Devenir médecin
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Description

Que se passe-t-il lorsque le médecin reçoit une personne qui souffre ou qui vient demander un conseil ou un certificat médical ? Sur quoi fait-il reposer sa réflexion et son acte ? Quelles sont ses pensées ? Comment voit-il le malade ? Comment se confronte-t-il, avec lui, à un avenir parfois menaçant ? Comment trouve-t-il la force d'accomplir son geste médical ? Comment un homme ordinaire devient-il médecin, qu'apprend-il qui le légitime dans ce monde particulier de la consultation médicale ?

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Informations

Publié par
Date de parution 01 janvier 2011
Nombre de lectures 165
EAN13 9782296711839
Langue Français

Informations légales : prix de location à la page 0,0005€. Cette information est donnée uniquement à titre indicatif conformément à la législation en vigueur.

Exrait

DEVENIR MÉDECIN
HIPPOCRATE ET PLATON
Études de philosophie de la médecine
Collection dirigée par Jean Lombard
L’unité originelle de la médecine et de la philosophie, qui a marqué l’aventure intellectuelle de la Grèce, a aussi donné naissance au discours médical de l’Occident. Cette collection accueille des études consacrées à la relation fondatrice entre les deux disciplines dans la pensée antique ainsi qu’à la philosophie de la médecine, de l’âge classique aux Lumières et à l’avènement de la modernité. Elle se consacre au retour insistant de la pensée contemporaine vers les interrogations initiales sur le bon usage du savoir et du savoir-faire médical et sur son entrecroisement avec la quête d’une sagesse. Elle vise enfin à donner un cadre au dialogue sur l’éthique et sur l’épistémologie dans lequel pourraient se retrouver, comme aux premiers temps de la rationalité, médecins et philosophes.
Déjà parus
Victor Larger, Devenir médecin, Phénoménologie de la consultation médicale , 2010.
Jean Lombard, Éthique médicale et philosophie, l’apport de l’Antiquité , 2009.
Gilles Barroux, Philosophie de la régénération, médecine, biologie , mythologies , 2009.
Simone Gougeaud-Arnaudeau, La Mettrie (1709-1751), le matérialisme clinique , 2008.
Jean Lombard et Bernard Vandewalle, Philosophie de l’hôpital, 2007.
Jean Lombard, L’épidémie moderne et la culture du malheur, petit traité du chikungunya, 2006.
Bernard Vandewalle, Michel Foucault, savoir et pouvoir de la médecine , 2006.
Victor LARGER
DEVENIR MÉDECIN
Phénoménologie de la consultation médicale
L’Harmattan
Nous sommes conscients que quelques scories peuvent subsisterdans cet ouvrage. Étant donnée l’utilité du contenu, nous prenons le risque de l’éditer ainsi et comptons sur votre compréhension.
© L’Harmattan, 2010
5-7, rue de l’Ecole polytechnique ; 75005 Paris
http://www.librairieharmattan.com
diffusion.harmattan@wanadoo.fr
harmattan1@wanadoo.fr
ISBN : 978-2-296-13363-1
EAN : 9782296133631
INTRODUCTION
La profession médicale ou tout au moins l’art et les hommes de l’art sont probablement aussi anciens que l’homme. De tout temps, certains hommes, au milieu des autres, ont eu cette fonction sociale de prendre en compte la souffrance, de lutter contre elle et de lui donner une signification, qu’elle soit individuelle ou communautaire, en société. Bien avant Hippocrate, les archéologues trouvent les traces d’une médecine « dans les sables d’Égypte, de Syrie ou de Mésopotamie » 1 . Ce sont des textes, des objets, les dieux d’un panthéon qui le certifient. Dans l’histoire, la fonction médicale s’est fréquemment confondue avec celle de la religion et du pouvoir, voire du pouvoir religieux. Peut-être même pourrait-t-on dire que les traces d’une médecine sont probables dès qu’apparaissent les vestiges archéologiques d’un culte. L’exercice médical a beaucoup progressé depuis le XIXème siècle sous l’influence du développement des sciences biomédicales. Les règles de l’art post-hippocratique ne reposent plus, de nos jours – c’est du moins « le credo » des médecins modernes – sur des superstitions ou des conceptions philosophico-mystiques comme autrefois. La science médicale s’inscrit dans la lignée de la pensée positiviste.
