SundhedspAedagogik og sundhedsfremme
153 pages
Danish

Vous pourrez modifier la taille du texte de cet ouvrage

SundhedspAedagogik og sundhedsfremme , livre ebook

-

Obtenez un accès à la bibliothèque pour le consulter en ligne
En savoir plus
153 pages
Danish

Vous pourrez modifier la taille du texte de cet ouvrage

Obtenez un accès à la bibliothèque pour le consulter en ligne
En savoir plus

Description

Sundhed er en ressource til vAekst og udvikling bade for den enkelte og samfundet og er derfor et hojt prioriteret politisk omrade. Den politiske opmAerksomhed har fort til, at vi i hverdagen ofte moder krav om at tage ansvar og beslutninger i komplekse sundhedsmAessige sager.SundhedspAedagogik er et vAesentligt redskab, nar malet er at udvikle forskellige gruppers kompetencer, sa de kan varetage og fremme egen og andres sundhed. SundhedspAedagogik spiller ogsa en vAesentlig rolle i samarbejdet mellem professionelle og forskellige grupper af mennesker som fx born, unge, Aeldre, patientgrupper og socialt udsatte.Bogen prAesenterer forskningsbaserede og praksisrelevante perspektiver pa sundhedspAedagogik. Den henvender sig til forskere, studerende og professionelle, der arbejder med uddannelse, udvikling, evaluering og forskning inden for sundhedspAedagogik og sundhedsfremme.

Sujets

Informations

Publié par
Date de parution 15 septembre 2009
Nombre de lectures 0
EAN13 9788771247268
Langue Danish

Informations légales : prix de location à la page 0,0097€. Cette information est donnée uniquement à titre indicatif conformément à la législation en vigueur.

