Protocoles cliniques en obstétrique
215 pages
Français

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Description

Ce livre rassemble les protocoles cliniques utilisés à la maternité Port-Royal pour la surveillance de la grossesse, les décisions en salle de naissance et la surveillance de la mère dans les jours qui suivent.

Il permet d'appliquer les connaissances théoriques à la réalité quotidienne, en évitant autant que possible les contradictions au sein de chaque équipe.

La prise en charge des urgences est facilitée par l'aspect très pratique de l'ouvrage et son pragmatisme quant aux conduites à tenir, particulièrement stressantes puisqu'elles mettent parfois en jeu deux vies à la fois.

La prévention et l'anticipation représentent également une part importante de l'ouvrage.

Dans cette 4e édition, toutes les fiches ont été actualisées et complétées en fonction des données récentes de la littérature et de la pratique clinique.

Ce livre rassemble les protocoles cliniques utilisés à Port-Royal pour la surveillance de la grossesse, les décisions en salle de naissance et la surveillance de la mère dans les jours qui suivent.

Sujets

Informations

Publié par
Date de parution 20 août 2013
Nombre de lectures 6
EAN13 9782294735851
Langue Français
Poids de l'ouvrage 1 Mo

Informations légales : prix de location à la page 0,0105€. Cette information est donnée uniquement à titre indicatif conformément à la législation en vigueur.

