Dépossession II : Une histoire économique du Québec contemporain. 2- Les institutions publiques
160 pages
Français

Vous pourrez modifier la taille du texte de cet ouvrage

Dépossession II : Une histoire économique du Québec contemporain. 2- Les institutions publiques

-

Obtenez un accès à la bibliothèque pour le consulter en ligne
En savoir plus
160 pages
Français

Vous pourrez modifier la taille du texte de cet ouvrage

Obtenez un accès à la bibliothèque pour le consulter en ligne
En savoir plus

Description

L’État québécois sert-il vraiment le bien commun ? Les institutions publiques héritées de la Révolution tranquille permettent-elles une réelle prise en charge démocratique de notre destin collectif ? Si nous sommes vraiment « maîtres chez nous », pourquoi nos institutions sont-elles contrôlées par une élite de technocrates et de personnes issues du monde des affaires ?
Le second tome de Dépossession conteste l’idée selon laquelle le projet de libération nationale des années 1960-1970 aurait porté ses fruits et démontre que la configuration néolibérale de nos institutions publiques remonte aux origines de celles-ci. En retraçant l’histoire des services de santé et des services sociaux, des écoles, des universités, de la fiscalité et des régimes de retraite, ce livre révèle les fondements de la crise qui met à mal la légitimité de notre système public.

Sujets

Informations

Publié par
Date de parution 19 septembre 2019
Nombre de lectures 0
EAN13 9782895967682
Langue Français

Informations légales : prix de location à la page 0,0600€. Cette information est donnée uniquement à titre indicatif conformément à la législation en vigueur.

Exrait

© Lux Éditeur, 2019
www.luxediteur.com
Conception graphique de la couverture: David Drummond
Dépôt légal: 3 e  trimestre 2019
Bibliothèque et Archives Canada
Bibliothèque et Archives nationales du Québec
ISBN (papier): 978-2-89596-303-5
ISBN (epub): 978-2-89596-768-2
ISBN (pdf): 978-2-89596-958-7
Ouvrage publié avec le concours du Conseil des arts du Canada, du Programme de crédit d’impôt du gouvernement du Québec et de la SODEC . Nous reconnaissons l’aide financière du gouvernement du Canada pour nos activités d’édition.

Introduction
Philippe Hurteau
A U QUÉBEC , la Révolution tranquille est un moment charnière. C’est l’époque du «Maîtres chez nous» que lance Jean Lesage lors de la campagne électorale de 1962, qui avait pour thème central la nationalisation de l’hydro-électricité. Cette vision selon laquelle les Québécoises et les Québécois pourront enfin reconquérir leur territoire physique et social marquera durablement la structuration de l’espace politique québécois de la fin de l’ère duplessiste à la défaite référendaire de 1980. L’idée d’une réappropriation collective est encore aujourd’hui intimement liée à la mémoire de la Révolution tranquille. Quand on évoque les ressources du territoire, on dit «notre» forêt, «notre» eau ou «nos» mines, et lorsqu’on parle des institutions publiques, c’est de «nos» services, «nos» hôpitaux, «nos» écoles dont il est question. Le legs de la Révolution tranquille, bien que malmené par des décennies de néolibéralisme, de mondialisation des marchés et de triomphe du capitalisme financier, est donc encore revendiqué comme un héritage à célébrer, du moins chez les progressistes.
Il convient pourtant aujourd’hui de porter un regard critique sur l’histoire idyllique de la Révolution tranquille. Indéniablement, des «acquis» de l’époque de l’injonction «Maîtres chez nous» nous sont parvenus. La société québécoise actuelle n’a pas effacé complètement les avancées héritées des luttes de jadis et du compromis keynésien d’après-guerre. Quelques exemples: le régime d’imposition proportionnel, Hydro-Québec, le maintien des systèmes de santé et d’éducation publics. Cependant, il faut désormais s’interroger sur deux facettes du legs des révolutionnaires tranquilles. D’abord, que reste-t-il du contrôle démocratique effectif de la population sur ces «acquis»? Ensuite, où mène la trame historique progressiste voulant que la nation québécoise soit appelée à se diriger, sur la base de ces acquis, vers toujours plus de justice sociale?
Le lourd référent historique qu’est devenue la Révolution tranquille comporte son lot de problèmes. D’abord, il tend à surévaluer l’importance des réalisations sociales, comme si là résidait l’essence véritable de notre société. Ce faisant, on masque la part d’exploitation et de domination qui se trouve pourtant au cœur de notre histoire. Aussi, cette apologie acritique brouille les lignes de continuité qui vont de la période de la Révolution tranquille jusqu’à nos jours, avec pour résultat paradoxal l’émergence d’un rapport nostalgique au passé chez les progressistes: à force d’idéaliser ce pan de notre passé, on en vient à adopter une vision un peu courte qui comprend le Québec d’aujourd’hui uniquement dans son rapport de déviance vis-à-vis d’un âge d’or avec lequel il s’agirait de renouer. Cette idéalisation, malheureusement, neutralise à l’avance toute tentative de mieux comprendre l’épuisement de la Révolution tranquille et le rôle de celle-ci dans l’avènement néolibéral. Finalement, cette lecture excessivement glorieuse de notre histoire ne recule guère avant 1960, ce qui crée une confusion entre les victoires remportées à plus long terme par les mouvements sociaux et l’héritage institutionnel de la Révolution tranquille. À gauche, la critique s’en trouve paralysée.
Il s’agit donc de s’éloigner des récits enthousiastes de notre propre histoire afin de mieux saisir les rapports de pouvoir que l’on passe généralement sous silence.
La Révolution tranquille a sans conteste été une période riche en mouvements, en idées, en débats, en élans émancipatoires et en réalisations. Mais cette période dite «tranquille» n’a pas été exempte de luttes et de conflits, et les avancées sociales de cette époque doivent beaucoup aux forces et aux mobilisations populaires. Dès les débuts, il a existé une équivoque entre visée progressiste (la mise en place d’institutions publiques vouées à la poursuite d’une plus grande justice sociale), visée modernisatrice (la construction d’un État capable de mobiliser les ressources pour rattraper le retard économique du Québec par rapport au reste de l’Amérique du Nord) et visée du nationalisme économique (le développement d’une bourgeoisie francophone dans le but de concurrencer la mainmise des anglophones sur le monde des affaires).
Nous ne nous sommes pas simplement détournés d’un âge d’or où tout était clair, accompli et avec lequel il s’agirait tout bonnement de renouer. Aujourd’hui, nous devons revisiter cette époque avec un regard critique, afin d’éviter d’en faire une chimère à poursuivre.
Dès la fin des années 1970, de sévères critiques ébranlaient déjà le socle des fondations érigées par les révolutionnaires tranquilles. On peut citer à cet égard Gilles Bourque et Anne Legaré, pour qui cette période se caractérise d’abord et avant tout par l’idée de «rattrapage» et non de «révolution». En raison du retard du Québec en matière de développement, il fallait se doter d’un État digne de ce nom, dans le but de rejoindre le plus rapidement possible le niveau de vie de nos voisins. C’est d’ailleurs souvent la vitesse, plus que les réalisations, qui donne l’impression d’une révolution. Bourque et Legaré désignent ce moment comme un «déblocage politico-idéologique [1] » réalisé dans un contexte d’euphorie propice au dérapage de l’imagination. L’euphorie d’alors expliquerait les équivoques nostalgiques d’aujourd’hui.
Pourquoi «dérapage»? La lecture progressiste actuelle de l’histoire du Québec moderne se divise généralement en deux parties. Première phase: la reprise en main de nos destinées et des leviers aptes à briser la marginalisation dont les Canadiens français étaient victimes. C’est le moment de la Révolution tranquille mythifiée. Seconde phase: le néolibéralisme. Cette période, qui s’étend de 1980 à aujourd’hui, est jalonnée d’une longue série d’attaques contre les acquis des décennies 1960-1970. Ces assauts sont l’œuvre d’une élite économique et politique néolibérale se donnant comme objectif le remplacement graduel d’un modèle québécois qu’elle juge désuet. Chez les progressistes, la représentation de l’histoire du Québec est donc assez rudimentaire: une période de reprise en main, suivie d’une période de recul. Nous aurions donc, en lieu et place d’une lecture historique, un récit national se bornant à décrire un mouvement de bascule dans lequel l’opposition symétrique de deux périodes se substitue à l’analyse.
Une autre lecture de notre histoire est possible. À cet effet, nous jugeons indispensable de mettre en relief les éléments de continuité entre deux époques habituellement appréhendées comme antagonistes. Le Québec a-t-il véritablement connu une phase historique de réappropriation collective durant les décennies 1960-1970? Le néolibéralisme tranche-t-il radicalement avec la période l’ayant précédé? Cet ouvrage tentera de répondre à ces interrogations. Pour ce faire, nous aurons recours au concept de dépossession, afin de saisir un fil continu trop souvent imperceptible. Le but de cet ouvrage n’est évidemment pas de gommer ce qui distingue ces périodes, mais de montrer comment celles-ci s’informent l’une l’autre lorsque étudiées sous l’angle de la dépossession.
Un premier tome consacré aux ressources naturelles a déjà exploré cette hypothèse. Il s’agissait de parcourir l’histoire récente de l’économie québécoise en quittant le cadre traditionnel et en faisant plutôt ressortir notre constante incapacité collective d’influer concrètement et effectivement sur les stratégies d’exploitation des ressources dont regorge le territoire québécois. Nous avons vu comment, après une ère d’inféodation au capital étranger, principalement états-unien mais également canadien, la Révolution tranquille a entraîné une reconfiguration qui a confié les manettes de commande à deux nouveaux acteurs, soit une bourgeoisie nationale (le fameux Québec inc.) et une classe de technocrates d’État qui feront parfois la navette entre les secteurs privé et public. Cette seconde catégorie joue un rôle central quant à l’argumentaire présenté dans ce second tome, où nous proposons de poursuivre notre travail en portant cette fois notre regard vers l’État et les institutions collectives censés incarner au mieux la concrétisation du projet émancipateur des années 1960-1970.
Notre concept phare, celui de dépossession, peut-il éclairer cet angle d’analyse? Dans le premier tome sur les ressources, nous nous sommes inspirés des travaux du géographe David Harvey sur l’«accumulation par dépossession [2] ». Cette idée de la dépossession comme partie prenante de l’accumulation capitaliste est immédiatement transposable lorsqu’on l’applique aux ressources naturelles ou à l’occupation du territoire. Si l’accumulation, comprise de manière classique, se résume au processus de production qui permet aux capitalistes d’accroître leur capital par l’exploitation du travail salarié [3] , le champ spécifique de l’accumulation par dépossession est à la fois limité et fondamental.
Limité parce qu’il s’agit du moment où des ressources naturelles, territoriales ou humaines sont incorporées, le plus souvent par la violence, au cycle de production capitaliste. On parle alors de dépossession, parce que ce qui était libre des règles et des impératifs régissant cette production y est incorporé. Bref, il est question de faire entrer dans le giron capitaliste ce qu’il lui était extérieur, en imposant certaines normes politicojuridiques: 1) la valorisation du capital par l’exploitation économique, 2) la constitution des mécanismes de marché comme encadrement normatif et 3) le triomphe de la valeur d’échange sur la valeur d’usage.
Or, suivant l’analyse de Harvey, la dépossession ne repose pas dans le seul acte de fondation – ce que Marx désignait comme le moment de l’accumulation primitive [4] –, mais plutôt dans un processus appelé à se répéter et à se poursuivre. Afin de permettre au capital accumulé de trouver des débouchés pour sa propre valorisation, l’exploitation du travail ne suffit pas. Il faut constamment répéter ce moment «fondateur» du capitalisme en rendant disponibles de nouvelles ressources. En ce sens, la dépossession est un élément fondamental de l’accumulation capitaliste. À la lumière de ces considérations, le concept de dépossession peut-il s’appliquer à l’analyse d’institutions publiques? Nous pensons que oui.
D’abord, peu importe le regard que l’on porte sur la Révolution tranquille, on ne peut nier qu’au cours de cette période des pans entiers de la vie sociale des Québécoises et des Québécois ont été soustraits en tout ou en partie aux logiques de marché. Pensons à l’éducation et à la santé, ainsi qu’aux retraites, aux conditions de travail du secteur public et même aux relations entre le patronat et les syndicats. De toute évidence, les politiques néolibérales qui viendront par la suite privatiser ou soumettre aux règles marchandes un aspect ou un autre de l’appareil d’État exemplifient concrètement ce qu’entend Harvey par «accumulation par dépossession». Lorsque des sociétés d’État doivent maximiser leurs profits au mépris de leurs mandats originaux et au détriment des services offerts à la population, il s’agit d’une dépossession, c’est-à-dire l’incorporation dans la sphère marchande de ce qui lui était extérieur. Lorsque la Caisse de dépôt et placement du Québec (CDPQ) recentre ses activités sur la seule valorisation de ses actifs au détriment de son rôle de soutien à l’économie québécoise, nous avons un autre exemple de dépossession. Quand, sous prétexte de rendre soudainement visible la prétendue «valeur réelle» des services offerts à la population, le gouvernement sacrifie leur universalité au principe de l’utilisateur-payeur, il s’agit encore de dépossession.
Faut-il en conclure que la lecture traditionnelle de l’histoire économique et politique du développement des institutions québécoises est juste? Qu’à une période bienveillante de construction de nos institutions aurait tout bonnement succédé une période de reculs et de démantèlement? Ce n’est pas notre avis. Il ne s’agit pas de nier que la Révolution tranquille a été une période d’avancées majeures en matière de justice sociale et de répartition équitable de la richesse. Nous contestons toutefois l’idée selon laquelle ces gains auraient permis au peuple québécois de se réapproprier le contrôle de son destin. Nous remettons également en question l’absence de filiation entre cette période et l’époque que nous vivons aujourd’hui.
Depuis l’après-guerre, la dépossession que subit la population québécoise a changé de visage. Ce que l’historiographie progressiste présente souvent trop restrictivement comme la construction d’un «modèle québécois» sera analysé dans ce livre comme la montée en puissance d’une élite émergente composée d’une classe de technocrates (hauts fonctionnaires, politiciens, dirigeants de sociétés publiques et privées, etc.) et d’une nouvelle bourgeoisie nationale, qui se sont emparées de leviers décisionnels qui auraient pu aboutir entre les mains des classes populaires, tout en intégrant le Québec plus profondément aux circuits de la reproduction capitaliste. Ces tendances ne sont donc pas seulement imputables aux récentes dérives du néolibéralisme: elles définissent lourdement l’histoire de notre subordination politique et économique, de l’après-guerre à aujourd’hui. L’enjeu linguistique nous a amenés à associer étroitement la libération des Québécoises et des Québécois à la montée d’une élite économique de langue française et d’un appareil d’État à son service, mais cette lecture partiale occulte un fait éclatant: de la Grande Noirceur à l’époque actuelle, le peuple du Québec n’a jamais vraiment été, substantiellement et effectivement, maître de son destin.
Le fil conducteur de ce livre suit les visées démocratiques qui se sont dissoutes dans celles de la gestion technocratique, limitant dans la même mesure l’autonomie réelle de la société québécoise. Aujourd’hui, les technocrates n’ont pas abandonné leur idéal modernisateur, mais la teneur du projet a subi une profonde mutation.
De toute évidence, cette mutation a surtout pris forme au cours des années 1980, durant ce qu’il convient maintenant de nommer le virage néolibéral. En vertu de ce modèle, il ne faut plus comprendre la société autrement qu’un lieu où règnent l’individu consommateur et les ambitions privées, où on doit atteindre un positionnement national concurrentiel sur les marchés internationaux et où, par souci de «transparence» et d’efficacité, il faut soumettre l’action de l’État au jugement des marchés. Dans cet ordre d’idées, le rôle de la technocratie est d’allouer efficacement les ressources, d’éviter tout gaspillage et de mobiliser les leviers collectifs selon l’unique souci d’une amélioration de la productivité nationale. Or, la montée en force d’une classe influente de technocrates durant la Révolution tranquille semble avoir facilité la mutation du processus de modernisation keynésien en processus néolibéral. Bien avant le virage néolibéral, la technocratie québécoise, à titre de lieu d’arbitrage, a œuvré à imprimer sur la société une vision du monde où les rapports sociaux sont organisés dans une optique d’adaptation aux structures de l’économie capitaliste.
* *    *
Nous nous pencherons donc sur l’évolution des institutions publiques au Québec en faisant ressortir, à l’aide du concept de dépossession, les éléments de continuité qui relient la Révolution tranquille à la période néolibérale, ce qui permet de réévaluer l’histoire des mutations et des reconfigurations des rapports de classes dans le Québec moderne. Nous verrons aussi que la technocratie s’est positionnée non seulement comme appendice de la bourgeoisie nationale, mais comme classe qui, malgré sa situation mitoyenne l’obligeant à avoir recours à des stratégies d’alliance, conserve tout de même une autonomie d’action et de représentation.
Finalement, l’axe de la dépossession nous permettra de retracer l’histoire des transformations néolibérales de l’État québécois sans pour autant adhérer à la thèse du démantèlement. L’État ne risque pas de disparaître puisqu’il se trouve au centre d’une lutte constante pour la reconfiguration des rapports sociaux dans la société québécoise. L’alliance scellée entre la technocratie d’État et le Québec inc. pour la redéfinition de nos institutions collectives n’est pas irréversible.

