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L'OMS et le paludisme

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Collection : Acteurs de la Science

"Faire reculer le paludisme", tel est aujourd'hui le slogan et l'objectif de l'OMS ; un constat désastreux pour cette agence spécialisée des Nations Unies dont l'objectif initial était l'éradication mondiale de la malaria. S'appuyant sur sa longue expérience au service de l'OMS, l'auteur qui a organisé la campagne d'éradication du paludisme à l'île Maurice - campagne couronnée de succès - porte un jugement sévère sur la politique de l'Organisation.

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Informations

Publié par
Date de parution 01 juillet 2005
Nombre de lectures 176
EAN13 9782296395626
Langue Français
Poids de l'ouvrage 5 Mo

Informations légales : prix de location à la page 0,0005€. Cette information est donnée uniquement à titre indicatif conformément à la législation en vigueur.

Exrait

L'OMS ET LE PALUDISME
Mémoires d'un médecin spécialiste de la malariaActeurs de la Science
Collection dirigée par Richard Moreau
La collection Acteurs de la Science est consacrée à des études sur
les acteurs de l'épopée scientifique moderne; à des inédits et à des
réimpressions de mémoires scientifiques anciens; à des textes
consacrés en leur temps à de grands savants par leurs pairs; à des
évaluations sur les découvertes les plus marquantes et la pratique de la
Science.
Dernières parutions
Christian MARAIS, L'âge du plastique, 2005.
Lucienne FÉLIX, Réflexions d'une agrégée de mathématiques au U
siècle, 2005.
Lise BRACHET, Le professeur Jean Brachet, mon père, 2004.
Patrice PINET, Pasteur et la philosophie, 2004.
Jean DEFRASNE, Histoire des Associations françaises, 2004.
Michel COINTAT, Le Moyen Age moderne: scènes de la vie
quotidienne au U siècle, 2003
Yvon HOUDAS, La Médecine arabe aux siècles d'or, 2003
Daniel PENZAC, Docteur Adrien Proust, 2003
Richard MOREAU, Les deux Pasteur, le père et le jils,
JeanJoseph Louis Pasteur (Dole, Marnoz, Arbois), 2003
Richard MOREAU, Louis Pasteur. Besançon et Paris :l'envol,
2003
M. HEYBERGER, Santé et développement économique en
France au XIX siècle. Essai d'histoire anthropométrique (série
médicale), 2003
Jean BOULAINE, Richard MOREAU, Olivier de Serres et
l'évolution de l'agriculture moderne (série Olivier de Serres),
2003
Claude VERMEIL, Médecins nantais en Outre-mer
(19621985),2002
Richard MOREAU, Michel DURAND-DELGA, Jules Marcou
(1824-1898) précurseur français de la géologie
nordaméricaine, 2002
(Ç) L'Harmattan, 2005
ISBN: 2-7475-8246-9
E~:9782747582469Jacques VERDRAGER
L'OMS ET LE PALUDISME
Mémoires d'un médecin spécialiste de la malaria
L'Harmattan Harmattan Konyvesbolt L'Harmattan Italla
5-7, rue de l'École-Polytechnique 1053 Budapest, Via Degli Artisti 15
75005 Paris Kossuth L. u. 14-16 10214 Torino
FRANCE HONGRIE ITALIEDu même auteur:
Ces médicaments qui nous viennent des plantes, Maloine,
1978.
Médecine naturelle contre cancer, France Empire, 1987.La nuit et le jour, la nuit et le jour,
enfin un dernier village grelottant de
paludisme perdu dans l'universelle
désagrégation des choses sous le soleil
invisible. .. Contre l'air suffocant qui montait
du sol, subsistait seule l'affirmation du
dernier guide: le monument vers lequel ils
marchaient maintenant était sculpté.
André Malraux
La Voie RoyalePREFACE
Peu de domaines de I'histoire de la médecine sont
aussi riches, aussi variés, aussi captivants que celui de
I'histoire du paludisme.
Les plus anciens textes médicaux babyloniens,
chinois et indiens font déjà référence à des fièvres
périodiques et intermittentes caractéristiques du
paludisme.
La malaria serait devenue endémique en Grèce
vers 400 avant Jésus-Christ et, selon certains historiens,
aurait pu être, un siècle plus tard, un facteur de déclin de la
civilisation hellénique. Les médecins grecs font déjà une
distinction entre fièvres quotidiennes, tierces et quartes.
Platon, lui-même, utilise ces termes dans ses œuvres.
