Réflexions éthiques sur la pénurie d
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Réflexions éthiques sur la pénurie d'organes en Europe

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Description

En France, en 2008, 222 patients sont décédés faute d'avoir reçu un greffon à temps et 4620 greffes auraient été réalisées pour 13687 personnes en attente. La pénurie est particulièrement aiguë pour les malades qui ont besoin d'un rein. Cette situation est assez générale en Europe, moins grave dans les pays qui ont su développer une plus grande mobilisation des deux sources de greffons : les donneurs décédés et les donneur vivants. Voici une réflexion apportant un éclairage européen face au déficit constaté.

Sujets

Informations

Publié par
Date de parution 01 avril 2010
Nombre de lectures 209
EAN13 9782336275567
Langue Français

Informations légales : prix de location à la page 0,0005€. Cette information est donnée uniquement à titre indicatif conformément à la législation en vigueur.

Exrait

L’Éthique en mouvement
Collection dirigée par Christian Hervé

La réflexion multidisciplinaire dans le domaine de la santé et de la maladie est accueillie dans l’espace fourni par cette collection. Cet espace d’accueil appelle les travaux dans ce domaine du laboratoire d’éthique médicale et de santé publique de Necker de la formation doctorale de Paris V-René Descartes et des autres laboratoires d’éthique médicale français, canadiens et d’autres pays, notamment européens.
Déjà parus
Patrice QUENEAU et Bertrand BECOUR, Etre médecin à Villiers-le-Bel, une éthique au quotidien. Hommage au Docteur Lionel Bécour, 2010. démocratie sanitaire, 2009.
NERHOT Patrick, La Métaphore du passage. Le concept de temps chez saint Augustin, fondement d’une nouvelle éthique, 2008.
LE COZ P., Quelle philosophie de la famille pour la médecine de la reproduction ?, 2006.
HERVE Ch., THOMASMA D., WEISSTUB D.(éd.), Visions éthiques de la personne, 2001.
HERVE Ch. (ed), Les enjeux de responsabilité posés par les nouvelles technologies en santé publique (Dossiers), 1999.
HERVE Ch. (ed), Ethique médicale ou biomédicale ? (Cahiers), 1997.
MENORET-CALLES B., L’accès aux soins des populations démunies. Situation et perspectives en 1996, 1997.
HERVE, Ch. (ed), Fondements d’une réflexion éthique managériale en santé, 1996.
Réflexions éthiques sur la pénurie d'organes en Europe

Yvanie Caille
© L’Harmattan, 2010
5-7, rue de l’Ecole-Polytechnique, 75005 Paris
http://www.librairieharmattan.com diffusion.harmattan@wanadoo.fr harmattan1@wanadoo.fr
9782296112223
EAN : 9782296112223
Sommaire
L’Éthique en mouvement Page de titre Page de Copyright Préface Remerciements Introduction Ouverture du séminaire I. Etat des lieux, résultats, pénuries et dérives en Europe II. Les pistes face à la pénurie et leurs résultats III. La nécessaire prise en compte des dimensions non médicales du don IV. Faut-il développer le prélèvement de rein sur donneurs vivants ? Conclusions Annexe Biographie des auteurs
Préface
Par le Pr. Christian Hervé, Directeur du Laboratoire d’Ethique Médicale et de Médecine Légale de l’Université Paris Descartes