1. Santé et services sociaux
Le rêve dissipé des affaires sociales
Guillaume Hébert et Jennie-Laure Sully [1]
Les anthropologues et les épidémiologues le savent bien: les individus ne sont pas malades seulement de quelque atteinte extérieure et accidentelle, guérissable moyennant des soins techniques: ils sont aussi malades, le plus souvent, de la société et de la vie qu’ils ont. Une médecine qui prétend traiter les maladies sans se préoccuper de leur sociogenèse ne peut qu’avoir une fonction sociale très équivoque. Au mieux, elle est une activité charitable par laquelle le médecin occupe, outre la sienne propre, la place vide du prêtre. Au pis, elle est une industrie qui aide les gens malades à continuer leur façon de vivre malsaine, pour le plus grand profit des fabricants de poisons de toute sorte .
André G ORZ [2]
A U QUÉBEC , la mise en place d’un réseau sociosanitaire public a été ponctuée d’avancées et de reculs, évoluant au gré des progrès scientifiques et des aléas sociopolitiques. Jusqu’à la fin du XIX e  siècle, les soins offerts incombaient généralement à l’Église, jusqu’à ce que l’influence de mouvements modernisateurs au tournant du siècle force le gouvernement à mettre fin au laissez-faire traditionnel. Peu à peu, l’État introduit certaines politiques d’hygiène publique, et les premiers régimes d’assurance maladie font leur apparition. Jusqu’à la fin de l’ère duplessiste, les soins de santé restent inaccessibles à une vaste partie de la population. De plus en plus de voix s’élèvent alors pour réclamer de grandes réformes.
Suivra la Révolution tranquille, marquée notamment par l’adoption de l’assurance maladie publique universelle, qui s’inspirait d’une initiative du gouvernement de la Saskatchewan. L’accès à un ensemble de services présentés comme «médicalement nécessaires» devient gratuit; la carte soleil fait son apparition dans la vie des Québécoises et des Québécois. Pour gérer le nouveau réseau d’établissements de santé et de services sociaux qui s’installe, un système bureaucratique se développe rapidement. À ce stade, déjà, on assiste à l’émergence d’une tendance technocratique, centralisatrice et élitiste qui, malgré les débuts prometteurs du réseau, aura tôt fait de se manifester.
Mais les temps changent, et les idées qui guident les réformes aussi. Au fil des décennies, la technocratie bureaucratique qui s’est imposée avec la consolidation de l’État québécois dans les années 1960 adhérera graduellement aux valeurs et objectifs propres à la nouvelle gestion publique et au néolibéralisme. Peu à peu, les modes de gestion se transforment. Dans un système où les services publics sont de plus en plus soumis à des mécanismes calqués sur ceux de l’entreprise privée, le calcul individuel et la compétition prennent le pas sur le projet collectif.
Au sujet des récentes réformes du système de santé québécois, on entend régulièrement parler de démantèlement, de saccage ou de désorganisation, mais rarement de «dépossession», pour qualifier le processus en cours. Comme nous le verrons, force est de constater que la population québécoise se voit peu à peu spoliée du vaste appareil public qui a laborieusement été mis en place au cours du siècle dernier.
La «préhistoire» du système de santé québécois
La médecine avant le XX e  siècle
La santé n’a pas toujours été une affaire de médecin, et encore moins d’hôpital. Aussi invraisemblable que cela puisse paraître aujourd’hui, les premiers registres de médecine en Nouvelle-France nous apprennent que les chirurgiens étaient aussi... barbiers. À l’époque, on comprend encore mal les causes des maladies infectieuses et les moyens d’y remédier. Le taux de mortalité est très élevé et la médecine s’inspire principalement d’écrits datant de l’Antiquité. Par exemple, la «théorie des humeurs», qui perdurera jusqu’au XIX e  siècle, est une approche qui remonte à l’époque d’Hippocrate, au V e  siècle av. J.-C. Elle est fondée sur «la présence de quatre humeurs principales circulant dans le corps humain – la bile, l’atrabile ou bile noire, le phlegme et le sang – lesquelles, en état d’équilibre, régissaient la santé et, en cas de déséquilibre, provoquaient la maladie [3] ». À l’arrivée des Européens, il existe en outre en Amérique une médecine autochtone, qui s’avérera providentielle pour les premiers explorateurs et colonisateurs aux prises avec des maladies telles que le scorbut. Les peuples autochtones soignent les maladies avec «des remèdes à base de plantes très efficaces (par exemple l’essence de wintergreen [thé des bois], le sang-dragon, le pimbina) et des traitements physiques comme les sueries et les massages [4] ». Ces savoirs se perdront largement à la suite du contact avec les Européens et de la propagation de nouvelles maladies qui déciment les sociétés autochtones.
Au XVII e  siècle, le taux de mortalité infantile est de 245 décès sur 1 000 naissances [5] . Fait surprenant, les taux de mortalité seront plus élevés au XVIII e qu’au XVII e  siècle. La situation est plus grave en ville qu’à la campagne, et pire en France qu’au Canada, puisque la concentration humaine engendrée par l’exode rural, la révolution industrielle et le développement de l’économie capitaliste dans les villes créent des bassins de propagation de maladies infectieuses [6] . Les épidémies sont à ce point funestes qu’elles constituent pendant des siècles le principal adversaire de la médecine. À titre d’exemple, la variole tuera 8 % de la population de la Nouvelle-France au début du XVIII e  siècle [7] .
Les colons jouissent d’un encadrement médical très relatif. Chaque ville est dotée d’un hôtel-Dieu, où l’on trouve des malades issus de différentes classes de la société, et d’un hôpital général, où sont parqués les démunis, les vieillards, les prostituées, les soldats amputés, etc. [8] . Pour soigner la population, chirurgiens, médecins, apothicaires et guérisseurs travaillent de concert avec l’État et les congrégations religieuses, qui, dans certaines villes, assument le financement et la gestion des institutions hospitalières [9] .
À la fin du XIX e  siècle, le mouvement hygiéniste qui se développe aura un impact majeur sur la santé publique, mettant en lumière le rôle de divers facteurs – tels que l’approvisionnement en eau, les systèmes d’égouts, la collecte des déchets, la pasteurisation du lait, la qualité de la viande et l’asphaltage des routes – dans le contrôle des infections qui accablent les populations [10] . La médecine cesse graduellement d’être un art et devient progressivement une science. Les médecins réduisent peu à peu leurs soins bénévoles et les hôpitaux cessent d’être de simples mouroirs [11] .
En 1886, une épidémie de variole tue 3 000 personnes à Montréal. Le gouvernement met alors sur pied une commission provinciale d’hygiène et recommande à toutes les municipalités d’en faire autant [12] . Il s’agit en quelque sorte des premiers embryons d’un système public. Quelques années plus tard, les projets d’égouts, de traitement des eaux usées et d’approvisionnement en eau seront soumis à des contrôles publics. Ces mesures permettent d’améliorer de façon générale la santé de la population, même si l’accès à des soins demeure rudimentaire ou inexistant.
Assurance maladie: les premiers balbutiements (1890-1930)
Au tournant du XX e  siècle, le concept de «couverture» en matière d’assurance maladie n’existe guère. Ni l’État ni le marché ne répondent à ces besoins, dont la responsabilité échoit totalement aux individus et aux institutions religieuses. C’est dans ce contexte que vont émerger les premières véritables tentatives de protection sociale, à commencer par les mutuelles.
À la fin du XIX e  siècle, le mouvement ouvrier en plein essor permet certaines avancées sociales. Les organisations ouvrières s’unissent en petites organisations dites de secours mutuel, dont l’objectif est d’offrir une assurance contre les accidents du travail. En cas de décès d’un membre, les mutuelles versent une somme à la famille du défunt. En 1910, elles parviennent à offrir une couverture à 40 % des hommes adultes, principalement en milieu urbain [13] . En 1915, on dénombre 175 000 mutualistes au Québec, dont la plupart bénéficient désormais d’une assurance maladie [14] . Les mutuelles seront remplacées par une nouvelle formule de protection sociale, les fraternités d’assurance, des organisations plus centralisées qui auront recours à l’actuariat pour faciliter leur administration [15] . Dans les années 1920, bien qu’encore fragiles, ces fraternités surpasseront les mutuelles en nombre. À l’époque, l’accès à des soins de santé reste fort restreint pour la majorité de la population québécoise. La consultation d’un médecin ou les traitements sont hors de prix pour les classes laborieuses, et la plupart des médecins préfèrent travailler auprès de l’élite capable de se payer leurs soins.
Du côté des assurances, les entreprises francophones peinent à se tailler une place dans un marché dominé par une haute bourgeoisie d’affaires anglophone, dont les institutions financières sont plus solidement établies. À cette époque, les communautés religieuses organisent également le financement de certains soins, mettant même sur pied des régimes d’assurance afin d’en tirer de nouveaux revenus pour les établissements qu’elles gèrent. En 1906, par exemple, l’évêque de Trois-Rivières s’entend avec les médecins pour offrir des soins aux ouvriers au tarif de six dollars par année [16] . Cette approche reste beaucoup trop sporadique pour combler les besoins de l’ensemble de la population. Une plus grande intervention de l’État se profile néanmoins à l’horizon, gagnant en crédibilité à mesure que d’autres initiatives isolées et non coordonnées échouent les unes après les autres.
Taschereau et l’assistance publique (1921)
L’hôpital moderne commence à prendre forme après la Première Guerre mondiale. Sa mission dépasse la prise en charge des miséreux: on s’attend désormais à ce qu’il offre des soins (bien que payants) à l’ensemble de la population. Le 16 mars 1921, les plus démunis voient leur situation s’améliorer lorsque le gouvernement de Louis-Alexandre Taschereau adopte la Loi établissant le service de l’assistance publique, qui prévoit le financement des hôpitaux et des institutions de soins à l’intention des personnes dites «indigentes». Cette première protection publique, bien que très limitée, établit un nouveau précédent au sein de la société canadienne-française. En principe, les coûts sont divisés en trois parts égales entre la province, la municipalité et l’hôpital. Pour être admissible aux soins, une personne indigente doit présenter trois certificats: un certificat d’indigence émis par un proche parent ou un curé, un certificat de prise en charge de la municipalité de résidence et un certificat du médecin attestant le besoin médical. Les hôpitaux pratiquent alors l’interfinancement, combinant diverses sources de revenus tirés des indemnisations pour les accidents du travail, des assurances privées, de l’assistance publique ou encore des contributions de la bourgeoisie ou des œuvres de bienfaisance.
L’introduction par l’État de cette protection sociale destinée aux plus pauvres, en dépit de ses limites, sème la controverse. Auparavant, le soutien aux personnes indigentes était pris en charge par des organisations privées, principalement des communautés religieuses et des groupes philanthropiques, et la loi sur l’assistance publique sera vivement critiquée par les traditionalistes, en particulier dans les pages des journaux de connivence avec le clergé. Dans Le Devoir, le journal qu’il a fondé, l’éditorialiste Henri Bourassa fustige cette «formidable menace à la charité libre [17] ». Il fait écho aux personnalités conservatrices qui critiquent cette intervention du gouvernement et «exigent que le gouvernement ne lie son aide à aucune condition ou à aucun contrôle, laissant l’initiative privée entièrement libre d’utiliser à sa guise les montants alloués [18] ». Ayant reçu quelques garanties protégeant son pouvoir de gestion, le clergé finira pourtant par s’accommoder du financement public, surtout parce que le coût des activités hospitalières se fait de plus en plus lourd. Sous l’influence d’Athanase David, secrétaire et registraire de la Province, sera créé le Service de l’assistance publique en 1921, puis le Service provincial d’hygiène en 1922. Le docteur Alphonse Lessard dirigera ces deux services.
Le Secrétariat de la Province devient ainsi un véritable ministère de la Santé [19] , et les dépenses publiques liées à la santé augmentent considérablement [20] . À la suite de l’adoption de la loi sur l’assistance publique, l’aide aux établissements se situera en moyenne à 1,5 million de dollars par année, alors que cette dépense n’atteignait pas 100 000 dollars annuellement depuis le milieu des années 1910. Dans les faits, le partage des coûts ne correspondra pas tout à fait à ce qui avait été prévu. Comme seules les personnes indigentes sont couvertes par la loi sur l’assistance publique, le financement des soins de santé revient tout de même en majeure partie aux patients «non indigents», qui doivent non seulement rembourser les frais d’hôpitaux, mais assurer la rémunération des médecins. Ceux-ci soignent gratuitement les personnes indigentes en vertu d’une tradition de charité qui leur permet de se poser en bienfaiteurs, mais font payer les autres. Comme le souligne l’historien François Guérard, c’est la conjugaison de la médicalisation, de la marchandisation des soins et de l’urbanisation de la première moitié du XX e  siècle qui entraînera le développement de l’hôpital moderne dans la province de Québec [21] .
L’équilibre de ce système d’interfinancement se montre précaire, et cessera d’être viable dans le sillage de la crise économique de 1929. Le nombre de personnes indigentes couvertes par l’assistance publique grimpe alors en flèche, alors que le nombre de patients capables de se payer des soins dégringole. Les tarifs versés par l’État aux hôpitaux étant relativement bas, les établissements sont sous-financés. On estime qu’à partir des années 1950, l’hôpital assume la moitié des frais plutôt que le tiers prévu par la loi de 1921.
La législation sur les accidents du travail
Adoptée en 1909, la Loi sur les accidents du travail est l’ancêtre lointain de l’assurance maladie publique au Québec. Son objectif est de forcer les employeurs à dédommager les travailleurs mutilés ou handicapés, dans un contexte où de multiples cas d’injustice flagrante, dénoncés dans les milieux ouvriers, font les manchettes et suscitent l’émoi de la population [22] . Sur le plan légal, il s’agit d’un changement majeur: en vertu de cette loi, on adopte pour une première fois un principe de responsabilité dite «objective» au lieu d’une responsabilité dite «civile [23] ». Sous le nouveau régime, la personne employée n’a plus à démontrer la responsabilité de l’employeur pour avoir droit à une indemnisation [24] . C’est là un premier jalon sur le chemin qui mènera à une assurance maladie publique et universelle.
Quelques années plus tard, comme les indemnisations des travailleurs accidentés demeurent ridiculement faibles, le gouvernement Taschereau consent à la création d’une caisse d’assurance d’État [25] , en adoptant en 1931 une nouvelle Loi sur les accidents du travail. Financée par les employeurs mais gérée par l’État, la nouvelle caisse s’inspire du modèle ontarien institué en 1916 [26] . C’est une victoire pour le mouvement ouvrier, qui réclamait une intervention étatique dans le domaine des accidents du travail, alors que les compagnies d’assurance privées plaidaient plutôt pour une réforme calquée sur le modèle états-unien, rendant obligatoire l’assurance privée tout en laissant à l’État la responsabilité des moins nantis et des plus mal en point.
Le juge Lemieux, de la Cour de révision, décrit la nouvelle législation comme une loi «à tendances humanitaires» qui «a pour but et qui doit avoir pour effet de faire régner la justice, de la donner à tout le monde, au patron comme à l’ouvrier [27] ». Bien qu’elle vise davantage une pacification des rapports entre employeurs et employés qu’une révolution sociale, la nouvelle loi rompt malgré tout avec l’ordre établi puisqu’elle élimine les assurances privées dans le domaine des accidents du travail et confie à la Commission des accidents du travail, c’est-à-dire à l’État, l’intégralité de l’administration d’une assurance responsabilité collective payée par les employeurs. La nouvelle Commission est également chargée d’établir et de faire respecter certaines mesures de prévention des accidents sur les chantiers de construction, dans les mines et dans les usines. Cette approche ne fait par contre pas l’affaire de tous, et la nouvelle loi sera qualifiée par Henri Bourassa de «mi-soviétique, mi-fasciste [28] ».