Malgré tout, il faut bien reconnaître que la pensée magique, tout autant que les questions de pouvoir restent intriqués, aujourd’hui, dans l’idée et la pratique de la médecine. Magique, ou tout au moins d’un religieux archaïque, par exemple, est l’idée que la science médicale pourrait prétendre guérir toute maladie ou même construire l’homme de demain. Magique est la pensée d’un avenir où l’homme ne serait plus malade et où il vivrait, sinon éternellement, jusqu’à un âge pour le moins biblique. Magicien ou prêtre, à moins qu’il soit un dieu, apparaît cet homme auquel on a recours dans toute situation existentielle comme s’il avait réponse à tout, que sa science soit ou non le fondement de son action. De la même manière, la relation de la médecine au politique est presque toujours aussi évidente qu’autrefois : politiques de santé, médecine soumise à des règles sociales, disparition de l’exercice libéral qui avait fait lui-même suite à des pratiques de dispensaire, organisation étatisée de la lutte contre les épidémies 2 . On peut même rencontrer une véritable collusion du pouvoir et de la médecine : récemment encore, dans les pays communistes de l’Europe de l’Est, les dermatologues – dont la spécialité déborde sur la connaissance et le traitement des maladies vénériennes, la vénérologie – étaient un instrument du pouvoir et ils en détenaient eux-mêmes une part importante et inquiétante pour leurs contemporains. Ils avaient notamment le pouvoir d’enquêter, avec éventuellement les moyens de la police, pour connaître les partenaires sexuels d’un individu atteint de maladie sexuellement transmissible…
Si, autrefois, la médecine, savoir de transmission quasi initiatique, était aux mains de lignées familiales ou d’hommes choisis (véritables élus) par leurs futurs pairs, comme il en est encore ainsi dans certaines médecines traditionnelles, on peut se demander ce qui détermine un jeune de notre époque à se lancer dans l’étude de la médecine. Être médecin dans les sociétés anciennes n’était pas le fait d’un vouloir personnel, mais on recevait, en entrant dans la confrérie médicale, un réel pouvoir issu du monde divin. De leur côté, plus tardivement, les sociétés chrétiennes encourageaient des hommes et des femmes, forts de leur foi, à se dévouer librement pour les autres. C’est essentiellement depuis le XIXème siècle que les choses se sont progressivement modifiées dans le sens d’une personnalisation du choix de la profession médicale. Si bien que, de nos jours, c’est librement et volontairement qu’on embrasse la vocation médicale (qui pour le coup est donc devenue pendant une période une vocation, du même nom que la vocation religieuse). On s’y engage, au début, courant XIXème, pour peu qu’on ait la fortune suffisante, d’une part pour faire les études et d’autre part pour exercer cet art sans souffrir du peu de revenus qu’on en tire. La sécurité sociale confère cette assise financière sûre par la convention signée avec les professionnels des soins, solvabilisant progressivement, au fur et à mesure des années, tous les malades, et l’état fait de même par la gratuité des études. Mais ce qui marque l’évolution de ces quarante dernières années, c’est, plus qu’une certaine tendance à la baisse des revenus des médecins, la perte du prestige et de quasiment tout pouvoir, notamment lorsqu’on est libéral, c’est-à-dire lorsqu’on ne dispose pas de tous les leviers qu’offre le public. Malgré tout, les jeunes s’engagent encore en masse dans la profession médicale, les chiffres des entrées en première année en attestent, bien que la proportion de trois jeunes filles sur quatre étudiants annonce un changement important. C’est qu’il s’agit d’un intérêt personnel, puisque l’élection par les anciens n’existe plus. Quelle sorte d’attrait la médecine exerce-t-elle sur les jeunes ?
On peut, par ailleurs, noter que le style, le positionnement éthique et social du médecin d’aujourd’hui contraste fortement avec ce qu’était celui de son ainé. De fréquemment pontifiant, énigmatique, lointain parfois, fier de son savoir et docte dans son attitude, le « docteur » a adopté un port nettement plus « démocratique », simple dans son vêtement – qu’on se souvienne du nœud papillon qui couronnait la blouse des anciens, troqué aujourd’hui pour un blouson actuellement plus en toile que même en cuir – presque trivial dans son langage, brutal parfois à force de transparence dans sa relation, volontiers hésitant, s’en remettant facilement à un spécialiste pour ses décisions. Cette attitude découle certainement d’une évolution sociale, tant dans la composition des promotions d’étudiants que dans le jeu des relations entre la société et un corps professionnel. La façon dont on considère la maladie a également à y voir : c’est le progrès de la science biomédicale. La pensée politique évoluant imprime profondément sa marque dans la façon dont le médecin se considère lui-même et dans la manière dont il est regardé par ses contemporains. Le mécanisme par lequel cela influe sur l’ habitus du médecin fraichement émoulu de la faculté découle de toutes ces influences : mécanisme social, législatif et réglementaire, pétri des choix politiques de certains et de tous, mécanisme psychologique et aussi finalement pédagogique et éducatif. Voilà où l’on doit chercher les moyens par lesquels se fabrique un médecin. Voilà également le point de vue d’où l’on peut comprendre comment on s’engage dans la formation de médecin et comment on le devient.
Avant d’être un exercice technique, la pratique médicale se déroule dans une relation, préalable à toute considération professionnelle. L’acte par excellence de cette relation est la consultation. C’est dans ce temps réduit et identifié que se tient toute la démarche. C’est là que nous allons essayer d’approcher l’essence de l’acte médical. La consultation n’est pas, en soi, un phénomène soumis à l’observation. Elle est un temps existentiel qui implique, en général, deux individus humains engagés dans une activité de très grande spécificité humaine. Mais, la consultation est d’abord un mode particulier de la relation interpersonnelle. Ce sont les catégories de la phénoménologie de la relation interpersonnelle qui nous aideront premièrement dans notre approche de ce moment de l’existence de deux humains. Il faut y ajouter cependant les catégories propres à la science médicale. En effet, elles sont seules capables de conduire à l’émergence d’un type de rationalité susceptible de comprendre ce qui se passe notamment au niveau de la pathologie. De fait, la consultation intéresse deux personnes, mais nous lirons que, en filigrane, la société et bien d’autres personnes y sont convoquées. L’individu malade, pas plus que le médecin, n’est pas seul devant la maladie. Ainsi, par exemple, la recherche médicale à l’origine des moyens actuels de diagnostic et de traitement nécessite un investissement et un engagement de la société. On se rend mieux compte, là, que les médecins ne sont pas les uniques promoteurs des choix fondamentaux, scientifiques et anthropologiques qui orientent leur action. Dans le même ordre d’idée, il ne viendrait à l’esprit de personne de penser qu’il est seul capable de produire les moyens de sa propre prise en charge médicale. Ainsi, on ne peut imaginer disposer de son propre scanner ou de médicaments personnalisés issus par exemple des biotechnologies.
La société, le corps médical, les familles, le voisinage, etc., sont donc impliqués dans la maladie d’un seul individu autant que par celle de plusieurs. Cet individu humain peut, ainsi, se sentir comme dépossédé de son existence et de lui-même : souvent, prisonnier des influences familiales ou sociales, ou encore de règlements et de recommandations dont il ne peut juger de la pertinence pour lui, il est conduit à accepter les termes de choix faussés. Ce n’est pas lui qui décide ! En a-t-il toujours les moyens en informations d’ailleurs ? Incidemment on peut noter, ici, que le recours aux médecines dites parallèles est expliqué par un désir fort de personnalisation du service médical. Il doit être respecté à ce titre et soutenu comme n’importe quel recours et doit inspirer les relations entre l’aide sociale et la médecine en général.