Exrait

REDIGERET AF MONICA CARLSSON, VENKA SIMOVSKA OG BJARNE BRUUN JENSEN
Sundhedsp dagogik og sundhedsfremme
- teori, forskning og praksis
Forord
Hvorfor en bog om sundhedsp dagogik og sundhedsfremme? Sundhedsp dagogik og sundhedsfremme er grundl ggende omstridte og dynamiske begreber. Der er en stadig forandring i begrebernes indhold, ikke mindst p grund af de politiske niveauers styringsbestr belser og forsknings- og praksisfelternes behov for at navigere i forhold hertil. At belyse sundhedsp dagogik og sundhedsfremme som forsknings- og praksisfelt er derfor et overordnet form l med bogen.
Forskningsprogram for milj - og sundhedsp dagogik p Danmarks P dagogiske Universitetsskole har i mange r arbejdet med begrebsudvikling, empirisk forskning og innovative udviklingsprojekter inden for sundhedsp dagogik og sundhedsfremme. Forskningen fokuserer p sammenh nge mellem l ring, p dagogik, kontekst og forandring inden for sundhedsomr det, hvilket betyder, at b de m l, metoder, rammer og betingelser indg r som centrale fokusomr der for forskningen. Med denne bog vil vi pr sentere et udsnit af programmets aktuelle forskning. Det g r vi ved at samle et antal kapitler skrevet af programmets medlemmer og ved at inddrage bidrag fra andre forskere, som vi har samarbejdet med gennem rene, dels i forskellige forskningsprojekter, dels i den masteruddannelse i sundhedsp dagogik, som siden 2001 har v ret knyttet til programmet.
I Sundhedsp dagogik og sundhedsfremme - teori, forskning og praksis vil l serne finde teoretiske diskussioner, empiriske unders gelser og essays relateret til sundhedsp dagogik og sundhedsfremme.
Bogen karakteriseres af et f lles afs t i en kritisk forskningstilgang, hvor best ende paradigmer og tankegange udfordres, hvor magt- og dominansrelationer kortl gges, og hvor lokale og globale ulighedsrelationer i relation til sundhed s ttes i fokus. Ideologier og v rdier, kontekstuelle forhold samt akt rernes deltagelse og refleksioner tildeles i denne forskningstilgang en afg rende betydning for de sundhedsp dagogiske og sundhedsfremmende processer og for udbyttet heraf.
I bogen er der fokus p diskussioner og analyser af:
begreber om sundhedsp dagogik, sundhedsfremme og forebyggelse, samt v rdier og ideologiers rolle i sundhedsp dagogik og sundhedsfremme
p dagogiske tilgange, der v gter udvikling af m lgruppers og professionelles handlekompetence, deltagelse og refleksioner, og som underst tter dette ved at fokusere p handlings- og deltagelsesorienterede strategier og metoder i det sundhedsfremmende arbejde
kontekstens betydning, herunder samfundsm ssige, politiske, institutionelle, kulturelle, sociale og individuelle forholds betydning for det sundhedsp dagogiske arbejde og for m lgruppernes sundhed og l ring.
Det f lles afs t i en kritisk forskningstilgang betyder ikke, at bogens artikler tager afs t i det samme syn p sundhedsp dagogik og sundhedsfremme. Vi har som redakt rer hilst diversitet og nye perspektiver p sundhedsp dagogik og sundhedsfremme velkommen. Diversiteten i bogens bidrag kommer dels til udtryk i de forskellige settings og m lgrupper, som er i fokus i bidragene. I nogle unders gelser er det b rn og unge i skolen, i andre unders gelser voksne, ldre eller professionelle inden for sundhedsomr det og det p dagogiske omr de. Diversiteten kommer ogs til udtryk i forskellige definitioner af og afgr nsninger af begreber om sundhedsp dagogik, sundhedsfremme og forebyggelse, forst elser af v rdiers og ideologiers rolle samt i forskellige perspektiver p deltagelsesbegrebet og p m lgruppers og professionelles handlekompetencer.
V rdier og ideologier har if lge Keith Tones en afg rende indflydelse p udformningen af sundhedspolitikken p lokale og nationale niveauer, som igen er grundlaget for planl gning, gennemf relse og evaluering af sundhedsp dagogisk og sundhedsfremmende arbejde. Sundhedsfremme beskrives af Tones som et empowerment projekt, hvor der er aktuelle tendenser til at v gte individuelle frem for de kollektive strategier. Lars-Henrik Schmidt udfordrer den eksisterende forst else af sundhedsfremmebegrebet og sundhedsp dagogikkens traditionelle rolle og peger p behovet for et opg r med forbrugs- og markedst nkningen i relation til sundhed og velv re. Han introducerer i stedet et begreb om raskhedsfremme . Et andet kritisk perspektiv p sundhedsfremme og sundhedsp dagogik pr senteres af Anders K. Ljungdahl, som peger p tendenser til en normalisering og standardisering i forst elser af sundhed og sygdom. Han introducerer et normbegreb , der bl.a. rummer biologiske og medicinske dimensioner, og peger p dets mulighed for en kritik af t nkning og praksis inden for omr det. Stig Brostr m pr senterer et teoretisk grundlag for at se omsorg, trivsel, opdragelse, undervisning og l ring som et sammenh ngende hele, som en enhed af education og care - educare , et grundlag som fungerer som afs t for en analyse af den danske og svenske sm b rnsp dagogik.
Kompetence- og deltagelsesbegreber er blevet et mantra i teoretiske og praktiske diskurser om sundhedsfremme og sundhedsp dagogik, men med vidt forskellige betydninger. Dette g r det bl.a. n dvendigt at unders ge, hvilke forst elser af kompetencer og deltagelse der reelt er tale om, samt hvilke ideer om p dagogik og l ring der knyttes an til.
P r Nygren pr senterer, med udgangspunkt i et norsk forskningsprojekt, en teori om professionsud verens f lelser, v rdier, ideologier og deres plads i professionelle handlingskompetencer og professionel praksis. Tilsvarende peger Karen Wistoft, p baggrund af analyser af danske forskningsprojekter, p , at sundhedsfremmeprojekter er v rdibaserede, og hun konkluderer, at sundhedsprofessionelle og andre akt rer p sundhedsomr det b r op ve refleksiv kompetence , s deres blik for v rdier sk rpes. Jeppe L ss e pr senterer forskellige aspekter i professionelles medierende rolle i deltagelsesbaserede sundhedsfremmeprojekter, samt indkredser de centrale kvaliteter, risici og dilemmaer, som mediering indeb rer i forhold til involvering af borgerne i det sundhedsfremmende arbejde.
Bjarne Bruun Jensen argumenterer, med udgangspunkt i en begrebs- og empirisk baseret analyse af projekter inden for henholdsvis den kommunale sundhedspleje og ldreomr det, for, at en handlings- og deltagelsesorienteret sundhedsp dagogisk tilgang kan bidrage til at kvalificere b de forebyggelse og sundhedsfremme. Ulla Pedersen vurderer ogs , at en deltagelsesorienteret tilgang har positive anvendelsesmuligheder. P baggrund af en afpr vning af Story/Dialogue-metoden i evaluering af et sundhedsundervisningsforl b i folkeskolen, ser hun is r positive anvendelsesaspekter i evalueringer, der har handlekompetence som genstandsfelt. Med et tilsvarende fokus p involvering af m lgruppen diskuterer Venka Simovska en model for deltagelse , som kombinerer de teoretiske grundantagelser i en demokratisk tilgang til sundhedsundervisning i skolen p den ene side og den sociokulturelle teori som perspektiv p l ring i en deltagelses- og handlingsorienteret tilgang til sundhedsp dagogik p den anden.
Settingstilgangen samler de overvejelser, der er knyttet til de kontekstuelles forholds betydning for det sundhedsfremmende og sundhedsp dagogiske arbejde. Setttingstilgangen beskrives af Mark Dooris som en helt central tilgang i sundhedsfremme. Han opstiller en r kke sundhedsfremmende projekter inden for skoler, hospitaler, byer, f ngsler og regioner, som direkte relaterer sig til settingstilgangen, og pr senterer en r kke sp rgsm l og dilemmaer, der er knyttet til arbejdet med settingstilgangen, herunder misforholdet mellem den ideelle teori og praksis.
Ud fra afpr vning af forskellige soma stetiske iscenes ttelser i skolen besk ftiger Birgitte Justiniano sig med koblinger mellem kroppen, det fysiske rum, l ring og sundhed . Hun argumenterer for, at kombinationen af skolens kulturindhold, det faktuelle indhold i undervisningen samt det arkitektoniske og performative indhold spiller en afg rende rolle for elevernes muligheder for at udvikle kompetencer i relation til sundhed. Jette Benn pr senterer en analyse, som viser, at b rn og unge har en meget nuanceret og kompleks forst else af f devarer, m ltider og ern ring. Hun afpr ver i analysen en overvejelsesmodel, som beskriver et naturvidenskabeligt, et kulturelt og et samfundsm ssigt lag i b rns forst elser , og peger p modellens brugbarhed i planl gning af konkrete madtilbud og undervisningsindsatser.
Jeanette Magne Jensen anvender et forskningsperspektiv, der anskuer sundhed gennem hverdagslivets organisation , et perspektiv, som afpr ves i en kvalitativ interviewunders gelse blandt kortuddannede kvinder, og som vurderes v rdifuldt i tilgange, der s ger at forebygge og p virke ulighed i sundhed. Ogs Kari Dahl anl gger et hverdagslivsperspektiv i et kapitel, som er rettet mod at indkredse v sentlige elementer i en handlingsfremmende sundhedsp dagogik for ldre. Hun opstiller her tre centrale optikker: hverdagsliv , kritisk bevidstg relse samt en positiv tilgang til ldres ressourcer , herunder ldres motivation. I en analyse af social kapital som ressourceperspektiv p skolen peger Christina Albeck p , at begrebet favner b de det daglige samv r p skolen og de sociale pr misser, der har betydning for, om grupper eller hele skolef llesskaber kan definere m l og handle sammen for at skabe forbedringer i relation til trivsel, sundhed og l ring. Hun peger ogs p n dvendigheden af at videreudvikle begrebet i forhold til b rn og skolens rolle som uddannelsesinstitution.
Problemstillinger knyttet til evidens og evidensbaseret praksis har stor betydning inden for sundhedsp dagogik og sundhedsfremme. Kapitlet af Monica Carlsson og Venka Simovska diskuterer evidensbegrebet og grundl ggende forskellige tilgange til at skabe evidens inden for omr det, herunder forskellige evidenssp rgsm l, typer af viden og metodologier. De argumenterer for en tilgang til udvikling af evidens, som er baseret p kvalitative forskningstraditioner s som case studie-, aktions- og evalueringsforskning.
Bogen har fokus p kontekstens betydning for de p dagogiske processer inden for sundhedsp dagogik og sundhedsfremme og udbyttet af disse processer i form af l ring og kompetenceudvikling. Bogen kan i forl ngelse heraf tilbyde et mere nuanceret syn p , hvad der t ller som evidens i sundhedsp dagogik og sundhedsfremme, og p hvilke forskningstilgange der kan bidrage til at skabe evidens.
Med bogen nsker vi at:
inspirere og udfordre forskere, studerende og professionelle, der arbejder med uddannelse, udvikling, evaluering og forskning inden for omr det sundhedsp dagogik og sundhedsfremme
f re til debat og refleksion om evidens og evidensbaseret praksis inden for dette omr de
bidrage til udvikling af kritiske forskningstilganges potentiale inden for dette omr de.
Udgivelsen af bogen er st ttet af Aarhus Universitetets Forskningsfond.
Monica Carlsson, Venka Simovska og Bjarne Bruun Jensen
K benhavn, februar 2009
Et sundhedsp dagogisk perspektiv p sundhedsfremme og forebyggelse
BJARNE BRUUN JENSEN
Kapitlet diskuterer sammenh nge mellem sundhedsfremme og forebyggelse, samt hvordan et sundhedsp dagogisk perspektiv kan bidrage til at kvalificere begge disse omr der. Kapitlet falder i tre hoveddele. Indledningsvis pr senteres den dominerende diskurs inden for forebyggelse og sundhedsfremme, og det illustreres, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse ofte fremstilles som to forskellige paradigmer inden for arbejdet med sundhed. Sundhedsfremme sidestilles ofte med bottom up , mens forebyggelse forbindes med top down -tilgange.
Derefter pr senteres en sundhedsp dagogisk tilgang til arbejdet med sundhed. P baggrund af en pr sentation af konkrete udviklingsarbejder dokumenteres det dels, hvordan den dominerende diskurs har bidraget til at marginalisere forebyggelse og i stedet s tte sundhedsfremme i centrum. Desuden dokumenteres det, at denne skelnen mellem forebyggelse og sundhedsfremme ikke er holdbar i forhold til praksisniveauet, hvor de to omr der lapper over hinanden og til dels anvender samme p dagogiske principper og tilgange.
Den sundhedsp dagogiske tilgang, med de tilh rende n glebegreber, viser sig at v re anvendelig b de inden for det forebyggende og det sundhedsfremmende omr de og giver dermed mulighed for at overskride den dominerende opsplitning i forskellige p dagogiske paradigmer.
Afslutningsvis rejses en diskussion af sundhedsp dagogikkens mulige bidrag til at udvikle et f lles v rdigrundlag for hele sundhedsomr det, omfattende sundhedsfremme, forebyggelse og behandling. Konklusionen er, at sundhedsfremme og forebyggelse (og behandling) retter sig mod forskellige m l, men at de alle kan drage fordel af et sundhedsp dagogisk perspektiv.
Indledning
I kapitlet foretages en analyse af forskellen mellem sundhedsfremme og forebyggelse. Indledningsvis skitseres forskellige diskurser inden for forebyggelse og sundhedsfremme, hvor v gten is r l gges p hvilke metodiske tilgange, der er i fokus inden for de to tilgange til arbejdet med sundhed. Der pr senteres b de eksempler fra det internationale omr de og fra den danske kontekst.
Herefter pr senteres et sundhedsp dagogisk approach til arbejdet med sundhed. Dette g res via en kort indholdsbestemmelse af en r kke sundhedsp dagogiske n glebegreber, som handlekompetence , viden , deltagelse og handling . Hensigten med denne del er at illustrere de sundhedsp dagogiske kernebegrebers anvendelighed inden for sundhedsfremme og forebyggelse.
I kapitlets tredje del s ttes der fokus p to forskningsintegrerede udviklingsarbejder, hvor form let netop har v ret at arbejde med, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse itales ttes og opfattes inden for forskellige praksisfelter. I analysen l gges v gten is r p , hvorvidt de pr senterede sundhedsp dagogiske kernebegreber i del to kan anvendes til at overskride den opsplitning, der pr ger sundhedsfremme og forebyggelse i den aktuelle danske diskussion. Der s ttes is r fokus p professionelles erfaringer fra - og arbejde i - praksis.
Afslutningsvis sammenstilles analysens resultater med internationale nyere tendenser, bl.a. inden for omr det Health Literacy , og der l gges op til, at artiklens perspektiv med fordel kan suppleres med overvejelser inden for behandlingsomr det. Der gives desuden et konkret eksempel fra en kommune p , hvorledes sundhedsfremme og forebyggelse s ges samlet ud fra en sundhedsp dagogisk tilgang. Endelig ber res kort de fremtidige udfordringer for forskning og udvikling.
Sundhedsfremme og forebyggelse som forskellige paradigmer?
I den internationale litteratur er diskussionen af sundhedsfremme domineret af Verdenssundhedsorganisationen, WHO s, dokumenter, herunder is r Ottawa Charteret fra 1986 (WHO, 1986). I 1998 udgav WHO dokumentet Health Promotion Glossary (WHO, 1998), hvor en r kke centrale n glebegreber defineres, og hvor tendenser og principper fra Ottawa Charteret l gges til grund for definitionerne. I f rste del defineres syv s kaldte basistermer, hvor health promotion og disease prevention indg r. I forbindelse med health promotion l gges der op til, at folk aktivt skal involvere sig ( enable ) med henblik p at opn empowerment , og m let er, at folk opn r kontrol over determinanter for deres egen sundhed:
Health promotion is the process of enabling people to increase control over the determinants of health and thereby improve their health. (WHO, 1998: 1-2).
Endvidere pointeres det, at der skal arbejdes med et princip om deltagelse med henblik p at involvere folk i kritisk beslutningstagning og i handling for fremme af sundhed:
Participation is essential to sustain health promotion action. People have to be at the centre of health promotion action and decision-making processes for them to be effective. (WHO, 1998: 2).
Det er med andre ord tydeligt, at der inden for sundhedsfremme arbejdes med deltagerorienterede processer med henblik p at fremme ejerskab, empowerment og handling. Til forskel herfra n vnes der intet om deltagerinvolvering eller lignende i afsnittet om sygdomsforebyggelse i WHO-publikationen. I stedet l gges v gten p , at forebyggelse handler om at g re noget med individer ( dealing with individuals and populations [ ] ), og at fokus er p risikofaktorer og et adf rdsperspektiv:
Disease prevention in this context is considered to be action which usually emanates from the health sector, dealing with individuals and populations identified as exhibiting identifiable risk factors, often associated with different risk behaviours. (WHO, 1998: 4).
WHO s udmeldinger har haft enorm indflydelse p den internationale udvikling og diskussion, og de samme formuleringer genfindes i mange artikler og opslagsb ger, eksempelvis ogs i den netbaserede, brugerdrevne encyclop di, Wikipedia (se fx http://en.wikipedia.org/wiki/Health_promotion ).
Ogs i den danske diskussion eksisterer der en tilsvarende og tydelig tendens til at adskille sundhedsfremme fra forebyggelse. Dette ses i s vel officielle dokumenter samt i en r kke debat- og l reb ger inden for omr det.
Det seneste eksempel er Sundhedsstyrelsens arbejde med at definere en r kke begreber knyttet til forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed (Sundhedsstyrelsen, 2005). I dette arbejde, der er foreg et i regi af Det Nationale Begrebsr d for Sundhedsv senet, indholdsbestemmes 38 udvalgte begreber inden for sundhedsomr det. Udvalget af begreber afspejler arbejdets placering i Sundhedsstyrelsen. Under begreberne forebyggelse og sundhedsfremme fremh ves det bl.a., at disse begreber i dag bruges som sideordnede for at synligg re forskellige indsatser for at opn sundhed (Sundhedsstyrelsen, 2005: 27). Som citatet understreger, l gges der v gt p at opfatte de to begreber som forskellige, og at denne forskellighed placerer dem som sideordnede begreber (til forskel fra fx det, at det ene begreb er overordnet i forhold til det andet).
Med hensyn til forskellen mellem de to begreber fremh ves det for det f rste, at forebyggelse sigter mod at undg noget u nsket (ulykker, sygdom m.m.), mens sundhedsfremme i h jere grad handler om fremme den enkeltes sundhed og skabe muligheder for at mobilisere resurser og handlekompetence hos borgere og patienter. Hvad ang r den p dagogiske dimension fremh ver dokumentet en klar skelnen, idet der under sundhedsfremme st r, at Sundhedsfremmende indsatser er deltagerorienterede og dialogbaserede og kan v re m lrettet s vel enkeltpersoner som befolkningsgrupper (Sundhedsstyrelsen, 2005: 49). Til sammenligning n vnes der intet om deltagelse, dialog, brugerinvolvering o.l. i afsnittet om forebyggelse. Ogs med henblik p m let for sundhedsarbejdet tilkendegives der en klar forskel mellem sundhedsfremme og forebyggelse. I forl ngelse af Ottawa Charterets fokus p empowerment l gges der bl.a. op til at arbejde med udvikling af handlekompetence inden for sundhedsfremme:
I sundhedsfremmearbejdet vendes opm rksomheden v k fra sygdom og over mod sundhed. Der fokuseres p mobilisering af ressourcer, handlekompetencer og mestringsstrategier frem for p risici. (Sundhedsstyrelsen, 2005: 49).
De samme tendenser ses i en af de senere rs debatb ger om sundhedsfremme, bogen Sundhedsfremme i teori og praksis (Jensen og Johnsen 2000). Bogen har p sp ndende vis opsamlet erfaringer fra en r kke kurser med sundhedsprofessionelle om sundhedsfremme og forebyggelse. Konklusionerne samles som en r kke teser, og under tesen om sundhedsfremme og forebyggelse hedder det bl.a., at Sundhedsfremme og forebyggelse er to forskellige ting. M l og midler i sundhedsfremme og forebyggelse er forskellige (Jensen og Johnsen, 2000: 7). Videre hedder det:
Arbejdet (med sundhedsfremme) er kort sagt baseret p mulighedst nkning, drevet af h b, domineret af et nedefra-og-op-perspektiv [ ] Arbejdet (med forebyggelse) er kort sagt baseret p risiko-t nkning, drevet af frygt, domineret af eksperter og et oppe-fra-og-ned perspektiv. (Jensen og Johnsen, 2000: 7 (mine parenteser)).
I bogen g res der desuden opm rksom p , at sundhedsfremme - til forskel fra forebyggelse, der if lge bogen har tendens til at blive et anliggende for eksperterne - er forankret i folks f lelser og hverdagsliv. Bogen fanger uden tvivl en vigtig tendens i den dominerende diskurs inden for sundhedsomr det. En diskurs, der illustreres af Sundhedsstyrelsens dokument om terminologier, og som ogs afspejles i den internationale litteratur. P den ene side st r sundhedsfremme som en t nkning og en begrebsramme, der handler om deltagerinvolvering og kompetenceudvikling, mens forebyggelse p den anden side drejer sig om eksperternes fors g p at p virke/manipulere folks adf rd i den korrekte, sunde retning.
Med andre ord l gges der i den dominerende diskurs op til to fundamentalt forskellige arbejdsmetoder inden for forebyggelse og sundhedsfremme. De er imidlertid forskellige i forhold til to aspekter. Det f rste drejer sig om forskelligheden i forhold til m l og fokus, hvor sundhedsfremme handler om at styrke resurser og handlekompetence, mens forebyggelse handler om at undg eller mindske risici. Det andet aspekt omhandler selve arbejdsmetoden - eller den p dagogiske dimension i arbejdet - og her v gtes deltagerorienterede processer inden for sundhedsfremme, mens dette ikke n vnes under forebyggelse, hvor der ofte s ttes fokus p et adf rdsorienteret perspektiv.
Ovenst ende indikerer, at der er tale om et paradigmeskifte, n r vi skifter blikket fra forebyggelse til sundhedsfremme, alts et paradigmeskifte fra top down mod bottom up . Sp rgsm let er imidlertid, om denne skelnen er frugtbar, og om det giver mening og er frugtbart at tilsides tte principper om involvering og udvikling af handlekompetence, n r der arbejdes med forebyggelse. Og i den forbindelse bliver det ogs interessant at se, hvorvidt den skarpe skelnen mellem de to begreber giver mening, n r blikket vendes mod praksis. Senere i kapitlet pr senteres to forskningsintegrerede udviklingsprojekter, hvor fokus netop har v ret p udvikling af nye metoder i praksis inden for b de sundhedsfremme og forebyggelse. Men inden da skal den sundhedsp dagogiske tilgang til arbejdet med sundhed kort pr senteres.
Sundhedsp dagogiske kernebegreber
Flere forfattere har beskrevet sundhedsp dagogiske tilgange, bl.a. Glinsvad (2006), som giver eksempler p teoretiske retninger og arbejdsmetoder, der relaterer sig til det sundhedsp dagogiske omr de. Bl.a. n vnes Banduras social cognitive theory (Bandura, 1986) og Antonovskys teori om Sense of Coherence (Antonovsky, 2000). Udgangspunktet for fremstillingen er, at sundhedsp dagogik drejer sig om ndring af livsstil inden for traditionelle sundhedstemaer:
I sundhedsp dagogisk perspektiv er livsstilen imidlertid m l for indsatsen. Traditionelt fokuseres p fem livsstilsomr der: tobak, alkohol, kost og motion, sv r overv gt og trafikulykker. (Glinsvad, 2006: 108).
Dette kapitel bygger imidlertid p et bredere syn p sundhedsp dagogikkens opgave, hvor det indg r som central pr mis, at sundhed b de p virkes fra livsstil og levevilk r, og at sundhedsp dagogik derfor m sigte mod forandring inden for begge felter. Endvidere sigter sundhedsp dagogik mod udvikling af kompetence til at kunne handle for at fremme sundhed - b de som enkeltperson og i f llesskab med andre. Sammenfattende kan en s dan sundhedsp dagogisk tilgang pr senteres ud fra f lgende r kke af argumenter (Jensen, 2009a):
1. Sundhedsp dagogik handler om at skabe sundhedsm ssig forandring og forbedring inden for livsstil og levevilk r.
2. Disse forandringer skabes via individuelle eller f lles handlinger , hvori den p g ldende m lgruppe deltager aktivt og med egne visioner og forslag.
3. M lgruppens handlinger iv rks ttes p baggrund af deres handlekompetence.
4. M lgruppens handlekompetence udvikles og kvalificeres p baggrund af en dialog med en professionel .
I det f lgende pr senteres denne sundhedsp dagogiske tilgang ud fra kernebegreberne handlekompetence , viden , deltagelse og handling (se fx Jensen, 2009a) for en uddybning). Det er et f llestr k ved de begreber, der pr senteres, at de i de senere r har opn et stor popularitet, men samtidig sj ldent defineres eksplicit. I stedet anvendes de ofte p s generelle og upr cise m der, at de skaber mere forvirring end egentlig klarhed. Derfor sigter kapitlet mod at l gge op til en pr cis og nuanceret diskussion af, hvordan disse begreber kan opfattes og anvendes.
Handlekompetence
Handlekompetence indg r i den sundhedsp dagogiske tilgang som et centralt begreb, idet begrebet har status som m lkategori. Udviklingen og populariteten af handlekompetencebegrebet har bl.a. v ret b ret frem i k lvandet p en stigende kritik af traditionelle adf rdsmodificerende og moraliserende tilgange (med svage eller manglende resultater). Disse kritiske str mninger har bidraget til udviklingen af en r kke af demokratiske og deltagerorienterede alternativer. Handlekompetence er et s dant alternativ, men ogs andre kan n vnes: Empowerment (Tones Tilford, 2001), Health Literacy (Kickbush, 2002; Nutbeam, 2000), Sense of Coherence (Antonovsky, 2000) m.fl.
Flere fors g har v ret gjort p en operationalisering og pr cisering af begrebet handlekompetence, og fokus har bl.a. v ret p delkomponenter som indsigt, engagement, visioner, handleerfaringer og kritisk sans (se fx Jensen, 2000; 2009a). V gten l gges p , at viden ikke er den eneste foruds tning for handlekompetence, men at det, at man fx har muligheden for at udvikle, diskutere og dele sin dr m eller vision med andre - eller at v re med til at udvikle en f lles vision - er en af foruds tningerne for, at man overhovedet opn r lysten til at skride til handling. Ogs det, at man direkte s ger at p virke virkeligheden og dermed opn r handleerfaringer som integreret del af den sundhedsp dagogiske proces, hvad enten det er ens egen livsstil eller de omgivende levevilk r der s ges ndret, bidrager til udvikling af engagement og dermed ogs til handlekompetence.
Viden og indsigt
I afsnittet ovenfor blev indsigt inddraget som en vigtig del af handlekompetence. Generelt har det imidlertid vist sig, at diskussioner af, hvilken viden deltagerne skal opn gennem en sundhedsp dagogisk indsats, er sv re at fastholde. Tit m der man argumentationen, at:
[ ] folk ved godt hvad der er sundt og usundt, men de bruger ikke deres viden, og derfor skal vi finde p andre m der at p virke p [ ].
En af grundene til, at folk ikke handler ud fra deres viden, kunne imidlertid v re, at den viden, de har f et, i virkeligheden ikke er handlingsorienteret. Derfor m diskussionen af den n dvendige viden tage sit afs t i generelle overvejelser over sundhedsp dagogikkens handlingsorienterede m lformuleringer.
At have m lgruppers kompetence til at handle og skabe sundhedsm ssig forbedring som overordnet m l, giver konsekvens for valg af viden og indsigt. Den sundhedsfaglige kerne skal med andre ord i sin essens v re handlingsorienteret. En anden m de at sige det p er, at m lgrupper skal erhverve sig viden og indsigt, der har betydning for, at de kan gribe forandrende ind i deres liv og i deres omverden. Dette udgangspunkt viser sig at have afg rende konsekvenser for, hvilken viden der v gtes i det sundhedsp dagogiske arbejde. Denne handlingsorienterede viden kan illustreres ud fra fire dimensioner.
Den f rste dimension handler om forekomst og udbredelse af vore sundhedsproblemer. Det er alts effekten af forhold i milj et, effekten af vores livsstil, effekten af vores sociale relationer etc. Den anden dimension drejer sig om de grundl ggende sociale, kulturelle og konomiske rsager til vores sundhedsproblemer. Hvorfor og under hvilke forhold bliver vi syge, hvilke faktorer truer vores livskvalitet etc. Den tredje dimension omfatter selve forandringsaspektet. Hvordan kan man gribe sagen an, hvis man p forskellige m der fors ger at forandre forhold i ens adf rd, strukturer p arbejdspladsen, i familien eller i lokalsamfundet? Den fjerde dimension handler om, at viden om andre kulturer og deres m der at h ndtere et givent problem i b de den n re eller den fjerne verden kan v re st rke inspirationskilder for udvikling af egne ideer og visioner.
Traditionel formidling inden for det sundhedsm ssige omr de v gter prim rt den f rste dimension - den om viden om effekter af sundhedsforhold. En s dan viden er ikke n dvendigvis handlingsfremmende, is r ikke hvis den st r alene. Derimod kan en s dan viden v re st rkt bekymringsskabende, og hvis det samtidig er tilf ldet, at denne form for viden ikke f lges op af viden om rsager og forandringsstrategier, kan den m ske v re direkte engagementsnedbrydende og herigennem bidrage til handlingslammelse. Og det g lder, uanset om det handler om rygestop, rygproblemer, mobning p arbejdspladsen, diabetes 2, ndring af spisevaner eller forbedring af det sociale klima i en skoleklasse.
Grunden til, at mange tilsyneladende ikke handler ud fra deres viden, skal formentlig s ges i denne problematik, og ikke i p standen om, at viden som s dan ikke spiller nogen rolle for handling. Det er derfor centralt at stille sp rgsm let om, hvilken viden og hvilke fakta folk har brug for inden for det sundhedsm ssige omr de.
I en handlingsorienteret sundhedsp dagogisk tilgang er der behov for at supplere effektviden med rsagsanalyser og forandringst nkning. Derfor m hele vidensdimensionen inden for sundhedsfremme og forebyggelse t nkes grundigt igennem i lyset af et handlings- og forandringsperspektiv, og derudfra m der arbejdes med at udvikle tilsvarende metoder og teknikker. En handlingsorienteret viden og indsigt udg r derfor det andet kernebegreb i den sundhedsp dagogiske tilgang.
Deltagelse og dialog
Et deltagerorienteret perspektiv handler om at have m lgruppen med i processen. Der anvendes mange forskellige termer til at indkredse ideen om denne ambition: involvering, inddragelse, deltagelse, participation, medbestemmelse, tilknytning og m lgruppestyring er blot nogle af de betegnelser, der anvendes. En r kke forskere har udviklet forskellige typer af billeder til at begribe, hvordan deltagelse kan udm ntes. Psykologen Roger A. Hart, der bl.a. er kendt for sit arbejde med b rns deltagelse i en lang r kke udviklingsprojekter vedr rende milj og sundhed rundt om i verden, har udviklet en s kaldt deltagelsesstige (Hart, 2002).