A Rome, en 200 avant Jésus-Christ, des auteurs
célèbres comme Plante, Térence, Cicéron et Pline
l'Ancien font également référence à ces fièvres. Cicéron
attribue la périodicité de ces fièvres au caprice des dieux.
Mais déjà beaucoup de médecins, que ce soit en Asie, en
Grèce ou à Rome, soutiennent que ces maladies sont dues
à des causes naturelles. Les Grecs et les Romains furent
les premiers à suspecter une relation étiologique entre les
marais et les fièvres intermittentes et entreprirent des
drainages préventifs.
Ce n'est qu'au XVIIIe siècle que la malaria reçut
son nom. Les Italiens prirent l'habitude de dire que les
patients qui mouraient de fièvres intermittentes étaient
victimes du «mauvais air» ou « mal' aria ». HoraceWalpone, en 1740, décrit cette maladie comme une
«horrible chose appelée mal' aria qui arrive à Rome
chaque été et vous tue ». Les Français, eux, préférèrent
désigner « la fièvre des marais» par le mot paludisme. Ce
nom, synonyme de malaria, a pour origine paludis qui, en
latin, signifie marais.
En Asie du Sud-Est, des épidémies de paludisme,
faisant suite à la prise d'Angkor Thom par les Thaïs en
1431, ont probablement été à l'origine de la désertion
d'Angkor, centre d'une glorieuse civilisation pendant plus
de cinq siècles.
En Amérique, certains historiens pensent que le
paludisme était absent avant l'arrivée de Christophe
Colomb. Les premiers cas se seraient manifestés en 1493,
sous forme épidémique, parmi les colons espagnols
installés au nord d'Hispaniola (Haïti). De là le paludisme
se serait propagé progressivement à toute l'Amérique
tropicale.
La colonisation espagnole allait permettre de faire
les premiers pas vers un traitement efficace de la maladie.
Depuis longtemps l'écorce du quinquina, un arbre
originaire d'Amérique du Sud où il pousse à l'état sauvage
sur les pentes de la Cordillère des Andes, était utilisée par
les Indiens pour traiter les fièvres. La guérison
spectaculaire de certains colons puissants attira l'attention
sur cette écorce des Indiens, mais ce fut la guérison de la
comtesse deI Cinchon, femme du vice-roi du Pérou, qui
eut le plus de retentissement. La réputation du kina-kina
rebaptisé cinchona, en I'honneur de la vice-reine, se
répandit alors comme une traînée de poudre. Les Jésuites
d'Amérique du Sud importèrent l'écorce en Europe où,
malgré l'opposition de la médecine officielle, elle devint
vite célèbre sous le nom d' « écorce de la Comtesse» ou
de «poudre des Jésuites ». Ce succès fut couronné par la
guérison du fils de Louis XIV qui en acheta alors le secret
10à prix d'or. Son usage se répandit rapidement en Europe et
l'on se rendit bientôt compte qu'elle agissait surtout sur un
certain type de fièvre.
C'est en 1820 que deux chimistes français,
Pelletier et Caventou, isolèrent la quinine qui demeurera
l'alcaloïde le plus important du cinchona. Ce produit
devint alors le traitement de base du paludisme. C'est là
un exemple typique d'une maladie dont le traitement fut
trouvé avant qu'on ne connaisse l'origine réelle et le
mécanisme de transmission. On pensait alors que c'étaient
les miasmes, les émanations des marais et marécages, le
mauvais air, qui provoquaient le paludisme. Ce n'est qu'en
1880 qu'un médecin militaire français, Alphonse Laveran,
découvrit en Algérie, à Constantine, que le paludisme était
dû à l'infection des globules rouges du sang par un
microorganisme appelé plasmodium. Cette découverte lui valut
d'ailleurs en 1907 le Prix Nobel de médecine.
Entretemps, l'Anglais Ronald Ross (Prix Nobel 1902) avait
découvert, en 1897, que la malaria était une maladie
transmise par des moustiques. En 1898 l'Italien Battista
Grassi prouva que le paludisme humain était transmis par
un genre bien précis de moustique: l'anophèle.
C'est alors que la quinine fut au zénith de sa gloire.
Bien entendu le quinquina sauvage était incapable de
répondre à la demande mondiale aussi des plantations se
multiplièrent dans les colonies anglaises et hollandaises,
aux Indes, à Ceylan et surtout en Indonésie,
particulièrement dans les îles de Java et de Sumatra.
Avant la deuxième guerre mondiale l'Indonésie
était le premier producteur mondial de quinine.