Dans le présent ouvrage, nous n’entrerons pas dans les mécanismes de la pédagogie médicale, ni dans la recherche des influences sociales et politiques, car notre point de vue est la personne du médecin en contact avec d’autres personnes et la manière dont chacune s’approche de l’autre. Finalement pour appréhender la véritable nature de l’engagement du médecin, il est nécessaire de se demander ce qui se passe dans cette relation d’un type particulier. En effet, c’est une circonstance bien particulière que la rencontre médicale. Comment se constitue-t-elle ? Plus loin et plus en conformité avec le sujet de notre étude, comment en arrive-t-on, lorsqu’on est un homme parmi les hommes, à endosser cette responsabilité du médecin ? Quelle disposition personnelle le médecin cultive-t-il pour mener à bien la visée de cette tranche de vie ? Et enfin comment, dans l’intimité du questionnement personnel du jeune qui s’engage dans cette carrière, devient-on médecin ?
Voilà le parcours forcément incomplet que nous allons emprunter. Il faudrait suivre chacune des pistes que nous avons pointées et qui influencent la rencontre médicale pour espérer répondre à la question. Et surtout il faudrait entrer dans l’intime de la personne du médecin pour comprendre le mobile profond de son action, ce que nous nous proposons de faire ultérieurement. Pour l’heure, entrons progressivement dans le cœur de la démarche personnelle du médecin, à la suite de l’étudiant, puis suivons le médecin, dans le secret du cabinet ou de la salle de consultation et d’examen.
1 Sournia Jean-Charles, Histoire de la Médecine , Paris, La Découverte, 1997.
2 On ne peut pas ne pas penser, ici à la gestion politique calamiteuse de la soidisant pandémie de grippe A H1N1, gestion qui a délibérément éliminé l’initiative libérale ou individuelle et a volontairement piétiné la relation médecin-malade.
CHAPITRE 1 – LE MÉDECIN À LA RECHERCHE DE L’HOMME
La profession médicale est en pleine mutation. De nombreuses connaissances et techniques nouvelles sont apparues qui remettent en cause l’image autant que le vécu du médecin : l’art médical n’est plus seulement curatif mais il devient, à la faveur du développement des technologies du vivant et de la génétique, prédictif, productif et même procréateur si ce n’est carrément créateur. Mais depuis le XIX ème siècle le fond de l’expérience de ceux qui embrassent cette carrière est resté à peu près le même. C’est une certaine idée de l’homme et de son corps qui préside à la formation et à l’orientation du praticien dans ses choix quotidiens en vue de rétablir la santé de ceux qui viennent le consulter. C’est la même conception qui guide les chercheurs mettant au point les nouvelles techniques de procréation médicalement assistée ou les stratégies préventives issues des capacités prédictives de la génétique, par exemple.
Nous allons suivre, au long de ces quelques premières pages, l’étudiant et le jeune médecin dans sa formation scientifique. Il va s’immerger totalement dans cette connaissance nouvelle pour lui. Il connaîtra des bouleversements émotifs et intellectuels. Viendra ensuite le temps de la distanciation. C’est alors qu’il s’interrogera sur l’adéquation de son savoir avec le réel. C’est ainsi que nous verrons émerger un certain nombre de questionnements sur l’homme et sur ce qu’il est et sur la manière dont il se fait connaitre et l’implication dans la relation médicale.
Initiation médicale
Lorsqu’une jeune femme ou un jeune homme entreprend ses études de médecine, il vit une rupture, violente par certains de ses aspects. Auparavant, il agissait, dans sa vie courante, avec une idée préconçue et non formulée de la personne, de l’homme. Ce concept, inconscient le plus souvent, est de l’ordre de l’opinion ou quasiment de celui de l’instinctif. Sans y réfléchir, il était amené à se conduire avec telle attitude qui lui permettait d’établir des relations structurées en vertu d’une certaine idée de l’homme. C’est dans sa famille, dans son milieu naturel, scolaire, sur les terrains de jeux de son enfance que s’est forgée en lui, tout au long de son histoire, une représentation de l’autre et également de lui-même. Une rencontre de sa propre intériorité lui a peut-être permis d’affiner sa perception de ce qu’il est en tant qu’homme. Il n’y a pas, le plus souvent, d’élaboration réfléchie sur le sujet. Cette rupture accompagne évidemment celle de son rapport avec les études que connaît tout étudiant entrant à l’université.
Lorsqu’il entre en faculté ou, en d’autres temps, à l’école de médecine, ce sont alors les études de médecine qui vont peu à peu brosser pour lui une représentation nouvelle de nombre de concepts parmi lesquels on retrouve la santé, la mort et en particulier l’homme. Cette connaissance progressivement découverte est tout de suite organisée, quoique de façon non totalement consciente. Le terrain est alors vierge ou presque de toute réflexion sur les questions de l’homme et de sa destinée et, il le restera le plus souvent, par manque de temps ou parce qu’il n’y est pas invité par les études. Ce sont essentiellement les sciences de la vie et les matières purement médicales qui éduquent peu à peu l’étudiant à une vision nouvelle de l’homme.
Mais les a priori philosophiques et épistémologiques de ce savoir nouveau sont rarement remis en question. Il n’y a pas d’élaboration critique formelle et le peu que le jeune médecin va discerner des questions fondamentales liées aux concepts qu’il manipule tous les jours, il le devra à ses propres efforts. Parmi les sciences qu’aborde l’étudiant, certaines parlent plus spécifiquement de l’homme alors que d’autres présentent moins d’affinité directe avec ce concept ou cette réalité. Si la chimie ou la physique sont effectivement bien loin d’évoquer le sujet de toute la médecine, la physiologie et l’anatomie mettent en valeur une appréhension très spécifique du réel. Il existe des approches intermédiaires parmi lesquelles l’histologie qui étudie les cellules vivantes ou la biochimie qui applique au vivant les concepts de la chimie.