Figur 1. Deltagelse - hvordan? - og i forhold til hvad? (Jensen, 2009a)
I figur 1 er der med inspiration fra Hart s arbejder opstillet fire forskellige kategorier af deltagelse. Den nederste kategori afspejler en situation, hvor en given gruppe f r mulighed for at tilslutte sig et p forh nd designet projekt, og her begr nser deltagelsen sig med andre ord til et take it or leave it -koncept. De tre verste kategorier adskiller sig fra hinanden ud fra kombinationen af svarene p de to sp rgsm l (1) Hvem tager initiativet og spiller ud? og (2) Hvem tager den endelige beslutning? Mellem disse to endepunkter befinder dialogen sig. Udgangspunkter for figuren er, at den betydende faktor i forhold til at udvikle ejerskab n ppe handler om, hvem der tog initiativet, men snarere drejer sig om den efterf lgende proces, der f rer frem til en f lles beslutning. Fokus flyttes med andre ord fra initiativet til dialogen , hvilket samtidig illustrerer, at alternativet til top down ikke n dvendigvis er et bottom up -approach.
Horisontalt er der desuden angivet en r kke sp rgsm l, som et konkret sundhedsfremmende eller forebyggende arbejde ofte indeholder og derfor m forholde sig til. Det er med andre ord ikke muligt at karakterisere et projekt ved den ene eller anden form for deltagelse. Virkeligheden er langt mere kompleks, og der m skelnes mellem forskellige sp rgsm l, som m lgruppen i princippet kan tage del i. Et sp rgsm l drejer sig om, hvorvidt det er frivilligt at deltage, et andet drejer sig fx om, hvem der spiller aktivt ud i forhold til at udvikle visioner og l sningsid er til det sundhedsproblem, projektet drejer sig om. Og et tredje kan fokusere p , hvem der indg r i evaluering og eventuel justering af projektet.
Pointen med figuren er ikke at angive en rangorden eller l gge op til at krydse felter af i forhold til det ideelle projekt. I stedet er form let at tilbyde et redskab til at systematisere diskussionen af deltagelse i forhold til et konkret sundhedsp dagogisk projekt. Antal af faser og placering af krydser vil naturligvis variere fra projekt til projekt og fra m lgruppe til m lgruppe. Det vigtige er derfor at illustrere, at der i relation til forskellige beslutningsfelter i et givent projekt kan knytte sig forskellige typer eller kategorier af deltagelse.
Modellen er central i beskrivelsen af den sundhedsp dagogiske tilgang, idet den bryder med den udbredte fordom om, at den mest v rdifulde deltagelse er lig med bottom up og m lgruppe styring . I stedet placeres den professionelle og hendes indspil af viden centralt, men det bliver i rollen som ansvarlig facilitator, der er i stand til at f re en gte dialog med deltagerne. En dialog, hvor den professionelle ikke blot har mulighed for, men ogs pligt til at blande sig med provokerende sp rgsm l, med faglig viden, med struktureringer og med egne kommentarer. Men ogs en dialog, hvor den beslutning, der i tr ffes i f llesskab, m respekteres af alle parter. P denne m de signalerer dette tredje sundhedsp dagogiske kernebegreb - dialogen - en tredje vej mellem top down og bottom up .
Handling
Handlebegrebet er det fjerde kernebegreb. I Ottawa Charteret st r handlingsperspektivet ogs centralt, hvor sundhedsfremme bl.a. indkredses ud fra nedenst ende:
[ ] an individual or group must be able to identify and to realize aspirations, to satisfy needs and to change or cope with the environment. (WHO 1986: 1).
I dette dokument l gges der med andre ord op til, at fremme af sundhed er en proces, hvor de p g ldende m lgrupper spiller en central rolle i iv rks ttelse af handling og forandring. Og det drejer sig b de om at ndre adf rd og livsstil inden for de givne vilk r ( cope with the environment ) og om at ndre ved disse vilk r ( change the environment ). Sundhedsp dagogisk aktivitet inden for denne ramme har med andre ord til form l at st tte udvikling af kompetencer til sundhedsm ssig forandring i forhold til levevilk r og livsstil hos de involverede m lgrupper.
F rst og fremmest er det n dvendigt med en pr cis definition, der markerer forskellen til s vel aktivitets- som adf rdsbegrebet. En handling skal opfylde 1) at m lgruppen selv er involveret i at beslutte at iv rks tte den p g ldende handling, og 2) at det , der s ttes i gang, sigter mod at skabe sundhedsm ssig forandring (se fx Jensen Schnack (1994)). Det f rste kriterium adskiller handling fra adf rd (idet en adf rds ndring kunne t nkes at finde sted uden m lgruppens egne beslutninger - fx via pres eller manipulation), mens det andet markerer en skelnen til aktiviteter, der ikke n dvendigvis har et forandringsperspektiv. Herved ses det ogs , at de to n glebegreber, deltagelse og handling , er t t knyttede til hinanden: Handlinger, som de defineres her, foruds tter en vis grad af deltagelse fra m lgruppen.
En handlingsorienteret p dagogik arbejder med m lgruppens egne handlinger som integrerede elementer i den p dagogiske proces, hvilket b de bidrager yderligere til m lgruppens ejerskab og kompetenceudvikling og desuden til skabelse af sundhedsfremmende forandringer.
I mods tning til de indledende pr ciseringer af sundhedsp dagogik, hvor v gten blev lagt p at udvikle m lgruppens evner til at handle som enkeltindivider og i f llesskab, har det igennem de seneste 30 r vist sig, at fx officielle, anbefalede r d om sundhed m.m. til stadighed domineres af ideologiske forestillinger om, at enhver er sin egen lykkes smed! (se fx Crawford, 1977; Jensen, 2009a; Tesh, 1990). Som en konsekvens heraf har der v ret fokus p et individualiseret handlebegreb.
Det har derfor v ret n dvendigt at udvikle modeller og eksempler, der fastholder, at handlekompetence udviklet via sundhedsp dagogik for det f rste drejer sig om at p virke b de livsstil, adf rd og levevilk r og for det andet sigter mod igangs ttelse af handlinger, der b de kan v re individuelle og f lles.
Hvis man fx arbejder med folk, der har d rlig ryg, vil j vnligt udf rte ryg velser derhjemme v re et eksempel p en individuel handling rettet mod egen adf rd og livsstil. Hvis man fors ger at omstrukturere kontoret p sin arbejdsplads (fx flytte telefonen v k fra skrivebordet), s man tvinger sig selv til at bev ge sig flere gange i l bet af dagen, er det et eksempel p en individuel handling, der sigter mod at forandre de omgivende levevilk r. Hvis man g r sammen med kolleger om at etablere et motionsrum eller forbedre kantineforholdene p sin arbejdsplads, er det et eksempel p en f lles handling, der retter sig forandring af levevilk r.
Endelig har det vist sig, at handlekompetence ikke altid og n dvendigvis udm ntes i konkrete handlinger. Det, at medarbejderne p en arbejdsplads fx har arbejdet med, hvordan arbejdsmilj et kan ndres for at mindske risikoen for stress og udbr ndthed, men hvor ledelsen eller kulturen ikke giver mulighed for den n dvendige indflydelse, er et eksempel p dette. Eller hvis de unge, som led i et sundhedsfremmeprojekt p en skole, stiller forslag om at omdanne deres kantineomr de til en loungeagtig stil, men hvor de f r besked p , at det er der ikke r d til p skolen. Derfor er det n dvendigt, at arbejdet med udvikling af handlemuligheder og handlekompetence fra den professionelles side suppleres med et fokus p - og et arbejde med - at sikre et tilstr kkeligt handlerum (Saugstad Gabrielsen Mach-Zagal, 1997). Med udgangspunkt i overst ende kan f lgende opsamles om det fjerde sundhedsp dagogiske kernebegreb - handleperspektivet (Jensen, 2009a):
En handling er en aktivitet, hvor deltagerne har bidraget til at beslutte at s tte handlingen i v rk.
En handling er m lrettet, dvs. den retter sig mod at skabe forandring, at forbedre sundheden.
Handlinger kan v re enten individuelle eller f lles. F lles handlinger karakteriseres ved, at deltagerne har et f lles m l og en f lles forst else - ikke n dvendigvis, at de udf res p samme tid eller sted.
B de individuelle og f lles handlinger kan rette sig mod forandringer af b de livsstil og levevilk r.
Handlinger er b de foruds tning for - og produkt af - udvikling af handlekompetence.
Handlekompetence kr ver handlerum for at udl se handling.
P baggrund af denne beskrivelse, og med henblik p at analysere anvendeligheden af den sundhedsp dagogiske tilgang inden for sundhedsfremme og forebyggelse, inddrages i det f lgende to konkrete forskningsintegrerede udviklingsprojekter.
To konkrete projekter
I det f lgende pr senteres to forskellige projekter, hvor fokus har v ret p at udvikle nye metoder og tilgange inden for sundhedsfremme og forebyggelse. Det ene projekt er gennemf rt i skolesundhedsplejen (Roesen et al., 2006b; Wistoft et al., 2005), mens det andet er udf rt i ldreplejen (Roesen et al., 2006a; 2007; 2008) - begge i K benhavns Kommune. Deltagerne i projektet med skolesundhedsplejen var Sundhedsplejen i K benhavns Kommune og Forskningsprogram for Milj - og Sundhedsp dagogik (DPU). Deltagerne i projektet med ldreplejen var Videnscenter for Sammenh ngende forl b (CVU resund - nu Professionsh jskolen Metropol), ldreplejen i K benhavns Kommune og Forskningsprogram for Milj - og Sundhedsp dagogik (DPU).
De to projekter var bygget op omkring samme skabelon og bestod af tre forskellige faser:
1. Problemidentifikation : I denne fase blev der gennemf rt interviews og sp rgeskemaer med henblik p at kortl gge de professionelles praksis og opstille udviklingsfelter. M let var bl.a. at placere de professionelles arbejde i sp ndingsfeltet mellem forebyggelse og sundhedsfremme. Alle de professionelle inden for det p g ldende omr de indgik i denne fase.
2. Udvikling : En gruppe af s rligt interesserede (16 inden for skolesundhedsplejen og 9 inden for for ldreplejen) arbejdede med konsulentst tte i ca. et r med at udvikle, afpr ve og dokumentere nye metoder og tilgange inden for deres omr de. Udover l bende konsulentbistand blev der etableret en st ttestruktur, der bestod af j vnlige f llesm der, hvor alle i den p g ldende gruppe m dtes for at udveksle erfaringer m.m.
3. Spredning og forankring : Denne fase rummede midtvejs- og afsluttende konferencer, hvor resultater blev fremlagt til diskussion for alle ansatte inden for det p g ldende omr de. Desuden blev der arbejdet med at implementere de opn ede resultater i kommunens formelle dokumenter og rutiner med henblik p fremtidig forankring.
I det f lgende beskrives kort de anvendte metoder, og der fokuseres p de resultater, der vedr rer problemstillingen om forebyggelse versus sundhedsfremme.
I projektet med ldreplejen indgik alle involverede faggrupper, hvilket udgjorde samtlige fysioterapeuter, ergoterapeuter, hjemmesygeplejersker, hjemmehj lpere, social- og sundhedshj lpere og social- og sundhedsassistenter i lokalomr det. I forbindelse med fase 1 blev der foretaget i alt 16 interviews fordelt p 8 individuelle interviews med repr sentanter fra de involverede faggrupper, 5 monofaglige fokusgruppeinterviews og 3 tv rfaglige fokusgruppeinterviews. Desuden blev der gennemf rt en sp rgeskemaunders gelse rettet til alle ansatte i omr det (i alt 138 besvarede sp rgeskemaet, hvilket svarer til ca. 60 % af alle ansatte).
De professionelle blev bl.a. bedt om at svare p , hvordan de opfatter forebyggelse og sundhedsfremme i deres daglige arbejde. Det var en klar tendens, at de ikke oplevede disse omr der som skarpt adskilte. Nedenst ende eksempler er typiske for besvarelserne (Roesen et al., 2006a: 20-21):
Forebyggelse er vel sundhedsfremme og omvendt.
Fx kost og motion kan jo virke b de sundhedsfremmende og forebyggende.
Begge dele er en del af arbejdet, de kan ikke skilles ad.
De supplerer hinanden.
Kan ej udskilles.
Sundhedsfremme er forebyggende b de psykisk og fysisk.
I sp rgeskemaet blev alle desuden bedt om at beskrive, hvad de har erfaret virker i praksis: Hvorn r lykkes en indsats, hvad sker der, hvad g r du/I, hvad gjorde den ldre? (Roesen et al., 2006a). Den ldres eget initiativ og aktive deltagelse fremh ves p tv rs af de involverede faggrupper, som helt afg rende for succesfuld intervention, hvad f lgende citater illustrerer:
Jamen jeg synes de situationer, hvor man kan sige, at det lykkes, det er der hvor borgeren har haft et m l, der handler om noget, man direkte kan afpr ve og se, at gud nu har jeg gjort det selv, det er nu jeg er i stand til at udf re den her ting til min egen tilfredshed. (Roesen et al., 2006a: 32).
Jeg kan se, at de ligesom, det kan man ogs godt lide selv, at man ikke har f et noget trukket ned over sig. Nogen andre har kommet og sagt, nu kommer vi i dit hjem og vi g r det og det, hvis man p en m de kan f det vendt, s de selv udtrykker det behov. M ske n r man udtrykker behovet, s har man ogs erkendt det. (Roesen et al., 2006a: 34).
Det viste sig at v re en generel erfaring, at ldre udvikler ejerskab ved at deltage aktivt, og at deltagelse og ejerskab b de er centralt, n r man vil undg noget (alts den forebyggende og behandlende dimension af praksis), og n r man nsker at fremme noget (alts i forbindelse med den sundhedsfremmende dimension).
Projektet med skolesundhedsplejen satte ligeledes fra starten fokus p sammenh nge mellem forebyggelse og sundhedsfremme, og alle kommunens 170 sundhedsplejersker blev bedt om at udfylde et sp rgeskema om deres praksis i forhold til bl.a. disse begreber. Sp rgeskemaerne blev udfyldt undervejs p workshops p fire dage, som alle sundhedsplejerskerne deltog i. Desuden er der foretaget enkelte supplerende interviews af individuelle sundhedsplejersker.
Resultaterne peger for det f rste p , at sundhedsplejerskerne refererer til den teoretiske diskurs om forebyggelse og sundhedsfremme, som blev skitseret indledningsvis i kapitlet. Det er karakteristisk, at deres overvejelser ofte foreg r p et generelt plan, hvor der refereres til den dominerende trend i den sundhedsp dagogiske diskussion: Forebyggelse tager mere udgangspunkt i ekspertviden, og sundhedsfremme tager udgangspunkt i den, man st r og taler med - i menneskets behov og nsker. (Wistoft et al., 2005: 20). Der tegner sig endvidere et billede af, at sundhedsfremme handler om alt det nye, smarte og moderne, mens forebyggelse g res til det gammeldags. Den i indledningen skitserede diskurs har bidraget til en marginalisering af forebyggelsen. Dette kan illustreres af et par udvalgte citater (Wistoft et al., 2005: 23):
Forebyggelse har f et en negativ klang, s nu har vi l rt, vi skal kalde det sundhedsfremme.
Sundhedsfremme er finere.
Forebyggelse er et fy-ord.
Diskussionen f r dog et v sentligt andet indhold, n r sundhedsplejerskerne sp rges til deres konkrete praksis med b rn og unge i skolen, og n r der fx tages udgangspunkt i konkrete eksempler og metoder, som Du bestemmer og Aktive vurderinger . I forbindelse med disse konkrete eksempler giver det ikke mening at skelne s skarpt, og sundhedsplejerskerne tr kker ingen klare gr nser mellem, hvorn r de i praksis arbejder forebyggende, og hvorn r de arbejder sundhedsfremmede:
I min praktiske verden lapper de to begreber ind over hinanden, og jeg har sv rt ved at skille dem fra hinanden. (Wistoft et al., 2005: 22).
Det giver mening at forst begreberne hver for sig, men det er en umulighed at arbejde isoleret med enten forebyggelse eller sundhedsfremme. (Wistoft et al., 2005: 22).
Endvidere peger sundhedsplejerskerne - som de professionelle inden for ldreplejen ovenfor g r det - p , at begreber som deltagelse og handling er vigtige inden for begge omr der:
Jeg kan ikke se det umiddelbart giver nogen forskel, da det at arbejde med forebyggelse og sundhedsfremme griber ind i hinanden i sundhedsplejen, som forh bentlig bygger p dialog. (Wistoft et al., 2005: 49).
I det daglige t nker jeg ikke s meget over forskellen, men fokuserer p selve deltagelsen. (Wistoft et al., 2005: 49).
P baggrund af de to projekter, hvor der er spurgt ind til de professionelles praksiserfaringer, tegner der sig s ledes et billede af, at forebyggelse og sundhedsfremme - p trods af at de kan have forskelligt sigte - ikke n dvendigvis tilh rer forskellige paradigmer, og at et begreb som deltagelse er et frugtbart n glebegreb inden for begge omr der.
I den tilknyttede udviklingsfase, der strakte sig over en periode p knap et r, arbejdede 16 sundhedsplejersker og 9 professionelle inden for ldreplejen med at udvikle, afpr ve og dokumentere nye arbejdsmetoder inden for sundhedsplejen. Ogs her blev konklusionen, at det ikke giver mening at skelne mellem forebyggelse og sundhedsfremme som to forskellige tilgange med hver deres p dagogiske og metodiske dimensioner.
Uanset om man arbejdede med sundhedstemauger p en skole, med udsatte b rn og unge eller med ensomhed blandt ldre, var deltagelse og handlingsorientering centrale elementer inden for b de forebyggelses- og sundhedsfremmetemaer. Et par citater fra projekterne med sundhedsplejerskerne illustrerer denne pointe:
Jeg oplevede, at min nu afpr vede sundhedsp dagogiske metode, som jeg kalder ADMD (anerkendelse, deltagelse, medinddragelse og dialog), viste mig, hvad eleverne er optagede af i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse. (Roesen et al., 2006b: 158).
I alle de sammenh nge, vi har v ret involveret i, har vi hverken fundet det n dvendigt eller frugtbart at skelne mellem sundhedsfremme og forebyggelse. De v rdier, vi har lagt frem om deltagelse, ejerskab og handling, har v ret relevante inden for hele det sundhedsm ssige omr de. (Roesen et al., 2006b: 38).
I et projekt erstattede man de almindelige sundhedssamtaler, som sundhedsplejersken normalt indkalder til, med Den bne d r , hvor de b rn og for ldre, der selv ville snakke med sundhedsplejersken om et givet problem, blot skulle m de op hos sundhedsplejersken (Duer og Larsen, 2006). Det viste sig her, at mange af de b rn, som i forvejen var kendt af sundhedsplejersken som problemb rn , dukkede op - ofte if lge med deres for ldre. I forhold til de skitserede sundhedsp dagogiske kernebegreber var der s ledes tale om en udstrakt grad af deltagelse, hvor deltagerne selv tog initiativ til at deltage , men at sundhedsplejersken herefter gik ind og st ttede aktivt i forhold til at udvikle l sningsmuligheder. Flere af de skitserede deltagelseskategorier fra figur 2 var med andre ord i brug i de konkrete enkelte forl b, og de involverede sundhedsplejersker har anvendt figuren til at redeg re for, hvordan projekterne involverede forskellige former for deltagelse.
Desuden var der b de tale om individuelle og f lles handlinger - det sidste, n r b rnene henvendte sig sammen med deres for ldre. Endelig befandt forl bene sig i gr nsefladerne mellem sundhedsfremme og forebyggelse (og behandling), hvor for ldre og b rn fx ofte kom med problemer, som de gerne ville have gjort noget ved eller ville undg udviklede sig.
Erfaringerne fra de ni forskellige udviklingsprojekter med ldre peger ogs p , at man inden for b de sundhedsfremme og forebyggelse m involvere de ldre i processerne, hvis de skal have nogen effekt:
Det afg rende er ikke, om man arbejder sundhedsfremmende eller forebyggende, men at man samarbejder med ldre ud fra den konkrete ldres subjektive sundhedsforst else, ressourcer og m l. (Roesen et al. 2008: 124).
Udviklingsarbejdet viser desuden, at den ldre tilsyneladende passiviseres, den ldre lukker sig for de professionelle - hvis aktiviteterne iv rks ttes som de rene top down processer. (Roesen et al., 2008: 128).
De to projekter ovenfor giver anledning til en revurdering af den m de, som de to begreber sundhedsfremme og forebyggelse blev pr senteret p indledningsvis. For det f rste peger de p , at sundhedsfremme og forebyggelse er t t integrerede i hinanden, og de kan v re sv re at skille i praksis. Dog giver det mening at opfatte dem som to typer af aktiviteter, der har forskellige m l, hvor forebyggelse drejer sig om at undg noget, og hvor sundhedsfremme sigter mod at skabe noget.
Dern st peger projekterne p , at det ikke n dvendigvis er frugtbart at tale om to forskellige p dagogiske eller metodiske paradigmer inden for sundhedsfremme og forebyggelse. Der er med andre ord ikke tale om bottom up over for top down . Projekterne viser derimod, at begreber som deltagelse, handling og handlingsorienteret viden kan indg som centrale elementer inden for begge omr der, og at sundhedsfremme og forebyggelse derfor begge vil vinde ved at arbejde med en sundhedsp dagogisk tilgang.
Ovenst ende samt nkning af sundhedsfremme og forebyggelse muligg res via den m de, begreberne handling og is r deltagelse blev pr senteret tidligere som sundhedsp dagogiske kernebegreber. N r deltagelse defineres som dialog (og ikke som bottom up ), og den professionelle dermed har en aktiv rolle at spille i forbindelse med at bringe relevant viden i spil, bnes der for, at sundhedsp dagogik kan anvendes som metode i forhold til l sning af problemer knyttet til b de livskvalitet og sygdom. P samme m de er der brug for handlingsorienteret viden, n r der arbejdes med at skabe forandring inden for sundhedsomr det - uanset om det drejer sig om projekter og temaer relateret til sundhedsfremme eller forebyggelse.
Perspektivering
I indledningen blev der lagt op til en kritisk behandling af den dominerende aktuelle diskurs, der adskiller sundhedsfremme og forebyggelse i to forskellige paradigmatiske tilgange i arbejdet med sundhed. De to projekter ovenfor l gger op til at gent nke denne opfattelse, og der er i flere forskellige sammenh nge nye og alternative synsm der p vej, bl.a. fra det kommunale niveau, hvor opgaverne efter kommunalreformen og den nye sundhedslov er blevet st rre og mere komplekse.
Projektet med skolesundhedsplejen er et eksempel p dette. Udviklingsarbejdet f rte i en afsluttende tredje fase til et systematisk arbejde for at implementere de indvundne erfaringer og resultater i kommunens officielle politik. Som et konkret resultat blev der udviklet en beskrivelse af skolesundhedsplejens v rdigrundlag, som nu er vedtaget og har officiel status. V rdigrundlaget rummer en beskrivelse af fem kernefelter: sundhed, deltagelse, handlekompetence, omsorg og tv rfaglighed. Tilsammen udg r disse kernefelter den sundhedsp dagogiske tilgang, man nsker at arbejde med, og i forordet til v rdigrundlaget st r der, at begrebet sundhedsp dagogik anvendes som:
[ ] en bestemt tilgang (eller metode) til arbejdet med forebyggelse og sundhedsfremme. Der er her tale om sundhedsp dagogiske kompetencer og metoder med en tilgang, der bygger p deltager- og handleorienterede principper, hvor sundhedsplejersken i dialog med b rnene sikrer, at de involveres og handler p et kvalificeret grundlag. En s dan sundhedsp dagogisk tilgang stiller s rlige krav til sundhedsplejerskens faglighed og sundhedsp dagogiske kompetencer. (B rne- og Ungdomsforvaltningen i K benhavns Kommune, 2008).
Dette initiativ til at formulere et v rdigrundlag, som i princippet kunne udvikles til at favne hele det forebyggende og sundhedsfremmende omr de - og ikke blot kommunens arbejde med skolesundhedspleje - er m ske et varsel om, at der i flere sammenh nge er et opg r mod den traditionelle diskurs undervejs.
Den samme spirende tendens kan ses i flere internationale sammenh nge. Fx er Keith Tones og Jackie Green i en af nutidens fremtr dende l reb ger, Health Promotion Planning and Strategies , inde p det problematiske i at udskille og marginalisere forebyggelsen i tidens aktuelle diskussioner om sundhedsfremme. Som de skriver, er det vigtigt, at vi ikke, i vores iver efter at udvikle deltagerorienterede tilgange til sundhedsfremme, smider forebyggelsen ud som barnet med badevandet:
However, even though we have argued that a preventive model is inconsistent with the values position of health promotion, we should finish on a word of caution and not throw the baby out with the bathwater. Rejection of the preventive model does not necessarily imply rejection of the need for biomedical knowledge or appropriate preventive action. (Tones Green, 2004: 23).
I forl ngelse af citatet ovenfor har det n dvendige opg r med forebyggelsen best et i en kritik af en bestemt form for forebyggelse - nemlig en form, der udelukkende bestemmes og styres af eksperter, udelader m lgruppens egne v rdier og holdninger og fokuserer p folks adf rd isoleret fra de omgivende kulturelle, sociale, konomiske og fysiske rammer. Dette m imidlertid ikke forveksles med en kritik af - og afstandtagen fra - forebyggelse per se. Derimod er der i forl ngelse af argumentationerne i dette kapitel ikke noget til hinder for at udvikle en form for forebyggelse, hvor man knytter aktiviteterne til folks egne forst elser, hvor man sigter mod udvikling af handlingsorienteret viden, empowerment og handlekompetence, og hvor sygdomseksperter og deres viden indg r, n r det er relevant i de p g ldende forl b.
Denne pointe underst ttes ogs af de nyere udviklinger inden for begrebet og strategien Health Literacy , som p flere omr der knytter sig t t til handlekompetencebegrebet. Begrebet er is r blevet f rt frem af kredsen af forskere omkring tidsskriftet Health Promotion International , som har haft flere artikler og s rnumre om dette spirende omr de (se fx Kickbush, 2002; Nutbeam, 2000). Senest er der som en udl ber af det 8. European Health Policy Forum , hvor health literacy blev diskuteret som en critical empowerment strategy for European citizens , udgivet en artikel, der udfolder begrebet, s ledes at det fx ogs d kker patient kompetencer (Kickbush et al., 2005).
Den tilgang til sundhedsp dagogik, som er beskrevet i dette kapitel, st tter derved b de tendenserne fra de to internationale eksempler og konklusionerne fra de to fremlagte udviklingsprojekter. Og der kunne videre - i forl ngelse af argumentationen inden for health literacy - p tilsvarende vis argumenteres for, at de samme principper og begreber ogs kan v re frugtbare for forst elsen og udviklingen af hele det behandlingsorienterede omr de. Det virker fx oplagt, at fokus p patienters egne resurser, deres involvering og deres handlinger vil ge effekten af et behandlingsforl b. Dette perspektiv vil formentlig b de v re relevant fx i forhold til arbejdet hos praktiserende l ger og i den mere klinisk-orienterede sektor af sygehusv senet. Eksempelvis vil patientens livsstil (og tilknyttede ejerskab) og individuelle og f lles handlinger (fx at familien bakker op) have en stor betydning for prognosen efter en operation.
Der er i dette kapitel argumenteret for, at den sundhedsp dagogiske tilgang byder sig til med relevante og frugtbare begreber inden for b de forebyggelse og sundhedsfremme (og behandling). Imidlertid er det afg rende, at en fremtidig forskningsm ssig operationalisering af de forskellige begreber finder sted under hensyntagen til den kontekst, som de p g ldende aktiviteter udspiller sig i. Denne kontekst handler dels om, hvilken setting, der er tale om (en skole, en arbejdsplads, familien etc.), og dels om, hvilket tema eller problem der er i fokus (rygestop, ndrede spisevaner, mobning, stress m.m.).
Denne operationalisering b r finde sted som forskning udf rt i t t kontakt og dialog med de professionelle, der arbejder i den setting, det drejer sig om. De nuanceringer og pr ciseringer, der er givet ovenfor, danner, sammen med de skitserede udviklingsprojekter, forh bentlig et frugtbart udgangspunkt for dette arbejde.