Exrait

Protocoles cliniques en obst trique
4 e dition
D. Cabrol
Professeur des Universit s Praticien hospitalier Chef du p le p rinatal, p riconceptologique et gyn cologique H pitaux Universitaires Paris-Centre-APHP Universit Paris-Descartes
F. Goffinet
Professeur des Universit s Praticien hospitalier Chef de service de la maternit Port-Royal H pitaux Universitaires Paris-Centre-APHP Universit Paris-Descartes
Avec la collaboration de :
O. Anselem
G. Grang
J. Lepercq
C. Le Ray
E. Pannier
M-H. Poissonnier
V. Tsatsaris
Publi sous la direction de
Claudine Amiel-Tison
Dominique Cabrol
ABREGES de P rinatalit
Table des mati res
Couverture
Page de titre
Liminaires
Page de copyright
Liste des collaborateurs
Abr viations
Pr face
Avant-propos
1. Fausse couche spontan e pr coce ou grossesse arr t e
Diagnostic
Prise en charge
Bibliographie
2. Fausses couches spontan es r p tition du 1 er trimestre
D finition et risque de r cidive
Bilan tiologique
Traitement
Bibliographie
3. Menace de fausse couche tardive
D finition
Bilan tiologique
Traitement (tableau 3.1)
Bibliographie
4. D pistage de la trisomie 21
Clart nucale
Marqueurs s riques - d pistage combin du 1 er trimestre
Autres param tres chographiques au 1 er trimestre
Politique de d pistage
Examen chographique des 2 e et 3 e trimestres
Calcul individuel du risque de trisomie 21 sur des signes chographiques
Bibliographie
5. Interruption m dicale de grossesse
tapes indispensables avant l interruption
Conduite de l IMG
Bibliographie
6. Mort f tale in utero
D finition
Bilan tiologique
Conduite tenir
Bibliographie
7. Pr - clampsie
D finition
Complications maternelles
Complications p rinatales
Prise en charge
Surveillance de l apparition de signes fonctionnels d HTA. Bilan des entr es-sorties
Implications dans le post-partum
Bibliographie
8. Hellp syndrome
D finition
Signes cliniques de gravit
Signes biologiques de gravit
Conduite tenir
Bibliographie
9. H matome r troplacentaire
D finition
Prise en charge
Bibliographie
10. clampsie
D finition
Prise en charge
Bibliographie
11. Retard de croissance intra-ut rin
D finitions
Bilan tiologique en cas de suspicion de RCIU
Surveillance du f tus au cours de la grossesse et pendant le travail
Indication de c sarienne
Signes faisant voquer une cause vasculaire de RCIU
Bibliographie
12. Anomalies d insertion placentaire
Placenta praevia
Placenta accreta
Bibliographie
13. Oligoamnios
D finition
Causes
Bilan tiologique et diagnostic diff rentiel
D cisions en fonction de l tiologie
Bibliographie
14. Hydramnios
D finition
Causes
Bilan tiologique
Prise en charge
Complications obst tricales
Bibliographie
15. Anasarque
D finition
Bilan tiologique
num ration des causes
valuation du pronostic
Bibliographie
16. Troubles du rythme et de la conduction chez le f tus
D finitions et diagnostics
Bilan materno-f tal la recherche d une tiologie
Appr ciation de la tol rance h modynamique f tale
Prise en charge m dicamenteuse et obst tricale
Bibliographie
17. Allo-immunisation rythrocytaire f to-maternelle
D finition
G n ralit s sur la pr vention
Conduite tenir pendant la grossesse
Traitement
Prise en charge p diatrique
Bibliographie
18. Principes de prise en charge des malformations f tales
En cas d ant c dent ou de facteurs de risques
En l absence d ant c dent
Bibliographie
19. Toxoplasmose
G n ralit s
Pr vention de l infection maternelle
Diagnostic de l infection maternelle
Diagnostic de l infection f tale
Prise en charge n onatale
Bibliographie
20. Infection cytom galovirus pendant la grossesse
G n ralit s
Mise en vidence de l infection
Conduite tenir
Bibliographie
21. Varicelle et grossesse
G n ralit s
Conduite tenir
Bibliographie
22. Herp s g nital pendant la grossesse, pendant l accouchement
G n ralit s
Pendant la grossesse
Pendant l accouchement
Bibliographie
23. Grossesse chez les femmes infect es par le VIH
1 er trimestre
2 e et 3 e trimestres
24. Accouchement des femmes infect es par le VIH
Traitements
Implications pour l obst tricien
Implications pour le p diatre
Bibliographie
25. Streptocoque B et grossesse
G n ralit s et diagnostic
Prise en charge pendant la grossesse
Prise en charge en cas de rupture pr matur e des membranes
Prise en charge pendant le travail (encadr 25.2)
Bibliographie
26. Fi vre pendant la grossesse
D finition et investigations
Mesures g n rales
Traitement selon la cause
Bibliographie
27. Thrombop nie pendant la grossesse
D finition et risques
Causes
Investigations
Traitement en cas de purpura thrombop nique idiopathique
Conduite tenir pour l accouchement
Bibliographie
28. Lupus ryth mateux syst mique
valuation initiale
Surveillance
Traitements pendant la grossesse
Surveillance obst tricale
Accouchement
Implications pour les anesth sistes
Post-partum
Implications pour les p diatres
Bibliographie
29. Diab te gestationnel
D finition biologique et d pistage
Traitement
Surveillance obst tricale
Menace d accouchement pr matur
Accouchement
Implications pour le p diatre
Post-partum
Bibliographie
30. Grossesse chez les femmes diab tiques (diab te ant rieur la grossesse)
Prise en charge aux 1 er et 2 e trimestres
Prise en charge au 3 e trimestre
Accouchement
Implications pour le p diatre
Post-partum
Bibliographie
31. Insuffisance surr nale et grossesse
Causes
Insuffisance surr nale connue avant la grossesse
Insuffisance surr nale d couverte pendant la grossesse
Un cas particulier : hyperplasie cong nitale des surr nales et grossesse
Bibliographie
32. Cardiopathie et grossesse
Physiopathologie
Cardiopathies contre-indiquant la grossesse
Autres cardiopathies
Valvulopathies
Indication de l antibioth rapie pendant le travail et conduite tenir
Bibliographie
33. H moglobinopathies
Dr panocytose
Surveillance de la grossesse - Accouchement
Pr vention des complications
Complications aigu s
Thalass mies
Autres h moglobinopathies
Bibliographie
34. Maladie thrombo-embolique veineuse
Diagnostic
Modalit s du traitement
Traitement pr ventif
Traitement curatif de la MTEV
Bibliographie
35. Cholestase gravidique
Diagnostic
Bilan tiologique et de gravit
Prise en charge et traitement
Bibliographie
36. Menace d accouchement pr matur membranes intactes
Prise en charge l arriv e aux urgences
l ments de la d cision d hospitalisation
En cas de d cision d hospitalisation : prise en charge initiale (entre 24 et 36 SA)
Surveillance en cours d hospitalisation
Bibliographie
37. Rupture pr matur e des membranes
Diagnostic
Rupture pr matur e des membranes avant 24 SA
Rupture pr matur e des membranes entre 24 et 34 SA
Rupture pr matur e des membranes entre 34 et 37 SA
Rupture des membranes terme ( 37 SA)
Implications pour le p diatre
Bibliographie
38. Surveillance de fin de grossesse et grossesse prolong e
Surveillance au centre d explorations fonctionnelles
Prise en charge en fonction des l ments de la surveillance
Bibliographie
39. Pr sentation du si ge
Surveillance et prise en charge pendant la grossesse
D clenchement et conduite du travail
Conduite de l accouchement
Bibliographie
40. Ut rus cicatriciel
Prise en charge pendant la grossesse
D clenchement du travail
Prise en charge du travail
Pr vention et prise en charge d une ventuelle rupture ut rine
Bibliographie
41. D clenchement artificiel du travail
Pr alables de surveillance
G n ralit s sur les indications
Technique du d clenchement par ocytocine
Technique d utilisation des prostaglandines
Choix de la m thode en cas d indication m dicale
Bibliographie
42. Dystocie dynamique et m canique
Prise en charge d une dystocie de d marrage ou d un " faux travail (figure 42.1)
Prise en charge d une dystocie dynamique alors que la patiente est en travail (dilatation 3 cm)
Bibliographie
43. Indications du pH pendant le travail
pHm trie au scalp
44. Fi vre pendant le travail
D finition et risque
Bilan tiologique
Prise en charge et traitement
Implication pour l anesth siste
Implications pour le p diatre
Bibliographie
45. C sarienne
Veille de l intervention
Jour de l intervention
Techniques chirurgicales
Apr s l intervention
Bibliographie
46. H morragies du post-partum
Pr vention
Prise en charge
M thodes invasives
Bibliographie
47. Thrombus vaginal et p rin e complet
Thrombus vaginal
P rin e complet
Bibliographie
48. Fi vre dans le post-partum
Bilan tiologique
Principales causes
Traitement
Bibliographie
49. Allaitement maternel
Accompagnement de l allaitement
Inhibition de la s cr tion lact e
Arr t en cours d allaitement
Complications de l allaitement
Bibliographie
50. Cas particulier des grossesses multiples
Grossesses g mellaires
Grossesses triples ou de rang sup rieur
Bibliographie
Index
Achev d imprimer
Liminaires

Chez le m me diteur

Des m mes auteurs
Guide pratique de l chographie obst tricale et gyn cologique , par G. Grang , F. Bargy, 2013.
Trait d obst trique , par L. Marpeau, 2010, 700 pages.

