Infections en gynécologie

Antoine Bourret

Description

Infections génitales bassesMaître symptome = leucorrhées, mais attention toute leucorrhée n’est pas pathologiqueLa leucorrhée est un des symptômes les plus fréquents en gynécologie et peut témoigner d’atteintes diverses qu’il faut savoir reconnaître.Il peut s’agir de leucorrhée physiologique : celle-ci constitue un écoulement à recrudescence cyclique pré-ovulatoire, qui peut être amplifié par un ectropion cervical. L’écoulement est séreux, incolore et inodore, habituel pour la patiente. Ces leucorrhées physiologiques proviennent également pour partie des sécrétions des glandes annexes (Skène et Bartholin) et de la désquamation vaginale.Ailleurs, il s’agit d’un processus pathologique. L’affection causale peut se résumer à ce seul signe et cette leucorrhée est alors le témoin d’une infection locale « basse », cervicovaginale, qu’il faut traiter de façon spécifique. Elle peut également s’inscrire dans un tableau d’atteinte génitale plus sévère « haute », constituant un symptôme de cette infection utérine, tubaire et pelvienne. Plus rarement, elle peut traduire la surinfection d’une lésion anatomique, en particulier maligne, dont l’abord thérapeutique est évidemment totalement différent.

Sujets

• Gynécologie
• Gynécologie
• Appareil reproducteur

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 8
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

1

Gynécologie

Chapitre S28P01C02

Infections en gynécologie

A B NTOINE OURRET

Infections génitales basses

20 00

2 C0  1 P0 8 S2

Maître symptome = leucorrhées, mais attention toute leucorrhée n’est pas pathologique La leucorrhée est un des symptômes les plus fréquents en gynécolo- gie et peut témoigner d’atteintes diverses qu’il faut savoir reconnaître. Il peut s’agir de leucorrhée physiologique : celle-ci constitue un écoulement à recrudescence cyclique pré-ovulatoire, qui peut être amplifié par un ectropion cervical. L’écoulement est séreux, incolore et inodore, habituel pour la patiente. Ces leucorrhées physiologiques pro- viennent également pour partie des sécrétions des glandes annexes (Skène et Bartholin) et de la désquamation vaginale. Ailleurs, il s’agit d’un processus pathologique. L’affection causale peut se résumer à ce seul signe et cette leucorrhée est alors le témoin d’une infection locale « basse », cervicovaginale, qu’il faut traiter de façon spécifique. Elle peut également s’inscrire dans un tableau d’atteinte génitale plus sévère « haute », constituant un symptôme de cette infection utérine, tubaire et pelvienne. Plus rarement, elle peut traduire la surinfection d’une lésion anatomique, en particulier maligne, dont l’abord thérapeutique est évidemment totalement différent.

Bilan clinique

Interrogatoire Il précisera : – l’âge de la patiente, ses antécédents gynécologiques avec recherche de la notion d’infections génitales, de leur fréquence, de leur type, de leur traitement et de l’efficacité de ce dernier ; – la notion de grossesse récente, IVG (interruption volontaire de gros- sesse) ou FCS (fausse couche spontanée), les antécédents obstétricaux ; – la notion de contage sexuel par le ou les partenaires ; – la notion d’antibiothérapie récente ; – le type de contraception (contraceptifs oraux ou DIU (dispositif intra utérin)) ; – la date des dernières règles afin de placer l’épisode leucorrhéique au sein du cycle menstruel et de mettre en évidence une éventuelle périodicité ; – les caractères de cette leucorrhée : abondance ; odeur ; date d’apparition ; aspect (liquide ou épaisse, spumeuse, caillebottée) ; cou- leur (blanchâtre, jaunâtre, verdâtre, avec filets sanglants) ; – les signes fonctionnels d’accompagnement de cette leucorrhée (prurit vaginal ou vulvaire ; dyspareunie ; douleurs pelviennes ; brû- lures vulvovaginales ; dysurie ; pollakiurie ; brûlures mictionnelles ; fièvre ; métrorragies) et la chronologie de leur apparition par rapport aux leucorrhées.

S28P01C02

Examen clinique Il se déroule en trois temps : – l’inspection vulvaire et l’examen au spéculum sont effectués en l’absence de toute toilette ou d’irrigation vaginale préalable. Ils per- mettent de définir les caractéristiques macroscopiques de la leucorrhée et de pratiquer un prélèvement afin d’effectuer ; – un examen direct au microscope ; – éventuellement un examen bactériologique avec culture, antibio- gramme, mycogramme, recherche deChlamydia trachomatis, de Mycoplasma genitaliumet deNeisseria gonorrhoeae: • le toucher vaginal évalue l’état du col (sain ou déchiré), son volume, la présence éventuelle d’une douleur à la mobilsation utérin et/ou à la palpation annexielle, l’état des paramètres, des annexes et des culs-de-sac ; • l’examen clinique se poursuit par la recherche de signes associés : fièvre, signes urinaires. Un ECBU (examen cytobactériologique uri- naire), un hémogramme et une protéine C réactive (CRP) peuvent alors être demandés en cas de suspicion d’une infection génitale haute (IGH) associée. Au terme de ce bilan, et avant tout résultat bactériologique, l’orien- tation diagnostique permet d’instituer un traitement adéquat. Il peut d’abord s’agir d’une vulvovaginite simple. Dans ce cas, un prélèvement bactériologique n’est pas indispensable et un traitement probabiliste peut être instauré. (Tableau S28-P01-C02-I) La leucorrhée peut aussi constituer un des symptômes d’une infec- tion génitale haute (IGH). Elle peut être accompagnée de signes cli- niques et paracliniques d’infection viscérale : fièvre, frissons, malaises, asthénie, douleurs pelviennes intenses et continues, signes urinaires patents. On recherche des signes d’infection locorégionale (adéno- pathies inguinocrurales). L’utérus est douloureux à la mobilisation ainsi que les culs-de-sac vaginaux qui peuvent être de plus empâtés. Cependant, la leucorrhée peut être le seul signe d’une infection géni- tale haute authentique. En cas de prélèvement vaginal positif à Chlamydia trachomatis,Mycoplasma genitalium ouNeisseria gonor- rhoea, un traitement identique à une IGH vraie doit être mis en place.

Indication du prélèvement vaginal Ce dernier est indiqué en cas de signes cliniques atypiques, de la pré- sence de signes d’IGH, en cas d’urétrite chez le partenaire, en cas d’échec d’un premier traitement ou de récidive des symptômes. Il comporte : – un prélèvement vaginal simple pour recherche d’une candidose, d’une vaginose ou d’une vaginite ; – une recherche d’infection sexuellement transmissible (IST) par les techniques d’amplification des acides nucléiques (TAAN) pour recherche deChlamydia trachomatis,Mycoplasma genitalium et Neisseria gonorrhoeae(cf. infra) ; – un prélèvement de l’endocol pour analyse bactériologique en cas de suspicion d’IGH.

Cas particuliers

Petite fille Elle doit faire rechercher une anomalie congénitale d’abouchement de l’urètre, un corps étranger intravaginal, un éventuel diabète ou une