LITTERATUR
ANTONOVSKY , A. (2000). Helbredets mysterium. At t le stress og forblive rask . K benhavn: Hans Reitzel.
BANDURA, A . (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory . Englewood Cliffs: Prentice-Hall.
B RNE- OG UNGDOMSFORVALTNINGEN I K BENHAVNS KOMMUNE (2008). Skolesundhedsplejens v rdigrundlag . K benhavn: K benhavns Kommune, B rne- og Ungdomsforvaltningen.
CRAWFORD, R . (1977). You are dangerous to your health: the ideology and politics of victim blaming. International Journal of Health Services , 7 (4), 663-80.
DUER, H. LARSEN, H.D . (2006). Den bne d r. En anden m de at organisere og ud ve skolesundhedspleje. I: Roesen, J.V., Glismann, H., Jensen, B.B. Wistoft, K. (red.) Skolesundhedsplejen ved en skillevej?- Erfaringer fra udviklingsprojekter i K benhavns Kommune , 87-111. K benhavns Kommune: Sundhedsplejen.
GLINSVAD, B . (2006). Sundhedsp dagogik. I: H rdam, B. Pedersen, C. (red.) Vidensformer - p dagogik - sundhed , 107-137. K benhavn: Gads Forlag.
HART, R.A . (1992). Children s participation: from Tokenism to Citizenship . Firenze: UNICEF International Child Development Centre. UNICEF. Spedale degli Innocenti.
JENSEN, B.B . (red.) (2000). Handling. L ring og forandring - beretninger fra Den Sundhedsfremmende Skole. K benhavn: Komiteen for Sundhedsoplysning.
JENSEN, B.B . (2009a). Kap 15. Sundhedsp dagogiske kernebegreber. I: Kamper-J rgensen, F., Almind, G. Jensen, B.B. (red.). Forebyggende sundhedsarbejde . K benhavn: Munksgaard.
JENSEN, B.B . (2009b). Kap 22. Sundhedsp dagogik og intervention. I: Kamper-J rgensen, F., Almind, G. Jensen, B.B. (red.). Forebyggende sundhedsarbejde . K benhavn: Munksgaard.
JENSEN, B.B . Schnack, K. (1994). Action and Action Competence as Key Concepts in Critical Pedagogy . K benhavn: Danmarks L rerh jskole.
JENSEN, T.K. JOHNSEN, T.J . (2000). Sundhedsfremme i teori og praksis - en l re-, debat- og brugsbog p grundlag af teori og praksisbeskrivelser . Ringk bing amt: Sundhedsfremmeafdelingen.
KICKBUSH, I . (2002). Health literacy: a search for new categories. Health Promotion International , 17 (1), 1-2.
KICKBUSH, I., WAIT, S. MAAG, D . (2005). Navigating health. The role of health literacy . London: Alliance for Health and the Future, International Longevity Centre.
NUTBEAM, D . (2000). Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21 st century. Health Promotion International , 15 (3), 259 -267.
ROESEN, J.V., ANDERSEN, J.L., JENSEN, B.B. DE VRIES, A . (2006a). Nye Veje. Sundhedsfremme og forebyggelse i et sundhedsp dagogisk perspektiv - et tv rfagligt videns- og professionsudviklingsprojekt i prim rsektor. Rapport fra projektets f rste fase . K benhavn: Videncenter for Sammenh ngende Forl b. Den Flerfaglige Professionsh jskole i Region Hovedstanden.
ROESEN, J.V., ANDERSEN, J.L., JENSEN, B.B. DE VRIES, A . (2007). Nye veje i sundhedsfremme og forebyggelse. Klinisk Sygepleje , 1, 35-43.
ROESEN, J.V., ANDERSEN, J.L., JENSEN, B.B: DE VRIES, A . (2008). ldre og sundhedsfremme og forebyggelse - et sp rgsm l om samarbejde. Erfaringer fra et udviklingsprojekt i K benhavns Kommune . K benhavn: Videncenter for Sammenh ngende Forl b. Den Flerfaglige Professionsh jskole i Region Hovedstanden.
ROESEN, J.V., GLISMANN, H., JENSEN, B.B. WISTOFT, K . (red.) (2006b). Skolesundhedsplejen ved en skillevej?- Erfaringer fra udviklingsprojekter i K benhavns Kommune . K benhavns Kommune: Sundhedsplejen.
SAUGSTAD GABRIELSEN, T. MACH-ZAGAL, R . (1997). Sundhedsp dagogik for praktikere .K benhavn: Munksgaard.
SUNDHEDSSTYRELSEN (2005). Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed . K benhavn: Sundhedsstyrelsen.
TESH, S . (1990). Hidden arguments: Political ideology and disease prevention policy . New York: Rutgers University press.
TONES, K . GREEN, J . (2004). Health Promotion. Planning and Strategies . London: Sage Publications.
TONES, K. TILFORD, S . (2001). Health promotion, effectiveness, efficiency and equity . London: Nelson Thornes.
WHO (1986). The Ottawa Charter for Health Promotion . Gen ve: World Health Organization.
WHO (1998). Health Promotion Glossary . Gen ve: World Health Organization.
WISTOFT, K., JENSEN, B.B. ROESEN, J.V. (2005). V rdier p spil? Mellem sundhedsfremme og forebyggelse i skolesundhedsplejen . K benhavn: Danmarks P dagogiske Universitets Forlag.
V rdier, ideologi og sundhedsfremme
KEITH TONES
V rdibegrebet spiller en central rolle i effektiv planl gning og praksis i forhold til sundhedsfremme. Det har afg rende indflydelse p sundhedspolitikken p lokale og nationale niveauer samt p udformningen af den tilknyttede politiske indsats. P dagogiske interventioner - for eksempel i skoler, p arbejdspladser og i medierne - vil endvidere v re ineffektive, hvis elevers, ansattes og den brede offentligheds v rdier ikke forst s eller helt ignoreres.
I dette kapitel behandles de v rdier, der ligger implicit i forskellige definitioner af sundhed, og desuden s ttes der fokus p , hvordan v rdier p virkes af ideologier. Endvidere diskuteres det, hvordan underliggende ideologi p virker forskellige definitioner og tilgange til sundhedsfremme. Det foresl s, at empowerment b r kendetegne den filosofi og praksis, der er relateret til sundhedsfremme, herunder ogs den ideologiske model, der anvendes af de, der arbejder inden for sundhedsfremme.
Definitionen af v rdier
Milton Rokeach (1973: 3) peger p , at [ ] values are guides and determinants of social attitudes and ideologies on the one hand and of social behavior on the other . Han kommer med yderligere fem p stande om menneskelige v rdiers karakter:
det samlede antal v rdier er relativt lavt
alle har i forskellig grad de samme v rdier
v rdier er organiseret i v rdisystemer
v rdier skabes og p virkes af kultur, samfund, samfundets institutioner og personlighed
v rdier spiller en rolle i stort set alle de f nomener, der unders ges i samfundsvidenskaberne - psykologi, sociologi, antropologi, psykiatri, politologi, uddannelse, konomi og historie.
V rdier og definitioner af sundhed
Det er indlysende, at folks definitioner af sundhed typisk gennemsyres af forskellige pr ferencer og v rdier, og at disse ofte er bestemmende for deres praksis inden for sundhedsomr det. I overensstemmelse hermed kan der identificeres en r kke forskellige modeller - eller grundsyn - om sundhed, som hver is r afspejler en bestemt v rdi eller s t af v rdier. En s dan tilgang modstiller for eksempel l gmandsfortolkninger af sundhed over for fortolkninger hos professionelle i den medicinske. En anden tilgang fremh ver de positive aspekter af sundhed og kontrasterer dem med sygdomsfokuserede definitioner. Denne positive dimension kan beskrives henholdsvis i form af trivsel eller livskvalitet ; den kan understrege vigtigheden af at fortolke sundhed i holistiske termer, og endelig kan den inkludere vigtigheden af, at individer og grupper etablerer harmoniske forhold til deres omgivelser.
Den m ske bedst kendte definition stammer fra Verdenssundhedsorganisationen (WHO), som under stor bev genhed ikke blot fremh vede den positive dimension i form af trivsel, men i stigende grad ogs insisterede p en politisk holdning med erkl ringen om, at sundhed er en menneskeret, der b r baseres p principper om lighed og empowerment.
Mods tningen mellem sundhed som frav r af sygdom og sundhed som trivsel g r tilbage til den gr ske mytologi og illustreres poetisk som en konfrontation mellem gudinden Hygeia og l gen Asklepios. Som Rene Dubos (1979: 134) bem rker:
The myths of Hygeia and Asclepius symbolize the never-ending oscillation between two different points of view For the worshipers of Hygeia, health is the natural order of things, a positive attribute to which men are entitled if they govern their lives wisely. According to them, the most important function of medicine is to discover and teach the natural laws which will ensure to man a healthy mind in a healthy body. More skeptical or wiser in the ways of the world, the followers of Asclepius believe that the chief role of the physician is to treat disease, to restore health by correcting any imperfection caused by the accidents of birth or of life. [ ] While Asclepius is only God s body patcher , the serene loveliness of Hygeia in the Greek marble symbolizes man s lost hope that he can someday achieve a state of harmony within himself and with the surrounding world.
En udt mmende diskussion af sundhedsbegrebet er ikke mulig her, men Figur 1 sammenfatter forskellige fortolkninger af sundhed (og dermed forskellige m l for sundhedsfremme). Det er selvf lgelig en mulighed at opfatte sundhed som sammensat af alle disse forskellige aspekter; men normalt vil der dog eksistere v sentlige uenigheder, som afspejler forskellige v rdipositioner. Mange mennesker vil for eksempel h vde, at positiv sundhed ignoreres af l gestanden. Nogle vil m ske ikke v re enige i, at realisering af intellektuelle potentialer er et vigtigt aspekt af mental sundhed. Og mange vil stille sp rgsm l ved inddragelsen af den ndelige og spirituelle dimension.
Ogs forestillingen om social sundhed kan v re problematisk. Selv hvis det accepteres, at opn else af uafh ngighed og gode menneskelige relationer er et centralt omr de for sundhedsfremme, vil nogle h vde, at en problematik som fx social fremmedg relse har med filosofi, politik eller kriminologi at g re, og derfor ligger uden for sundhedsfremmeomr det.