L'occupation de l'Indonésie par le Japon, faisant suite à la
capitulation sans condition des alliés à Bandung le 9 mars
1942 après le débarquement des troupes du général
Mitoshi Imamura, mit fin à la fourniture du quinquina au
monde occidental.
IlAu revers militaire s'ajoutait donc un revers
médical car les troupes alliées privées de quinine allaient
être décimées par le paludisme. On estime en effet que les
troupes mises hors de combat par cette maladie furent bien
plus nombreuses que celles mises hors de combat par les
armes. On se souviendra également à ce sujet des
effroyables pertes en hommes parmi les prisonniers de
guerre anglais et australiens dans le fameux camp de la
rivière Kwai et de la non moins catastrophique marche de
la mort des prisonniers de Bataan et Corregidor allX
Philippines.
Mais en médecine comme en politique il n'y a pas
d'action sans réaction. Les Américains, privés de quinine,
intensifièrent leurs recherches pour trouver un médicament
synthétique de remplacement. Le premier, utilisé avant la
fin de la guerre, fut l' atébrine ou quinacrine assez toxique
et bientôt remplacé par d'autres médicaments dont la
chloroquine produite en France sous le nom de NivaqllÎne,
un médicament remarquable, actif à la fois comme
préventif et curatif et relativement bon marché. La
chloroquine avait d'ailleurs été synthétisée par les
Allemands avant la guerre mais elle fut alors considérée
trop toxique parce qu'elle fut utilisée à dose trop élevée.
Quoi qu'il en soit, les années qui suivirent la fin de la
guerre marquèrent le déclin de la quinine remplacée en
grande partie par des produits de synthèse.
C'est alors que, au début des années 1960, survint
un événement inattendu et qui allait avoir les plus graves
conséquences: l'apparition de la résistance du paludisme à
la chloroquine.
A première vue, il n'y a apparemment aucun
rapport entre la résistance du paludisme et le crétinisme
des montagnes. En fait c'est l'utilisation de sel de cuisine
médicamenté, une technique utilisée avec succès dans le
12traitement préventif du crétinisme des montagnes qui,
transposée au traitement de masse du paludisme, allait se
révéler désastreuse.
Le crétinisme des montagnes, de même que le
goitre endémique, se rencontre dans les régions
montagneuses et éloignées de la mer, comme les Alpes ou
l'Himalaya, là où l'iode est pratiquement absent dans l'eau
de boisson et où la consommation de poissons de mer est
pratiquement nulle. Le déficit en iode entraîne un déficit
d'activité de la glande thyroïde pouvant s'accompagner
d'un goitre, d'une variété d'œdème chez l'adulte et d'un
retard intellectuel considérable chez l'enfant. Pour palier à
cette carence alimentaire, les Suisses eurent l'idée
d'ajouter de l'iode au sel de cuisine marin et de
n'approvisionner la région des Alpes suisses qu'avec ce
sel médicamenté. L'expérimentation fut couronnée de
succès et entraîna progressivement la disparition du
crétinisme des montagnes. Aujourd'hui l'utilisation de sel
de cuisine enrichi en iode est d'un usage courant en
Europe. On y ajoute souvent du fluor pour prévenir les
caries dentaires.
A la fin des années 1950, la grande campagne
d'éradication du paludisme basée sur l'aspersion des
habitations à l'aide d'un insecticide, le DDT, rencontrait
ses premiers échecs dans certaines régions d'Amérique du
Sud et d'Asie du Sud-Est. L'Organisation Mondiale de la
Santé se lança alors dans le traitement de masse de ces
populations locales à l'aide du médicament de synthèse le
plus efficace et le moins coûteux: la chloroquine
(Nivaquine). Devant les difficultés opérationnelles
rencontrées, un spécialiste du paludisme sud-américain,
Pinotti, eut alors l'idée d'utiliser une variante de la
technique suisse en ajoutant au sel de cuisine de la
chloroquine. Cette idée fut rapidement adoptée par l'OMS
13et deux projets importants de sel médicamenté furent
lancés, l'un dans le bassin de l'Amazone et l'autre dans la
région de Païlin au Cambodge, à la frontière
khmèrothaïlandaise. Quelques années plus tard les premiers cas de
résistance du paludisme à Plasmodium falciparum à la
chloroquine étaient signalés dans ces deux régions par des
sources indépendantes. Les projets furent interrompus en
catastrophe. Le silence se fit alors sur ces projets de sel
médicamenté et l'OMS s'efforça de minimiser le
problème de la résistance.