En ce qui concerne la médecine et la biologie, une réflexion éthique peut s’effectuer de nombreuses manières. L’étude des concepts et celle des pratiques, considérées tour à tour, peuvent être éminemment instructives. Le choix ici fait dans ce livre est tout autre : il prend pour objet un fait particulier, la pénurie d’organes en Europe. Une autre méthodologie permet alors de donner la parole aux acteurs qui ont à faire avec cet objet : une analyse de chacun porte l’essentiel de ses compétences et ainsi permet l’alimentation d’un véritable débat en termes d’arguments validés, puisque ce sont les professionnels intéressés qui les avancent judicieusement. Ce débat s’inscrit naturellement dans une explicitation des positions de ceux qui pensent les limites de ces pratiques, notamment les philosophes, les juristes, les décideurs et les politiques. Une place privilégiée est faite aux patients, notamment dans la retranscription des questions-réponses qui fonde la réussite de cette approche, particulièrement par le sérieux du fait que toute question a une réponse la plus simple et compréhensible possible, de même que toute assertion un peu rapide peut être tempérée ou contestée par d’autres intervenants possédant des arguments à faire prévaloir.
Ce livre, qui fait suite au séminaire « La diversité des stratégies de lutte contre la pénurie d’organes en Europe », sur l’heureuse initiative du Ministère des Affaires Etrangères et Européennes et de la Commission nationale française pour l’UNESCO, représente donc en premier un excellent recueil de données actualisées compréhensible pour tout public ; il s’agit alors du témoignage d’un débat très utile dans la compréhension de la pénurie d’organes, notamment à partir de l’analyse des résultats des stratégies de lutte contre cet état de fait. Envisager les questions organisationnelles et éthiques permet de pointer les responsabilités qui doivent principalement être considérées et questionnées, en particulier cette obligation de faire communiquer les professionnels des prélèvements et de la greffe avec les décideurs et notamment les politiques, mais également la nécessité d’ouvrir ces questions à un public très large.
C’est ainsi que les interventions préliminaires donnent précisément le ton et la pertinence de cette heureuse initiative du Ministère des Affaires Etrangères et Européennes et de la Commission nationale française pour l’UNESCO. Soulignons la dimension d’humanité de ce livre à partir de l’explication liminaire du pionnier de la greffe cardiaque exprimant en quoi sa motivation d’innover réside en l’impérieux devoir de soulager une souffrance intolérable, posant le prélèvement et la greffe comme un acte humain et solidaire. Notons enfin l’importance de la référence au rationnel, à l’analyse des procédures et du recours aux problématiques philosophiques et de sciences humaines et sociales, alliage qui permet un fécond dialogue qu’Hans Jonas souhaitait déjà dans son Principe responsabilité et dans son ouvrage Pour une éthique du futur . Une telle démarche effectuée avec un public alors informé permet en ces conditions autant de donner un avis, voire de juger, non pas seulement sur les avancées des politiques publiques dans le temps, que de percevoir les pistes actuelles et futures en rapport avec le nombre important des variables (données démographiques, avancées biologiques ou médicales, économiques et politiques ou l’idée éthique que se fera l’homme de lui-même et de la société européenne qu’il construit…). En cela, dans ce séminaire, sont posées les voies de l’altérité, de la réciprocité, du respect, de la mutualité, de la transmission intergénérationnelle, de la considération du statut de la personne humaine et de l’humanité des comportements, altérité posée éthiquement par Paul Ricœur, comme la recherche d’une vie bonne, avec et pour les autres, dans des institutions justes.
La lecture de ce livre permet alors aux professionnels de revisiter avec le public, dans des conditions autres que la relation médecin-patient, des concepts et des procédures qui définissent l’habitude, ses limites et les critiques que doivent supporter les pratiques. C’est alors par la référence aux données de tous ordres des sciences, invoquées ici dans leur sens large, que les discussions éthiques peuvent être fécondes permettant de choisir les voies faisables, fonction de l’impact des différentes variables et de la cohésion sociétale sur des choix précis, parmi celles déterminées comme possibles.
L’explicitation des pratiques, considérées en fonction des diverses formes (de ramassage des patients par les secours d’urgence jusqu’à la greffe) permet à un esprit critique – auquel participe le public entretenu par cette comparaison des résultats des systèmes de chaque pays et de leurs résultats – d’entrevoir les faiblesses et les forces de chacune et même de percevoir nos limites de pensée. C’est ainsi, pour exemple, que l’épidémiologie clinique nous incite à construire des instruments d’observation sur les futurs besoins sanitaires en greffe hépatique, etc. Dans cette dimension épidémiologique, les données de la sécurité sociale montrent notamment que les taux des organes greffés en nombre de millions d’habitants sont semblables entre la France et l’Espagne, alors que les taux de refus sont plus importants en France (30 versus 15%) mais que le pourcentage des greffons prélevés à être transplantés est moindre en Espagne (72 versus 87%). Il n’empêche que c’est le chiffre de 50% français de « non prélèvement » qu’il convient de considérer et fonde toute l’ampleur du problème éthique. Ces constatations posent alors la nécessité d’améliorations autant d’un pays que de l’autre et conduisent à s’inspirer autant des succès que des difficultés de chacun. A contrario, vis-à-vis des pays qui acceptent des pratiques de tourisme de transplantation, c’est justement l’absence de rigueur médicale et d’évaluation critique des résultats qui prévaut. De même, se satisfaire dans ce contexte d’une réflexion fondée sur le simple consentement montre le danger d’une simplification de la réflexion éthique sur le sens des pratiques de transplantation.
Il ne suffit pas de colliger des données et de les discuter entre professionnels : « l’information des personnes reste un élément très important et suppose de la part des pouvoirs publics une réponse forte à un souci de transparence et d’information du public » énonce Philippe Bas. Des pistes peuvent alors être entrevues : augmenter le nombre de donneurs décédés, le recours aux donneurs vivants, l’utilisation « d’organes non idéaux », le recours à des donneurs à cœur arrêté, la prolongation de vie des organes transplantés par un renforcement de la recherche sur la prévention du rejet chronique. De même, il faut lutter contre la disparité nationale des pratiques qui rompt l’équité d’accès à la transplantation des Français. Enfin, ces possibles pistes ne deviennent faisables qu’après débat.
Alors l’éthique médicale, expression critique des professionnels (des médecins de SAMU, aux réanimateurs, aux chirurgiens, aux administratifs et décideurs hospitaliers œuvrant pour la santé publique des institutions hospitalières) vis-à-vis des pratiques qu’ils ont développées en ce qui concerne la pénurie d’organes, nécessite une confrontation avec les débats des sciences humaines et sociales pour une réflexion sur les limites et la détermination politique des pratiques faisables, acceptées par le public. Véritable sujet de citoyenneté, la parole aux associations et aux citoyens apparaît primordiale dès lors que les pistes ne concernent plus un service hospitalier, un hôpital, voire une région ou un pays mais désormais l’Europe et le monde dès lors que la problématique de la disponibilité du corps est posée et acceptée au regard de la pauvreté qui incite à toutes les soumissions. Ainsi le débat bioéthique s’avère-t-il indispensable. Comme le précise « Demain la greffe », le caractère moral qui fonde la pratique de transplantation d’organes ne permet aucunement de se libérer de la mission de service public, la substituant à la conscience, certes honorable mais individuelle, de chaque médecin. Enfin, nous ajouterons que les pratiques n’ont plus de sens si elles ne sont plus considérées à la fois dans le parcours global et individuel de chaque patient mais également dans une perspective de santé publique. Cette éthique utiliserait la tension entre la promotion d’une pratique de transplantation évidente sur des arguments cliniques et économiques qui sont en synergie dans la pratique de la transplantation rénale et la conception sociétale de la personne humaine et du lien social solidaire, républicain pour la France, guidant la révision des lois de bioéthique.
En réalité, il s’agit plus de penser ce que la société permet de faire de son corps et de ses éléments, des limites à son usage dans un esprit de profit ou de don, voire d’utilité. Il peut s’agir également de réfléchir sur les relations symboliques et culturelles d’une société qui se mondialise et qui assiste à la confrontation des convictions que chacune de ses parties a bâties dans son histoire. Il s’agit alors d’une pratique – le don – de reconnaissance de l’autre qui affirme son existence dans le groupe qui s’autolimite et même de son identité. C’est la problématique de l’action juste qui est posée en ce domaine : gratifiante ou banalisée ? C’est d’ailleurs la problématique sociale actuelle, qui pose la tension entre la liberté individuelle et la limite acceptée de la collectivité. La question même des rituels autour de la mort pose la délimitation du sacré, voire de son inexistence, que chacun pose à propos de la personne humaine. Par exemple, le traitement respectif des idées d’injustice par John Rawls des USA et par Axel Honneth d’Allemagne montre qu’il s’agit d’une problématique sociétale internationale à aborder dans la pratique des applications des connaissances médicales et biologiques sur le corps. Il s’agit, de manière assez urgente, de penser les prélèvements et transplantations d’organes dans un sens que notre monde veut lui donner dans une volonté de fonder dans les pratiques les valeurs qui caractérisent la société que nous constituons peu à peu, chacun, en groupe. Il s’agit alors de promouvoir une pensée de l’utilisation éthique du corps, de ses éléments et produits, que le développement démocratique dans les sociétés moderne et postmoderne tend à ordonner dans un contexte multiculturel et multiethnique.
C’est dire comment ce livre, qui traduit parfaitement les débats de ce séminaire, s’intègre dans les actuels travaux de la révision des lois de bioéthique mais plus encore dans les conditions pratiques de l’altérité et de la construction actuelle du lien social. Initiant une série de débats, avec la connaissance des rapports que les institutions ont déjà publiés, ce livre fait œuvre de précurseur dans une ouverture de pensée et de visée démocratique, de l’expert – quel qu’il soit – au citoyen anonyme. Sans l’ouverture d’esprit et le dynamisme d’une équipe menée par Yvanie Caillé et Michel Doucin, jamais un débat aussi productif et de qualité n’aurait eu lieu et ce livre manquerait. Nous devons la louer.
Remerciements
Par Mme Yvanie Caillé, Directrice générale de la Fondation Université Pierre et Marie Curie et M. Michel Doucin, Ambassadeur chargé de la bioéthique et de la responsabilité sociale des entreprises