Autres ouvrages
chocardiographie f tale , par F. Boussion, P. P zard. Collection Pratique en gyn cologie-obst trique, 2013, 288 pages.
Manuel pratique d uro-gyn cologie , par X. Deffieux. Collection Pratique en gyn cologie-obst trique, 2011, 168 pages.
M dicaments et grossesse : prescrire et valuer le risque , par AP. Jonville-B ra, T. Vial. Collection Pratique en gyn cologie-obst trique, 2013, 296 pages.
Le retard de croissance intra-ut rin , par V. Tsatsaris. Collection Pratique en gyn cologie-obst trique, 2012, 320 pages.
Pr cis d obst trique , par R. Merger, J. L vy. 2011, 624 pages.
Pratique de l accouchement , par J. Lansac, H. Marret. 2011, 5 e dition, 624 pages.
Protocoles en gyn cologie-obst trique , par J. Lansac. 2011, 280 pages.

A para tre
Conduites pratiques en m decin f tale , par A. Benachi. Collection Pratique en gyn cologie-obst trique. 2013, 2 e dition.
La contraception, de la pratique la clinique , par B. Tebeka. Collection Pratique en gyn cologie-obst trique, 2013.
Urgences p diatriques , par A. Bourrillon, G. Ch ron. 2013, 4 e dition.
Page de copyright