Assurances libérales et assurances sociales
Contrairement aux régimes d’assurance privés, une assurance publique n’établit pas de lien entre les risques associés à chaque bénéficiaire et les coûts d’adhésion. Toute assurance comporte néanmoins deux caractéristiques fondamentales: le prépaiement des primes et la collectivisation du risque. Les autres caractéristiques varient d’un régime à l’autre. Qui est admissible? Qui paie les cotisations et à combien s’élèvent-elles? Quelle est la portée de la couverture? Qui gère le régime?
Les assurances libérales non obligatoires laissent à des sociétés privées le soin de gérer des régimes offerts à la population. Les assureurs chercheront tout naturellement à recruter des adhérents parmi les segments de la population suffisamment aisés pour leur verser une prime et suffisamment en santé pour nécessiter moins de soins. Cette approche exclut une bonne part de la population, surtout dans la première moitié du XX e  siècle. L’État est appelé à répondre aux besoins de couverture des personnes dont l’assurance privée n’a pas voulu.
Il existe aussi des assurances dites «sociales». Deux traditions se côtoient dans ce domaine. La première est un héritage de l’époque de Bismarck, en Allemagne. En effet, le célèbre Kaiser du XIX e  siècle est devenu un précurseur des assurances sociales en cherchant à couper l’herbe sous le pied du mouvement socialiste. Une assurance sociale bismarckienne est liée au statut d’emploi, car la cotisation servant à financer le régime se fait à partir d’un prélèvement sur les revenus du travail. En ayant recours à ce mécanisme, Bismarck institue en Allemagne un régime de pensions de vieillesse obligatoire, une assurance maladie et une assurance contre les accidents du travail. Au début du XX e  siècle, les politiques sociales que réclame le mouvement ouvrier au Québec tendent vers un modèle bismarckien qui cible les travailleuses et travailleurs et laisse à l’État la prise en charge de la population sans emploi.
L’autre grande catégorie de politiques sociales correspond à l’approche beveridgienne , liée à la citoyenneté plutôt qu’au statut d’emploi. Les services sociaux sont alors financés par l’impôt, et le fait d’occuper un emploi ne détermine plus l’accès au régime. Tous les citoyens et citoyennes contribuent au même régime en fonction de leurs capacités. Cette approche a été élaborée en Angleterre par William Beveridge, qui a émis les recommandations à l’origine du célèbre système de santé national britannique mis sur pied en 1948. Au Canada, le Report on Social Security (rapport sur la sécurité sociale) déposé en 1943 servira de fer de lance au développement des premiers grands programmes sociaux. L’auteur du rapport, Leonard Marsch, est un élève de William Beveridge, ce qui influencera fortement l’orientation des politiques sociales élaborées au Canada [29] .
 