Figur 1. A working model of health (I: Tones, K. and Green, J. (2004). Health Promotion: Planning and Strategies. Sage: London, s. 12.
V rdier og ideologi
Den oprindelige betydning af ideologi var blot det videnskabelige studie af menneskets id er. Denne betydning er med tiden blevet forvandlet til et komplekst begreb, der inkluderer kognitive, affektive og handlingsorienterede dimensioner. Selvom ideologier er v rdiladede - ofte bruges begrebet ligefrem synonymt med v rdisystemer - er nutidens konstruktion af ideologi meget mere kompleks end dette. Eagleton (1991) oplister for eksempel 16 aktuelle definitioner, som ikke n dvendigvis er indbyrdes sammenlignelige. For at afklare den centrale betydning af ideologi, kontrasterer Eagleton den emotionelt ladede karakter af ideologier, som har et normativt syn p verden, med en mere empirisk eller pragmatisk tilgang. Der er naturligvis en tendens til, at de, der har politiske m l, beskriver deres egen pragmatiske virkelighedskonstruktion som rationel og baseret p sund fornuft, mens modstandernes synspunkter karakteriseres som ideologisk fanatisme. If lge Eagleton (1991: 3) involverer dette:
[ ] judging a particular issue through some rigid framework of preconceived ideas which distorts their understanding. I view things as they really are; you squint at them through a tunnel vision imposed by some extraneous system of doctrine. There is usually a suggestion that this involves an oversimplifying view of the world - that to speak or judge ideologically is to do so schematically, stereotypically, and perhaps with the faintest hint of fanaticism.
Trossystemer og doktriner udg r v sentlige dele af ideologiens omr de - sammen med de associerede v rdier. Guttman (2000) identificerer for eksempel f lgende v sentlige etiske v rdier, der ofte karakteriserer sundhedsfremmeprogrammer:
velg renhed eller at g re godt
ikke ondskab eller ikke at g re ondt eller volde skade
respekt for personlig autonomi
retf rdighed
nytte og det f lles gode
lokalsamfundets engagement og deltagelse.
I hvilken grad disse v rdier betragtes som centrale i sundhedsfremmeideologien vil imidlertid afh nge af den foretrukne model for sundhedsfremme.
Ideologi og magt
Med udgangspunkt i kapitlets fokus p empowerment er det indlysende, at individets og systemets magt er omdrejningspunkt for sundhedsfremmeideologien og centralt for udformningen af sundhedsfremmeprogrammer. Magtsp rgsm l har ofte en central placering i diskussioner om ideologi, jf. fx Giddens (1989: 727):
Ideologies are found in all societies in which there are systematic and engrained inequalities between groups. The concept of ideology connects closely with that of power, since ideological systems serve to legitimize the differential power which groups hold.
Relevansen af ideologi drejer sig ikke blot om de m der, hvorved dominerende sociale gruppers magt legitimeres. Det er af st rre betydning for sundhedsfremme, hvordan de underordnede grupper i samfundet afm gtigg res ( de-power ) af de dominerende grupper. Faktisk er den radikale ideologi, der ligger til grund for den sundhedsfremmemodel, der foresl s i dette kapitel, helt grundl ggende optaget af at styrke undertrykte sociale grupper. Ved diskussionen af f nomenet falsk bevidsthed minder Eagleton os om de subtile og potentielt forr deriske m der, hvorp folk kan miste magt:
The most efficient oppressor is the one who persuades his underlings to love, desire and identify with his power; and any practice of political emancipation thus involves that most difficult of all forms of liberation, freeing ourselves from ourselves. (1991: xiii)
Ideologi, diskurs og narrativ
Diskurs beskrives her teknisk som a pattern of talking and writing about or visually representing an event, object, issue, individual or group . (Lupton og Chapman 1994: 38). Diskurs har sine r dder i lingvistikken: Det handler imidlertid om langt mere end blot sprog, nemlig ogs om tanken , der ligger bag sproget.
I overensstemmelse hermed er diskursanalyse ikke bare registrering og klassifikation af indhold eller emner. Det handler snarere om at tr nge ned under sprogets eller billedernes overflade for at s ge efter meninger og betydninger forbundet med bredere tros- og v rdisystemer - og deres sociale og politiske kontekster. Det kan v re nyttigt at identificere underordnede narrativer under den generelle diskurs.
Ideologi og diskurs - Et eksempel fra familieplanl gning. Et nyere studie af Sternberg (2002) om nicaraguanske m nds involvering i seksuel og reproduktiv sundhed giver en overbevisende demonstration af de m der, hvorp seksualitet er socialt konstrueret. Unders gelsen er baseret p en analyse af transskriptioner af fokusgruppeinterviews. En af de centrale problemstillinger, der blev unders gt, var m nds involvering i familieplanl gning. Eftersom Sternbergs forskning var baseret p en analyse af sproget i mande-fokusgrupper, anvendte han begrebet diskurs i stedet for ideologi i sin analyse. Han identificerede imidlertid de fem vigtigste ideologiske dimensioner. De er udledt af de kommentarer, m ndene kom med i deres gruppediskussioner, og giver eksempler p overbevisninger, forst elser og fordomme hos de forskellige kategorier af deltagende m nd. Tabel 1 nedenfor viser en oversigt over disse under de fem prim re diskussionskategorier (Sternberg 2002: 256).
1. Katolsk diskurs/ideologi
Pr vention er syndigt.
Sterilisation forhindrer en mand i at udf re sin pligt til at forplante sig.
Form let med gteskab er at f b rn.
Det er syndigt ikke at f alle de b rn, man kan fors rge.
Form let med livet er at forplante sig.
2. Traditionel patriarkalsk diskurs/ideologi
Kvinder, der benytter familieplanl gningsmetoder, vil v re utro.
Hvis en kvinde bliver gravid, er det hendes skyld, fordi hun ikke har beskyttet sig.
En mand har ret til at bestemme, hvorn r og om en kvinde skal blive gravid, for han betaler omkostningerne.
Sterilisation g r manden feminin.
En mand b r forlade en kvinde, der ikke nsker at blive gravid.
3. Medicinsk diskurs/ideologi
Kunstige metoder, som p-pillen, er skadelige.
Sterilisation sv kker manden.
Kondomer neds tter seksuel f lsomhed.
P-pillen og spiralen er ikke sikre, trov rdige metoder.
Pr vention er gunstig for kvinders helbred.
4. Pro-feministisk diskurs/ideologi
Kvinder har ret til at v lge, om de vil blive gravide.
M nd tvinger ofte kvinder til at f b rn mod deres vilje.
5. Vestlig progressiv (liberal feministisk) diskurs/ideologi
En ansvarlig mand er en mand, der kun har det antal b rn, han har r d til.
Et par b r sammen beslutte, hvor mange b rn de vil have.
Sterilisation og kondomer giver m nd mulighed for at spille en rolle i familieplanl gning.
Tabel 1: Fem v sentlige ideologiske indflydelser p m nds involvering i familieplanl gning (Sternberg, 2002: 256).
Et par yderligere punkter b r afklares i forbindelse med Sternbergs analyse. For det f rste, at medicinsk diskurs ikke repr senterer en officiel medicinsk konsensus om pr ventionsmetoder, men snarere l gfolks perspektiver p , hvad nogle af m ndene selv opfatter som medicinske temaer . Tilsvarende refererer begrebet pro-feministisk diskurs til en anerkendelse blandt nogle af m ndene af kvinders rettigheder - en anerkendelse, der er i overensstemmelse med den officielle position, der er indlejret i id en om vestlig progressiv diskurs .
Det er v rd at bem rke, at magt er centralt i de skitserede diskurser, og flere forfattere har beskrevet den katolske religion, patriarkatet og medicin som eksempler p dominante ideologier. De Kadt (1982) refererer ogs til feminisme som en radikal ideologi, der udfordrer de tre vrige magtpositioner.
Medicinsk diskurs og forebyggelsesmodellen
Den nyere historie inden for sundhedsfremme har v ret pr get af en kamp for at l gge afstand til den medicinske model, der har domineret det 20. rhundredes diskurs om sundhed og sygdom. Nogle vil dog indvende, at dette brud er mere evident p det retoriske plan end i praksis (Kelly og Charlton 1995). Senere i dette kapitel sammenlignes den dominerende forebyggelsesideologi med empowermentideologien. Forel big sammenfattes centrale karakteristika ved forebyggelsesmodellen, som er afledt af en generel medicinsk model. For at opsummere er den Medicinske model afledt af f lgende ideologiske overbevisninger (Tones og Green 2004: 21):
et mekanistisk syn p kroppen
tanke/krop-dualisme
sygdom som produkt af kroppens - eller en del af kroppens - uhensigtsm ssige funktion
et fokus p patogenese - dvs. rsager til sygdom
jagten p sygdommes kausale forl b og fokus p mikro-kausalitet
p visning af, hvordan forskellige sygdomme har specifikke rsager.
Forebyggelsesmodellen er grundl ggende baseret p en medicinsk og til en vis grad p en videnskabelig opfattelse. Derfor er den uadskilleligt forbundet med biomedicin og medicinsk praksis. Den har f lles ideologisk udspring med den medicinske professions magt og autoritet.
Medicinens dominans har i sig selv v ret genstand for en ekstensiv sociologisk kritik, for eksempel dens rolle som st tte for et kapitalistisk v rdisystem (Doyal og Pennell 1979; Navarro 1976); dens monopolisering af sundhedsv senet (De Kadt, 1982); vare-g relsen af sundhed (Illich 1976) og opretholdelse af k nsbetingede magtstrukturer i samfundet (Doyal og Pennell 1979). Anvendelsen af den medicinske model inden for sundhedsp dagogik og sundhedsfremme resulterer derfor ikke kun i fokus p sygdomsforebyggelse, men ogs i anvendelsen af en r kke andre ideologiske komponenter fra den medicinske model.
Forebyggelsesmodellen inden for sundhedsfremme
P det tekniske niveau har modellen traditionelt behandlet tre forebyggelsesniveauer:
Prim r forebyggelse - sigter mod at forebygge udviklingen af nye tilf lde af en sygdom ved at reducere uds ttelse for kausale risikofaktorer.
Sekund r forebyggelse - sigter mod at reducere konsekvenserne af sygdom og ge chancen for helbredelse gennem tidlig diagnose og behandling - ofte som resultat af screeningprogrammer.
Terti r forebyggelse - sigter mod at standse udviklingen eller reducere komplikationerne af opst et sygdom gennem effektiv behandling og rehabilitering.
Historisk er forebyggelsesmodellen blevet associeret med interventioner inden for sundhedsp dagogik. De tre interventionsniveauer pr ciseres i Tabel II nedenfor.
Prim r forebyggelse:
Overtale individer til at tilegne sig en sund livsstil og reducere uds ttelse for risici.
Overtale individer til at bruge forebyggende tilbud som vaccination.
Sekund r forebyggelse:
Overtale individer til at deltage i screeningsprogrammer.
Skabe opm rksomhed om tidlige tegn og symptomer p sygdomme.
Overtale folk til at s ge tidlig behandling.
Terti r forebyggelse:
Overtale folk til at f lge behandling.
Overtale folk til at f lge r dgivning om genoptr ning.
Opfordre til at vende tilbage til en hensigtsm ssig livsstil.
Tabel 2. Forebyggelsesniveauer og m l for sundhedsp dagogik. Adapteret fra Tones, K. and Green, J. (2004: 22).
Udfordring af forebyggelsesmodellen
En substantiel kritik af forebyggelsesmodellen g r p , at den typisk anl gger et sn vert fokus p risiko - hvad enten dette ses som en egenskab ved individer eller som en ekstern trussel (Peterson og Lupton 1996). Der er med andre ord stor sandsynlighed for, at de bredere sociale og milj m ssige betingelser for sundhed - og sygdom - ignoreres. Bortset fra utilstr kkeligheden ved dette sn vre fokus er den overordnede tilgang uetisk. Kritikerne af forebyggelsesmodellen har beskrevet dens betoning af det individuelle ansvar som victim blaming . Selv om de v sentligste rsager til d rligt helbred skyldes faktorer som fattigdom og ulighed, s p l gges de usunde ofre for det sociale system selv skylden for deres sygdomme.
Mens ingen ben gter, at det er vigtigt at forebygge sygdomme, s er forebyggelsesmodellen alligevel blevet alvorligt udfordret af en r kke grunde - s vel ideologiske som praktiske. Ivan Illichs (1976) ber mte kritik var centreret om udbredelsen af medicinsk kontrol til mere almene omr der af menneskets liv og erfaring. Han argumenterede for, at denne proces, hvor livet i al almindelighed medikaliseres, resulterede i en s kaldt social iatrogenese , hvorved nye, substantielle livsomr der bringes ind under eksperternes dom ne og kontrol og v k fra ens egen. Kelleher, Gabe og Williams (1994: xii) har en tilsvarende pointe, idet de bem rker, at dette, sammenholdt med sv kkelsen af religionens rolle, har f rt til:
[ ] doctors being cast more and more in the role of secular priests whose expertise encompassed not only the treatment of bodily ills but also advice on how to live the good life, and judgments on right and wrong behaviour.
Endvidere underminerer anerkendelsen af eksperters autoritet over livsomr der, som almindeligvis er blevet h ndteret af individer og familier, tilliden til individers og f llesskabers evne til at tage ansvar for deres eget helbred. Derved sker der en dis-empowering af f llesskaberne og kulturerne. Illich refererede til dette som kulturel iatrogenese, som han betegnede som en proces, der (Illich 1976: 42):
[ ] destroy(ing) the potential of people to deal with their human weaknesses, vulnerability, and uniqueness in a personal and autonomous way.
Som Bunton og Burrows (1995) fastsl r, skaber presset fra medikalisering et n desl st pres for at forbedre sundhed. Denne overfokusering p at forblive sund er blevet ben vnt healthism - et begreb, der tilskrives Crawford, som definerer det som (Crawford 1980: 368):
[ ] the preoccupation with personal health as a primary - often the primary - focus for the definition and achievement of wellbeing; a goal which is to be attained primarily through the modification of lifestyles, with or without therapeutic help. There is also a possibility that those who fail to seek health promoting ways of life become near pariahs .
Som bem rket ovenfor er der s ledes uoverensstemmelse mellem den medicinske model og de to v sentligste principper for sundhedsfremme - lighed og empowerment. Dets individualiserede fokus og manglende opm rksomhed p de sociale og milj m ssige faktorer, der har betydning for sundhed, kan i sig selv bidrage til at ge ulighed, idet fremskridt i sundhed n dvendigvis vil v re st rst hos de mennesker, der har nemmest ved at foretage ndringer i kraft af deres relativt fordelagtige sociale position.
Selv om der er argumenteret for, at en forebyggelsesmodel ikke er i overensstemmelse med v rdigrundlaget for sundhedsfremme, b r det alligevel understreges, at forebyggelsen af sygdom er et efterstr belsesv rdigt m l i sig selv. Alligevel er det klart, at anvendelsen af empowermentmodellen inden for sundhedsfremme ikke blot har egne iboende v rdier - fx i forhold til at hj lpe mennesker til at opn en st rre grad af kontrol over deres liv - den er i sidste ende ogs mere effektiv i forhold til forebyggelse af sygdom.
En anden - mere praktisk - udfordring omhandler den s kaldte victim-blaming -tilgang i forebyggelsesmodellen for sundhedsfremme. Kort sagt fremh ver et sn vert fokus p forebyggelse individets ansvar for sine valg i forhold til sundhed, men ignorerer de sociale, milj m ssige og politiske faktorer, der former og betinger valg af adf rd. Disse socio-milj m ssige p virkninger er af afg rende vigtighed, og sundhedsfremme vil - alt andet lige - vise sig at v re ineffektiv, s fremt disse faktorer ignoreres.
Sundhedsfremme, sundhedsp dagogik og politisk magt
Den centrale p stand i dette kapitel er, at en forebyggelsesmodel ikke b r udg re det prim re rationale for sundhedsfremme; men at sundhedsfremme i stedet b r baseres p en empowermentmodel. Inden vi unders ger de ideologiske og strategiske aspekter af empowerment, er det imidlertid vigtigt at g re nogle flere overvejelser om karakteren af sundhedsp dagogik og dennes relation til sundhedsfremme. Sk nt begge begreber er komplekse og problematiske, indkredses relationen af f lgende enkle formel (Tones og Green 2004: 14):
Sundhedsfremme = Sundhedsp dagogik Sundhedspolitik.
Det er kort fortalt nyttigt at definere sundhedsfremme som en overordnet aktivitet, der omfatter sundhedsp dagogik og sundhedspolitik. Sundhedsp dagogik refererer til enhver aktivitet, der resulterer i sundheds- eller sygdomsrelateret l ring, mens sundhedspolitik ( Healthy Public Policy ) er et begreb, der bl.a. er blevet brugt af WHO for at referere til implementeringen af offentlige politikker, der sigter mod at fremme sundheden. For eksempel er det for at undg trafikulykker mere effektivt (og etisk) at vedtage love, der skaber sikre omgivelser, end det er blot at fors ge at overtale folk til at k re forsigtigt, overholde hastighedsgr nserne etc. Denne relation mellem p dagogik og politik betragtes som v rende multiplikativ snarere end blot additiv .
Udviklingen og implementeringen af offentlig sundhedspolitik involverer naturligvis typisk magt og magtpolitik, og mange skjulte interesser vil iv rks tte initiativer for at udfordre og forhindre implementeringen af tiltag, der truer deres organisation og dens profit. Som Corwin (1978) p peger, stammer magt fra mange kilder; og han identificerer fx f lgende tre former:
1. social magt - baseret p faktorer som prestige, familiestatus, livsstil og forbrugsm nstre
2. konomisk magt - baseret p en gruppes relation til produktionsm den, dens stilling p arbejdsmarkedet og generelle livschancer
3. politisk magt - baseret p tilh rsforhold til partier, offentlige strukturer m.m.
En v sentlig udfordring for sundhedsfremme er derfor at hj lpe samfundet til at kontrollere de sociale, konomiske og politiske magtstrukturer, der skader sundheden. Kort sagt vil succes i sidste ende afh nge af at udvikle empowerment hos folk, der mangler magt og indflydelse. I forl ngelse heraf understreger de fleste af de centrale erkl ringer, som WHO har publiceret siden starten p Sundhed For Alle i r 2000, vigtigheden af, at individer opn r kontrol over deres liv og sundhed (WHO 1984; 1986; 1988). Hvis vi tager udgangspunkt i WHO s ideologi, st r to centrale sp rgsm l tilbage: Hvordan kan folk, der mangler magt blive mere magtfulde og reelt opn en rimelig grad af kontrol over deres liv? Hvordan kan de konkurrere med og modst pres fra dem, der allerede har magt? Kort sagt: Hvordan udvikles empowerment?
Sammenh ngen mellem individuel og kollektiv empowerment
Hvis m let er, at individerne tr ffer beslutninger p baggrund af empowerment, s vil undervisning og p dagogik kun have begr nset effekt, med mindre der findes et st ttende milj . Selv om det er vigtigt at st tte individer ved at give dem information, ved at ge deres selvv rd og ved at give dem hensigtsm ssige f rdigheder, er der risiko for, at dette blot ender som en sminket udgave af victim-blaming . Individuelle empowermentstrategier m derfor virke parallelt med udvikling af sundhedspolitiske tiltag. Derfor kendetegnes en empowermentmodel for sundhedsfremme ikke kun af empowerment af individer, men ogs af de f llesskaber, individerne tilh rer.
Det siger sig selv, at pres fra f llesskabet kan v re mere effektivt til at frembringe politisk forandring i forhold til det generelle fysiske, socio- konomiske og kulturelle milj end fra individer, der arbejder p egen h nd. Et antal centrale kendetegn ved kollektiv empowerment er blevet identificeret: for eksempel en f llesskabsf lelse , dvs. en terapeutisk oplevelse af at h re sammen med andre medlemmer af samfundet, som samtidig direkte bidrager til en f lelse af trivsel. Et engelsk sundhedspolitisk dokument (Department of Health 2002) oplister f lgende karakteristika ved et sundt f llesskab/samfund:
mangfoldighed og lokale s rpr g v rds ttes
alle v rds ttes ligeligt, uanset race, alder eller k n
folk er ansvarlige borgere og st tter hinanden
der er nem adgang til de daglige n dvendigheder, inklusive gode ans ttelsesmuligheder, tilstr kkelige butikker og en h j kvalitet af offentlige ydelser
det er et sted, folk kan lide at v re - og hvor de kan deltage og g r det
der er trygt og milj m ssigt sundt
der er gode sunde boliger til r dighed
der findes gode transportforbindelser
der er gode muligheder for leg og fritidsaktiviteter.
Et s dant samfund vil per definition besidde det, der er blevet kaldt social kapital . Det er imidlertid uklart, hvordan en s dan utopisk tilstand kan opn s uden slagkraftig politisk handling - handling, som sandsynligvis vil blive modarbejdet af de rige og magtfulde grupper, der har fordel af status quo. Kollektiv empowerment er givetvis vigtigt - ligesom individuel empowerment er det. Imidlertid m der anl gges et mere sammenh ngende perspektiv, og Figur 2 fors ger at identificere de v sentligste kendetegn ved en s dan sammenh ngende empowermentmodel.