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2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits r serv s
ISBN : 978-2-294-73527-1
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex www.elsevier-masson.fr
Liste des collaborateurs
Collaborateurs de la 4e dition
Dominique Cabrol , Professeur des Universit s, praticien hospitalier, chef du p le p rinatal, p riconceptologique et gyn cologique - H pitaux universitaires Paris Centre - APHP - universit Paris-Descartes.
Fran ois Goffinet , Professeur des Universit s, praticien hospitalier, chef de service de la maternit Port-Royal. H pitaux universitaires Paris Centre - APHP - Universit Paris-Descartes.
Olivia Anselem , Praticien hospitalier. Maternit Port-Royal. H pitaux universitaires Paris-Centre - APHP - Universit Paris-Descartes.
Gilles Grang , Praticien hospitalier. Maternit Port-Royal. H pitaux universitaires Paris-Centre - APHP - Universit Paris-Descartes.
Jacques Lepercq , Professeur des Universit s, praticien hospitalier, maternit Port-Royal. H pitaux universitaires Paris Centre - APHP - Universit Paris-Descartes.
Camille Le Ray , Ma tre de Conf rences des Universit s, praticien hospitalier. Maternit Port-Royal. H pitaux universitaires Paris Centre - APHP - Universit Paris-Descartes.
Emmanuelle Pannier , Praticien hospitalier, maternit Port-Royal. H pitaux universitaires Paris Centre - APHP - Universit Paris-Descartes.
Marie-H l ne Poissonnier , Praticien hospitalier, maternit Port-Royal. H pitaux universitaires Paris Centre - APHP - Universit Paris-Descartes.
Vassilis Tsatsaris , Professeur des Universit s, praticien hospitalier, maternit Port-Royal. H pitaux universitaires Paris Centre - APHP - Universit Paris-Descartes.
Collaborateurs des ditions pr c dentes : G. Kayem, T. Le Bret, L. Mandelbrot, A. Marcollet, A. Basso, F. Lewin, T. Schmitz.
Abr viations
FP -f to-prot ine
GT -glutanil-transf rase
AB antibiotiques
Ac anticorps
ACTH adrenal corticotropic hormon
Ag antig nes
AJ jeun
amp ampoule
APD anesth sie p ridurale
APL anticorps anti-phospholipides
AT III antithrombine III
ATCD ant c dents
AVK anti-vitamine K
AZT zidovudine (R trovir )
BAV bloc auriculo-ventriculaire
BIP diam tre bipari tal
C curetage imm diat
CEF centre d explorations fonctionnelles
CMV cytom galovirus
cp comprim
CRP C-reactive protein
CU contractions ut rines
CVO crise vaso-occlusive
DG diab te gestationnel
ECBU examen cytobact riologique des urines
ECG lectrocardiogramme
ES effets secondaires
FAN facteurs antinucl aires
FC fausse couche
FCS fausse couche spontan e
FCSR fausse couche spontan e r p t e
GEU grossesse extra-ut rine
GGC gavage gastrique continu
HBPM h parine de bas poids mol culaire
HBS h moglobine S
HCG hormone chorionique gonadotrophine
HCV virus de l h pathite C
HIV h morragie intraventriculaire
HNF h parine non fractionn e
HPP h morragie du post-partum
HRP h matome r troplacentaire
IA index amniotique
IDR intradermor action
IgG immunoglobuline de type G
IgM immunoglobuline de type M
IM intramusculaire
IMG interruption m dicale de grossesse
inj injection
IOP Insuffisance ovarienne pr matur e
IV intraveineuse
IVD intraveineuse directe
IVL intraveineuse lente
j jour
J1 jumeau 1
J2 jumeau 2
LA liquide amniotique
LCC longueur cranio-caudale
LDH lactico-d shydrog nase
LES lupus ryth mateux syst mique
MAP menace d accouchement pr matur
max maximum
MFIU mort f tale in utero
MI membres inf rieurs
MI membres inf rieurs
NFS num ration formule sanguine
OGE organes g nitaux externes
OI orifice interne
OMS Organisation mondiale de la sant
PA pression art rielle
PCR polymerase chain reaction
PG prostaglandine
PP post-prandiale
PRP promonto-r tropubien
PSF ponction de sang f tal
PTI purpura thrombop nique idiopathique
PTME pr vention de la transmission m re-enfant
PV pr l vement vaginal
RAI dosage des agglutinines irr guli res
RAM rupture artificielle des membranes
RCF rythme cardiaque f tal
RCIU retard de croissance intra-ut rin
RPM rupture pr matur e des membranes
SA semaine d am norrh e
SAPL syndrome des antiphospholipides
SC sous-cutan
STA syndrome thoracique aigu
SOPK syndrome des ovaires polykystiques
supp suppositoire
TCA temps de c phaline activ e
TM transverse m dian
TP taux de prothrombine
TSV tachycardies supraventriculaires
TV toucher vaginal
TVP thrombose veineuse profonde
VCT variabilit court terme
VIH virus d immunod ficience humaine
VME version par man uvre externe
VO voie orale
Pr face
Enfin un livre de protocoles destin harmoniser les conduites des quipes obst tricales dans leur surveillance de la grossesse (et parfois avant), au moment de la naissance et dans les jours qui la suivent. Cet abr g n est pas un livre d obst trique de plus. Il sera bient t un outil indispensable dans toutes les salles de naissance.
Il appartient un genre difficile dont il est un bel exemple, celui d une aide la d cision dans la plupart des domaines de l obst trique et galement une aide la prescription par sa pr cision sur les m dicaments disponibles, doses, toxicit et contre-indications. En quelques mots ce livre est une aide aller vite et ne rien n gliger dans les situations d urgence. Sa gen se ? Elle remonte loin au sein de l quipe obst tricale de Port-Royal : tout commence par un cahier en salle de naissance, avec les corrections successives apport es aux protocoles pour les situations obst tricales courantes. Le texte s enrichit progressivement, et puis un jour, l quipe d cide qu elle souhaite mettre en forme ses protocoles et les livrer la communaut p rinatale. En ce sens, sa parution est la preuve de la maturit d une quipe de CHU, maturit qui conduit au d sir d aider les coll gues des structures de naissance moins techniques.
Certes, Dominique Cabrol le souligne dans son avant-propos, chaque protocole propose les conduites qui paraissent les plus appropri es dans les premi res ann es 2000, quelques-unes bas es sur des m ta-analyses, d autres encore empiriques ; chacun de ces 50 chapitres est donc susceptible d tre r vis dans les ann es venir, quelques-uns ne font pas l unanimit l instant pr sent, certaines divergences persisteront longtemps encore, aussi longtemps que les incertitudes.
Il n est pas habituel qu un texte d obst trique soit pr fac par un p diatre. Mais la collaboration que j ai poursuivie jusqu ce jour avec Dominique Cabrol n est pas ordinaire non plus, bas e sur respect mutuel et passion commune pour la survie cerveau intact du plus grand nombre possible de nouveau-n s. Une partie essentielle de ma formation en n onatologie vient du staff obst trical quotidien auquel j ai assist pendant de nombreuses ann es. Je dois donc rappeler ici comme une vidence que ce livre n est pas destin seulement aux obst triciens et aux sages-femmes. Il me para t galement indispensable aux n onatologues. En effet, le formidable effort de pr vention et d anticipation de l obst trique moderne doit tre reconnu, salu , partag et poursuivi par les quipes p diatriques dans une continuit la plus parfaite possible.
Les ditions Elsevier-Masson nous ont confi tous les deux la direction d une collection P rinatalit que nous esp rons voir s enrichir chaque ann e de plusieurs nouveaux titres. Une autre de nos pr occupations communes est en effet celle de la qualit de l enseignement dans les coles de sages-femmes. Pour la favoriser, nous avons besoin de livres qui soient le fruit de la participation d un large ventail d enseignants : des juristes aux psychiatres, en passant par les pharmacologues. Je saisis donc l occasion qui m est donn e ici de remercier l quipe des ditions Masson responsable de cette collection p rinatale : son ouverture d esprit, sa patience vis- -vis de ses auteurs surmen s, son d sir permanent d assurer la qualit de chaque publication sont tr s remarquables. C est une autre forme de travail que la n tre, mais galement anim e par la passion de la chose crite et par l attraction particuli re qu exercent la m re et l enfant. Dominique Cabrol s associe volontiers ces remerciements amicaux.

C. Amiel-Tison
Avant-propos
Cet ouvrage est fait de la r union des protocoles en usage la maternit Port-Royal. Il est le fruit du travail des praticiens qui exercent ou qui ont exerc r cemment dans ce service et qui ont fix sur le papier les r gles qui gouvernent nos d cisions.
On aimerait que nos d cisions soient toutes bas es sur des preuves scientifiques ; cependant, seule une faible proportion des conduites propos es sont d montr es. Mais, d une part, les v rit s d aujourd hui apparemment les mieux tablies para tront peut- tre ridicules demain et, d autre part, c est le propre de l artisanat qui est le n tre, il nous faut bien chaque jour prendre des d cisions malgr le doute qui nous habite.
En d pit de ces consid rations, ces " conduites tenir ont le m rite de proposer aux patientes une attitude homog ne, quelles que soient les circonstances, du suivi de leur grossesse au jour de leur accouchement. Je me suis toujours attach la coh rence des d cisions qui pr valent dans le service ainsi qu au respect de deux principes :