La commission Montpetit (1930)
L’échec de l’assurance libérale en ce qui a trait aux accidents du travail ouvrira la voie à de nouvelles discussions sur le financement des soins de santé de l’ensemble de la population québécoise. Peu à peu, les revendications pour une couverture publique universelle, portées par le mouvement ouvrier et les intellectuels de gauche, se frayent un chemin dans les débats de société.
La commission Montpetit, créée en 1930, a pour but de repenser les mesures de protection sociale au Québec. À l’époque, nous l’avons vu, les assurances libérales ne suffisent pas et l’assistance publique est débordée. Dirigée par Édouard Montpetit, la Commission reçoit le mandat d’étudier la possibilité d’établir un système d’assurance sociale. Elle publiera sept rapports qui posent les bases d’une politique québécoise d’aide sociale et proposent une conception des soins qui les soustrait du domaine de la charité. De nombreuses politiques appliquées dans les années qui suivront (dont la création d’orphelinats, la mise en place d’un système d’adoption et l’introduction d’une allocation aux mères nécessiteuses, d’une allocation familiale et de pensions de vieillesse) seront inspirées en partie ou en totalité par les conclusions de la commission Montpetit [30] .
Dans un contexte où l’augmentation du nombre de ménages faisant appel à l’assistance publique pour obtenir des soins menace la pérennité du système, Montpetit recommande la mise en place de régimes collectifs et de mutuelles auxquelles toute la population serait tenue d’adhérer. Trois grandes conclusions émergent de ses rapports: les régimes libéraux d’assurance constituent un échec, l’assurance doit être obligatoire pour la classe moyenne et l’offre d’assurance doit être encadrée par l’État [31] . En vertu de ce qu’il appelle la «liberté subsidiée», Montpetit propose de diviser la population en trois catégories: les pauvres (couverts par l’assistance publique), la classe moyenne (soumise à une assurance obligatoire) et l’élite (libre de choisir). Reste à déterminer qui offrira cette assurance obligatoire: l’État ou l’entreprise privée [32] ?
Montpetit sait que les réformes qu’il préconise auront une portée majeure dans une société traditionaliste et susciteront de vives réactions chez les conservateurs. Il consent par conséquent à accorder un délai de cinq ans aux assureurs privés pour démontrer qu’ils peuvent offrir des services viables qui bénéficient à l’ensemble de la population, faute de quoi le gouvernement instaurera une réforme [33] .
Les élites québécoises tenteront effectivement d’organiser le financement des soins de santé sans avoir recours à l’État. Elles s’inspireront beaucoup du modèle d’affaires de la Croix Bleue, qui se répand aux États-Unis à l’époque et consiste à laisser «l’entreprise privée prendre en charge un service public [34] ». La formule de la Croix Bleue repose sur l’établissement d’une structure à but non lucratif supervisée par des gens d’affaires et des personnalités influentes, et elle se développe rapidement en raison des alliances qui se forment entre les milieux d’affaires.
Le lancement de la Croix Bleue au Québec est d’abord mené par la communauté d’affaires et les hôpitaux anglophones, ce qui dissuadera les autorités catholiques canadiennes-françaises de simplement se rallier à ce système [35] . Elles tenteront plutôt de mettre sur pied un régime d’assurance hospitalisation géré par des francophones, la Société nationale d’hospitalisation. De nombreux notables appuient cette initiative, y compris Édouard Montpetit lui-même et le premier ministre du Québec, Louis-Alexandre Taschereau. Nouvel échec de l’assurance privée: la Société s’effondre et est dissoute en 1934 [36] .
Entre-temps, la Croix Bleue, soutenue par la communauté anglophone et profitant d’une position monopolistique, réussit à s’imposer comme chef de file dans le domaine de l’assurance [37] . Au Québec, quatre hôpitaux généraux sur dix, comprenant 80 % des lits d’hôpital, s’y associeront. De 1946 à 1952, son nombre d’adhérents passera de 142 000 à 650 000. La Croix Bleue du Québec cherche également à implanter dans les hôpitaux un «service hospitalier général», c’est-à-dire une salle commune pouvant recevoir les moins nantis couverts par l’assistance publique. Toutefois, la Croix Bleue ne parvient pas à s’entendre avec les médecins et les hôpitaux sur les tarifs à verser lors d’une hospitalisation, et cette tentative se solde par un nouvel échec. On ne trouve donc toujours pas au Québec de couverture adéquate assurant l’accès à des soins de santé à l’ensemble de la population.
L’évolution de la médecine
Pendant ce temps, l’approche médicale se transforme. La médecine «préventive» cède la place à la médecine «curative», qui se pratique essentiellement en institution [38] . On note également que grâce à l’instauration de politiques publiques d’hygiène, les principales causes de mortalité ont changé: avec le recul des maladies infectieuses, les maladies chroniques comme le cancer ou les maladies du cœur deviennent les nouveaux ennemis à combattre. Les hôpitaux se modernisent et introduisent les premiers antibiotiques (la pénicilline), ainsi que des remèdes pour combattre la tuberculose (la streptomycine) ou les rhumatismes (la cortisone). Les techniques de chirurgie progressent également [39] . Le mode de prestation des soins se transforme rapidement. Par exemple, alors que 5 % seulement des accouchements étaient pratiqués à l’hôpital en 1921, cette proportion passera à 98 % en 1965 [40] . Dans ce contexte, la construction de nouveaux établissements s’impose.
Pour sa part, le premier ministre Maurice Duplessis, qui tient les rênes de l’État québécois de 1936 à 1939 et de 1944 à 1959, s’oppose farouchement à une intervention étatique dans le domaine des services sociaux. Paradoxalement, c’est durant son long règne conservateur et nationaliste que s’effectuera une construction massive d’établissements hospitaliers en vertu d’un programme de financement fédéral mis sur pied dans la foulée de la Seconde Guerre mondiale. De 1941 à 1961, le nombre d’hôpitaux grimpe en flèche au Québec, et le nombre de séjours individuels y passe de 3,7 millions à 8,5 millions [41] . L’engagement public dans le secteur de la santé n’a encore rien d’un véritable système orchestré par l’État.
Naturellement, le personnel des établissements hospitaliers québécois gagne lui aussi en importance, y compris le personnel laïque, donc rémunéré. La part des dépenses hospitalières consacrée aux salaires passe de 38 % en 1942 à 46,5 % en 1951 [42] . À cette époque se renforce également l’hégémonie des médecins dans la hiérarchie médicale, un processus amorcé plus tôt au XX e  siècle avec leur regroupement en associations. Peu à peu, le Collège des médecins et chirurgiens de la province de Québec deviendra l’unique conseiller du gouvernement pour toute question liée à la science médicale, accroissant ainsi son influence dans un marché en pleine expansion.
En 1937, le président du Collège proclame la nécessité de lutter contre «tous les extramédicaux qui font illégalement de la pratique médicale: infirmières, chiropraticiens, pharmaciens, colporteurs de remèdes, rebouteurs, etc. [43] ». À cette fin, l’association met en place une stratégie visant à exclure du marché certains soignants et à subordonner tous les autres. Sous le motif de protéger la population des charlatans et de professionnaliser la pratique de la médecine, elle procède à une uniformisation et à une hiérarchisation de l’ensemble des soins offerts. L’État lui donne carte blanche pour limiter les actes autorisés au personnel infirmier ou imposer des suspensions et des amendes aux médecins qui critiquent ouvertement l’organisation ou qui collaborent avec des rebouteurs. Bien qu’il refuse d’interdire les accouchements assistés par des sages-femmes, le gouvernement laissera le Collège chasser celles-ci des cliniques et hôpitaux des grandes villes pour les remplacer par des obstétriciens. À partir de cette époque, comme le soulignent le médecin Denis Goulet et l’historien Robert Gagnon, les médecins feront partie d’une classe privilégiée un peu partout au Québec. Voici ce qu’en dit en 1933 le D r  Joseph Gauvreau, secrétaire du Collège des médecins: «[Le médecin] roule en automobile, prescrit par téléphone, fait de courtes visites, se sert de la pituitine au besoin, parfois délègue avant lui une garde-malade, accomplit en deux heures autant de travail que ses aînés auraient pu faire en deux jours [...] et ne se dérange plus... pour des prunes [44] .»
L’influence canadienne
Au cours de cette période, la très grande majorité des régimes d’assurance privés restent liés à l’emploi, et une partie importante de la population n’a toujours pas accès à une couverture fiable. Le développement rapide de la médecine et des services hospitaliers entraîne une hausse des primes d’assurance qui les rend inabordables pour la classe moyenne, et les établissements hospitaliers peinent à arriver [45] . Au Québec, une réforme majeure se profile à l’horizon. Avant d’y arriver, il faudra attendre que souffle le vent de l’Ouest.
Au milieu du XX e  siècle, la question de l’assurance hospitalisation et de l’assurance maladie universelles se trouve en effet au cœur de féroces batailles politiques dans les provinces de l’Ouest canadien. Comme au Québec, ces revendications ne datent pas d’hier: elles ont déjà été exprimées par les mineurs de Glace Bay vers 1880 et faisaient partie des demandes de la population de Winnipeg lors de la grève générale historique de 1919 [46] . En 1947, les partisans d’une assurance hospitalisation publique remportent une première victoire en Saskatchewan. En vertu du nouveau régime provincial, les personnes hospitalisées n’ont plus à débourser pour les traitements et les services diagnostiques [47] . Introduit par le gouvernement de Tommy Douglas, de la Fédération du Commonwealth coopératif (FCC), ce modèle se répandra à travers le Canada [48] .
Devant la popularité de l’initiative saskatchewanaise, le gouvernement fédéral se résoudra en 1957 à verser 50 % des coûts de l’assurance hospitalisation que commencent à mettre en place les gouvernements provinciaux [49] . C’est en quelque sorte le début des transferts fédéraux dans le domaine de la santé, qui feront par la suite l’objet de négociations récurrentes (et souvent houleuses) entre Ottawa et les provinces. Au Québec, Maurice Duplessis rejettera la proposition du gouvernement fédéral.
Fort du premier succès qu’il a remporté avec l’assurance hospitalisation, le gouvernement de la Saskatchewan décide de pousser encore plus loin. Obtenant désormais des fonds fédéraux pour un programme qu’il finançait déjà seul, le premier ministre, Tommy Douglas, annonce qu’il souhaite étendre la couverture de l’assurance publique à l’ensemble des soins médicaux offerts dans la province. Ce qu’il propose, en réalité, c’est l’introduction d’une assurance maladie universelle. L’État deviendrait ainsi un «tiers-payeur», négociant avec les médecins les différents tarifs et honoraires liés à leurs activités. Or, ces derniers redoutent qu’un tel levier de négociation permette au gouvernement de s’ingérer à leurs dépens dans la pratique médicale. En 1960, la FCC est portée à nouveau au pouvoir en Saskatchewan, après avoir fait campagne en promettant une assurance maladie universelle. Deux ans plus tard, en juillet 1962, le gouvernement honore son engagement. Mais le jour de l’entrée en vigueur de la nouvelle assurance, la première du genre en Amérique du Nord, les médecins saskatchewanais entrent en grève, dénonçant cette intervention étatique qui risque de miner leur influence.