Mon affectation au Cambodge et mes enquêtes sur
la résistance allaient permettre de rompre ce silence. La
collaboration enthousiaste d'un général français, le Dr
Armand Riche, professeur de thérapeutique à la faculté de
médecine de Phnom Penh, médecin de la famille royale et
intime du prince Norodom Sihanouk, allait grandement
faciliter ma tâche...
Rien, a pnorl, ne me destinait à devenir un
spécialiste du paludisme mais le hasard allait en décider
autrement.
Après avoir fait mes études médicales à la faculté
de médecine de Paris j'avais commencé à me spécialiser
en ORL. Lassé peut-être par la monotonie quotidienne des
mêmes examens et des mêmes interventions; lassé
peutêtre aussi par la tristesse de la ville aux façades couleur
anthracite (bien plus tard la loi Malraux allait redonner
toute sa beauté à Paris), j'avais cédé à l'appel de
l'exotisme et de l'aventure.
Mon «vieil» ami du Lycée Turgot, Robert
Rézette, un littéraire qui s'était orienté vers le droit,
m'avait écrit du ministère des Finances de Rabat: « Viens,
le Maroc est un pays formidable, il y a quelques postes
d'interne en médecine vacants... » J'étais venu et j'avais
14choisi Agadir, au bord de l'océan, de préférence à
Marrakech où la température pouvait atteindre facilement
40°C en été. Au pied de l'hôpital s'étendait à perte de vue
une immense plage presque toujours déserte. La casbah, la
vieille ville entourée d'un rempart de pisé, juchée sur une
colline, rompait la monotonie du bord de mer.
Nous étions six internes dont Andrault, Chabaud et
Cadillon que j'allais retrouver par la suite sous d'autres
cieux. Nous prenions les gardes à tour de rôle ce qui nous
permettait de passer des week-ends à Mogador,
Marrakech, Taroudant ou à Tiznit, aux portes du Sahara,
où la route asphaltée disparaissait soudain sous le sable du
désert.
e' est à Agadir, puis à Rabat, que j'ai en fait appris
toute la pratique médicale et la petite chirurgie avec des
expériences que je n'aurais jamais eues en France. Par
exemple cette femme qui se croyait enceinte depuis
plusieurs années. Je l'avais ponctionnée pour ascite. A ma
grande surprise ce n'était pas un liquide citrin clair qui
s'était écoulé mais un liquide épais couleur chocolat. Le
diagnostic de kyste de l'ovaire était évident. Je l'avais
passée au chirurgien qui, de sa vie, n'avait jamais vu un
kyste aussi volumineux. Le lendemain il m'avait appelé
pour me montrer « ma patiente ». Elle avait à nouveau un
ventre plat.
Il y avait également le cas de cette pauvre femme,
descendue de la montagne à dos de mulet, un enfant
mortné pendant entre les cuisses, retenu seulement par la tête.
Les bonnes sœurs du service d'obstétrique avaient bien
essayé d'extraire cette « tête dernière» mais n'y étaient
pas parvenues. Elles m'avaient appelé pour pratiquer une
craniotomie, la perforation et l'écrasement de la tête à
l'aide d'un forceps spécial, une véritable boucherie. Je
m'étais précipité à l'internat pour revoir mes notes
d'obstétrique et, pratiquant les manœuvres recommandées
15par le professeur Merger, mon professeur d'obstétrique de
Paris, j'avais pu extraire la tête sans recourir à la
craniotomie au grand étonnement des bonnes sœurs.
Un cas d'hyperéosinophilie importante et
inexpliquée chez le commandant de la base militaire (les
éosinophiles sont des globules blancs du sang dont le
cytoplasme contient des granulations qui prennent une
couleur rouge après coloration à l'éosine) avait été à
l'origine d'une enquête épidémiologique. Cet officier,
dont toute la famille présentait également une forte
éosinophilie avec de plus, chez l'une de ses filles, un
pneumothorax spontané, s'était rendu à l'hôpital du
Valde-Grâce à Paris. Après de nombreux examens un tubage
duodénal avait fini par révéler des œufs de Fasciola
hepatica, la grande douve du foie. Tous les membres de
plusieurs autres familles étaient également infectés à
l'exception d'une jeune adolescente qui présentait une
éosinophilie tout à fait normale et qui était également la
seule à ne pas manger de radis.
En France la consommation de cresson de fontaine
ou de culture est la cause principale de la distomatose
hépatique mais d'autres végétaux, comme le pissenlit, qui
ne sont pas aquatiques, peuvent également être contaminés
à la suite d'inondations de prairies qui permettent aux
cercaires (les larves de la douve) d'aller s'enkyster sur ces
végétaux.