- le premier, essentiel, impose en toutes circonstances de choisir la solution qui comporte le moins de risque pour la m re et pour l enfant. L exercice est difficile, en raison de sa complexit , mais c est ce qui fait sa grandeur. Il impose chaque instant la meilleure information possible du couple qui doit adh rer aux choix qui lui sont propos s ;
- le second, qui est, me semble-t-il, une sauvegarde contre le caract re apparemment fig des " protocoles crits, autorise, voire m me favorise, la transgression de ceux-ci. Cette transgression permet de s adapter chaque cas particulier, qui n est bien s r pas pr vu par des protocoles fig s, mais doit tre justifi e par le responsable de la d cision.
Nos modalit s de d cisions, dans un nombre limit de situations, sont dans cet ouvrage livr es l usage et aux critiques. Elles sont, par essence, volutives.

D. Cabrol
1
Fausse couche spontan e pr coce ou grossesse arr t e

Diagnostic
Les fausses couches spontan es (FCS) du 1 er trimestre concernent 10 20 % des grossesses. Les signes cliniques vocateurs sont des m trorragies et/ou des douleurs pelviennes. Le diagnostic est parfois fait de fa on fortuite lors de l chographie du 1 er trimestre.
On distingue plusieurs situations :

les grossesses arr t es sans expulsion ;
les " ufs clairs ;
les FCS incompl tes lorsqu il existe une r tention de mat riel trophoblastique ;
les FCS compl tes lorsque l expulsion de la grossesse s est faite en totalit .
Le diagnostic repose sur l un des crit res chographiques suivants :

embryon 5 mm sans activit cardiaque ;
embryon 5 mm ou sac gestationnel 20 mm sans volution 7 jours ;
sac gestationnel 20 mm sans embryon ni v sicule vitelline : " uf clair ;
images intracavitaires h t rog nes 15 mm d paisseur en ant ro-post rieur : FC incompl te.
En l absence de localisation certaine de la grossesse, une surveillance de la d croissance des HCG est indiqu e afin d liminer une grossesse extra-ut rine (GEU).

Prise en charge
Le traitement chirurgical est indiqu en urgence en cas de FCS h morragique ou hyperalgique et en cas de longueur cranio-caudale (LCC) 30 mm, de sac gestationnel 50 mm ou d impossibilit de consulter en urgence.
Dans les autres situations, le choix entre les trois m thodes de prise en charge se fera selon le souhait de la patiente apr s information sur les chances de succ s et les risques de chaque m thode ( tableau 1.1 ).

Tableau 1.1
R sultats, avantages et inconv nients des trois protocoles d crits

Le traitement m dical a un taux de succ s d environ 75 %. Le traitement chirurgical a montr une efficacit sup rieure au traitement m dical.

Expectative

-globuline anti-D si la patiente est Rh sus n gatif (Rhophylac 200 g IVL).
Contr le chographique 7 jours. Si expulsion incompl te : aspiration ou traitement m dical.

Traitement chirurgical

-globuline anti-D si la patiente est Rh sus n gatif (Rhophylac 200 g IVL).
Patiente jeun (sauf urgence h morragique).
Sous anesth sie g n rale.
Aspiration apr s mise en place de 2 cp de misoprostol en intravaginal 3 4 heures avant l intervention.

Traitement m dical

-globuline anti-D si la patiente est Rh sus n gatif (Rhophylac 200 g IVL).
Misoprostol (Cytotec ) intravaginal (cp = 200 g) : 4 cp en une prise.
R - valuation clinique et chographique 48 h plus tard : 2 e dose de 4 cp de misoprostol intravaginal ou aspiration chirurgicale selon le choix de la patiente.
Antalgiques : parac tamol, AINS.
Contr le chographique 7 jours. Si expulsion incompl te : proposition d une aspiration ou nouveau traitement m dical si la femme pr f re retenter ce mode de traitement.

Bibliographie
1. Beucher G. Management of spontaneous miscarriage in the first trimester. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) . 2010;39(3 Suppl):F3-F10.
2. Chung TK, Sing Lee DT, Cheung LP, Haines CJ, Chang AMZ. Spontaneous abortion: a randomized, controlled trial comparing surgical evacuation with conservative management using misoprostol. Fertil Steril . 1999;7:1054-1059.
3. Jurkovic D. Modern management of miscarriage: is there a place for non-surgical treatment ? Ultrasound Obstet Gynecol . 1998;11:161-163.
4. Nielsen S, Hahlin M, Platz-Christensen J. Randomised trial comparing expectant with medical management for first trimester miscarriages. Br J Obstet Gynaecol . 1999;106:804-807.
5. Sotiriadis A, Makrydimas G, Papatheodorus S, Ioannidis JP. Expectant, Medical, or Surgical Management of Fist) Tromester Miscarriage : A Meta-Analysis. Obstet Gynecol . 2005;105:1104-1113.
2
Fausses couches spontan es r p tition du 1 er trimestre

D finition et risque de r cidive
Les fausses couches spontan es r p tition (FCSR) du 1 er trimestre sont d finies par la survenue d au moins trois fausses couches spontan es cons cutives avant 15 SA.
Elles concernent 1 2 % des couples fertiles.
La cause des FCSR du 1 er trimestre reste inconnue dans 50 % des cas.
Il existe une augmentation du risque de r cidive de fausse couche en fonction du nombre d accidents pr c dents ( tableau 2.1 ).