Ce livre n’aurait pas été possible sans le soutien des institutions et mécènes qui ont permis que se tienne les 5 et 6 mai 2009 un séminaire sur “les stratégies de lutte contre la pénurie d’organes en Europe : questions organisationnelles et éthiques” auquel ont participé 250 spécialistes, parlementaires et responsables d’associations, dont une douzaine d’intervenants venus d’autres pays européens.

Nos remerciements vont tout d’abord à l’Agence de la biomédecine, au Ministère des Affaires Etrangères, aux Universités Pierre et Marie Curie et Paris Descartes, à la Commission française pour l’UNESCO, au groupe de réflexion Demain la Greffe , au Professeur Christian Hervé pour avoir accepté de nous ouvrir sa prestigieuse collection « L’éthique en mouvement », ainsi qu’à la MACIF, aux laboratoires Astellas et Baxter, et au LEEM.

Ils s’adressent aussi à tous ceux qui ont bénévolement apporté leur concours à la conception et à l’organisation de cette manifestation, en particulier à Jeanine d’Artois, Bernard Frontero, Catherine Gallaud, Caroline Le Mestre, Michel Levante, Esmeralda Luciolli, Philippe Tuppin, etc.
Introduction
Par Roselyne Bachelot-Narquin, Ministre de la Santé et des Sports
Mesdames et messieurs,