Si l’anatomie et la physiologie sont, à ce point, paradigmatiques de la médecine moderne et si elles proposent une certaine vision de l’homme, ce n’est certes pas le fruit du hasard. En effet on retrouve l’une et l’autre, dans l’histoire de la médecine, aux deux grands tournants de l’évolution de cette science à l’ouverture des temps modernes. La naissance de l’anatomie fut, en effet, contemporaine de l’invention de la conception mécaniste du corps humain tel que le voyait Descartes à l’époque des audaces exploratrices et descriptives de Vésale. La physiologie, quant à elle, vit véritablement le jour sous l’impulsion d’une médecine expérimentale naissante. Claude Bernard, remarquable parmi d’autres découvreurs, faisant reposer la connaissance scientifique et médicale sur l’observation, offrait non seulement la méthode aux médecins pour lire le fonctionnement du corps en santé mais aussi un guide pour appréhender de manière scientifique la maladie comme un désordre dans la physiologie. Il prolongeait en cela la philosophie positiviste de Auguste Comte – lui-même commentateur de Broussais qui voyait une continuité entre l’état de santé et l’état de maladie – qui faisait dériver toute technique d’une science et notamment la médecine de la connaissance théorique du fonctionnement du corps. Ainsi, de la Renaissance au XIX ème siècle, la médecine moderne était née et avec elle un nouveau regard sur l’homme que portent en elles ces deux matières : l’anatomie et la physiologie. La philosophie est là pour attester de ces changements profonds qui ne sont pas seulement ceux de la médecine, mais ceux de tout le monde occidental. L’étudiant fait, d’une certaine manière, mémoire, au long de son cursus universitaire, de ces bouleversements.
L’anatomie
L’étudiant en médecine nouvellement arrivé découvre donc, abasourdi, l’homme sous un jour nouveau. C’est un choc quasi initiatique 1 qui le propulse brutalement dans la confrérie de ceux qui connaissent « les intérieurs » de près. Il pénètre les profondeurs du corps par l’apprentissage de l’anatomie – l’anatomie est une des premières matières enseignées et elle conditionne grandement la réussite au concours de fin de première année – dont une partie se fait dans des livres détaillés et l’autre souvent directement sur le cadavre. C’est le premier acte. Ce qui était naturellement inviolé, à cause de l’habillement en particulier, est tout à coup offert au regard. C’est l’incongruité de la nudité qui apparaît tout à coup. Plus encore, non seulement l’homme est nu physiquement, mais aussi, dans la leçon d’anatomie, la forme habituelle qu’épouse l’enveloppe corporelle, est soudain désarticulée, écorchée, voire sectionnée d’après les observations sur le cadavre dont on reproduit des images dans les ouvrages spécialisés. L’anatomie expose les viscères comme autrefois l’étudiant disséquait les animaux au lycée. Il ne manque pas de faire le parallèle. La mécanique corporelle est ainsi expliquée, offerte au regard avec quelque chose d’obscène que ne manque pas de ressentir confusément mais violemment le futur médecin. L’intimité du vivant humain est exposée. Cela est source d’une gêne profonde.
Mais en même temps le futur médecin, parce que son regard n’est pas assez exercé ne peut se garder de ressentir la
même déception que celle du propriétaire de la poule aux œufs d’or. « Je n’ai pas trouvé l’âme ». Il n’y avait rien à voir que du boyau et de la chair dans ce corps éventré. Encore le cadavre ne saigne-t-il pas, ce qui est plutôt avantageux : la chosification n’en est que plus facile. Cependant l’ancestral dégoût de la mort accentue l’aversion pour le cadavre. Plus tard, les corps qu’il verra ainsi exposés à sa vue seront sanguinolents 2 . Il aura encore à apprendre comment fixer son regard sur un corps vivant anesthésié, comme mort sans trépas, lors d’une intervention chirurgicale. Il découvrira qu’on peut alors, dans ce même vivant, couper, trancher, changer une pièce ou réparer une brèche. Il n’y a donc là rien que de matériel !
Ce faisant, progressivement il prend conscience de ce que l’anatomie n’est pas seulement la profanation d’un sanctuaire ou la contemplation indécente d’un morceau de chair qui fut un homme ou qui deviendra un homme rafistolé, s’il se trouve dans une salle d’opération, mais que la description suit un ordre, et une logique particulière et qu’elle a une finalité. L’essentiel de la démarche est d’établir les rapports des organes, viscères et autres vaisseaux entre eux. En marge du regard voyeur inévitable, l’anatomiste s’efforce de dresser le cadre sans lequel le médecin ne saurait orienter ses considérations sur le corps humain. Ce sont les mêmes anatomistes, qui, chirurgiens, vont aborder une région particulière pour intervenir sans léser d’organe avoisinant. Non seulement l’anatomie déstructure le regard naïf du quidam sur le corps, mais aussi elle éduque et construit le futur médecin dans la matière qui sera désormais la sienne et dans une finalité qu’il commence dores et déjà à entrevoir. C’est le deuxième acte. Les études médicales commencent sur une terrible confrontation. Elles se poursuivent par un lent cheminement vers l’art de porter secours à celui qui souffre. Cependant cet objectif n’est pas si évident à reconnaître et à partager. Il reste que le médecin ressent toujours, malgré la finalité de son étude, le décalage entre l’exigence commune du respect de l’intimité de l’homme, du caractère sacré du corps qui aboutit à l’inviolabilité de la personne pour le juriste, d’une part, et la nécessaire indécence de ses considérations anatomiques, d’autre part. Les plaisanteries égrillardes, souvent douteuses pour qui ne fait pas partie du monde des médecins, qu’on appelle blagues de carabin témoignent bien de la gêne de pénétrer aussi loin dans l’interdit : on chante et on s’amuse de ce qui, pour toute autre personne, est interdit. Le dire, c’est continuer en quelque sorte à marquer le territoire défendu. Les étudiants, internes et externes, poussent dans les propos de salles de garde l’objectivation du corps à son extrême, jusqu’à l’absurde. Il existe donc finalement toujours une frontière puisque la gêne pousse au rire qui exorcise la transgression. C’est ainsi qu’on reconquiert une part d’humanité. Car c’est la question de la personne qui est sous-jacente à cette gêne. Prenant conscience du caractère plus qu’osé de la démarche imposée par la première des matières purement médicales qu’il a étudiée, alors qu’il franchit la frontière naturelle, l’espace inter-personnel, et déflore l’intimité d’autrui, l’étudiant se voit projeter avec violence, en plein visage, la question personnelle. Le rapport inné qu’il entretenait avec autrui disparaît dans l’acte de connaissance et il est convoqué à comprendre qui est cet autrui et à réinvestir la relation avec lui.