Tableau 2.1
Risque de r cidive en fonction du nombre de fausses couches spontan es ant rieures Nombre de FCS ant rieures Risque de FCS pour la grossesse en cours 0 10-15 % 1 13-26 % 2 17-35 % 3 25-46 %
Ce risque de r cidive varie galement selon l ge maternel, l association une infertilit ou selon qu il existe ou non un ant c dent de grossesse men e terme.

Bilan tiologique
Un bilan est indiqu apr s 3 FCS cons cutives ou apr s 2 FCS cons cutives survenues chez une femme de plus de 35 ans ou pr sentant des difficult s concevoir ( tableau 2.2 ).

Anomalie g n tique ou chromosomique : pr s de 50 % des FCS sont li es des anomalies g n tiques ou chromosomiques, le plus souvent des aneuplo dies (trisomies et polyplo dies). Une anomalie du caryotype est retrouv e chez 5 10 % des couples, il s agit surtout de remaniements quilibr s (translocations r ciproques).
Insuffisance ovarienne pr matur e (IOP) : pr s de 15 % des FCSR seraient li es une IOP par le biais d une augmentation des aneuplo dies ovocytaires. L IOP sera mise en vidence par un bilan hormonal r alis J3 du cycle comprenant un dosage d stradiol, FSH et AMH.
Anomalie ut rine et insuffisance endom triale : certaines FCSR seraient li es un d faut d implantation. L insuffisance endom triale peut tre explor e par une chographie pelvienne avec mesure de l paisseur et du volume de l endom tre et tude Doppler de la vascularisation sous-endom triale et des r sistances des art res ut rines. L hyst roscopie fait galement partie du bilan, la recherche d une cloison, d une syn chie, d une anomalie endo-cavitaire (myome sous-muqueux, polype), d un aspect inflammatoire de l endom tre ou d une ad nomyose. Elle sera compl t e par une biopsie de l endom tre.
Thrombophilie : les thrombophilies ont t retrouv es en exc s en cas de FCSR. L hypoth se est la formation de microthrombi qui emp chent l invasion trophoblastique dans les art res spiral es intramyom triales. Il peut s agir de : d ficit en antithrombine III, prot ines C et S, hyperhomocyst in mie avec mutation de la MTHFR (C677T ou A1298C), du g ne de la prothrombine (G20210A) ou mutation du facteur V Leiden, r sistance la prot ine C activ e. Des d ficits en facteur XIII et en fibrinog ne pourraient galement intervenir.
Maladies auto-immunes : lupus et syndrome des antiphospholipides (SAPL), mais galement scl rodermie, maladie de Crohn, etc., surtout en cas de pouss e inflammatoire en d but de grossesse, elles sont associ es un risque augment de FCSR. Les femmes pr sentant un lupus ont un risque de FCS de 20 %, augment 60 % en cas d anticoagulant circulant ou d anticorps anti-cardiolipines associ .
Maladies endocriniennes : les patientes porteuses d une hypothyro die, d un syndrome des ovaires polykystique ou d un diab te insulino-d pendant ont un risque de FCSR augment .

Tableau 2.2
Bilan maternel en cas de fausses couches spontan es r p t es

Traitement
Le traitement doit tre adapt l tiologie retrouv e.
En l absence d orientation tiologique, les traitements anticoagulants et/ou antiagr gants n ont pas fait la preuve de leur efficacit ce jour.
Un suivi rapproch et un accompagnement psychologique sont n cessaires.

Bibliographie
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3
Menace de fausse couche tardive

D finition

Modifications cervicales associ es ou non (b ance cervicale) des contractions ut rines entre 15 et 22 SA.
Menace s v re : se d finit par une poche des eaux visible l orifice externe la pose du speculum. En cas de poche des eaux protruse dans le vagin, la fausse couche semble in luctable et un cerclage rarement envisageable.
L hospitalisation imm diate est indispensable dans les deux cas.

Bilan tiologique
Comme pour la menace d accouchement pr matur , on recherche par l interrogatoire et l examen clinique une cause ces modifications cervicales :

existence de facteurs de risque :
conditions socio- conomiques difficiles ;
ant c dents (ATCD) d accouchement pr matur ;
b ance cervicale : suspect e devant des modifications cervicales sans contractions ut rines associ es et devant des ATCD d accouchement pr matur :
- b ance acquise en cas d ATCD de traumatisme cervical (curetages r p t s, IVG, conisation, hyst roscopie op ratoire),
- b ance cong nitale en cas d exposition in utero au Distilb ne ou de malformation ut rine connue ;
infection materno-f tale : l infection est la cause la plus fr quente. Elle peut voluer bas bruit et doit tre recherch e syst matiquement ;
cause iatrog ne : rechercher si une amniocent se a t r alis e dans les jours pr c dents ;
pathologie f tale : il faut s assurer de l absence de pathologie f tale pouvant expliquer une fausse couche tardive.

Tableau 3.1
Examen clinique et bilan tiologique

OI = orifice interne ; ECBU = examen cytobact riologique des urines.