Retenue par des obligations liées à une actualité chargée pour le ministre de la santé que je suis, je ne peux malheureusement être parmi vous aujourd’hui, pour ouvrir ce séminaire consacré aux diverses stratégies de lutte contre la pénurie d’organes. Je le regrette d’autant plus qu’il s’agit là, à double titre, d’une très heureuse initiative du Ministère des Affaires Etrangères et Européennes et de la Commission française pour l’Unesco.
Parce que cette année 2009 est une année de grande cause nationale dédiée au don d’organes, de sang, de plaquettes et de moelle osseuse. Parce que ce rendez-vous s’inscrit en parfaite cohérence avec la dynamique des états généraux de la bioéthique.
Ces états généraux, voulus par le Président de la République, sont pour les citoyens l’occasion privilégiée de s’informer et de s’exprimer sur les questions de bioéthique avant la prochaine révision de la loi. Je suis très sensible à toutes les initiatives et manifestations liées à ces états généraux. Elles permettent de nourrir notre questionnement sur des sujets décisifs et sensibles qui nous concernent tous : les gouvernements en charge des politiques de santé publique, les élus, les professionnels du monde de la santé et de la recherche, les malades et l’ensemble des citoyens. Les réponses apportées aux questions éthiques constituent, en effet, autant de choix de société.
Le sujet, essentiel et grave, que vous avez choisi d’aborder plus spécifiquement – celui de la lutte contre la pénurie d’organes en Europe – lie des enjeux éthiques et des enjeux de santé publique. En ce sens, il est exemplaire du caractère multidisciplinaire que doit revêtir notre réflexion commune. La pénurie d’organes est un sujet qui me préoccupe particulièrement. Les succès de la greffe d’organes et le vieillissement de la population accroissent les demandes. En effet, malgré une augmentation du nombre de greffes de plus de 40% depuis 2000, l’écart se creuse entre le nombre de greffes réalisées et le nombre de malades qui en auraient besoin.
En France, près de 14 000 personnes sont en attente de greffe et un peu plus du tiers seulement pourra en bénéficier. 222 patients sont décédés en 2008, faute d’être greffés à temps. En Europe, près de 400 000 patients se trouvent actuellement sur les listes d’attente. Le taux de mortalité de 15% à 30% pour les patients qui attendent la greffe d’un cœur, d’un foie ou d’un poumon justifie une mobilisation efficace pour accroître les possibilités de greffe.
À des degrés divers, tous les pays sont confrontés à cette pénurie dont les conséquences humaines sont lourdes. Parmi elles, je n’oublie pas non plus le risque de trafic d’organes humains que peut engendrer une telle situation. Certes, ce trafic reste à une échelle relativement modeste en Europe, mais il n’en suscite pas moins, en matière sanitaire et éthique, une inquiétude tout à fait légitime.
La pénurie dans laquelle nous nous trouvons n’est pas acceptable. Tous les pays européens, sans exception, sont en quête de stratégies efficaces pour y remédier. Parmi les nombreuses réponses proposées, dont vous allez débattre, je n’évoquerai que les principales.
Celles qui visent à élargir le champ des donneurs susceptibles d’être prélevés, en développant, par exemple, les prélèvements sur les donneurs vivants ou sur les donneurs décédés des suites d’un arrêt cardiaque. Celles qui tentent d’optimiser les prélèvements des greffons en organisant au mieux le recensement des donneurs potentiels, en améliorant les transports des greffons et des équipes et en répartissant les organes de la façon la plus utile possible.
La formation des professionnels de santé, une organisation rigoureuse et efficace des prélèvements ainsi que la sensibilisation et l’information du public sur le don d’organes et la greffe font également partie des stratégies à promouvoir pour augmenter l’activité de greffes. Je mesure pleinement l’enjeu que représente, à chaque fois, une nouvelle greffe.
C’est pourquoi je tiens à saluer ici, à sa juste valeur, l’engagement des acteurs sur lesquels repose la mise en œuvre de ces stratégies. Je pense à la communauté médicale et scientifique, dont la compétence et le dévouement permettent l’amélioration constante des résultats des greffes. Je pense à tous ceux qui, chacun dans ses fonctions, nous aident à organiser cette activité. Ainsi, je veux souligner, en France, le rôle crucial de l’Agence de la biomédecine, à qui revient notamment la tâche complexe de veiller à la juste attribution des organes aux malades, via les équipes de greffe.
Je pense, bien sûr, à la générosité des donneurs et de leurs familles qui, dans l’un des moments les plus difficiles de leur existence, ont pris ou soutenu la décision de sauver une vie. Le professeur Lantieri, coordonnateur de la récente greffe des mains et du visage, rappelle que « sans la générosité et l’altruisme des donneurs, rien ne serait possible ».
Pour autant, on ne peut envisager d’élargir le champ des donneurs vivants sans s’entourer de toutes les précautions pour éviter toute pression morale ou financière sur les donneurs. Comment, en effet, encourager le développement des prélèvements à cœur arrêté si l’on n’a pas envisagé les dérives possibles qui pourraient donner lieu à des prélèvements abusifs ? Au-delà de la seule lutte contre la pénurie d’organes, je veux rappeler que, dans le domaine de la greffe comme dans d’autres champs de la bioéthique, c’est le respect du corps humain et de la personne humaine qui fonde, en France, les principes du don que sont le consentement, l’anonymat et la gratuité. A cet égard, je ne peux que me réjouir de la dimension internationale de ce séminaire.
Les échanges et les débats à venir, avec les représentants des pays venus aujourd’hui partager leurs expériences, ont, j’en suis convaincue, beaucoup à nous apporter. Comme eux, nous adhérons aux principes éthiques inscrits dans la convention européenne sur les droits de l’homme et la biomédecine et son protocole additionnel relatif à la transplantation d’organes et de tissus d’origine humaine. Certes, ces principes se déclinent de façon différente selon les sensibilités culturelles nationales, mais ils constituent un socle commun de règles éthiques, sur lequel nous pouvons nous appuyer.

