Artériopathies iatrogènes et toxiques

Patrice Cacoub

Description

Les artériopathies iatrogènes et toxiques sont mal connues des médecins, en raison notamment de la multiplicité des causes, des prises médicamenteuses, des interactions et des mécanismes parfois complexes des troubles vasomoteurs [13], [34].

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français

Extrait

Chapitre S06P01C05 Artériopathies iatrogènes et toxiques

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Les artériopathies iatrogènes et toxiques sont mal connues des méde cins, en raison notamment de la multiplicité des causes, des prises médicamenteuses, des interactions et des mécanismes parfois com plexes des troubles vasomoteurs [13, 34].

Sémiologie clinique

La symptomatologie fonctionnelle survient après une période de latence de quelques heures à quelques semaines, voire après plusieurs années de consommation du médicament. Il peut aussi sagir dun médicament dont la toxicité napparaîtra que lors de la prise dun autre médicament modifiant son métabolisme hépatique (action inhibitrice enzymatique hépatique). Le phénomène de Raynaud ne comporte souvent quune phase syncopale. Sil persiste, notamment lorsque le diagnostic nest pas fait, il peut apparaître des troubles trophiques dis taux. Lacrorhigose, trouble vasomoteur banal, se traduit par une sen sation permanente de froideur des extrémités. Le livedo réticulaire, parfois associé à une acrocyanose, se traduit par des marbrures cuta nées, en mailles violacées, indolores, seffaçant partiellement lors de la surélévation du membre ou de la vitropression. Lergotisme se mani feste dans sa forme majeure par un spasme artériel diffus entraînant un refroidissement des extrémités, une claudication invalidante des membres inférieurs et supérieurs, une disparition des pouls distaux, voire des pouls proximaux. Les douleurs permanentes des extrémités de type causalgique associées à lischémie avaient été décrites dès le Moyen Âge sous le nom de « feu de saint Antoine ». Un spasme vei neux peut sassocier au spasme artériel, entraînant une cyanose diffuse prédominant aux extrémités, et des veines souscutanées difficiles à ponctionner. Dans sa forme mineure, lergotisme associe une acrorhi gose permanente et une érythrose distale.

Explorations complémentaires

Les diagnostics positif et étiologique reposent sur lanamnèse. LéchographieDoppler artérielle peut objectiver un aspect spasmé des artères daspect filiforme, avec une baisse des pressions distales. Cet aspect peut être mieux objectivé sur lartériographie. La capilla roscopie peut montrer des capillaires grêles, une lenteur du flux dis tal et une dilatation des veinules. Cest souvent a posteriori que le diagnostic dartériopathie iatrogène ou toxique peut être retenu, une fois les autres causes éliminées. Les explorations fonctionnelles vas culaires et lartériographie permettent surtout décarter une autre artériopathie. Elles sont normales à distance de laccident en cas de trouble fonctionnel (spasme). Les explorations complémentaires sont donc utiles pour le diagnostic différentiel et lappréciation du retentissement.

S06P01C05 • Artériopathies iatrogènes et toxiques

Principales causes des artériopathies iatrogènes médicamenteuses (Tableau S06P01C05I)

Tableau S06P01C05I Toxicité vasculaire médicamenteuse, de sur venue fréquente et/ou pour laquelle les preuves d’imputabilité sont clairement établies. Molécule Symptômes vasculaires Ergotamine Ergotisme, acrorhigose Bromocriptine Phénomène de Raynaud Bêtabloquants Phénomène de Raynaud, aggravation artériopathie stades IIIIV Bléomycine Phénomène de Raynaud 5Fluorouracile Maladie veinoocclusive pulmonaire Inhibiteurs calciques Érythermalgies Fenfluramine Hypertension artérielle pulmonaire Dexfenfluramine Hypertension artérielle pulmonaire, spasme artériel Sumatriptan Spasme coronarien, phénomène de Raynaud Produits de contraste Spasme artériel Oxygène Thromboses rétiennes, lésions de l’endothélium pulmonaire Polyuréthane polymérisé Destruction du mur vasculaire

Dérivés de l’ergot de seigle

Lergotisme médicamenteux est lié à la prise de dérivés dergota mine, alcaloïde aminoacide, antagoniste et agoniste partiel des récep teurs adrénergiques et tryptaminergiques, ayant une puissante activité vasoconstrictrice. Le tartrate dergotamine est utilisé pour traiter les migraines ou les hémorragies utérines [24]. Cela explique que le spasme artériel induit est le plus souvent observé chez les femmes entre 30 et 40 ans, avec trois types de tableaux cliniques selon le mode dingestion du toxique :  intoxication chronique aboutissant à des taux sanguins toxiques ;  ingestion aiguë de doses toxiques ;  réaction didiosyncrasie après lingestion dune dose normale. Toutes les artères peuvent être intéressées par le spasme induit par lergotamine (aorte, artères rénale, mésentérique ou coronaire), mais latteinte artérielle se traduit le plus souvent par une ischémie des membres inférieurs [15]. Les symptômes gastrointestinaux sont au premier plan, à type de nausées ou vomissements. Les troubles neu ropsychiques avec asthénie, somnolence et confusion mentale sont plus rares. Lergotisme médicamenteux peut être favorisé par une asso ciation médicamenteuse notamment avec certains macrolides à 14 atomes de carbone (triacétyloléandomycine, érythromycine) qui, par leur très forte affinité pour le cytochrome P450 hépatique, forment avec celuici un complexe stable qui diminue son activité enzymatique. La spiramycine, macrolide à 16 atomes de carbone, ne possède pas cet effet dinhibition enzymatique hépatique et peut donc être associée sans risque aux dérivés de lergotamine. Le délai dapparition des signes vasculaires est de quelques heures à quelques jours après la prise danti

S06P01C05

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