La bataille qui éclate est d’autant plus acharnée qu’elle est hautement symbolique: elle risque de sceller le sort de l’assurance maladie universelle au Canada, et même aux États-Unis. Le gouvernement de la Saskatchewan, de son côté, peut compter sur le soutien d’une base électorale qui se compose surtout du monde agricole et de la classe ouvrière. Le camp adverse, qui comprend les médecins, la puissante famille Sifton (propriétaire d’un monopole médiatique dans la province) et le Parti libéral, lance une campagne sous le thème «Gardons nos médecins» et adopte un discours anticommuniste favorable à la liberté d’entreprise. L’Association médicale canadienne (AMC) prendra elle aussi position contre l’assurance maladie publique [50] .
Les mouvements sociaux progressistes de la province ripostent à la grève des médecins en mettant sur pied un réseau de cliniques communautaires. Le conflit s’envenime et s’internationalise. L’AMC se fait plus active et obtient le soutien de son homologue des États-Unis. Les partisans de la nouvelle assurance maladie, eux, reçoivent l’appui de médecins britanniques travaillant au sein du système public universel adopté au Royaume-Uni. Après trois semaines de conflit, le camp de l’assurance maladie publique remporte le bras de fer. La loi prend effet le 23 juillet 1962.
Cette victoire retentissante servira d’inspiration aux mouvements progressistes dans toutes les autres provinces canadiennes, et incitera le gouvernement fédéral à élaborer sa propre version d’un programme pancanadien. Selon le Régime d’assistance publique du Canada, qui entre en vigueur le 1 er  avril 1966, le gouvernement fédéral versera 50 % des dépenses encourues par les provinces pour la rémunération des médecins.
Duplessis et la commission Tremblay (1953-1956)
Au Québec, le long règne conservateur de Maurice Duplessis freine les velléités de réformes progressistes tandis que s’amorcent les grands chantiers de l’État-providence ailleurs au Canada, en Europe et aux États-Unis. En 1953, la Commission royale d’enquête sur les problèmes constitutionnels, présidée par le juge Thomas Tremblay, reçoit du gouvernement provincial québécois le mandat d’étudier les interventions du gouvernement fédéral au Québec et leurs effets sur «la vie collective, familiale et individuelle de la population», ainsi que sur les «problèmes constitutionnels d’ordre législatif et fiscal» [51] . L’objectif de Duplessis est de réagir au «mouvement de fond» qu’a amorcé l’introduction de nombreuses politiques publiques keynésiennes par le gouvernement fédéral [52] .
La commission Tremblay tentera de mettre en relief la culture distincte du Québec, y compris en matière de bien-être et de santé. Elle fera référence à la tradition héritée des grands colonisateurs français, qui se traduirait essentiellement par une confiance illimitée «dans l’effort individuel des citoyens, le jeu des solidarités naturelles de la famille, de la parenté, des communautés paroissiales, des sociétés coopératives et mutuelles et dans le rôle des élites religieuses et laïques [53] ». Selon l’historien François Guérard, les «tenants de l’idéologie traditionaliste nationaliste» craignent la socialisation qui, selon eux, «déresponsabiliserait l’individu et court-circuiterait les pourvoyeurs traditionnels de l’aide sociale: la famille d’abord, les organisations de charité privées ensuite [54] ».
En dépit de l’attachement du juge Tremblay pour le particularisme du Québec, le rapport qu’il prépare agace de plus en plus le premier ministre Duplessis, qui craint que l’enquête restreinte sur le fédéralisme qu’il a commandée ne se transforme en une série de propositions beaucoup trop progressistes [55] . Avant même que le rapport Tremblay ne soit déposé, les critiques à l’égard du conservatisme social se font de plus en plus vives. Devant les propositions de réformes des intellectuels de gauche et des syndicats, l’alliance entre le gouvernement de Duplessis et le clergé pour la prestation des services sociaux perd du terrain. La grogne se répand. Le régime duplessiste tire à sa fin.
La Révolution tranquille
L’assurance hospitalisation (1961)
«Tout individu dans le besoin a droit à une assistance de la part de l’État, quelle que soit la cause immédiate ou éloignée de ce besoin.» Voilà le libellé d’une résolution formulée par le Comité d’étude sur l’assistance publique, présidé par le juge Émile J. Boucher au début des années 1960. Le paysage politique a changé: la Révolution tranquille est en cours. L’un des effets de cette évolution sociale sera la mise en chantier d’un véritable système sociosanitaire public au Québec. En 1961, sous le règne du gouvernement libéral de Jean Lesage, le Québec devient la dernière province à adhérer au programme de cofinancement du gouvernement fédéral pour instaurer une assurance hospitalisation publique. Les soins offerts dans les hôpitaux sont désormais à la charge de l’État. Ce levier financier permet également à l’État de centraliser certains pouvoirs décisionnels dans le domaine de la santé – une tendance qui fera l’objet de critiques récurrentes au cours des décennies qui suivront.
La loi instituant l’assurance hospitalisation au Québec marque un changement important dans le financement des soins de santé, même si cette couverture reste partielle. Elle comprend les frais d’hospitalisation en salle ordinaire, les examens radiologiques, les épreuves de laboratoire et les médicaments prescrits aux malades hospitalisés. Elle s’applique aussi aux traitements fournis aux malades admis d’urgence à la suite d’un accident. Par contre, elle n’assume pas les honoraires des médecins. En 1966, une nouvelle loi sur l’assistance médicale vient couvrir les services médicaux pour les bénéficiaires de l’aide sociale. Toutefois, les négociations visant à déterminer les modalités de ce financement sont houleuses. Le gouvernement traite désormais avec la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ) et la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ), respectivement fondées en 1962 et 1965.
La Loi sur les hôpitaux (1962)
Alors que s’élargit l’accès de la population à des soins de santé publics, l’introduction d’une structure technocratique dans la gestion globale du système sociosanitaire devient une préoccupation constante de l’État. En 1962, le gouvernement Lesage vote la Loi sur les hôpitaux, qui vise à uniformiser à la fois la qualité et l’accessibilité des soins dans la province. Les établissements de santé sont soumis à de nouvelles règles qui guident les pratiques hospitalières et médicales. La création, la modification ou la fermeture d’un hôpital doivent désormais être autorisées par le gouvernement. Les établissements de santé ne sont pas étatisés, bien qu’ils soient régis par le ministère de la Santé au sein d’un système parapublic.
La mise en œuvre de cette loi d’encadrement ne sera pas aisée: elle fera l’objet d’un bras de fer entre le gouvernement et les propriétaires d’hôpitaux. Un premier regroupement d’hôpitaux avait pris forme en 1930 [56] , mais la conjoncture des années 1960 amènera les institutions hospitalières à s’unir au sein d’une véritable organisation vouée à la défense de leurs intérêts, l’Association des hôpitaux du Québec (AHQ) [57] . À cette époque, la majorité des propriétaires d’hôpitaux sont encore des communautés religieuses, qui s’opposent à l’intervention de l’État dans un domaine qui leur était traditionnellement dévolu. La nouvelle loi prévoit même la possibilité de suspendre les pouvoirs des conseils d’administration des hôpitaux et de nommer un administrateur externe si certaines pratiques ne sont pas conformes aux volontés du ministère.
Les corporations de médecins dénoncent également la Loi sur les hôpitaux, perçue comme une ingérence de l’État dans l’organisation des soins. La loi impose effectivement au Bureau provincial de médecine, à l’AHQ et à la Commission des hôpitaux catholiques de réglementer l’organisation médicale. Après l’échec de cette expérience, le gouvernement adoptera en 1965 la Loi modifiant la Loi sur les hôpitaux pour pouvoir édicter lui-même ces règlements. Cette décision centralisatrice provoquera une levée de boucliers de la part des fédérations de médecins, tant omnipraticiens que spécialistes, qui voient leur autorité menacée.
L’impulsion est néanmoins donnée vers l’intégration du réseau et la mise en place d’un système coordonné par des autorités centrales [58] , dans un contexte où la santé de la population est souvent présentée comme faisant partie d’un ensemble social. La première recommandation du rapport du comité Boucher, par exemple, porte sur l’interdépendance entre «l’assistance sociale et l’ensemble de la politique économique et sociale [59] ». Plusieurs années plus tard, cette vision globale s’incarnera dans la création d’un nouveau ministère intégrant la santé, les services sociaux et la sécurité du revenu, qui portera le nom de ministère des Affaires sociales (lequel sera remplacé en 1985 par le ministère de la Santé et des Services sociaux).
L’interventionnisme accru de l’État, qui favorise la mise en place de nouvelles institutions publiques, réclame conséquemment de nouvelles ressources. De 1960 à 1967, les dépenses gouvernementales consacrées aux soins hospitaliers quintuplent, passant de 100 millions à plus de 500 millions de dollars [60] .
L’adoption de l’assurance maladie (1970)
Durant les années 1960 se tiennent plusieurs consultations gouvernementales portant sur l’avenir des soins de santé au Québec, y compris sur les modalités d’une éventuelle assurance maladie qui couvrirait les frais médicaux en plus des frais hospitaliers. En 1961, le gouvernement Lesage confie ce dossier au juge Émile Boucher, au moment même où le gouvernement conservateur fédéral de John Diefenbaker nomme le juge Emmett Hall à la tête de la Commission royale d’enquête sur les services de santé. Sauf que les débats semblent porter davantage sur des questions de juridiction que sur le bien-fondé d’une assurance maladie universelle. Le rapport Boucher recommande à cet effet le retrait du gouvernement fédéral de la gestion des programmes d’assistance sociale et propose que des compensations financières soient versées pour la mise en place des nouveaux programmes [61] .
L’Union nationale revient au pouvoir en 1966, trois ans après le dépôt du rapport du comité Boucher. Le nouveau premier ministre, Daniel Johnson, met sur pied la Commission d’enquête sur la santé et le bien-être social (CESBES), qui passera à l’histoire sous le nom de commission Castonguay-Nepveu. Le fait que la Commission soit présidée par l’actuaire Claude Castonguay, qui s’est déjà montré favorable à l’instauration d’une assurance maladie universelle, reflète clairement le virage idéologique qui s’effectue au Québec, comme un peu partout en Occident: «La CESBES s’inspirera d’exemples européens et canadiens permettant d’évaluer la viabilité d’une assurance maladie au Québec. Conscients de la conjoncture sociale favorable et des besoins criants de la population en matière d’accès à des services de santé, des syndicats tels que la Fédération des travailleurs du Québec (FTQ), l’Union catholique des cultivateurs (UCC) et la Confédération des syndicats nationaux (CSN) portent un projet d’assurance maladie universel, complet, obligatoire et public [62] .»