À tous, je souhaite des discussions fructueuses, qui enrichiront, à n’en pas douter, notre réflexion en matière de bioéthique. Je vous remercie.
Ouverture du séminaire
M. Roger Iseli, Directeur Général de la MACIF

Nous sommes un groupe mutualiste fondé sur des valeurs de solidarité et de partage, le sujet traité est donc un sujet qui nous interpelle. Nous venons d’ailleurs de réaffirmer ces valeurs dans le cadre d’un projet d’entreprise récent qui est un texte de référence qui a été validé par les représentants de nos 4 750 000 sociétaires. Dans son préambule, le texte confirme que le groupe MACIF doit raisonner en termes d’utilité sociale. Nous sommes une mutuelle et l’utilité sociale est la raison d’être de notre activité économique. Nous souhaitons être en prise directe avec notre environnement et répondre aux besoins d’accompagnement de l’ensemble de la population. Etre à vos côtés dans vos travaux a pour nous tout son sens.
Le don d’organe est un geste de solidarité entre les êtres humains. Chaque année, plusieurs centaines de patients en attente d’une greffe décèdent alors que les greffons existent potentiellement mais que les mentalités et les organisations ne peuvent pas toujours concourir à l’acceptation du don. La question du don d’organe est trop méconnue. Ne faisant pas assez l’objet d’une réflexion sociétale et d’un débat au sein des familles, l’idée de donner déstabilise. Il est nécessaire de construire la réflexion dans un moment serein et non pas devant la tragédie et dans la douleur. Il est nécessaire d’y réfléchir en amont. Il convient d’encourager cette réflexion.
La MACIF souhaite s’engager en sensibilisant le plus de personnes possible afin qu’elles fassent part de leur position. Nous sommes le premier assureur de la famille en France et nous sommes inscrits depuis le début de notre histoire dans une démarche de prévention qui vise à réduire les risques d’accidents dans les différents domaines. L’accident est au cœur de notre relation avec nos sociétaires, nous en parlons avec eux et pouvons donc contribuer à engager la réflexion. L’accident est également au cœur du don d’organes. Compte tenu de la relation que nous entretenons avec nos sociétaires, nous pouvons contribuer à favoriser le débat. Nous allons développer des actions de communication envers nos salariés, initier des débats sur le terrain avec nos sociétaires en nous appuyant sur les 2 000 délégués présents dans les régions françaises et également sur nos diverses publications (en particulier le bulletin Tandem diffusé à tous les sociétaires). Vous pouvez compter sur notre engagement. Je vous souhaite de fructueux travaux.
Pr. Alain Grimfeld, Président du Comité Consultatif National d’Ethique

En tant que pédiatre, j’ai choisi d’orienter mon intervention sur l’enfant, souvent oublié. Dans le don d’organes, il existe trois règles éthiques fondamentales : l’opposition à tout trafic d’organe prélevé sur ou destiné à l’enfant, la construction d’un projet de vie pour l’enfant transplanté et la promotion du don d’organes chez l’enfant par des campagnes nationales annuelles : c’est l’éducation à la santé, au sens de l’OMS, c’est-à-dire non seulement le traitement des maladies mais également l’accession au bien-être. L’éducation à la vie et à la mort doit être continue et doit commencer très tôt dans la vie, notamment en ce qui concerne le don d’organes.
Contrairement aux a priori , l’enfant accède très spontanément à ces problématiques et s’interroge. La difficile question du choix d’un patient par rapport à un autre se pose au médecin, pour n’importe quel citoyen, lorsqu’il s’agit de gérer des soins rares. Mais cette question est encore plus vraie quand il s’agit d’un patient enfant, de par son jeune âge.
Une autre difficulté est celle des relations entre donneurs vivants, parents-enfants. Les parents se reprochent souvent d’avoir donné naissance à un enfant malade. Quelle relation pourra s’établir entre l’enfant et le parent qui lui aura donné un organe ?
Une troisième difficulté est le risque de dérive, notamment avec la possibilité de créer des « bébés médicaments », permettant à l’enfant aîné de se soigner. Est-ce acceptable ?
On parle beaucoup des droits de l’enfant mais qu’en est-il vraiment ? On se demande à partir de quel âge l’enfant peut accéder à la compréhension de ces problématiques liées au don d’organes. Les enfants peuvent comprendre ces problématiques extrêmement tôt. Il serait possible de profiter de la Journée du citoyen, qui se situe entre l’âge de la pédiatrie et l’adolescence, pour débattre de cette question et permettre à l’enfant de s’inscrire sur un registre citoyen du don de façon non définitive.
Pr. Christian Cabrol, Membre et Représentant de l’Académie Nationale de Médecine

