre de plus en plus en compte, en dehors
de l’action sur les agents microbiens, celle qui a trait à certains facteurs
déterminants des affections que sont les facteurs biologiques,
psychologiques et sociaux
La seconde vise le dépistage précoce des affections, c’est-à-dire à un
stade de développement qui permet un traitement plus rapide, plus efficace
et moins coûteux des maladies.
28 Au titre des actions curatives, il s’agit des soins curatifs dispensés par les
médecins de clientèle, les établissements d’hospitalisation publics ou privés
ainsi que divers centres de santé. En l’espèce, le rôle de la collectivité est
très important. En effet, elle doit être vigilante à plusieurs niveaux. Elle doit
d’abord veiller à l’existence d’un armement sanitaire complet et cohérent et
à sa meilleure utilisation. Elle doit ensuite assurer au malade les moyens de
faire face à tout ou partie des dépenses de soins, notamment dans les groupes
de populations les plus défavorisés. Elle doit enfin rechercher la continuité et
l’approfondissement des soins, suivis éventuellement de phases de
réadaptation et de réinsertion sociale, tout en établissant les articulations
nécessaires avec les actions de prévention.
Dans tous les cas la santé doit être approchée sous l’angle de
l’intégration, faisant appel à l’intelligence et à l’expertise de tous les secteurs
connexes que sont la construction, l’eau, l’électricité, l’éducation,
l’assainissement, l’hygiène générale, l’habitat, l’alimentation, l’urbanisme
etc. Il faut donc une approche intégrée de la santé afin de pouvoir prétendre à
la réalisation des objectifs d’amélioration de l’état de santé et du bien-être
des populations assignés au système sanitaire. Ce n’est qu’à cette condition,
et à cette condition seule, que l’objectif général, les objectifs spécifiques
ainsi que les stratégies mises en œuvre par le système de santé peuvent
prospérer.
La santé, telle que définie par l’Organisation Mondiale de la Santé,
implique nécessairement la notion de système, car elle met en jeu de
nombreux acteurs et flux à plusieurs niveaux, avec d’immenses interactions
entretenues entre eux.

1.2. De la notion de système de santé
La complexité de la notion de système de santé implique de la définir,
d’en préciser les acteurs et les objectifs, d’aborder quelque peu les questions
du financement, des performances et des critères d’appréciation.

1.2.1. Définition du système de santé
L’Organisation Mondiale de la Santé appréhende le système de santé
comme un ensemble cohérent de multiples composantes liées entre elles au
double plan sectoriel et intersectoriel, le tout exerçant une action sur la santé.
Il reste entendu que l’action menée par une composante agit nécessairement
sur celle des autres et vice-versa. Il résulte de ce qui précède que le système
de santé doit être entendu de l’ensemble des moyens, stratégies et acteurs
œuvrant de concert à la réalisation des missions de bonne santé et de bien
être des populations assignées au système.
Il est certes difficile d’indiquer avec exactitude ce qu’est un système de
santé, en quoi il consiste et où il commence et se termine. Cependant, il reste
possible de dire que le système de santé inclut toutes les activités dont le but
29 essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé et le bien-être des
populations. C’est de ce point de vue qu’il faut situer les actions des services
de santé publics et privés ainsi que celles des guérisseurs traditionnels et de
toutes les autres formes de médication.
Dans le droit fil de cet esprit, il peut être mentionné des activités
traditionnelles de santé publique telles que la promotion de la santé et la
prévention des maladies, ainsi que d’autres interventions favorables à la
santé comme l’amélioration de la sécurité routière et de l’environnement.
Toutes ces actions font partie d’un tel système. Toutefois, les mesures ayant
un objectif principal autre que la santé n’entrent pas dans cette définition,
même si elles ont des retombées favorables à la santé. Il en est ainsi du
système général d’éducation qui ne peut participer de cette définition.
Toutefois, l’éducation expressément en rapport avec la santé y est comprise,
ainsi que les actions principalement destinées à améliorer indirectement la
santé par l’influence du fonctionnement de systèmes autres que sanitaires. A
cet effet, on peut citer les mesures de scolarisation des fillettes ou les
modifications des programmes visant à faire des étudiants de meilleurs
futurs prestataires et consommateurs de soins de santé.
Il faut remarquer qu’une telle définition du système sanitaire ne suppose
aucunement un degré particulier d’intégration et n’implique pas
obligatoirement la présence d’une personne chargée de l’administration
générale des activités qui le composent. Par conséquent, une approche
intégrative et centralisatrice n’est absolument pas nécessaire en l’espèce. Il
en résulte que chaque pays dispose d’un système de santé, aussi fragmenté
soit-il entre diverses organisations, ou aussi peu élaborée que son
exploitation peut apparaître.
L’intégration et l’administration générale ne déterminent donc pas
fondamentalement le système de santé. Elles peuvent, toutefois, exercer une
grande influence sur sa performance.
En ce qui concerne le système sanitaire ivoirien, c’est l’ensemble des
acteurs intervenant, à titre officiel ou non, en qualité d’organisme public ou
privé, dans le secteur sanitaire, qui le constituent.
En fait, un système sanitaire repose sur des acteurs et poursuit des
objectifs.