Après les élections de 1970, Claude Castonguay est nommé ministre de la Santé au sein du gouvernement Bourassa, et c’est à lui que revient la tâche de mettre en place l’assurance maladie [63] . Durant l’étude du projet de loi, il tente en vain d’en faire modifier le contenu afin de permettre la surfacturation des actes médicaux réclamée par les médecins, qui menacent d’entrer en grève. (Le principe de surfacturation permettrait aux médecins de recevoir un paiement de l’État et d’en exiger un autre des patients.) De l’autre côté, plusieurs acteurs sociaux (dont les centrales syndicales) qui revendiquent un système universel et gratuit font campagne contre cette faille dans le régime public [64] .
Dans un discours adressé aux médecins en mars 1970, le président de la CSN, Marcel Pepin, invite ceux-ci à prendre part au mouvement de socialisation des services de santé plutôt que de chercher à en tirer profit. Le dirigeant syndical porte un regard étonnamment lucide sur la situation, et ce, plusieurs années avant qu’on commence à critiquer sérieusement le caractère intrinsèquement inefficace des régimes privés d’assurance, le pouvoir pernicieux de l’industrie pharmaceutique ou encore les avantages excessifs obtenus par certains médecins. Pepin conclut ainsi: «Vous soignez le peuple, je le défends. Il se pourrait que sur cette base commune, il puisse y avoir un langage commun. Je l’espère vivement, en tout cas. La société ne peut pas être davantage fondée sur le privilège que sur la maladie [65] .»
Le débat sur la rémunération des médecins sera abruptement interrompu par la crise d’Octobre, et la Loi sur l’assurance maladie adoptée au Québec ne permettra pas la surfacturation, venant ainsi colmater une brèche qui existait dans d’autres provinces [66] . Quelques années plus tard, la loi canadienne sera modifiée dans le sens de la disposition québécoise par Monique Bégin, à la tête du ministère fédéral de la Santé nationale et du Bien-être social [67] . Les médecins profiteront tout de même d’une surfacturation illégale par le truchement des «frais accessoires».
Le gouvernement québécois confiera à la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ), créée par l’Union nationale en 1969, la responsabilité d’administrer la nouvelle assurance et de gérer les sommes appréciables qui lui seront consacrées. Cette première version de l’assurance maladie universelle entraîne un élargissement considérable de la couverture offerte à la population, même si tous les services médicaux ne sont pas assurés. Certains n’y voient qu’une étape menant vers un régime «complet»:
Par régime complet, nous entendons que l’assurance maladie protège les citoyens contre tous les risques inhérents et consécutifs à la maladie. Le régime idéal, dans notre esprit, comprendrait non seulement le diagnostic et le traitement de la maladie, les soins dentaires et ophtalmologiques, le traitement des maladies mentales et physiques, la radiologie, l’anesthésie, les analyses de laboratoire, les prothèses, lunettes et médicaments sous ordonnance médicale, les examens préventifs, la physiothérapie et la rééducation, le transport en ambulance et le nursing à domicile, etc., mais également des services de dépannage financier et domestique à être organisés de concert avec le ministère de la Famille et du Bien-être social [68] .
L’extrait suivant, tiré d’une séance du conseil des ministres en 1970, indique que le gouvernement semble lui aussi disposé à «compléter» son régime, du moins en ce qui a trait aux médicaments: «Le gouvernement s’est engagé à instaurer en priorité l’assurance maladie selon les principes d’un véritable régime d’assurance sociale. Le régime sera universel, c’est-à-dire que tous les résidents du Québec pourront en bénéficier. Il sera administré par la Régie de l’assurance maladie, un organisme public à caractère représentatif. [...] Enfin, le régime couvrira initialement l’ensemble des soins médicaux et certains services dispensés par les optométristes [...]. Quant à la couverture des médicaments, nous demandons [...] d’accélérer les préparatifs afin qu’elle soit établie dans les plus brefs délais [69] .»
La portée de l’assurance maladie s’élargira graduellement jusqu’en 1982, puis la tendance s’inversera [70] .
La Loi sur les services de santé et les services sociaux (1971)
En 1971, la Loi sur les services de santé et les services sociaux (L4S) vient repenser et développer l’organisation du réseau. C’est une fois de plus le ministre Claude Castonguay qui présidera à cette réforme. La nouvelle loi prévoit l’ajout de deux structures novatrices visant à mieux coordonner les services sur une base régionale et locale: les conseils régionaux de la santé et des services sociaux (CRSSS) et les centres locaux de services communautaires (CLSC).
L’expérience québécoise des CLSC est un jalon important dans l’historique des initiatives de démocratisation des services sociosanitaires. Ce modèle n’est pas une invention de l’État, mais une formule directement inspirée des cliniques médicales populaires ayant émergé à la fin des années 1960 dans les quartiers paupérisés, faisant fi des chasses gardées et de toute hiérarchie professionnelle. La Clinique Saint-Jacques, par exemple, naît de l’initiative de citoyennes et de citoyens ayant décidé de se mobiliser après le décès d’un enfant du quartier qui n’avait pas reçu les soins médicaux adéquats [71] . Mus par une volonté de réinventer les milieux de travail pour les rendre plus égalitaires, des infirmières, des médecins, des psychologues et d’autres professionnels de la santé (se décrivant souvent comme socialistes, voire marxistes-léninistes) acceptent de soigner gratuitement les personnes qui se présentent à la clinique.
La Clinique populaire de Pointe-Saint-Charles et la Clinique du peuple de Saint-Henri verront ensuite le jour, adoptant le même mode de fonctionnement égalitaire. En plus d’offrir des soins médicaux, ces cliniques populaires mettent l’accent sur l’éducation, la prévention et les loisirs (la Clinique Saint-Jacques offre même des cours de théâtre). Les cliniques populaires deviennent aussi des espaces de préparation à l’action politique et à la défense des droits des travailleuses et des travailleurs.
Les CLSC se veulent une réaction de l’État à la fondation des cliniques populaires [72] . La version étatique de ces initiatives locales les dépouille toutefois de leur engagement politique. À l’exception de la clinique de Pointe-Saint-Charles, qui parviendra à conserver son autonomie, l’État intégrera de 1970 à 1972 toutes les cliniques populaires au réseau des CLSC.
En 1977, le ministère des Affaires sociales définit ainsi sa vision du CLSC: «Desservant un territoire bien délimité (le district), le CLSC vise, par une approche globale (multidisciplinaire) et communautaire, à améliorer l’état de santé ainsi que les conditions sociales des individus et de la communauté, et vise à amener la population à prendre en main ses problèmes et leur solution. C’est d’abord à lui qu’incombe la responsabilité des services courants et des programmes spécifiques axés particulièrement sur la prévention, qui s’adressent à la communauté [73] .»
Malgré la dépolitisation des cliniques, le projet des CLSC demeure innovateur. L’objectif est de mettre en place des établissements publics accessibles à toute heure du jour, sept jours par semaine, dans toutes les communautés locales, et d’offrir ainsi un service combinant des soins médicaux curatifs et préventifs, des services sociaux individuels et des initiatives d’action communautaire. À l’instar des cliniques populaires, les CLSC favorisent l’apparition de nouvelles pratiques médicales ou sociales, car on y met aussi l’accent sur la prévention, le décloisonnement professionnel et, en dépit d’un encadrement étatique, une certaine prise en charge par les citoyennes et les citoyens eux-mêmes des problèmes sociaux sévissant dans leur localité.
Les CLSC servent par conséquent de laboratoires à l’exercice d’une médecine globale, comme le préconisait la commission Castonguay-Nepveu. La participation des citoyennes et des citoyens à la gestion des établissements de santé et de services sociaux est d’ailleurs un thème récurrent dans les années 1970. Cette participation sera importante dans les CLSC, même si elle y est beaucoup plus encadrée que dans les cliniques populaires.
En fait, la démocratisation que prônent les cliniques populaires va encore plus loin: elle vise la médecine elle-même, qu’on cherche à démystifier et à déprofessionnaliser par une remise en question radicale du statut du médecin.
Mentionnons notamment que les médecins qui y pratiquent sont soumis aux mêmes conditions de travail que les autres employés de la Clinique: leur embauche passe par une entrevue menée par un comité composé de citoyens; ils sont salariés comme dans les CLSC [...] [74] . La démocratisation de la médecine prônée par la Clinique s’accompagne enfin d’un effort vers un renouvellement des pratiques de travail (délégation des actes, organisation non hiérarchique du travail, remise en question des rapports de pouvoir entre professionnels et patients, etc.) qui va beaucoup plus loin que le travail en équipe (mais néanmoins hiérarchisé et professionnalisé) qu’on souhaitait voir se développer dans les CLSC [75] .
Du côté des CLSC, l’expérience sociale demeurera limitée: «[À] l’enthousiasme et à la liberté d’action des premières années, qui avaient donné lieu à toutes sortes d’expériences, succédera assez rapidement, sous le poids de l’encadrement bureaucratique, une phase marquée par la nécessité d’assurer d’abord les services sociaux et sanitaires courants déterminés par le ministère, plutôt que par la volonté d’agir comme agents de changement social. [76] »
La réforme sociosanitaire de 1971 aura finalement pour conséquence de centraliser progressivement la gestion des services au sein du ministère, ce qui soulèvera de nombreuses critiques tout au long des décennies qui suivront, notamment lorsqu’on tentera de cerner les causes des problèmes d’engorgement du réseau. Par la suite, l’objectif de décentralisation servira à justifier tant la réforme des années 1990 que celle des années 2000.
Au fédéral, on adopte en 1984 la fameuse Loi canadienne sur la santé. Pour qu’une province puisse recevoir les subventions que verse Ottawa depuis son adhésion au programme d’assurance hospitalisation dans les années 1950, la loi établit cinq principes à respecter: la gestion publique, l’intégralité, l’universalité, la transférabilité et l’accessibilité. Elle permettra également, conformément au modèle québécois, de proscrire à l’échelle nationale la surfacturation par les médecins.