Il est parfois impossible de soigner des patients avec les méthodes habituelles, il faut donc trouver autre chose. C’est comme cela que l’on devient ce qu’on appelle un pionnier. C’est parce que l’on ne peut plus supporter d’être impuissant devant la souffrance et la mort que l’on est poussé à inventer de nouvelles techniques. Lorsque nous avons réussi techniquement les greffes d’organes, nous nous sommes trouvés face à la pénurie de greffons. Nous avons essayé d’élargir les possibilités du don chez les personnes décédées de mort cérébrale, marque de la fin de la vie. Nous nous sommes aussi penchés sur le don du vivant, notamment en élargissant le cadre des donneurs familiaux. Je voudrais résumer mon intervention à une recommandation : il faut convaincre le public que le don est un acte humain et solidaire. Il s’agit d’un acte de solidarité humaine auquel personne ne devrait pouvoir s’opposer. Tout est fait dans la dignité, et le corps de la personne décédée est rendu extérieurement intact à la famille. Il faut que l’Etat envoie des missionnaires partout dans le pays pour expliquer la simplicité de ce geste au public. Je suis certain qu’alors, la pénurie diminuera.
Pr. Bruno Riou, Vice-Président de la faculté de Médecine, Université Pierre et Marie Curie

C’est avec un très grand plaisir que j’ai accepté de représenter Jean-Charles Pomerol, Président de l’Université Pierre et Marie Curie, pour introduire ce séminaire européen sur la diversité des stratégies de lutte contre la pénurie d’organes en Europe. Si Jean-Charles Pomerol m’a confié la mission de vous accueillir dans les locaux de l’Université Pierre et Marie Curie, j’ose imaginer qu’il n’a pas seulement pensé à ma fonction de vice-président de la faculté de médecine, mais aussi au rôle que je remplis depuis maintenant près de vingt ans à l’hôpital de La Pitié-Salpêtrière, celui de médecin référent des prélèvements d’organes et de tissus. Si je me tourne vers toutes ces années passées, les entretiens que j’ai pu conduire avec des familles de patients pour parler de l’éventualité d’un don d’organe constituent, sans hésitation aucune, les moments les plus forts de ma carrière médicale, certains difficiles, d’autres lumineux, en tout cas, les moments les plus chargés d’humanité. Mais aussi d’interrogations et de doutes. Ai-je bien fait? Au cours de ces années, j’ai vu évoluer les choses vers plus de sérénité, plus de respect envers le refus du prélèvement, exprimé parfois par des proches, plus de professionnalisme aussi. La transplantation est une activité très valorisante et très valorisée dans les médias et pourtant, rien ne se ferait sans l’extraordinaire mobilisation des équipes autour du prélèvement.
Ce séminaire est une excellente idée et je voudrais ici féliciter les organisateurs qui ont su mêler au sein des débats, certes des médecins mais aussi des philosophes, des sociologues, des éthiciens, des administrateurs et des élus.
Les transplantations d’organes et les greffes de tissus constituent une avancée thérapeutique majeure de la médecine moderne et nous n’avons probablement vécu jusqu’ici qu’une partie de l’aventure. Mais c’est aussi une activité médicale qui pose des problèmes nouveaux, éthiques, philosophiques, sociologiques. C’est le prélèvement d’organe chez des patients en état de mort encéphalique qui, dans les années 1950, a conduit à redéfinir les critères du décès. Les progrès récents des prélèvements chez des patients dits « à cœur arrêté » ont également soulevé des problématiques nouvelles.

Plusieurs sujets me préoccupent et je pense qu’ils devront, à un moment ou à un autre, être au cœur des débats que vous aurez pendant ce séminaire.
Le premier sujet est la perception sociétale de cette activité. Dans un monde médiatique où l’instantanéité, le spectaculaire, la superficialité prédominent, la place pour un traitement approprié des questions de fond et d’une véritable information du grand public reste une gageure. C’est pourtant la mission que les coordinatrices de prélèvement effectuent au quotidien, notamment dans les collèges et les lycées. Il s’agit d’ailleurs d’une action peu couverte par la tarification à l’activité, peu compatible avec l’idée d’un « hôpital entreprise », et pourtant essentielle, que l’hôpital public partage avec l’Agence de la biomédecine. Nous avons probablement tous des efforts considérables à accomplir pour informer nos concitoyens et leur faire reconnaître la nécessité de cette activité médicale si particulière qui touche à la vie, à la mort, au corps.
Le deuxième sujet de préoccupation concerne les proches des patients donneurs d’organes ou de tissus. La façon dont nous les abordons dans l’annonce de la gravité, du décès, puis dans la formulation du don est essentielle et ce sujet sera débattu longuement demain. Mais il faut probablement aller au-delà et penser au ressenti à long terme de ces proches. Travaillant depuis de nombreuses années sur ce sujet avec une psychologue, Elsa Lannot, nous nous sommes aperçus que ces familles pouvaient développer un sentiment d’abandon après le don. La question centrale est probablement : comment mettre en place les conditions d’un contre-don, même symbolique envers ces familles ?
Le troisième sujet est la diversité des pratiques au sein de l’espace européen. Cette diversité est à la fois une ressource extraordinaire, gage d’échanges fructueux et témoin d’un dynamisme de la vieille Europe. Mais cette diversité est également une source potentielle de problèmes, d’incompréhension, quand elle touche à des pratiques éthiques différentes. Je pense par exemple aux prélèvements d’organes dans le cadre d’un arrêt de thérapeutiques actives, ici récusé, ailleurs admis et promu. Comment pourrons-nous gérer ces divergences au niveau européen ? Cela me semble être un enjeu majeur de ces prochaines années.
Ces discussions, préambule à la révision de la loi de bioéthique, ne peuvent se faire uniquement au niveau médical. Nous avons un besoin pressant de dialogue avec des hommes et des femmes d’horizons divers, de sensibilités diverses. Aucune solution à nos problèmes n’est complètement évidente sur un plan éthique. Des choix sont nécessaires pour le législateur qui aura à se prononcer sur la loi, comme pour le médecin dans son activité quotidienne. Permettez-moi de faire ici un aparté et de prodiguer un conseil aux législateurs. Mesdames et Messieurs les législateurs, ne mettez pas trop de médecine dans la loi. La loi est difficile et lente à changer, la médecine évolue vite.
Ce séminaire est important pour éclairer ces choix et permettez-moi de féliciter encore les organisateurs pour la tenue de ce séminaire et vous souhaiter la bienvenue sur le Campus des Cordeliers de l’Université Pierre et Marie Curie.
Pr. Christian Hervé, Directeur du Laboratoire d’Ethique Médicale et de Médecine Légale de l’Université Paris Descartes