La physiologie
C’est d’une façon moins pratique et plus théorique que l’étudiant aborde la physiologie. D’une certaine manière, à l’inverse de ce qui se passe dans la démarche de l’anatomie, il n’y a rien à voir. Il faut maintenant comprendre comment fonctionne le corps. Cette nouvelle science est une matière plus conceptuelle et moins concrète que l’anatomie. On y fait constamment appel à des modèles, chimiques, physiques ou mathématiques par exemple. Ceux-ci demandent un effort d’adaptation pour adhérer au réel. Cependant l’effort intellectuel ne porte pas sur des vérités éternelles comme la vie, la mort ou le bonheur. Il s’agit de dénouer l’écheveau des causalités proches qui s’enchaînent pour entretenir le mécanisme de la vie dans ce qu’il a de plus matériel, de plus positif. Des causes, on va immanquablement aux effets qui sont eux-mêmes des causes et ainsi de suite. Les « tuyaux, ou ressorts, ou autres instruments » 3 qu’on avait entrevus pendant les leçons d’anatomie se mettent en mouvement et répondent au pourquoi qui n’a pas manqué d’apparaître. On sait quel bond en avant la médecine doit à la physiologie depuis que les médecins du XIX ème siècle ont compris que la pathologie scientifique trouve son fondement dans une physiologie scientifique. C’est à cette rationalité de l’étude du vivant préfigurant ce que sera celle, à venir, de la pathologie que le futur médecin est initié.
Il y a, pour l’étudiant nouvellement plongé dans l’étude de la physiologie, non plus une sidération – comme il en avait connu une lors de son étude de l’anatomie – née du décalage entre le vécu de l’homme naïf et l’introduction dans une approche instrumentale de l’homme, mais plutôt la satisfaction d’une connaissance de nature scientifique. Cette science authentifie, pour l’étudiant, une sorte de supériorité que confère un savoir particulier. Il ne paie pas le même tribut pour y accéder que dans le cas de l’anatomie. Il s’agit, par ailleurs, le plus souvent, d’une étude sur le papier. Si on en vient à expérimenter, c’est sur un cobaye humain vivant, en général l’un des étudiants, que cela se passe. À moins qu’on ait recours à des produits humains inertes et suffisamment loin de toute représentation humaine globale et donc personnalisable pour ne pas soulever les mêmes questions que dans l’étude dont nous avons parlé. La charge émotionnelle y est donc moins importante. Elle est remplacée par une satisfaction intellectuelle. En un mot, l’abord de la physiologie est plus conventionnel. N’en permet-il pas plus insidieusement la naissance d’une certitude peu compatible avec la nécessité de l’éveil permanent de l’esprit scientifique ? Karl Popper considère qu’une hypothèse – car les certitudes scientifiques ne sont jamais que des hypothèses – ne peut être considérée comme vraie tant qu’on n’a pu démontrer son erreur. Le véritable esprit scientifique selon lui s’emploie à pousser le plus loin possible les investigations et la réflexion pour démontrer que l’hypothèse est fausse. Une autre hypothèse pourra alors être avancée sur laquelle on fondera les actions futures 4 . Voilà qui donne à réfléchir quant aux émois scientifiques.
L’étude de la physiologie n’offre qu’un point de vue sur l’homme. Et celui-ci a une tendance hégémonique largement justifiée dans la connaissance médicale depuis Auguste Comte et Claude Bernard. Ce point de vue est d’autant mieux admis qu’il est satisfaisant pour l’esprit. On doit toutefois se demander si la modélisation à laquelle a recours constamment la physiologie n’est pas le support de ce sentiment plutôt que l’émerveillement devant la nature 5 . Les modèles dont cette science a un besoin absolu ne sont en fait que les représentations du réel. Ils ne sont pas ce réel. Si par l’approche anatomique on touche à proprement parler un objet, par la physiologie on ne fait que se représenter par hypothèse ce qu’on imagine être un mécanisme. Le physiologiste mesure et pèse tous les phénomènes qu’il expérimente. Pour ce faire, il constitue un cadre artificiel qui est le laboratoire. Il est trivial de nos jours de faire le procès du scientisme. Il faut toutefois rappeler les succès qui découlent des hypothèses de la physiologie. Les échecs et le prix à payer pour obtenir les résultats favorables que nous connaissons sont plutôt à mettre sur le compte du caractère hypothétique des découvertes en cette matière.
La physiologie ne dit pas tout
Le jeune médecin peut accepter l’interrogation que représentent les échecs et les défauts de la médecine ainsi fondée. Il peut reconnaître l’immensité des problèmes non résolus. Les questions soulevées par chaque découverte sont, en effet, très nombreuses. Il y a de ce fait une sorte de multiplication 6 rapide des difficultés à explorer, dans le même temps où un certain nombre trouvent des solutions que les effets secondaires et les imprécisions rendent transitoires. Le médecin est perpétuellement en recherche soit d’une solution meilleure, soit d’une réponse adaptée à une question inédite, d’ailleurs souvent révélée par l’avancée de la médecine. Il suffit pour s’en convaincre de considérer, par exemple, la manière dont nous sommes confrontés à la mort. On survit de nos jours assez souvent à des accidents ou des maladies mortelles. Mais n’est-ce pas au prix de souffrances que n’auraient pu imaginer les hommes des siècles précédents ? Nombreux sont les hommes et les femmes qui, arrivés à soixante ans, par exemple, ont surmonté une ou plusieurs épreuves mortelles grâce à la technique moderne. Nous devons reconnaître qu’étant passé à proximité de la mort, beaucoup ont perdu le sens de l’approche de celle-ci et n’auront peut-être plus la même appréhension de cette épreuve de vérité finale. Dans de nombreux cas, le fameux laboureur de la fable ne sentirait plus « sa mort prochaine » 7 car il aurait eu plusieurs fois l’occasion de vivre une expérience comparable, sans mourir effectivement. Le fait de mourir offre donc actuellement une problématique nouvelle aux soignants comme aux vivants et aux mourants.