1.2.2. Les acteurs et la question du financement du
système de santé

1.2.2.1. Les acteurs du système de santé
Les acteurs sont constitués de l’ensemble des personnes physiques et
morales qui, intervenant dans l’organisation et le fonctionnement du
système, œuvrent à la réalisation des missions à lui assignées. Il s’agit
notamment des professionnels de la santé, des pouvoirs publics, des
30 structures de soins, des organismes de financement, des partenaires au
développement, des associations privées, de la communauté etc.
Les professionnels de la santé s’entendent de toutes les ressources
humaines qui exercent dans le domaine sanitaire public ou privé et dont les
compétences concourent au fonctionnement des services de santé ou qui
offrent des prestations de santé aux populations. Qu’il s’agisse de personnels
médicaux, paramédicaux, administratifs, techniques, généraux. Ainsi les
professeurs titulaires, les maîtres de conférence agrégés, les maîtres
assistants, les assistants, les internes, les assistants hospitaliers, les médecins
titulaires de certificat d’études spéciales, les médecins généralistes, les
chirurgiens dentistes, les pharmaciens, les infirmiers et sages-femmes
spécialistes, les infirmiers et sages-femmes, les techniciens de laboratoire et
de radiologie, les techniciens en assainissement, les travailleurs sociaux, les
techniciens et ingénieurs biomédicaux, les personnels administratifs, les
aides soignants, les agents des services hospitaliers, les travailleurs des
différents corps de métiers, etc. contribuent tous au fonctionnement
harmonieux et coordonné des structures sanitaires. Toutes ces ressources
humaines offrent ainsi leurs prestations en vue de l’amélioration de l’état de
santé et du bien-être des populations.
C’est ce potentiel humain qui fait fonctionner, sur la base des spécificités
de chaque catégorie socioprofessionnelle, de manière coordonnée et
concertée, les structures de santé. La stratification des ressources humaines
peut se concevoir du point de vue de l’emploi, du statut ou du niveau
d’intervention dans la pyramide sanitaire. Ainsi les personnels médicaux,
paramédicaux, techniques, administratifs et généraux peuvent être distingués
sur la base du critère de l’emploi.
Par le critère du statut, les personnels peuvent être distingués en
personnels fonctionnaires, temporaires, contractuels, journaliers, et assistants
techniques.
Les ressources humaines peuvent enfin être répertoriées du point de vue
de leur niveau d’intervention dans la pyramide sanitaire, aux différents
niveaux primaire, secondaire, tertiaire et quaternaire de la pyramide.
A ces professionnels formels, il faut ajouter toutes ces autres
compétences que sont notamment les tradipraticiens, les herboristes, les
guérisseurs et toutes les autres ressources humaines informelles intervenant
dans le domaine sanitaire. Les prestations offertes par ces ressources
humaines sont servies directement ou au moyen de structures sanitaires en
général.