Figur 2. An empowerment model of health promotion. (I: Tones, K. and Green, J. (2004): Health Promotion: Planning and Strategies. Sage: London, s. 37.
Empowermentmodellens centrale dynamik er samspillet mellem undervisning/uddannelse og sundhedspolitik. Udviklingen og implementeringen af politike tiltag er den essentielle forberedelse til etableringen af et sundhedsfremmende milj . Som vi bem rkede ovenfor, er der tale om en multiplikativ relation i formlen sundhedsfremme = sundhedsp dagogik x sundhedspolitik . Undervisningens empowerment-funktion styrker ikke blot individets evner til sundhedsrelateret handling, men bidrager ogs i h j grad til etableringen af sund offentlig politik.
Sundhedsp dagogik og individuel empowerment
Som tidligere fremh vet er individuel empowerment en tilstand, hvor individet har en relativt h j grad af egentlig magt - dvs. et gte potentiale for at tr ffe beslutninger. Individuel empowerment er forbundet med en r kke overbevisninger om kausalitet og kontrol, som er sundhedsfremmende. Individuel empowerment er ogs forbundet med en relativ h j grad af realistisk baseret selvv rd sammen med et repertoire af life skills , der bidrager til ud velse af magt over individets liv og sundhed (Tones og Tilford 2001)
Figur 2 inkluderer en analyse af det essentielle bidrag fra undervisning til individuel handling. I modellen er der ogs inkluderet en uddannelses funktion ( training ) for at demonstrere betydningen af til stadighed at bidrage med f rdigheder til de professionelle, der arbejder inden for forskellige omr der med relation til sundhed. Denne uddannelse omfatter skabelse af opm rksomhed i forhold forskellige samfundsorganisationer og - institutioners potentielle sundhedsfremmende roller. Desuden omfatter den opbygning af kompetencer til kommunikation med klienter og offentligheden. Endvidere styrker uddannelsen den viden og de kundskaber, som er n dvendige for at analysere effekter af politik i forhold til sundhed og for at kunne udf re hensigtsm ssige justeringer med henblik p st rst mulig effektivitet.
Den traditionelle sundhedsp dagogiks funktion har v ret at overtale eller p virke individer til at optage bestemte adf rdsformer, der f rer til forebyggelse af sygdom, og til at bruge medicinske ydelser hensigtsm ssigt. Til forskel fra denne traditionelle sundhedsp dagogik har sundhedsp dagogik inden for en radikal empowerment-tilgang fundamentalt anderledes m ls tninger, der ikke prim rt drejer sig om overtalelse, men i stedet fokuserer p individernes egne beslutninger.
Individer, der har udviklet empowerment, er mere tilb jelige til effektivt at bidrage til handlinger p samfundsniveau (hvor samfundet efterf lgende bidrager yderligere til deres empowerment). De er ogs mere tilb jelige til at g re brug af de forskellige sundhedstjenester p en assertiv og produktiv m de. Desuden er de mere tilb jelige til at tage en livsstil til sig, som underst tter opn elsen af m ls tningerne i den medicinske model bedre. Den st rkeste begrundelse er her, at anvendelse af en empowermentmodel inden for sundhedsfremme ikke kun g r det sandsynligt, at der opn s positive resultater i forhold til sundhed vurderet ud fra et etisk synspunkt. Tilgangen vil ogs v re mere effektiv med hensyn til at opn vigtige resultater forbundet med forebyggelse og behandling af sygdom og funktionsneds ttelse.
Figur 2 viser hvordan undervisnings- og uddannelsesfunktionen kan bidrage til at styrke f llesskabets opm rksomhed mod dets omgivelser og milj . Denne opm rksomhedsskabende funktion styrkes ideelt set ved brugen af massemedier - og is r media advocacy -strategien, som til forskel fra mediernes s dvanlige tilgang har et benlyst radikalt, politisk form l (Wallach1998). Det forventes, at hele processen underst ttes af graden af individuel empowerment, som forh bentlig b de p virker den enkeltes livsstil og det omgivende samfund og f llesskab.
Handling med henblik p udvikling af en offentlig sundhedspolitik
Tidligere i dette kapitel blev det fremh vet, at det prim re sigte med sundhedsfremme er sociale og milj m ssige forandringer gennem sundhedspolitik. Denne politik omfatter ogs det at nyt nke sundhedsydelser med henblik p , at de bliver mere effektive, og med henblik p , at de kan bidrage til empowermenttilgangen
Figur 2 viser derfor ikke bare politiske initiativer m lrettet fysiske, socio konomiske og kulturelle forhold, men indikerer ogs , hvordan politiske initiativer er n dvendige for at forbedre leveringen af ydelser p m der, s de mest hensigtsm ssigt opfylder behovene hos bestemte befolkningsgrupper. Politikerne opfordres ogs til at g re ydelserne brugervenlige for at maksimere sandsynligheden for, at disse ydelser bliver brugt hensigtsm ssigt. Det er imidlertid en vigtig pointe, at det ikke s meget skal handle om re-orientation , men snarere om re-framing . Med andre ord er den v sentligste eksistensbegrundelse for de fleste sundhedsfremmende tilbud ikke forbundet med sundhed i traditionel forstand. For eksempel kunne tilbuddenes prim re sigte vedr re transport, boliger, konomisk udvikling - forhold, der alle har v sentlig betydning for sundhed (og sygdom).
To v sentlige radikale handlingsstrategier er inkluderet i modellen. Dels omfatter de traditionelle metoder til at p virke politikniveauet - fx lobbyisme. Og dels inkluderer de begrebet advocacy - en tilgang, som sammen med mediering er s rligt fremh vet i Ottawa Charteret (WHO 1986). Advocacy defineres her som en s rlig form for lobbyisme, hvor de, der ud ver magt, s ges p virket af dem, der er relativt magtfulde, men p vegne af de relativt magtesl se. Mediering udg r en del af advocacy -processen, idet det refererer til medieringsprocessen mellem konkurrerende interesser.
Som illustration kunne man betragte de forskellige interesser hos ejerne og producenterne af massemedieprogrammer over for sundhedsprofessionelle. Det prim re m l for f rstn vnte er at underholde offentligheden og at reklamere for produkter for at tjene penge. Sundhedsfremmearbejdernes interesser er p den anden side at kontrollere reklamer og fremstillingen af problemstillinger relateret til sundhed (for eksempel i forskellige typer af media).
Den anden og mest effektive m de at skabe politisk forandring p , er at etablere et tilstr kkeligt offentligt pres, s beslutningstagere og politikere p nationalt eller lokalt niveau f ler sig forpligtet til at gennemf re forandring. Inden for et demokrati kan dette best i handling og forandring ved hj lp af stemmeurnen. Under andre (og farligere) omst ndigheder kan forandring ske gennem revolution. Katalysatoren for forandring er den form for sundhedsp dagogik, der med henvisning til kritisk teori , kan betegnes som kritisk sundhedsp dagogik (jf. figur 2, C.C.R. - critical consciousness raising ), hvor form let er radikalt og politisk.
Selv med veldesignede og velfinansierede programmer og selv om der sker gode fremskridt i forhold til empowerment af samfund og individer, kan det stadig v re sv rt at skabe fundamentale forandringer i fastt mrede magtstrukturer. S ledes kan en empowermenttilgang v re utilstr kkelig, hvis den ikke opn r st tte og samarbejde fra andre centrale individer og organisationer, der ogs har magt. Kort sagt har effektive lokalsamfundsprogrammer ofte haft gavn af at udvikle koalitioner af de m gtige og de gode - og de magtfulde. Disse individer og organisationer har ofte viden og kundskaber og motivation til at arbejde med de sundhedsfremmende akt rer og organisationer, som vil give dem mulighed for at p virke magtfulde beslutningstagere og agere som advokater for lokalsamfundets sundhed.
Kapitlet er baseret p : Tones, K. and Green, J. (2004). Health Promotion: Planning and Strategies . Sage: London.
Kapitlet er oversat fra engelsk af Trine Iversen.
LITTERATUR
BUNTON, R. BURROWS, R . (1995). Consumption and health in the epidemiological clinic of late modern medicine, I: Bunton, R., Nettleton, S. and Burrows, R. (red.) The Sociology of Health Promotion. London: Routledge.
CORWIN, R.G . (1978). Power. I: Sagarin, E. (red.) Sociology: The Basic Concepts. New York: Holt, Rinehart and Winston.
CRAWFORD, R . (1980). Healthism and the medicalization of everyday life. International Journal of Health Services , 10 (3): 365-388.
DE KADT, E . (1982). Ideology, social policy, health and health services: A field of complex interactions. Social Science and Medicine , 16: 741-52.
DEPARTMENT OF HEALTH (2002). Our Healthier Nation: Healthy Neighbourhoods . London: Department of Health.
DOYAL, L. AND PENNELL, I . (1979). The Political Economy of Health. London: Pluto.
DUBOS, R. (1979). The Mirage of Health. New York: Harper Colophon.
EAGLETON, T . (1991). An Introduction to Ideology. London: Verso.
FAIRCLOUGH, N . (1995). Ideology. London: Arnold.
GIDDENS, A . (1991). Modernity and Self Identity: Self and society in the Late Modern Age . Cambridge: Polity Press.
GUTTMAN, N . (2000). Public Health Communication Interventions: Values and Ethical Dilemmas . Thousand Oaks, CA: Sage.
ILLICH, I . (1976). The Limits to Medicine - Medical Nemesis: The Expropriation of Health . Harmondsworth: Penguin.
KELLEHER, D., GABE, J. WILLIAMS, G . (1994). Understanding medical dominance in the modern world. I: Gabe, J., Kelleher, D., Williams, G. (red.) Challenging Medicine. London: Routledge.
KELLY, M.P. CHARLTON, B . (1995). The modern and the postmodern in health promotion. I: Bunton, R., Nettleton, S. Burrows, R. (red.) The Sociology of Health Promotion. London: Routledge.
LUPTON, D. CHAPMAN, S . (1994). Two studies of public health news. I: Chapman, S. Lupton, D. (red.) The Fight for the Public Health: Principles and Practice of Media Advocacy . London: BMJ Publishing.
NAVARRO, V . (1976). The underdevelopment of health of working America: causes, consequences and possible solutions. American Journal of Public Health , 66:538-47.
PETERSON, A. LUPTON, D . (1996). The New Public Health: Health and Self in the Age of Risk . London: Sage.
ROKEACH, M . (1973). The Nature of Human Values. New York: Free Press.
STERNBERG, P . (2002). Nicaraguan Men s Involvement in Sexual and Reproductive Health Promotion. Unpublished Ph.D. thesis. Leeds: Leeds Metropolitan University.
TONES, B.K. TILFORD, S . (2001). Health Promotion: Effectiveness, Efficiency and Equity (3. udg.). London: Nelson Thornes.
TONES, B.K. GREEN, J . (2004). Health Promotion: Planning and Strategies. Sage: London.
WALLACK, L . (1998). Media advocacy: a strategy for empowering people and communities. I: Minkler, M. (red.) Community Organizing and community Building for Health. New Brusnwick: Rutgers University Presss.
WHO (1984). Health Promotion: a Discussion Document on the Concepts and Principles. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe.
WHO (1986). Ottawa Charter for Health Promotion. International Conference on Health Promotion, Ottawa 17.-21. november, Copenhagen: WHO Regional Office for Europe.
WHO (1988). Healthy Public Policy - Strategies for Action the Adelaide Recommendations. Gen ve: WHO.
Sundhedsp dagogik for ldre - mod nye horisonter
KARI KRAGH BLUME DAHL
P dagogik, herunder sundhedsp dagogik for m lgruppen i den tredje alder , er et b de teoretisk, empirisk og i praksis underbelyst, men vigtigt omr de. Kapitlets form l er at identificere mere differentierede, positive og handlingsrettede tilgange til en sundhedsp dagogik for ldre, som tager udgangspunkt i ldres s rlige foruds tninger og behov. Udgangspunktet i kapitlet er, at der er meget lidt viden om p dagogiske og sundhedsp dagogiske aspekter af alderdom og aldring, og at gruppen af ldre er en meget heterogen masse med vidt forskellige foruds tninger, nsker og behov. Endelig befinder ldre mennesker sig i en p mange m der ny , men ogs afsluttende fase af livet, som skaber s rlige problemstillinger i den sundhedsp dagogiske tilgang. Kapitlet bygger p kritisk sundhedsp dagogisk teori med fokus p handlekompetence, forskning i hverdagsliv samt ldrep dagogisk teori og praksis. Derudover inddrages empiriske data fra et sundhedsp dagogisk casestudie. I kapitlet peges p , at tre centrale optikker som hverdagsliv, kritisk bevidstg relse samt en positiv tilgang til ldres ressourcer, herunder ldres motivation, bliver vigtige elementer i en handlingsfremmende sundhedsp dagogik for ldre, som til slut sammenfattes i fire sundhedsp dagogiske perspektiver p intervention over for m lgruppen af ldre.
Introduktion
ldrep dagogik er en ny og p mange m der ubelyst p dagogisk disciplin i Danmark, som har optaget en marginal position b de i det forsknings- og udviklingsm ssige felt og i den daglige, samfundsp dagogiske praksis (Synnes, 2002; Hansen, 2002, 2006). F har besk ftiget sig med m lgruppen den tredje alder i et p dagogisk perspektiv, og endnu f rre med de sundhedsp dagogiske aspekter af samme. Der mangler viden om og erfaring med ldrep dagogiske indsatser, og dette s rligt inden for det sundhedsfaglige omr de.
At tilrettel gge sundhedsp dagogik over for ldre er tredobbelt udfordrende. Kapitlet tager udgangspunkt i f lgende teser:
Der er meget lidt viden om p dagogiske, herunder sundhedsp dagogiske, aspekter af alderdom og aldring.
Gruppen af ldre er en meget heterogen masse med vidt forskellige foruds tninger, nsker og behov.
ldre mennesker befinder sig i en p mange m der ny , men ogs afsluttende fase af livet. Dette skaber s rlige problemstillinger omkring nyorientering og krisebearbejdning og accentuerer de sociale og psykologiske aspekter i en sundhedsp dagogik over for ldre.
Kapitlet giver et teoretisk bud p mulige perspektiver i en sundhedsp dagogik for m lgruppen den tredje alder . Form let er at udfordre den klassiske opfattelse af sundhedsp dagogik for ldre som omsorg, behandling og pleje, og identificere mere komplekse, brede og positive sundhedsp dagogiske tilgange, som inddrager differentierede tilgange til ldres foruds tninger og behov.
Det tematiske udgangspunkt er en handlingsfremmende p dagogik, der sigter mod personlig og social udvikling og forandring. Udfordringen bliver at centrere de ldre i de sundhedsp dagogiske l ringsprocesser og at udvikle undervisningsprocesserne omkring disse til at blive mere inklusive og deltagende. Handlekompetence (Jensen, 1993) er et p dagogisk koncept, der i sundhedsp dagogikken kan rettes mod at fremme ldres muligheder for at blive aktive, kompetente og opn indflydelse p og bemestre egen og andres sundhedssituation. Gennem teoretiske optikker og med eksempler fra et empirisk arbejde i et casestudie giver kapitlet et bud p , hvad en handlingsfremmende sundhedsp dagogik for ldre kan tage udgangspunkt i.
Kapitlets udgangspunkt er, at alderdom er en social og kulturel konstrueret kategori (Gergen Gergen, 2000; Gubrium Holstein, 2003a), som kr ver en multikulturel og facetteret analyse i en sundhedsp dagogik for ldre.
Kapitlet s tter f rst fokus p handlekompetence som udfordring i en sundhedsp dagogik for ldre, derefter p tre vigtige, men underkendte perspektiver p ldres l ring og alderdom samt de sundhedsp dagogiske implikationer heraf: ldres hverdagslivsl ring, der bygger p forskning i hverdagsliv (Bourdieu, 1979; Heller, 1984; Madsen, 1994), kritisk bevidstg relse som dannelsessocialisering, der bygger p kritisk sundhedsp dagogisk teori med fokus p handlekompetence (Jensen, 1993; Jensen Schnack, 1995) samt alderdom som positiv ressource, der bygger p ldrep dagogisk teori og praksis (Gergen Gergen, 2003; Gubrium Holstein, 2003b; Synnes, 2002). Herudover bygger kapitlet p et casestudie af en sundhedsp dagogisk intervention over for ldre (Dahl, 2007). 1
De tre perspektiver er relateret til hinanden ved med forskellige og p mange m der komplementerende tilgange at fokusere p ldres muligheder for l ring, kompetence og handling. Der peges p , at hverdagsliv optager en central rolle i ldres liv og derfor kan v re udgangspunkt for mange former for l ring, ogs overskridende og forandrende l ring. Kritisk bevidstg relse og en positiv tilgang med udgangspunkt i ldres ressourcer udg r ligeledes p dagogiske muligheder for udviklende l ring og bliver derfor andre vigtige perspektiver i en sundhedsp dagogik, der sigter mod at fremme og forandre ldres kompetencer og muligheder for handling inden for sundhed.
Artiklen ender op med at diskutere de tre perspektiver plus et fjerde tv rg ende perspektiv om ldres ressourcer og kapaciteter, som bliver vigtige i en handlingsfremmende sundhedsp dagogik for ldre.
Alderdommen konstrueret
At vide noget om deltagerne er foruds tningen for at tilrettel gge en hensigtsm ssig og udbytterig intervention. Alle mennesker er forskellige, og for ldre er dette m ske endnu mere sandt: Der har v ret et helt liv til at blive det i (Rasmussen, 1993). Men alderdom er ogs , som Gergen og Gergen skriver, en social konstruktion med egne v rdier (Gergen Gergen, 2000).
Synet p alderdommen afh nger p mange m der af de briller eller den optik og forst else, hvormed alderdom som f nomen anskues. Opg ret med den medicinsk funderede opfattelse af alderdommen som sidste trin p en livstrappe til et nyt bud p at forst aldring som en social og kulturel konstruktion kan v re frugtbart for at g re op med opfattelsen af alderdom som tiden med nedsat funktionsevne og manglende kompetencer. I den forbindelse kan det v re vigtigt at identificere nogle tilsyneladende skjulte og oversete kategorier og optikker p ldre, aldring og alderdom.