Dans le même ordre d’idées, on peut dire qu’il était autrefois illusoire de rentrer en contact avec un patient qui souffrait physiquement. La codification de l’usage des substances morphiniques a transformé l’abord de tels malades. Il est désormais possible, en effet, d’entretenir avec eux une relation d’une très grande richesse humaine. Cependant on peut observer que la souffrance psychologique liée à la maladie grave, à la perte de son image personnelle et envers la société et à l’approche de la mort, du fait de la levée de l’inhibition physique qui, soit dit en passant, donnait une interprétation logique au fait de la déchéance et de la mort prochaine, occupe le premier plan. N’a-t-on pas ouvert un nouveau chantier pour la médecine moderne, qui est celui de la psychologie des malades graves, chantier auquel on n’avait pas accès autrefois ?
Ces quelques exemples illustrent le fait que chaque découverte ouvre la porte d’une salle encore plus vaste et inconnue que celle qu’on vient de quitter. Peut-on raisonnablement soutenir que le soulagement des patients atteints de maladies graves qui le souhaitent, la prolongation raisonnable d’une vie et l’apaisement de douleurs inutiles, malgré les effets délétères des traitements, ne sont pas des bienfaits ? Il est toutefois évident que se posent alors de nouveaux problèmes. Ce que nous évoquions sur le plan de la clinique par les exemples est facilement transposable sur celui de la recherche et notamment de la recherche en physiologie. Les avancées de la connaissance physiologique démultiplient considérablement à chaque fois le champ d’investigation pour l’avenir. Voilà qui incite à prendre de la distance avec le mythe de la visée finale du bonheur absolu par la science. Quand nous aurons tout apaisé de nos douleurs physiques, il nous restera nos souffrances psychiques et nos questions existentielles à moins que tous nous n’anesthésiions nos sens et ne planifiions nos humeurs avec une de ces pilules du bonheur. Encore faudrait-il être bien certain de n’avoir pas plus nui que soulagé.
Il apparaît donc que la physiologie ne décrit pas tout l’homme et qu’elle laisse inexplorée par sa méthode toute une part de l’existence humaine. D’un coté, elle ne connaît pas de limite sur son propre terrain, les développements de la connaissance semblant infinis 8 , d’un autre coté, elle ne peut prétendre à couvrir la totalité du discours sur ce sujet, pas plus qu’à fournir définitivement l’explication du monde en général. La preuve en est qu’à chaque avancée de la science se met en place un nouveau discours épistémologique voire, à l’extrême, métaphysique qui intègre le progrès dans un champ plus large. La science physiologique ne comble pas entièrement le désir de connaître des esprits : il leur faut un point de vue extérieur pour percevoir comme une unité ce qui apparaît autrement être un foisonnement de faits épars. Il est de fait que la science agit d’elle-même en ayant en filigrane une idée philosophique préconçue quoique souvent inexprimée. Il n’empêche que cette dernière, relisant la somme de savoirs ainsi accumulée, a le pouvoir, et ressent justement le devoir, de critiquer les a priori de la recherche. C’est ce qui se passe dans la réalité. En vertu de quoi se préparent déjà d’autres approches. Il semble dès lors évident qu’il doit y avoir concomitance, ou simultanéité de deux approches du réel : l’une, technicienne, parcellisante, l’autre, plus théorique ou philosophique, globalisante.
C’est cette observation qui permet à Georges Canguilhem d’écrire dans l’ouvrage cité ci-dessus : « voilà pourquoi nous avons proposé que les théories ne naissent pas des faits qu’elles coordonnent et qui sont censés les avoir suscitées. Ou plus exactement, les faits suscitent des théories mais ils n’engendrent pas les concepts qui les unifient intérieurement ni les intentions intellectuelles qu’elles développent. Ces intentions viennent de loin, ces concepts sont en petit nombre et c’est pourquoi les thèmes théoriques survivent à leur destruction apparente qu’une polémique et une réfutation se flattent d’avoir obtenue » 9 .
Que voyons-nous de la manière dont la physiologie met en œuvre les savoirs ? Elle utilise, comme c’est sa méthode, les sciences fondamentales de l’inerte que sont la physique et la chimie pour observer et expliquer le phénomène de la vie. Ce faisant elle a les moyens de pénétrer l’extraordinaire machinerie humaine. Elle s’inscrit ainsi dans la tradition mécaniste inaugurée par Descartes. Elle a toutefois largement dépassé aujourd’hui le stade des ressorts et des rouages. Les physiologistes ont pu s’intéresser successivement en partant du macroscopique à l’inframicroscopique, des organes aux tissus. Puis, des tissus, ils se sont attachés à connaître et à expliquer l’importance des cellules. De là, la connaissance est parvenue au niveau moléculaire. On aborde aujourd’hui l’étude des propriétés des particules infra-moléculaires dans leur application biologique 10 . La mise en œuvre de la physiologie s’est donc logiquement prolongée dans celle de l’histologie, de la biologie cellulaire, de la biochimie, de la chimie et enfin de la physique. S’arrêtera-t-elle là ? Il semble évident que non. Une nouveauté particulière, par exemple, est celle de la génétique. Quittant l’analyse scientifique, la recherche entre, depuis que le champ du génome s’est ouvert à l’observation, dans une démarche paradoxalement plus finaliste que jamais. On a l’impression – et peut-être, d’une certaine manière, l’illusion – de pénétrer par ce moyen dans le cœur de la vie et d’en découvrir l’origine, et pourquoi pas le sens. La science du génome n’est pas le seul domaine ainsi conduit à porter un jugement paradoxalement valorisé sur le vivant ; on pourrait aussi citer dans le même ordre tout ce qu’on regroupe sous le nom de sciences cognitives et qui se fait fort d’expliquer par la connaissance du cerveau ce qui se passe dans l’esprit humain. Une tentation axiologique se cache facilement derrière un mécanisme qui se veut objectif.