Douze ans plus tard, les transferts fédéraux seront intégrés au nouveau Transfert canadien en matière de santé et de programme sociaux (TCSPS), lequel entraînera en fait une réduction radicale des fonds transférés aux provinces. À partir de 1999, les montants à verser aux provinces seront déterminés per capita et non plus en fonction des budgets provinciaux. La contribution fédérale, qui devait être de 50 % pour les services de santé, chutera progressivement. En 2017-2018, elle n’atteint plus que 23 %, en dépit de tentatives de rattrapage durant les années 2000 [77] .
La commission Rochon (1985-1987)
Une vingtaine d’années après l’exercice de la commission Castonguay-Nepveu, une autre commission d’envergure se penche sur l’état du système de santé. En 1985, le gouvernement péquiste donne au médecin Jean Rochon le mandat de faire le point sur le système et les menaces qui planent sur sa pérennité. Le ministre de la Santé, Guy Chevrette, se dit alors préoccupé par le vieillissement de la population et par de possibles dérapages financiers [78] .
L’héritage de la commission Rochon ne fera pas consensus. Certains y verront une réaffirmation du caractère public du système de santé québécois et un appel à décentraliser le réseau [79] . D’autres, notamment dans les milieux communautaires, déplorent le caractère technocratique et désincarné d’une approche qu’on juge vouée à renforcer le contrôle bureaucratique sur le système sociosanitaire [80] . D’autres encore la considèrent comme un exercice ennuyeux et trivial, un gaspillage de fonds publics.
Dans l’ensemble, le rapport réaffirme effectivement l’importance de maintenir le financement public d’un système apprécié par la population québécoise. Il plaide pour la définition d’objectifs mesurables et la transformation des conseils régionaux de la santé et des services sociaux en régies régionales plus autonomes. Le rapport Rochon s’en prend tout particulièrement aux «groupes d’intérêt et aux groupes de pression» qui font du réseau un champ de bataille. Pour y faire contrepoids, il propose de faire davantage appel à la participation de la population. La commission Rochon déplore également le manque de continuité dans les services et le manque d’intégration générale du réseau, qui serait trop compartimenté («en silo»).
Parmi les travailleuses et les travailleurs du domaine de la santé, les réactions au rapport Rochon seront également mitigées. Les centrales syndicales sont satisfaites parce que l’universalité du régime n’est pas remise en question. En revanche, les deux fédérations médicales condamnent le rapport [81] . Elles ne réclament pas une privatisation pure et simple du système, mais y jugent excessif le rôle de l’État. La FMSQ revendique aussi l’exploration de «solutions alternatives» et notamment d’une intervention accrue du secteur privé [82] . Selon les professeures Mélanie Bourque et Gaëlle Leruste, même si le rapport Rochon prône le maintien d’un régime public et universel, «il préconise [aussi] des réformes appliquant des principes du nouveau référentiel de marché, par exemple les principes associés à la nouvelle gestion publique (reddition de comptes, gestion par résultats, etc.)».
Deux événements politiques contribueront à restreindre l’impact du rapport Rochon. D’abord, c’est le Parti libéral du Québec (PLQ) de Robert Bourassa, porté au pouvoir en 1989, qui reçoit le rapport commandé par le gouvernement précédent. En 1991, le ministre de la Santé, Marc-Yvan Côté, mettra en œuvre certaines des recommandations de la Commission dans le cadre d’une nouvelle mouture de la L4S. Jean Rochon critique cette opérationnalisation de ses conclusions et, comme l’avait fait Claude Castonguay au début des années 1970, fait le saut en politique en espérant pouvoir appliquer lui-même ses recommandations. Élu en 1994 sous la bannière péquiste, il est nommé ministre de la Santé et des Services sociaux au sein du gouvernement de Jacques Parizeau.
C’est alors que surgira le deuxième obstacle majeur aux aspirations de Rochon. À la suite du référendum de 1995, Lucien Bouchard devient premier ministre. Le gouvernement péquiste se lance alors à fond de train dans la politique du déficit zéro, qui requiert des mesures d’austérité radicales. Ce contexte budgétaire ne sera évidemment guère propice à la revitalisation du système sociosanitaire. À l’inverse, le ministre Rochon présidera à une première grande désarticulation du système de santé québécois, dont les conséquences seront si dures que le réseau en portera toujours les cicatrices vingt ans plus tard. La nouvelle approche reflète la montée en puissance des idées néolibérales au sein du gouvernement québécois. Faisant appel à la logique de marché et à l’idéal de la concurrence dans toutes les sphères de la société, celles-ci prendront de plus en plus de place dans le discours politique au cours des décennies qui suivront.
Les années 1980 marquent aussi un revirement majeur en ce qui a trait à la couverture offerte à la population. L’assurance maladie publique subira un ressac à partir de 1980, alors que l’État entreprend de «désassurer» certains services: après avoir étendu la couverture aux examens optométriques (1970), aux soins dentaires pour les enfants (1974) et aux médicaments pour les personnes âgées (1977), le gouvernement annonce le retrait de la couverture de la radiographie (1980), des soins dentaires pour les enfants de 13 à 15 ans (1982) puis de 10 à 13 ans (1992), ainsi que des examens optométriques pour les 41 à 64 ans. Ce recul va à l’encontre des objectifs énoncés lors de la création du régime, lequel devait couvrir ultimement tous les soins médicaux nécessaires.
Le premier cas de privatisation, celui de l’imagerie médicale, est particulièrement révélateur. Une fois un service désassuré, son accessibilité universelle n’est plus protégée par l’interdiction de mixité, c’est-à-dire qu’il devient possible pour un médecin d’offrir un service simultanément dans un hôpital public et dans une clinique privée. Si les échographies, l’imagerie médicale et la résonance magnétique ne sont plus couverts, les médecins ont intérêt à mettre en place des cliniques privées où ils peuvent imposer le tarif de leurs choix. Les patientes et patients y sont redirigés et, préoccupés par leur santé, optent massivement pour ce choix onéreux, à moins de ne pas en avoir les moyens et de se retrouver pendant de longs mois sur les listes d’attente du système public.
Le détournement du réseau sociosanitaire
Depuis le début des années 1980, déjà, on voit s’interrompre les réformes progressistes entreprises au cours de la Révolution tranquille. Le véritable renversement s’effectuera quant à lui avec la politique du déficit zéro au milieu des années 1990, puis avec la réingénierie de l’État dans les années 2000, qui viendront frapper de plein fouet le système sociosanitaire québécois et mettront en péril son accessibilité et son mode de financement public.
Le virage ambulatoire de Jean Rochon (1995-1998)
Dès l’exercice budgétaire de 1995-1996, le ministre de la Santé et des Services sociaux, Jean Rochon, est sommé de procéder à des compressions de 1,4 milliard de dollars sur trois ans, alors que l’enveloppe totale du ministère ne s’élève qu’à 10 milliards au total. Le gouvernement lance alors une vague de fermeture ou de reconversion d’établissements: en août 1995, on annonce la fermeture de sept hôpitaux à Montréal et la reconversion en Centre hospitalier de soins de longue durée (CHSLD) de trois hôpitaux de Québec. Ces fermetures, qui sont présentées à la population comme l’une des étapes d’un «virage ambulatoire», s’inscrivent d’abord et avant tout dans le projet de déficit zéro du gouvernement péquiste de Lucien Bouchard. Cette période d’austérité fait basculer le réseau sociosanitaire dans une phase de crise, suscitant un important mouvement de contestation [83] .
Le virage ambulatoire de Jean Rochon devait pourtant être la grande réalisation de ce ministre. Il visait à réduire le recours aux hôpitaux en privilégiant d’autres composantes du réseau (ex.: les CLSC) ou d’autres façons de faire (ex.: les chirurgies d’un jour ou les soins à domicile). Mais les compressions radicales entreprises dès l’arrivée du ministre Rochon feront capoter le réseau dans son virage. C’est finalement près de deux milliards de dollars qui seront coupés dans les fonds alloués à la santé et aux services sociaux [84] . Les répercussions seront majeures. On assistera au départ de 18 884 employées et employés du réseau de la santé [85] . Le nombre d’infirmières passe de 100 000 à 93 000 en trois ans, et le nombre de lits est réduit de 26 % [86] . Le ministre Rochon entreprend également la fusion d’hôpitaux et crée les centres hospitaliers universitaires de Montréal (CHUM) [87] et de Québec (CHUQ) [88] , afin de réaliser des économies d’échelle [89] . À la suite de ces fusions déstabilisatrices, la réorganisation administrative crée une zizanie qui subsistera plusieurs années [90] . Ces compressions torpillent littéralement la mise en œuvre du virage ambulatoire; plutôt que d’améliorer le système de santé québécois, elles l’endommageront durablement [91] .
Le gouvernement fédéral joue un rôle important dans ces réductions: cherchant lui aussi à rééquilibrer son budget, il soustrait sept milliards en trois ans aux transferts sociaux aux provinces [92] . Le gouvernement libéral de Paul Martin précipite ainsi la crise des finances publiques au Québec. Alors que les transferts fédéraux couvraient 43,3 % des dépenses de santé des provinces en 1979-1980 [93] , cette part dégringole à 31,2 % au milieu des années 1990, puis, malgré quelques tentatives de rattrapage, à 18,8 % en 2014-2015 [94] .
Le système de santé aura du mal à se remettre des politiques d’austérité des années 1990. Il souffre de cette rationalisation et de plus, l’«intégration» du réseau a de toute évidence échoué: les établissements du réseau sociosanitaire québécois peinent à offrir des services coordonnés. À propos du manque de souplesse et de cohésion entre les activités des hôpitaux, des CLSC et des cabinets de médecins, le médecin Georges Desrosiers écrit en 1998: «L’engorgement chronique des services d’urgence des hôpitaux de la région de Montréal depuis le début des années 1970, qui par son ampleur et sa régularité est un phénomène à peu près unique au monde, s’expliquerait en partie par cette rigidité [95] .»
L’assurance médicaments
En matière de couverture, malgré les compressions, la population fait un gain en 1997 avec la création d’un régime d’assurance médicaments, qui s’ajoute aux régimes déjà en place, soit l’assurance hospitalisation et l’assurance maladie. Le dernier venu, cependant, comporte une différence fondamentale: il n’est pas universel mais «général», c’est-à-dire que tous les citoyennes et citoyens sont couverts, mais pas en fonction des mêmes modalités. En effet, des régimes privés cohabiteront avec le régime public. On devra dorénavant souscrire obligatoirement à l’assurance médicaments publique si on n’a pas accès à un régime d’assurance médicaments privé proposé, par exemple, par son employeur.