Les structures de soins que sont les services de santé constituent le cadre
concret d’accueil et de traitement des populations malades, blessées ou
atteintes d’infirmités. Elles sont donc l’expression même du système
31 sanitaire en termes de moyens de prise en charge au quotidien de l’état de
santé et du bien-être des populations.
C’est l’ensemble des structures de soins publiques et privées qui
concourent à la mise en œuvre des moyens et des stratégies véhiculés par le
système de santé, à l’effet de réaliser les objectifs poursuivis. Les structures
de soins englobent des services de natures très diverses.
Les structures publiques s’étendent sur un nombre important de structures
disparates telles que les centres de santé ruraux et urbains, les dispensaires,
les maternités, les centres de santé spécialisés, les hôpitaux généraux, les
centres hospitaliers régionaux, les centres hospitalo-universitaires, les
hôpitaux spécialisés, les instituts spécialisés, les formations sanitaires
urbaines.
Les structures privées comprennent notamment les cases de santé, les
cabinets médicaux, les centres médicaux, les cabinets de soins pré et
postnatals, les infirmeries privées, les cliniques, les polycliniques, les services de
santé des entreprises, les centres médico-sociaux, les centres d’acupuncture,
les centres d’herboristerie, de naturothérapie, et de médecine traditionnelle,
les cabinets d’orthopédie, de prothèse dentaire, de podologie et
d’ophtalmologie, les laboratoires d’analyses médicales, les centres
d’imagerie médicale, les officines privées de pharmacie, les unités
industrielles de pharmacie, les pharmaciens grossistes répartiteurs, etc.
Toutes ces structures, publiques et privées, assurent, selon les moyens
humains et matériels à leur disposition, des activités de prévention, de
diagnostic, de traitement, de promotion, de formation, d’hospitalisation, et
de consultation en faveur des populations.
Les pouvoirs publics regroupent notamment l’Etat et tous ses
démembrements. Il s’agit en particulier du ministère chargé de la santé qui,
en l’espèce, constitue à maints égards un acteur majeur, en termes de
conception, de financement, d’impulsion, d’encadrement, de supervision, de
réglementation, de contrôle, de réalisation sur le terrain etc. Les
démembrements de l’Etat s’entendent notamment des collectivités
décentralisées que sont les communes, les districts et les conseils généraux.
Il faut signaler que certains ministères en charge de l’éducation, de la
recherche, du travail, de la justice, des affaires sociales… prennent
également une part décisive à la mise en œuvre de la politique de santé
nationale. C’est à l’Etat et à ses démembrements de concevoir et de mettre
en œuvre tout l’arsenal juridique qui fonde et encadre les actions de santé
quelles qu’elles soient, tant à l’intention du secteur privé qu’à celle du
secteur public. Et ce, conformément à ses missions régaliennes. C’est
également dans le cadre de ses fonctions régaliennes que l’Etat édicte des
normes en vue de baliser les compétences requises pour exercer dans le
domaine sanitaire. Au plan des médicaments, il contrôle la qualité des
32 médicaments mis à la consommation auprès des populations et contrôle par
conséquent leur importation.

En Côte d’Ivoire, de nombreuses structures permettent à l’Etat d’assumer
ses responsabilités en la matière. Il s’agit notamment de structures de
formation telles que l’institut de formation des agents de santé et les facultés
de pharmacie et des sciences médicales, de structures de contrôle et de
réglementation que sont les directions centrales des établissements et des
professions sanitaires et de la pharmacie et du médicament, des services de
contrôle et de répression constitués de la police sanitaire et de l’inspection
générale, et des structures de production que sont les infrastructures
sanitaires.
Au plan de la réglementation, l’Etat inspire et veille à l’application des
textes régissant l’ouverture et le fonctionnement des hôpitaux et des
cliniques, l’exercice de la médecine et la qualité de médecin, l’érection de
certaines infractions en matière de santé au rang de crime ou de délit par le
code pénal. Il s’agit là de manifestations qui permettent de mesurer le poids
et l’importance de l’Etat en tant qu’acteur essentiel du système sanitaire. Les
importantes subventions octroyées aux établissements sanitaires publics et
privés, les infrastructures ouvertes à la santé des populations, les ressources
humaines qui y sont affectées, les actions de surveillance, d’encadrement et
de répression conduites quotidiennement par les services centraux et
déconcentrés du ministère de la santé, achèvent de situer l’ampleur des
interventions de l’acteur principal que constitue l’Etat.
La communauté intervient dans l’organisation et le fonctionnement du
système sanitaire en ce sens qu’elle est la première bénéficiaire des actions
de santé entreprises. Par ailleurs, elle constitue un puissant agent
d’impulsion et d’exécution des activités de santé. En effet, depuis la
déclaration d’Alma Ata et l’initiative de Bamako, la population est très
impliquée dans la mise en œuvre des actions de santé. Elle est présente dans
les conseils de gestion et influence de ce fait les décisions de répartition et
d’exécution du budget, d’affectation des ressources humaines et des
matériels, de politique générale de la santé, de lutte contre les maladies, de
stratégies sanitaires, etc.
Les besoins de santé de la population fondent et guident l’ensemble des
actions de santé à concevoir et à mettre en œuvre par le système. En effet, il
serait illusoire d’assigner au système de santé des objectifs en déphasage
avec les besoins de santé de la population. C’est la prise en compte et la
satisfaction de ces besoins qui constituent la raison d’être première de tout
système de santé. C’est dans cette optique que la politique des soins de santé
primaires notamment a été pensée. Elle est essentielle pour la communauté.
Les soins de santé primaires sont définis par l’Organisation Mondiale de
la Santé comme étant des « soins essentiels, universellement accessibles à
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