À l’opposé de sa plongée dans l’infiniment petit, la physiologie humaine étend son influence sur le « supra humain ». En effet, la sociologie, par exemple, s’alimente souvent aux mêmes sources qu’elle. Si bien que la vision particulière de la vie qui est celle de la physiologie trouve son pendant ou sa résonnance dans la vie de l’homme confronté à son environnement. Mais avant la sociologie, c’est la psychologie qui reprend à son compte nombre de présupposés de la physiologie. Auguste Comte avait appelé de ses vœux une telle extension du point de vue scientifique. Si bien que dans son corps, dans sa psyché et dans ses relations sociales, l’homme a pu être considéré avec la même optique. Au-delà du caractère symbolique d’un discours physiologiste en psychologie et en sociologie, il y a des tentatives pour prolonger effectivement les axiomes et les lois de la physiologie ou de la biologie cellulaire et moléculaire dans la psychologie et ensuite dans la sociologie. La physiologie vient au secours des sciences humaines en leur fournissant tout un jeu de modèles 11 et d’explications causales transposées au service de la compréhension des attitudes de l’homme considéré seul ou en groupe. Les comportements de l’homme sont imputables, en fin de compte si l’on pousse le raisonnement à son extrême logique, à des interactions de molécules entre elles. Ces tentatives, symbolique et physiologiste, ne sont pas nouvelles. Il n’est que de relire comment Auguste Comte utilise le principe de Broussais – qui lie la pathologie et la physiologie dans un même destin – comme fil conducteur pour analyser le fait psychologique mais aussi social et éducatif, pour s’en convaincre. Durkheim, on le sait, ne se privera pas de raisonner dans le même sens. La société ou communauté humaine est vue comme un organisme bien plus complexe au demeurant que l’organisme et la psychologie humaine.
Nous devons aussi nous pencher sur un autre aspect de l’a priori physiologiste tel qu’il intervient dans la connaissance de l’homme. Si l’on y regarde de près, la physiologie humaine n’est pas fondamentalement différente de la physiologie animale. L’une et l’autre sont, à quelques différences près, les mêmes. Les variations tiennent, semble-t-il, à ce que les espèces sont multiples et qu’elles possèdent chacune, outre un fond commun au vivant animal, quelques caractères particuliers exemplaires de chaque espèce. Il n’y aurait donc, selon une certaine compréhension du vivant, pas plus de différence entre l’homme, considéré sous l’angle du physiologiste, et un porc qu’entre une colombe et un cœlacanthe. La domination de la physiologie se révélerait comme la science d’une sorte de « règne pananimal » qui s’étendrait de l’animal à l’homme, individuellement et en groupe, et, à la suite de Comte et de ses successeurs dans les nouvelles sciences de l’homme, de la molécule voire de la particule à la société ellemême. Une telle vision globale ou plutôt globalisante a de quoi satisfaire le désir de cohérence intellectuelle du médecin autant que du chercheur dans n’importe quelle des sciences humaines. Elle paraît constituer un système universel qui répond aux questions sur la nature, l’homme et la société en utilisant les mêmes canons adaptés à chaque cas.
Ce serait oublier que la vision de la physiologie est analytique et que sa méthode est de parcelliser, de couper, de réduire en parties. Elle ne peut donc donner à voir, dans l’effort de synthèse nécessaire qui s’impose à elle pour décrire un être vivant, que la conception d’un ensemble, somme de données éparses – dont le caractère incomplet est évident d’ailleurs – et non d’une totalité ou unité organique véritable 12 . Encore l’ensemble qu’est capable de se représenter la physiologie est-il une construction, un montage dont les articulations sont artificiellement conçues et décrites. Il est caractéristique qu’il soit extrêmement difficile d’établir scientifiquement les relations entre les différents appareils et organes du corps pour pouvoir brosser un tableau global du fonctionnement de l’organisme. L’ensemble du puzzle non jointif, reformé à partir de ces pièces disparates, n’est donc pas égal à la réalité. Il ne peut être que l’image du réel, reconstruite a posteriori par et dans l’intellect. Cette image, si elle n’est pas identique au réel, n’est pas non plus équivalente à ce qui est perçu naturellement par l’homme. Dans ce dernier cas, bien que différente, l’image serait cohérente, attachée à l’original comme la photographie l’est au négatif. Séparée en éléments intelligibles à l’aide du concept positiviste, puis soi-disant reconstruite, l’image que le scientifique se forme de ce qui est n’a plus de lien direct avec lui mais émane essentiellement d’une construction qui, de toute façon, garde un caractère artificiel et toujours inadéquat. C’est bien dans les laboratoires que s’expérimente la physiologie. Ces lieux fermés reconstituent des conditions extrêmement particulières sans relation avec ce qui se passe réellement dans la nature. Le terrain même de l’élaboration de la physiologie est exemplaire.
Le choc de la science et du personnel
Toujours est-il que notre étudiant est plusieurs fois questionné. Le choc de la rencontre avec l’homme « anatomisé » 13 a une vertu fondamentale pour lui. Il modifie radicalement son regard sur l’homme. Celui-ci était, pour lui, à l’image de ce qu’il se sentait être. En effet, il se vivait essentiellement comme sujet. Il se connaissait comme conscience dont il lui était difficile de séparer ce qui est du corps. Le corps n’avait pas pour lui de consistance indépendante de sa nature d’homme. Toucher à son corps était attenter à lui-même. Il se savait tout de même utile à d’autres, il se connaissait des qualités dont il usait, mais il lui était impossible de se ranger lui-même parmi les choses. Il en était naturellement de même lorsqu’il évoquait ou rencontrait autrui.