Traitement ( tableau 3.1 )

Traitement initial

Repos au lit (lever autoris pour toilette et douche).
Garde-veine.
Pas de d cision de cerclage dans les 24 heures qui suivent l hospitalisation.
Tocolyse en l absence de chorioamniotite :
inhibiteurs calciques : nicardipine (Loxen ), 1 3 mg/h en IV la seringue lectrique. Pas de relais per os , l exception de cas particuliers (col peu modifi avec contractions ut rines mal support es, m trorragies sur placenta bas ins r ) ;
et/ou anti-inflammatoires : indom tacine (Indocid ) 100 mg : 1 2 suppositoires/j. La dur e du traitement doit tre limit e 24-48 heures.
Antibioth rapie :
elle doit tre discut e cas par cas en fonction du contexte ;
si la poche des eaux est visible ou si l on envisage un cerclage dans les jours suivants, elle doit tre prescrite ; en absence d allergie : amoxicilline (Clamoxyl ) : 1 g 3/24 heures per os pendant 5 j.

Surveillance au cours des premi res 48 heures

Maternelle :
temp rature ;
contractions ut rines ;
coulement ;
NFS, CRP.
F tale : activit cardiaque.

Surveillance au-del de 48 heures
Apr s 24 36 heures et selon l volution et le terme, les indications d un cerclage chaud sont discut es dans le tableau 3.2 .

Tableau 3.2
Indications selon la s v rit de la menace et le terme de la grossesse Circonstances Indications Menace s v re (poche des eaux visible au sp culum) avant 23 SA, mais stable au cours des premi res 24-36 heures et PV n gatif Envisager un cerclage " chaud Menace mod r e avant 23 SA Surveillance Menace apr s 23 SA Surveillance simple Pas de cerclage Cortico des partir de 24 SA
Quelques remarques propos du cerclage chaud :

pr venir la patiente du risque de rupture de la poche des eaux au cours du geste chirurgical et du risque d chec ;
d cid e apr s 24 heures d expectative permettant d liminer une chorioamniotite clinique ou biologique, facteurs importants d chec et de risque infectieux maternels ;
sous rachianesth sie ;
d sinfection vaginale la b tadine ;
refouler la poche des eaux l aide d une sonde urinaire 22 Ch, en gonflant le ballonnet 30 cm 3 ;
serrer le cerclage en d gonflant progressivement le ballonnet de la sonde et en la retirant doucement dans le m me temps.

Bibliographie
1. Delabaere A, Velemir L, Ughetto S, et al. Cerclage cervical en urgence au deuxi me trimestre de la grossesse : exp rience clermontoise. Gynecol Obstet Fertil . 2011;39:609-613.
2. Fuchs F, Senat MV, Gervaise A, et al. Le cerclage du col ut rin en 2008. Gynecol Obstet Fertil . 2008;36:1074-1083.
4
D pistage de la trisomie 21
Ce d pistage est mis la disposition de toute femme enceinte. Depuis la loi de bio thique de juillet 2011, le corps m dical est tenu d informer les patientes, sauf refus de leur part, du d pistage de la trisomie 21. C est la patiente qui demande ce d pistage (article L2131-1 du Code de Sant Publique ; loi n 2011-814 du 7 juillet 2011 - art. 20) ( encadr 4.1 ).

Encadr 4.1
La principale difficult est une information claire et comprise de la patiente qui pourra d cider elle-m me des examens faire ou ne pas faire.

Clart nucale
La mesure de la clart nucale doit se faire id alement entre 11 et 14 SA (lorsque la longueur cranio-caudale [LCC] est comprise entre 45 80 mm), sur une coupe sagittale stricte, passant par le profil embryonnaire. L image f tale doit repr senter au moins la moiti de l image chographique totale. Sur l cran, l embryon doit tre en position allong e, sur le dos ou sur le ventre, pour que le faisceau ultrasonore arrive perpendiculairement la peau et au rachis f tal. La mesure de la clart nucale se fait au niveau du cou, l endroit o l image an chog ne est la plus large. Elle ne comporte pas l hyper chog nicit de l piderme, ni celle du rachis. Les capteurs doivent tre plac s la limite de la zone parfaitement an chog ne. Le r sultat doit tre indiqu en 10 e de mm ( encadr 4.2 ).

Encadr 4.2
Plus la clart nucale est importante, plus le risque d anomalie chromosomique est lev . l inverse, une clart nucale fine diminue le risque de trisomie 21.
Le seuil partir duquel le risque de trisomie 21 est consid r comme lev n est pas fixe. Le risque est calcul l aide de tables prenant en compte, outre l paisseur de la nuque, l ge maternel et la LCC. Ce signe, associ l ge maternel, permet de d pister environ 75 % des trisomies 21. Seule une mesure correctement r alis e sera prise en compte dans le calcul de risque ; le consultant doit donc avoir acc s au clich de la mesure de la nuque pour v rifier la technique de mesure.
Lorsque la clart nucale est sup rieure 3,5 mm, on peut proposer de r aliser une biopsie de trophoblaste rapidement (r sultat du caryotype f tal en 24 72 heures). La patiente peut d cider d attendre le calcul de risque combin avec les marqueurs s riques du 1 er trimestre. La situation pourrait voluer en France prochainement avec la possibilit d utiliser le dosage de l ADN f tal dans le sang maternel. Ce dosage sera probablement intercal entre les tests actuels et le pr l vement ovulaire. Il permettra de diminuer fortement les gestes invasifs en raison de son excellente sensibilit dans les populations risque. Pour les populations bas risque, il n est pas encore valu , il remplacera peut- tre un jour les tests de d pistage, mais les nombreux faux positifs interdiront d utiliser l ADN f tal dans le sang maternel comme examen diagnostique.