At blive gammel er ikke en endimensional oplevelse, men konstruerer multifacetterede og varierede oplevelser og betydninger for den enkelte (Gergen Gergen, 2003; Gubrium Holstein, 2003a). ldre er ikke ens, og de m der ind til alderdommen og den tredje alder med meget forskellige ressourcer, nsker og behov. Gruppen best r bl.a. af seniorer, der lige er holdt op med at arbejde eller i kortere eller l ngere tid har afviklet tilknytningen til arbejdsmarkedet, seniorer, der i forskelligt omfang bevarer kontakten til arbejdsmarkedet, seniorer med lyst til og mod p at pr ve nye livsveje, og endelig seniorer med forskellige fysiske, intellektuelle og sociale ressourcer og problematikker.
I en analyse af gruppen af ldre kan det derfor v re frugtbart at rette fokus mod nogle oversete og underprioriterede omr der om aldring og alderdom. Alderdom og aldring er et s rligt livsafsnit med egne karakteristika. Men denne del af livet udg r ogs nogle s rlige muligheder for den enkelte ldre for udvikling og l ring, selvom den dominerende debat om ldre i offentlige rum p mange m der er pr get af stereotypier og simplificerede forst elser af, hvordan livet som senior er og b r v re. Lad os f rst vende blikket mod de p dagogiske v rdier og visioner i en handlingsfremmende sundhedsp dagogik for ldre.
Handlekompetence som udfordring i det sundhedsp dagogiske felt for ldre
Den tredje alder er livsafsnittet, hvor arbejdslivet oph rer eller nedtones, og de fysiske, mentale, sociale og konomiske foruds tninger og ressourcer forandres. Det kan v re en tid pr get af eksistentiel angst for livets afslutning, men ogs af vilje og lyst til at forandre og udvikle sig i takt med de nye udfordringer, som denne tid ogs byder p . Sundhed betyder generelt meget for ldre, fordi den er fundamentet for at bevare et aktivt liv. At ldre udvikler handlekompetence over for den tredje alders sundhedsproblemer, kan derfor v re n dvendigt for at h ndtere udfordringerne i denne del af livet.
Begrebet handlekompetence er ofte sat i forbindelse med v rdier og idealer i forhold til at fremme demokrati (Jensen Schnack, 1995; Simovska, 2007). Det er p mange m der et p dagogisk ideal og en vision om dannelsens indhold. I forhold til sundhed kan handlekompetence forst s som en kapacitet til at handle for egen og andres sundhed i den personlige og sociale omverden. Det drejer sig derfor b de om det enkelte menneskes livsstil og de ydre levevilk r, som f r betydning for, hvorhen handlinger skal rettes (Jensen, 1993; Simovska, 2007). Det kan v re vigtigt at adskille handlinger fra andre former for aktivitet, netop fordi der er intentionalitet og vilje knyttet til handlinger. Handlinger er i mods tning til adf rd og aktiviteter m lrettede, intentionelle og opst et som f lge af en indsigt, der er resultatet af en bevidstg relse. Handlinger adskiller sig fra adf rd og aktiviteter, fordi de er m lrettede og intentionelle (Jensen Schnack, 1994) - med andre ord har et udspring, en retning og et m l: Handlinger er bevidste, reflekterede og sandsynligvis velovervejede dispositioner, mens aktiviteter og adf rd er mere rutinepr gede og indlejrede i dagligdagens andre g rem l. For at skabe forandring bliver en af de p dagogiske udfordringer at udvikle adf rd og aktiviteter til bevidste handlinger, fx ved at fremme bevidstg relsesprocessen.
Hvilke p dagogiske og sundhedsp dagogiske forhold g r sig s rligt g ldende, n r m lgruppen er ldre? Mange b de nationale og internationale unders gelser inden for uddannelsesforskning og den antropologisk-p dagogisk inspirerede forskning peger p , at handlinger er resultat af den subjektivitet og mening, de till gges (fx Douglas, 2001; Gabrielsen, 1993; Levinson et al., 1996). Kostvaner, motionsvaner, livsstil og medicinforbrug er alts ikke ligegyldige aktiviteter, men er resultat af en r kke valg og omst ndigheder, som er bundet op i subjektive betydninger og pr ferencer. Handlinger er ikke enkeltst ende, isoleret i tid og sted, men er kontekstuelle, indlejret i bestemte m nstre og k der af handlinger. M ske kan man endda med Bourdieu (1979) tale om en sundhedshabitus , som karakteriserer mennesker og deres praktiske sans og adf rd. ldre mennesker har levet et langt liv, og derfor er m ske i s rlig grad rutiner og indlejrethed af sundhedshabitus central. Bourdieu beskriver, hvordan menneskets habitus er de sammenh ngende, sociale strukturer om m der at tro, t nke og handle p , som nedarves gennem generationer, som er klasse- og feltspecifikke og fungerer som m der til opretholdelse af social distinktion. Smag og pr ferencer, som har betydningfor, hvordan mennesker handler, kan v re midler til at opretholde og reproducere kontrol og dominans. For eksempel kan det dominerende sundhedsparadigme, som ofte fokuserer smalt og negativt p individets sygdomssituation, risikere at blive forum for magtud velse, fordi det distancerer sig fra en helhedspr get opfattelse af mennesket.
En sundhedsp dagogik for ldre, der sigter andetsteds end i reproduktion af det dominerende, medicinske sundhedsparadigme, b r derfor inddrage det hele menneske - og dermed ogs mindre synlige aspekter som fx f lelser, praktiske hverdagserfaringer, v rdier og normer i forskellige sociokulturelle felter, tavs viden. Sundhedsp dagogikken b r sigte bredere end blot p livsstilsfaktorer og inddrage den hele kontekst . Med andre ord skal der formuleres m l, der sigter bredere p b de livsstils- og levevilk rsniveau og inddrager de s rlige forhold og m der, som ldre mennesker lever under.
En handlingsfremmende tilgang til sundhed kan sammenfattes som en bred, positiv, helheds- og handleorienteret viden og indsigt i sundhed; motivation, vilje og mod til at involvere sig og handle p det personlige og kollektive plan; evne til at udvikle visioner omkring sundhed, der g r videre end p individplanet; og endelig kompetence til at opn handleerfaringer gennem deltagelse med andre omkring sundhedsfremmende tiltag.
For gruppen af ldre kan handleerfaringer fx v re mulighed for refleksion og konkret handling p forskellige niveauer, som det personlige hverdagsliv, ldres m desteder og netv rk i lokalomr det og det politiske niveau omkring ldreforsorg og -pleje. IVAC-tilgangen Investigation - Vision - Action - Change (Jensen, 1997, 2004) er en konkret ramme relateret til Freires (1973) teorier til at tilrettel gge en sundhedsp dagogik med et dialektisk samspil mellem udforskning, vision, handling og forandring. Processen sp nder fra kritisk unders gelse og refleksion til handling og forandring, dvs. hvor deltagerne er med til at udforske deres egen sundhed samt rammer og m l for denne.
Hvorvidt en gruppe af ldre involveres, deltager og f r medbestemmelse i de forskellige trin og omr der i en given sundhedsp dagogisk indsats, dvs. i hvilket omfang sundhedsp dagogikken tager udgangspunkt i ldre, deres erfaringer og muligheder, kan derfor v re udtryk for v rdien af den p dagogiske indsats i forhold til at initiere handlekompetence. Med dette i erindring vendes nu blikket mod det f rste af tre centrale, men underkendte perspektiver p , hvad en handlingsfremmende sundhedsp dagogik for ldre kan medt nke: hverdagsliv. Herefter f lger perspektiverne om kritisk bevidstg relse og udgangspunkt i ldres ressourcer.
ldreliv og l ring i hverdagslivsperspektiv
Det f rste perspektiv s tter fokus p hverdagens rolle i ldres liv og l ring. ldre er ikke l ngere i samme grad som f r tilknyttet arbejdsmarkedet eller de samfundsskabte institutioner, men kan i h jere grad selv tilrettel gge deres tid og handlinger. Det drejer sig om et liv med mindre skarpe distinktioner mellem hverdagsliv og resten af samfundet, fx arbejdslivet, og hverken om barndommens eller ungdommens tilknytning til skole og uddannelsesinstitutioner, eller voksenlivets tilknytning til arbejdsmarkedet. ldres liv er p mange m der meget mere hverdagsliv end for eksempel livet i voksenlivet er. ldre er heller ikke nybegyndere, livet er gennempr vet og praksisser er indarbejdet. Hvad betyder dette for ldres l ring? Perspektivet om hverdagsliv og l ring kan v re frugtbart til at fremanalysere kompleksiteten i ldres levede hverdagsliv og til at gribe de s rlige dynamikker og processer, som er indlejret heri, og hvormed ldre skaber mening og betydning.
I en p dagogik over for ldre er konsekvenserne, at der inddrages erfaringer fra og tages udgangspunkt i ldres hverdag og det levede liv her. Hverdagsliv er, som Agnes Heller skriver, karakteriseret af en naturlig indstilling til den, tro p den og handling til den i forhold til andre verdener - en verden af praktiske, f lles og meget forskellige erfaringer og aktiviteter (Heller, 1984). ldre, der har levet et langt liv og har oparbejdet mange og komplekse erfaringer, er sandsynligvis i endnu h jere grad pr get af hverdagslivet - dets rutiner, kontinuitet og tavse intuition. Samtidig opleves hverdagslivet, som Schutz peger p , som den virkeligste af alle verdener. Hverdagslivet er en paramount reality (Schutz, 1973: 230) i forhold til alle andre virkeligheder, hvori mennesker har praktisk interesse og kan dominere meget mere end i andre verdener.
Bourdieu (1977) indfanger med sit begreb praksislogik noget centralt om ldres hverdagsliv: Hverdagslivet er tavst, intuitivt og ogs kropsligt, det er med andre ord indlejret i en bestemt betydning, som opfattes som virkelig, vigtig og real. Det er n dvendigt at have og udvikle denne praktiske og indlejrede indstilling til livet i hverdagen, ellers ville det, som Bech-J rgensen (1994: 143) skriver, v re sv rt at navigere i det konstante kaos af lyd, lys, lugt, former og farver. Dette s tter fokus p netop hverdagslivet som p dagogisk kategori.
Evalueringen i det f rn vnte casestudie viste, at ldre mennesker oplever temaer som det personlige og n re, samv r, forst else, tolerance, medmenneskelighed og interesse som vigtige ingredienser i undervisningen - alts temaer hentet fra hverdagen. Citatet nedenfor fra evalueringsrapporten (Dahl, 2007: 62) vedr rer nogle ldre kvinder p et sundhedsp dagogisk kursus for ldre og illustrerer denne pointe (fra fokuseret gruppediskussion med kursusdeltagere):
Sussi: Man f lte, de [l rerne] havde en personlig interesse i os, de skulle ikke bare have et resultat. Man m rker den varme, der kom fra dem.
Ellen: Og f lte den velkomst.
Kirstine: Og man f lte ikke, der sidder de gamle, dem skal vi lige have verfet ud.
Sussi: Rent psykologisk s bevirkede det jo, at vi andre, vi turde bne sig.
Ellen: [Man bliver] klar over, at n e, det [sm sygdomme og skavanker] er ikke noget alvorligt, det er ogs noget andre har.
Kirstine: Man f lte sig ikke alene. Og der var ingen, der synes, vi var underlige, eller fordi vi havde nogen problemer. Der var ikke nogen, der pegede fingre.
Med hverdagslivet som p dagogisk kategori kan en sundhedsp dagogik for ldre potentielt tage udgangspunkt i deltagernes eget liv, erfaringer og opfattelser af sundhed, s sundhedsvidenen bliver mere positiv, ressourceorienteret og bred i betydningen af at inddrage kontekst og levevilk r. Gode r d og handlingsanvisninger er ikke nok, hvad casestudiet af det sundhedsp dagogiske kursus for ldre ogs viste: Gode r d kan forvirre, fordi de i sig selv er foranderlige - de ndrer sig med tiden, kr ver stor forh ndsviden og kan v re i modstrid med andre gode r d (Dahl, 2007). I v rste tilf lde repr senterer de forsimplede forst elser af det enkelte individs kapaciteter, ressourcer og dermed muligheder for at forandre egen og andres sundhed - l sningerne er givet p forh nd og befinder sig ofte p individniveau. I gode r d er indlejret forestillinger om, at det enkelte individ er og skal v re ansvarlig for sin egen sundhed (Crawford, 1977; Wikler, 1987): Bare de ldre f lger r dene, s ordner det hele sig. En handlingsfremmende viden for ldre tager i mods tning hertil udgangspunkt i hverdagen og det hele liv og giver s ledes ogs plads til ikke alene f lelsesliv og diskussion af hverdagens sm rutiner og praksisser, men ogs en bredere indsigt i aktuelle sundhedsproblemer.
Hellers (1984) filosofiske og lidt abstrakte teori om hverdagsliv kan vise, hvordan kritisk bevidstg relse i form af overskridende l ring kan f stor betydning for det p dagogiske arbejde med ldre. L ring if lge Heller finder sted, n r subjektet erfarer en mangeltilstand i det konkret levede liv, og s gebev gelserne rettes ud over hverdagslivets selvf lgelighed. S oparbejdes enten nye formler eller meningsstrukturer i det ellers tavse og praktiske hverdagsliv. Det er, n r hverdagslivets normer, regler og rutiner ikke l ngere kan forklare den selvforst else, der rummes i hverdagslivet, at hverdagslivssf ren overskrides og eventuelt forandres. Konkret sker det, at modifikationerne af det bevidsthedsm ssige rum, refleksionen og s tten-p -formel kan observeres - eller ikke - som forandringer uden for hverdagslivet, og som vender tilbage til hverdagslivet som en forandring. Der sker en overskridelse i forst elsen, som tr kker spor i hverdagslivet. If lge Heller kan l ring finde sted p to niveauer - som en tilegnelse af n dvendighedens selvf lgelige orden dvs. en kropsliggjort, tavs know-how og som en mere bevidstg rende know-why (se ogs Madsen, 1994: 75), der begge har betydning for ldres liv og sundhed.
I takt med at alderdommen indtr der, og rutiner og rytmer i hverdagsliv og arbejdsliv n dvendigvis bliver lagt om, kan der opst behov for at finde nye m der at orientere sig p . L ringsprocesser er en del af at kunne orientere sig i det nye liv og overvinde de udfordringer og eksistenskriser, som alderdommen ogs byder ind med. M ske netop fordi ldres liv best r af s meget hverdagsliv, er det i hverdagen, at ldres l ring finder sted. Know-how og know-why kan v re viden og l ring, der konkret giver anvisninger p afgr nsede problemomr der. Eksempler p dette er gode r d , handleanvisninger og dybere indsigt og overblik over komplekse problemstillinger. Know-why er derimod den eksemplariske l ring, der har v rdi ud over det enkelte tilf lde, og som igangs tter en personlig og bevidsthedsm ssig forandring og udvikling. Eksempler p know-why er viden, der giver dybere indsigt i rsager og sammenh nge, fx hvordan samfundsm ssige levevilk r virker ind p den individuelle livsstil. L ring jf. Heller m ikke forst s som en proces fra et lavere mod et h jere niveau, men som en hensigtsm ssig modifikation i forhold til oplevelsen af, at de eksisterende orienteringsm nstre ikke l ngere er tilstr kkelige og hensigtsm ssige.
De sundhedsp dagogiske konsekvenser heraf er at erkende, at der eksisterer sundhedsviden p flere niveauer, som kan give forskellige oplevelser og indsigter, som ldre kan bruge i deres dagligdag. I den sundhedsp dagogiske virkelighed m det erkendes, at hverdagslivet er pr get af en tavs praktisk sans og derfor m man itales tte de omr der, som ldre oplever problematiske, eller som medf rer bestemte syn og stagnationer i ldres udvikling, herunder sundhed. Initiation af overskridende l ring bliver en vigtig ingrediens i en sundhedsp dagogik for ldre.
ldre - en overset, undertrykt og marginaliseret gruppe?
Det andet perspektiv handler om den politiske og kulturelle positionering af ldre i udkanten af feltet. Gruppen af ldre udg r en udsat gruppe i prioriteringerne i sundhedsv snet. Alderdommen med dens mange sygdomme og skr beligheder i gr zonen betyder dyre og besv rlige sygdomme i det offentlige sundhedssystem. Som den del af befolkningen, der m leve med mange aldersbetingede sygdomme og skavanker, udg r ldre en stor del af, hvad nogle ville kalde sygdomsbyrden i nutidens samfund. ldre er placeret i yderkanten af feltet med ringe indflydelse p egen og den generelle samfundssituation. Dette kan der v re mange rsager til: Mange ldre er holdt op med at arbejde, har mistet kontakten til arbejdsmarkedet og dermed til politisk og kulturel indflydelse. Mange ldre m bruge megen tid p ophold p behandlingsinstitutioner, hospitalisering og plejehjem, og med alderen falder venner og familie og dermed det sociale netv rk bort. Fysiske og mentale skavanker kan afholde ldre fra at s ge kontakt, og mobiliteten kan sv kkes. Som Gergen og Gergen skriver (2003), er der i et ungdomsfikseret og individualiseret samfund ikke tid og ressourcer til at udnytte og v re opm rksom p de ressourcer, som mange ldre imidlertid ogs besidder: livserfaring, livsvilje, t lmodighed og mere komplekse forst elser af livet, som resultatet af et langt, levet liv udg r.
Konsekvensen er, at mange ldre oplever at v re sat uden for samfundet. Dette kan medf re ensomhed, social marginalisering og stillen sp rgsm lstegn ved alderdommens v rdi. Der eksisterer p mange m der i samfundet en generel opfattelse af og stigmatisering over for, hvad det vil sige at v re ldre . Lidt stereotypt kan man sige, at den generelle opfattelse af ldre er, at ldre er mennesker, der er krumb jede og g r med stok, er demente, opfatter langsomt, er syge, h rer og ser d rligt (Gergen, 2000; Gubrium Holstein, 2003b).

  • Accueil Accueil
  • Univers Univers
  • Ebooks Ebooks
  • Livres audio Livres audio
  • Presse Presse
  • BD BD
  • Documents Documents