Considérer, tout à coup, l’homme comme un objet est douloureux pour autant qu’on se sache sujet. Cela trouve un écho dans la vie personnelle : il est blessant de penser être une chose, ou d’accepter que d’autres aient une telle image de nous. C’est-à-dire que l’homme se pense lui-même non objectivable. En effet, il ne fait pas de différence entre lui et ce qu’il sait de lui. Voir en l’autre exclusivement un objet c’est admettre que, soi-même aussi, on est objet, et pour autrui et pour soi. Mais, il n’y a, au fond, pas de possibilité réelle de s’objectiver soi-même. On ne sait jamais si ce qu’on considère alors est véritablement soi ou simplement une idée de soi. L’anatomie offre au jeune médecin une image dont il sent qu’elle n’est pas identique à lui-même. Se considérer soi-même de la sorte, il le sent, ce n’est pas avoir une connaissance réelle de ce qu’on est. Il y a donc une croyance, dans la vision de l’homme « anatomisé » à l’identité avec le vivant, qui n’est pas en conformité avec l’expérience de l’homme qu’il est.
En revanche, la physiologie introduit un type de pensée avec lequel le médecin a plus de mal à garder une distance. La mise en évidence des causes d’un phénomène, quelle que soit leur degré, provoque pour toute intelligence un sentiment justifié de satisfaction. On peut en rester là. Cependant l’interrogation du médecin survient lorsqu’il prend conscience du caractère ininterrompu et infini de la chaîne des causes. Parfois même, il lui semble que la causalité s’enferme dans un cercle vicieux. Finalement, il pourrait ne pas y avoir, par le biais de la méthode du physiologiste, de réponse aussi définitive aux questions que l’esprit positiviste le laissait supposer. D’autres approches de l’homme apparaissent alors probablement envisageables, au moins pour mettre en évidence l’impossibilité d’avoir une connaissance exhaustive. La prétention à l’universalité et à l’hégémonie de la science positive sur la réflexion peut alors sembler quelque peu usurpée. Il faut donc, à ce jeune médecin, considérer d’autres manières de réfléchir le vivant en général et l’humain en particulier.
Ainsi le jeune médecin prend bientôt conscience du fait que l’image que lui livrent de l’homme la physiologie et l’anatomie, entre autres, n’est certainement pas la seule qui rende compte à la fois de ce qui est et de l’expérience qu’il en a, lui, et que les autres hommes en ont eux-mêmes. En face de cette image, se trouvent, comme un démenti au projet globalisant de la connaissance scientifique, les dimensions de la chose à connaître qui dépassent infiniment ce qui en est explicité et connu, mais aussi, et c’est plus radical, ce qui en est connaissable. L’impression que la limite du savoir se projette toujours plus au loin, à mesure de l’avance, renforce l’idée qu’il existe autre chose qu’il lui faudrait comprendre et intégrer à sa démarche de médecin. C’est l’expérience de l’autre rencontré dans une relation que ne peut décrire la science médicale qui fournit le point de départ d’une réflexion dont les lois échappent à celles de sa science. Finalement, le médecin prend conscience de ce que sa compréhension de l’homme mais aussi du vivant répond peut-être à une autre logique qu’il lui faut approcher s’il veut agir justement.
Les interrogations du jeune médecin
Nous allons maintenant suivre le jeune médecin dans les réflexions qu’il peut assez spontanément faire quant à l’homme et à ses rapports avec le monde. Ce qui lui vient alors est inspiré par son expérience humaine et cela le conduit à une ébauche de placement moral dans son exercice. Que peut-il donc tirer simplement de son vécu ?
Le vivant possède quelque chose de plus que l’inerte.
En approfondissant sa connaissance du vivant, le futur médecin ou le jeune praticien approche peu à peu la question de l’essence de l’être vivant. Qu’est-il ? Lorsqu’il cherche à comprendre le monde qui l’environne, il voit bien qu’il existe une matière inerte. Il existe aussi une matière vivante ou plutôt des êtres vivants. Dans le laboratoire, l’une comme les autres peuvent être soumis à des expériences dont le fondement scientifique est le même. En effet la physique est la même pour la manière inanimée que pour la matière vivante. Il en est de même pour la chimie qui, bien que différenciée en inorganique et organique, obéit toujours finalement aux mêmes lois dans les deux cas. Ces dernières, soit dit en passant, sont en dernière analyse, celles de la physique. Cependant, remarquions-nous, l’expression de la chimie et la physique du vivant est différente de celle de la matière inanimée. Les molécules du vivant sont effectivement tout autres que celles dont la chimie minérale rend compte, par exemple de l’élément fer ou de l’élément oxygène. Elles ont une fonctionnalité – et peut-être une finalité –, et entrent dans le cycle ininterrompu des causes et des effets qui caractérise le vivant 14 .
Il existe toutefois – le médecin le sent très fortement – une contradiction ou une ambiguïté à traiter de façon identique l’inerte et le réel. Comment se fait-il que, utilisant les mêmes lois, l’inerte ne manifeste pas les mêmes propriétés que le vivant ? Comment peut-on comprendre que de l’inerte ne puisse jamais sortir du vivant et que la seule source de vivant soit le vivant lui-même ?
Loin de forcément admettre l’existence d’un premier vivant qui donnerait la vie à tous les vivants, le jeune scientifique se sent convoqué à accepter que l’explication de la vie que donnent la chimie, la physique ou la physiologie, est insuffisante. Il lui suffit d’ailleurs de confronter cette interrogation à son expérience de la vie pour constater que l’homme n’est pas un simple amas de cellules ou d’organes. Connaître cette science physiologique n’explique pas comment on peut aimer ou haïr, agir, prendre ou donner.
L’homme ne peut être traité uniquement comme une chose.
Lorsque le médecin se trouve face à un homme malade, la rencontre se déroule sur deux registres. Il est certain, pour lui, que l’individu appartient à la race humaine et qu’il est sujet comme lui. Son expérience personnelle de sujet est le modèle auquel il mesure la qualité de sujet de son vis-à-vis, nous l’avons dit. Un certain respect s’impose à lui, qui repose sur cet aspect de la rencontre.

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