Dans la vallée du Sous il n'y avait pas de cresson.
Par contre une rapide enquête m'avait permis de constater
que, dans cette région aride, les radis étaient cultivés près
des bords de l'oued Sous (où venaient également
s'abreuver des troupeaux de moutons qui constituent un
réservoir de la maladie) sur des champs irrigués par les
eaux de l'oued et dont certains étaient complètement
inondés par intermittence. Cela était suffisant pour
permettre aux cercaires d'aller s'enkyster sur les radis.
16Cette étude sur la distomatose hépatique avait fait l'objet
de ma thèse «Contribution à l'étude de l' éosinophilie
sanguine, sa signification pratique au Maroc », soutenue à
Paris devant le professeur Jean Bernard.
Après avoir résilié mon sursis militaire et effectué
un stage au Val-de-Grâce à Paris j'avais finalement été
affecté dans le sud tunisien comme médecin du sixième
goum mixte (une unité de supplétifs marocains et
tunisiens). Je m'étais retrouvé dans un bled, Maknassy,
battu par des vents de sable et le chergui, le vent brûlant
du Sahara.
Au bout de quelques semaines j'avais été
officiellement chargé de remplacer le médecin civil
tunisien qui assurait trois vacations par semaine à
l'hôpital. Il résidait à Gafsa et n'osait plus se déplacer de
peur des fellaghas. J'avais également été nommé médecin
de la compagnie du chemin de fer qui assurait le transport
des phosphates de Gafsa à Sfax. Le grand avantage avait
été l'attribution d'une carte de première classe qui me
permettait de faire du train stop et d'aller passer quelques
week-ends à Sfax ou à Tunis.
Une de mes premières patientes, une jeune femme
atteinte de crises d'éclampsie, m'avait été amenée dans un
état désespéré. Heureusement elle avait fait une fausse
couche, ce qui l'avait sauvée. Je l'avais suivie assez
longtemps car elle avait développé une escarre de
décubitus que j'avais traitée avec une pommade à base de
vitamine A. La famille reconnaissante m'avait fait cadeau
d'un agneau!
Un jour des gendarmes m'avaient amené un
fellagha blessé. Il avait eu une chance inouïe. Une balle lui
avait traversé la partie supérieure de la cuisse sans
provoquer le moindre dégât osseux, vasculaire ou nerveux.
« Toubib, laissez-le crever! », m'avaient dit les
gendarmes. Furieux, je leur avais répondu: « Vous me
17l'avez amené et je le traite comme un autre! » et j'avais
donné des instructions à mon infirmier chef pour le
traitement. J'ignorais que cette réaction allait peut-être
avoir une influence sur ma sécurité.
Un matin du «souk» hebdomadaire la cour de
l'hôpital était encombrée de chameaux, en fait des
dromadaires. Leurs maîtres profitaient de ce jour de
marché pour venir consulter. Ce matin-là il y avait une
affluence inhabituelle. J'étais en train d'examiner des
patients, entouré de mes infirmiers qui me servaient
également d'interprètes. Soudain un Français, accompagné
du chaouch, s'était frayé un passage dans la foule. C'était
un commandant en mission d'inspection. Il s'était excusé:
« Docteur, je vois que vous êtes très occupé, je ne veux
pas vous déranger.» Il avait dû être très fortement
impressionné car quelques mois plus tard j'étais promu au
grade de médecin lieutenant et décoré de l'ordre du
Nicham Iftikar à titre militaire (un ordre d'ailleurs
supprimé peu de temps après la proclamation de la
république ).
J'allais parfois rendre visite en jeep à des chefs de
villages du sud en passant par des défilés étroits. Missri,
un sergent chef bardé de décorations qui avait fait la
guerre d'Indochine et celle de Corée, armé d'une
mitraillette, me servait de garde du corps, protection
dérisoire. En fait je ne risquais rien. Après la proclamation
de l'indépendance et juste avant mon transfert à Tunis, de
jeunes fellaghas reconvertis rencontrés au marché
m'avaient dit en souriant: «Toubib, on te voyait passer
dans les défilés mais tu ne risquais rien, on savait que
c'était toi. » Ils étaient bien renseignés et pour cause, mon
infirmier chef était un chef fellagha!
Peu avant ma permission libérable, après plus de
deux années de service militaire en raison de la guerre
d'Algérie, j'avais été muté à Fontainebleau, à l'hôpital
18

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