Le gouvernement péquiste offre ainsi aux compagnies d’assurance privées, sur un plateau d’argent, un mécanisme assurantiel hautement lucratif. Celles-ci, en effet, se voient confier des adhérents recrutés au sein de la population active, mieux portants et plus rentables, laissant à l’État la responsabilité des autres. Le concept retenu par le gouvernement fait donc entorse aux principes élémentaires des calculs actuariels de l’assurance (où les cas plus rentables font contrepoids aux cas plus lourds) et tend à «privatiser les profits et collectiviser les coûts», de façon tout à fait conforme au leitmotiv néolibéral.
Comme on pouvait s’y attendre, le régime public d’assurance médicaments sera déficitaire, année après année, et devra être renfloué par le fonds consolidé du revenu du Québec; la province deviendra rapidement celle dont les dépenses liées aux médicaments sont les plus élevées au Canada [96] .
Les rapports Clair (2000-2001) et Ménard (2005)
À l’issue du mandat de Jean Rochon au ministère de la Santé et des Services sociaux, des observateurs s’inquiètent de la progression du secteur privé dans le système sociosanitaire. Le Conseil de la santé et du bien-être note alors que les dépenses privées en santé au Québec, de l’ordre de 30 %, sont déjà plus élevées que la moyenne canadienne [97] . Quelques années plus tard, le gouvernement Bouchard met sur pied la Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux. On demande à l’ancien député péquiste Michel Clair de tenir un débat public sur les enjeux auxquels fait face le système en place et de proposer des avenues pour l’avenir.
Le rapport de la commission Clair, publié en 2001, porte principalement sur la réforme des soins de santé de première ligne et le financement du système de santé. Parmi leurs recommandations, les commissaires proposent la création de groupes de médecine familiale (GMF) pour désengorger les urgences et améliorer les soins de première ligne, hypothéqués entre autres choses par les fusions d’établissements. Il est également question d’instaurer un fonds destiné à financer une assurance contre la perte d’autonomie, afin de parer au vieillissement de la population. Le rapport propose aussi de faire davantage appel au secteur privé et d’instaurer des dossiers électroniques [98] .
Le dépôt du rapport Clair coïncide cependant avec la démission du premier ministre Lucien Bouchard. Après des années de politiques d’austérité, le contexte n’est guère favorable aux propositions de la Commission, qui réclament de nouvelles dépenses et de nouvelles ponctions fiscales. Les propositions du rapport Clair devront donc attendre. Les deux idées phares du rapport ne sombreront cependant pas dans l’oubli. Dès 2002, le gouvernement implante une première vague de GMF au Québec [99] . Le but de cette initiative est de faciliter l’accès de la population à un médecin. Le gouvernement espère que les médecins québécois accepteront de se joindre aux GMF, qui doivent remplir une mission de prévention et de médecine généraliste. Bref, on espère que les médecins ne tourneront pas le dos aux GMF comme ils ont jadis boudé et même battu en brèche les CLSC [100] . Quant à l’idée d’une assurance autonomie, elle sera relancée dix ans plus tard durant le règne de dix-huit mois du ministre Réjean Hébert au sein du gouvernement péquiste de Pauline Marois [101] .
Après avoir dirigé la commission d’étude, Michel Clair deviendra président du Groupe Sedna, une entreprise privée qui offre de l’hébergement aux personnes âgées. Il présidera aussi le conseil d’administration de l’Association des ressources intermédiaires d’hébergement du Québec (ARIHQ). Ces ressources intermédiaires (RI), dont le déploiement a été prévu par un plan d’action ministériel diffusé en 2005 [102] , prendront rapidement de l’expansion durant les années 2000, afin d’héberger des personnes en perte d’autonomie due à l’âge ou à d’autres facteurs [103] . La formule a d’abord été présentée comme une façon de maintenir un certain temps les personnes touchées dans un «environnement familial» et d’éviter de les admettre trop tôt dans un CHSLD. L’objectif est aussi d’ordre financier, puisque les places en RI coûtent beaucoup moins cher à l’État. Au fil des ans, les modifications au cadre réglementaire des RI permettront à des promoteurs privés de réaliser des projets de développement comptant de plus en plus de lits. Cette évolution de la formule RI, qui invalidera peu à peu le principe d’un lieu «familial», tend à démontrer que l’État y voit surtout une solution bon marché au manque de places en CHSLD [104] .
Ce recours à différents types d’établissements privés est également une conséquence de la poursuite du déficit zéro amorcée au milieu des années 1990. Les politiques d’austérité, en effet, ne sont pas seulement l’occasion de rééquilibrer des budgets, mais aussi de mettre de l’avant des transformations fondamentales de l’appareil étatique et des services publics. Dans le secteur public, le gouvernement québécois supprimera 7 632 lits réservés aux personnes en perte d’autonomie due au vieillissement, tout en accroissant le financement des résidences privées à but lucratif [105] . Devant la pénurie de logements sociaux, le secteur privé viendra combler une partie des besoins. Résultat: la majorité des établissements de soins de longue durée sont désormais privés [106] .
Du côté des soins à domicile, la fermeture de lits aura également pour effet de créer un goulot d’étranglement dans les CLSC, dont les services seront peu à peu accaparés par des bénéficiaires dont les besoins sont très lourds. Par conséquent, les auxiliaires du système public qui offrent des services à domicile cesseront peu à peu de fournir de l’assistance pour l’entretien ménager. C’est encore une fois le secteur privé qui prendra la relève, cette fois par l’entremise d’entreprises d’économie sociale en aide domestique (EESAD) [107] , dont le personnel est moins formé et moins rémunéré, et dont les activités ne permettent pas d’informer les CLSC des besoins globaux de la population.
En 2005, le Comité de travail sur la pérennité du système de santé et de services sociaux du Québec, mandaté par le gouvernement Charest et connu sous le nom de «comité Ménard», présente son rapport. Tout comme la commission Clair qui l’a précédé, les auteurs prêchent la sauvegarde du système public tout en préconisant un plus grand recours au secteur privé, particulièrement bien représenté au sein de ce nouveau groupe de réflexion: le président du comité, Jacques Ménard, est président de BMO Groupe financier, et Michel Clair lui-même prend de nouveau part à l’exercice. De façon prévisible, ce rapport s’inscrit dans la même lignée que bien d’autres bilans officiels du système de santé produits depuis le tournant des années 2000. Plusieurs des idées présentées dans le rapport Ménard ressurgiront également dans le rapport que Claude Castonguay déposera à son tour en 2008.
Les membres du comité ne seront pas unanimes: les trois représentants de syndicats qui ont pris part à l’exercice manifesteront leur dissidence en refusant de signer le rapport final. Le représentant du Chantier de l’économie sociale, quant à lui, fera partie des signataires, mais exprimera son désaccord quant à l’accroissement du rôle du secteur privé. Les deux fédérations médicales et le Collège des médecins accueilleront favorablement le rapport, en particulier sa recommandation sur la mixité de la pratique [108] . Le manifeste «Pour un Québec lucide», rédigé par un regroupement de souverainistes et de fédéralistes qui propose une mutation néolibérale accélérée de l’État, sera également rendu public trois mois après le dépôt du rapport Ménard [109] .
Année après année se poursuivra ainsi l’offensive néolibérale, et on élargira peu à peu les brèches dans le réseau public en brandissant des objectifs de pérennité et d’équité intergénérationnelle. De nouvelles organisations telles que le Conseil canadien pour les partenariats public-privé (CCPPP), l’Institut économique de Montréal (IEDM) ou le Centre interuniversitaire de recherche en analyse des organisations (CIRANO), lié à l’Université de Sherbrooke, réclament aussi une privatisation accrue des services. De son côté, la Coalition solidarité santé, fondée en 1991 par des organisations syndicales et communautaires, peine à faire valoir l’importance d’un système public et universel [110] .
Lentement mais sûrement, de nouveaux pans du secteur de la santé et des services sociaux s’ouvrent à l’entreprise privée. Naturellement, le monde des affaires se montre tout à fait favorable à cette évolution: les profits à réaliser dans le domaine de la santé (ou de la maladie) sont colossaux.
La réforme Couillard (2004)
Lorsque les libéraux sont portés au pouvoir en avril 2003, le médecin spécialiste Philippe Couillard devient ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec. Durant sa campagne électorale, Jean Charest avait mis l’accent sur le thème de la santé, dénonçant à répétition la longueur de l’attente dans les urgences du Québec [111] . Dans les mois qui suivent son élection, le ministre Couillard fait adopter les projets de loi 25 et 30, qui enclenchent une importante réforme de la structure du réseau sociosanitaire.
Le projet de loi 30 annonce la fusion d’accréditations syndicales afin de réduire leur nombre. Désormais, il ne pourra y avoir qu’un seul syndicat par établissement pour chaque catégorie d’emploi. Les organisations syndicales, directement visées, déterrent la hache de guerre contre le gouvernement. La reconfiguration annoncée des allégeances syndicales engage les différentes organisations dans une lutte fratricide dite de «maraudage», où chaque regroupement cherche à obtenir la faveur des membres des nouvelles unités syndicales.
Pour sa part, le projet de loi 25, suivi et complété par le projet de loi 83, prévoit la fusion des centres hospitaliers, des CHSLD et des CLSC au sein de vastes organisations: les centres de santé et de services sociaux (CSSS). L’apparition de ces nouvelles structures locales vient réduire radicalement le nombre d’établissements auquel on promet d’accorder une plus grande autonomie. Les nouveaux CSSS ont pour mission prioritaire d’assurer la continuité des soins et leur intégration. On soutient, par exemple, qu’un patient ayant subi une opération dans un centre hospitalier pourra être plus aisément inscrit sur une liste de services postopératoires à domicile offerts par un CLSC. Les régies régionales créées au début des années 1990, quant à elles, sont transformées en agences de la santé et des services sociaux (ASSS), dont le mandat consiste désormais à allouer des ressources et à acheter des services à l’échelle régionale. En vertu de cette nouvelle répartition des responsabilités, le ministère est théoriquement appelé à jouer un rôle plus restreint en émettant des directives générales sans s’engager dans la gestion des soins.
Parmi les objectifs de la réforme figure la volonté d’accorder la priorité aux soins de première ligne, de fournir un médecin de famille à tous les Québécoises et Québécois, de réduire l’attente et de diminuer les coûts du système. On cherche également à restreindre la taille des structures, qualifiées de «bureaucratie lourde», qui gangrène le système [112] . Le ministre affirme que cette cure d’amincissement permettra de libérer des ressources pour les soins et de mieux intégrer les patients au processus décisionnel.

  • Accueil Accueil
  • Univers Univers
  • Ebooks Ebooks
  • Livres audio Livres audio
  • Presse Presse
  • BD BD
  • Documents Documents