Marqueurs s riques - d pistage combin du 1 er trimestre
Le dosage se fait de fa on concomittente l chographie du 1 er trimestre. Ce test de d pistage repose sur le dosage s rique maternel de la fraction libre de l hCG et de la PAPP-A . Pour tre effectu , il n cessite une information de la patiente par le m decin et la sage-femme et une demande sp cifique sign e par la patiente. C est un test de d pistage. Lorsque le test est dit rassurant, il n limine pas 100 % des trisomies 21. En cas de trisomie 21, l HCG est g n ralement augment e et la PAPP-A diminu e.
On r alise un calcul de risque de trisomie 21, bas sur :

le risque th orique li l ge maternel ;
l ge de la grossesse ;
la mesure de la clart nucale ;
le taux des marqueurs s riques.
Le seuil de d tection est fix 1/250 et permet de d pister environ 80 % des trisomies 21 en r alisant 5 % de pr l vements ovulaires.
Si le d pistage biologique n a pas t r alis au 1 er trimestre, il est toujours possible, si la patiente le souhaite, de r aliser le dosage de ces marqueurs au 2 e trimestre afin d estimer le risque de trisomie 21.

Autres param tres chographiques au 1 er trimestre

Entre 11 et 14 SA, les os propres du nez sont absents pour la moiti des f tus trisomiques et chez moins de 1 % des f tus caryotype normal . Ce signe est donc int ressant en cas de nuque paisse.
L tude du Doppler veineux du canal d Arantius au 1 er trimestre qui a pu montrer un certain int r t est d conseill e en raison des risques t ratog nes de la focalisation des ultrasons sur une zone embryonnaire.
En pratique, ces deux signes ne sont pas utilis s en d pistage.

Politique de d pistage
Contrairement au d pistage qui ne pr sente pas de risque iatrog ne identifi en dehors du stress, le pr l vement ovulaire (amniocent se ou biopsie de trophoblaste) s accompagne de 0,5 1 % de pertes f tales li es au geste. Il est donc important d informer le couple afin de limiter le nombre d amniocent ses en ayant une politique de d pistage centr e sur le 1 er trimestre.
Il est g n ralement admis que, si le risque de trisomie 21 tait correctement calcul pour chaque patiente au 1 er trimestre puis r valu en cas de signe d appel, un peu plus de 5 % de pr l vements ovulaires suffiraient d pister, en tout, un taux proche de 90 % des trisomies 21.
Le d pistage au 2 e trimestre de la grossesse est le moins performant. Il faut donc concentrer nos efforts au 1 er trimestre pour, entre autres, limiter le nombre d amniocent ses.

Examen chographique des 2 e et 3 e trimestres
Une anomalie chographique isol e au 2 e ou 3 e trimestre de la grossesse ne conduit pas automatiquement une amniocent se pour tude du caryotype. Elle doit en revanche conduire r estimer le risque de trisomie 21 pour la patiente donn e.
Aux 2 e et 3 e trimestres de la grossesse, les signes majeurs de trisomie 21 peuvent tre les suivants :

ventriculom galie sym trique ;
canal atrio-ventriculaire ;
atr sie duod nale.
On peut ajouter les signes mineurs :

nuque paisse ;
intestin hyper chog ne ;
hum rus court ;
f murs courts 3 e percentile ou rapport f mur/pied 0,85 ;
profil plat avec hypoplasie des os propres du nez ;
clinodactylie ;
hypoplasie de la 2 e phalange du 5 e doigt des mains ;
angle form par les ailes iliaques sup rieur 90 ;
hyper chog nicit intracardiaque.
Ces signes ne permettent de d pister que 40 % des trisomies 21 et g n rent de nombreux faux positifs. Ils ont surtout un int r t quand ils sont associ s. C est pourquoi l indication d une amniocent se sur ces signes d appel chographiques doit tre discut e en fonction des l ments du 1 er trimestre d j cit s.

Calcul individuel du risque de trisomie 21 sur des signes chographiques
Des calculs de score permettent l valuation d un risque pour une patiente donn e un terme donn , mais il faut souligner que les risques mentionn s ici sont consid rer avec prudence ( tudes peu nombreuses, d finition des crit res chographiques parfois variables, populations tudi es variables).
On a pu estimer dans des populations bas risque , pour chaque signe chographique isol de trisomie 21, le risque final.
Par exemple, pour une nuque paisse isol e au 2 e trimestre de la grossesse, c est- -dire plus de 6 mm, le risque de trisomie 21 serait multipli par 2 par rapport au risque de base. Pour un intestin hyper chog ne, il serait multipli d un facteur 2. Pour un f mur 5 e percentile, il serait multipli d un facteur 2. Dans les populations risque, les facteurs multiplicatifs sont plus importants.
En revanche, l chographie normale semble diminuer l g rement le risque de trisomie 21 calcul par ailleurs.
Il est bien entendu que, pour les anomalies cardiaques, les atr sies duod nales, les ventriculom galies mod r es, l indication du caryotype ne se discute pas. En revanche, pour les autres signes mineurs de trisomie 21, s ils sont isol s, le risque de base doit probablement tre multipli par un facteur 1,5 au maximum. Le risque est donc faible.
Il ne faut pas oublier, quand on calcule un risque de trisomie 21, et surtout au 2 e trimestre, que la patiente a d j probablement eu un d pistage. Il est donc n cessaire de r estimer le risque au lieu de proposer syst matiquement une amniocent se.
Notre but est de passer d un d pistage collectif un d pistage individualis .

Bibliographie
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5
Interruption m dicale de grossesse
Le contexte varie selon le terme, l indication et l histoire personnelle, mais il existe des r gles g n rales.

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