C’est au nom du président, le Pr. Axel Kahn, et du doyen de la faculté de médecine de l’Université Paris Descartes, le Pr. Patrick Berche, que j’interviens ce matin, étant directeur du Laboratoire d’éthique médicale et de médecine légale de cette université. Tout d’abord, je dois saluer l’entreprise de l’ambassadeur Michel Doucin, comme la pertinence de l’appui des autres institutions ici présentes, celle de problématiser les transplantations d’organes en rapport avec la pénurie actuelle de greffons en donnant la parole aux praticiens qui, par leurs travaux scientifiques, vont préciser au niveau international un véritable état des lieux.
L’université Paris Descartes appuie cette initiative, occasion d’une réflexion éthique par les professionnels eux-mêmes. Le problème est en effet que souvent, les arguments médicaux ne sont pas analysés. Cette problématique pose aussi la question de la diversité culturelle. À moins de se placer dans une vision mono-culturelle franco-française, selon laquelle une simple loi permettrait de dire la vérité, le débat est complexe car il doit intégrer la diversité des croyances religieuses. A ce titre, on constate, par exemple, une grande confusion quant à la définition même de la mort. Il faut éviter les visions idéologiques qui empêchent le véritable progrès médical.
Un véritable débat sur des normes se doit aussi de s’organiser de manière pluridisciplinaire. Ce séminaire s’inscrit dans cette préoccupation et c’est à souligner. Ces deux journées visent à éclairer la prise de décisions normatives dans un cadre démocratique. C’est nécessaire. Se pose la question de la conception du débat public et du rôle des chercheurs pour l’alimenter en arguments scientifiquement validés. Serait-il possible que les praticiens ne s’engagent pas dans cette problématique et attendent, parce qu’il s’agit d’un processus législatif, que les forces sociales délibèrent seules ? Ne risquerait-on pas, alors, de construire des lois allant contre la conscience des praticiens ? Il est important d’entendre la réflexion éthique de ceux qui font la médecine ou l’administrent sur leurs pratiques.
C’est l’idée de la nature même de l’éthique médicale qui est ainsi posée ; cette éthique doit permettre aux médecins et chercheurs de réfléchir aux limites qu’ils rencontrent : celles que nous nous imposons et celles qui nous sont imposées par la société, notamment par la loi. S’agit-il de « faire le moins de mal possible » comme le suggérait France Quéré il y a quelques années, ou au contraire de « faire pour le mieux » ? Ne sommes-nous pas confrontés, dans le cadre de la pénurie d’organes, à des situations cliniques qui maltraitent le principe fondamental d’accès aux soins pertinents et en rapport avec les acquis de la science ? Cette problématique éthique est une visée principale du code de déontologie médicale mais aussi de la loi récente Hôpital, Patients, Santé, Territoire.

C’est pourquoi un tel séminaire multidisciplinaire, appelant des professionnels de niveau international de différents métiers à témoigner de leurs pratiques, offre l’occasion d’avancées à travers un débat devenu nécessaire pour sortir de conceptions installées qui se révèlent aujourd’hui souvent des ornières.
Dr. Marc Guerrier, Directeur Adjoint de l’Espace Ethique de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris

La volonté de lutter contre la pénurie est souvent associée à l’idée de promouvoir la solidarité. Reste à savoir ce que cela signifie concrètement. Est-ce que cette solidarité ultime, très particulière est pensable socialement ? Il faut penser aux conditions dans lesquelles les mots qui sont prononcés sont reçus par la société. Les trois considérations suivantes sont issues des thèmes choisis pour ce séminaire et dont le législateur pourra s’inspirer.
Premier point : le consentement présumé. Selon la loi actuelle, il y a consultation d’un registre officiel et discussion avec la famille sur le témoignage de la non-opposition du donneur potentiel. En réalité, les familles disent assumer une forme de décision. Peut être faut-il reformuler la loi afin de promouvoir notamment les donneurs décédés suite à un arrêt cardiaque.
Il faut discuter de ce qu’est la mort, il faut redéfinir la clinique de la mort. Les catégories utilisées se télescopent parfois et sont même parfois en contradiction. La question de la transparence est importante, il faut une transparence sociale, confiante.
S’agissant de la répartition des organes, il faut s’interroger sur les degrés de détail dans lesquels la loi peut aller. Aujourd’hui, selon le Code de la Santé Publique, la répartition des organes s’opère selon le principe d’équité. La loi ne précise aucune définition ; or, les interprétations peuvent être extrêmement diverses. En somme, les règles de répartition des organes sont élaborées en périphérie par l’Agence nationale, qui s’occupe de la répartition des organes, puis approuvées par décret par le Ministre de la santé. Il ne s’agit pas de juger ces règles, mais seulement de dire que la façon dont elles sont élaborées peut être interrogée. Je suis convaincu que l’Agence de la biomédecine fait un excellent travail, mais il me semble que l’équité de la répartition des organes en France doit faire l’objet d’un débat. Est-ce à l’Agence de la biomédecine, qui a pour mission de veiller à ce que les règles soient bien appliquées, de les élaborer ? Peut-être faut-il créer plus de neutralité et de transparence quant aux règles de répartition des organes. La plupart des gens ignorent totalement quelles sont les règles qui président à cette répartition en France. Or une plus grande intelligibilité pourrait contribuer favorablement aux pratiques du don d’organes, et ce à plusieurs titres : pour la démocratie, faire participer plus de gens à la réflexion sur l’équité ; pour la transparence et pour que davantage de personnes se sentent concernées, ce qui ne peut qu’aller dans le bon sens.
Concernant les registres, il est important de rappeler que lorsque l’on parle du registre d’acceptation, le « opt in » comme disent les Anglais, il y a deux façons de le comprendre. La façon exclusive : ne peuvent être prélevées que les personnes s’étant inscrites sur le registre du oui ; et la façon non-exclusive qui consiste à dire qu’il est possible de prélever des personnes non inscrites avec l’accord de la famille. Cette question mérite peut-être d’être abordée en vue de la révision de la loi de bioéthique.

Séance de questions/réponses
Pierre Petitgas, représentant de France ADOT, une fédération nationale d’associations départementales de donneurs d’organes

Je voudrais attirer votre attention sur le fait que le don d’organes post mortem n’est pas reconnu par la loi. Ma volonté de donner mes organes pour sauver des vies n’est aujourd’hui pas protégée par la loi. Dans ma famille, des gens peuvent s’opposer au don de mes organes. Le législateur a déjà tranché dans des conditions similaires pour respecter la volonté enregistrée de la personne décédée. Lorsque par exemple, on décide d’être incinéré, on peut prendre des dispositions pour être incinéré, même contre l’avis de la famille. De la même façon, lorsque que l’on fait don de son corps à la science, la famille n’est pas consultée. Dans ces deux cas, c’est la volonté de la personne décédée qui prévaut. D’après les chiffres de l’Agence de la biomédecine, en 2007 il y a eu 237 morts par défaut de greffon, or on sait que les refus des familles des porteurs d’une carte de donneur représentent 500 à 1000 greffons par an. Il n’y a aucun obstacle pour faire coexister la reconnaissance du consentement explicite avec le consentement présumé en l’absence de toute volonté enregistrée.
Régis Volle, Président de la FNAIR
La liste des malades qui attendent un rein s’allonge chaque année. On dépasse aujourd’hui les 10 000, la situation est de plus en plus préoccupante. Je suis un peu effaré par ce qui a été dit précédemment. On sait pertinemment, à la lumière de l’expérience de certains pays, que la création d’un registre des acceptations sur le modèle du registre des refus existant est inopérante. C’est le meilleur moyen de se retrouver avec seulement 10 donneurs par millions d’habitants comme en Angleterre. Le jour ou une telle décision sera prise, des malades viendront manifester devant chez vous.
Lise Haddad, Philosophe à la SRLF et à l’unité d’évaluation et de traitement de la douleur du service d’anesthésie-réanimation de l’hôpital Saint -Louis

Ce qui me pose problème, c’est la réponse à la pénurie de greffons par un discours moralisateur qui utilise le terme de solidarité : « soit une action de son vivant en faveur d’une autre personne, soit un don ». Cela pose problème puisque cela signifierait que l’on possède son corps, or on est également son corps. Pour ce qui est de l’idée de transmission transgénérationnelle, on transmet soit des biens soit des valeurs, ce qui n’est pas le cas avec le don d’organes. Cela rejoint peut-être aussi l’idée du consentement libre et éclairé, puisque l’on a cet apax dans la loi qui est que nous sommes tous donneurs potentiels. Puisque l’on parle d’éthique, si l’on veut que les gens soient responsables et qu’ils donnent en connaissance de cause, je crois qu’il serait plus honnête de présenter la situation médicale en laissant chacun avoir sa propre représentation de la vie, de la mort et du rapport à son corps. Il ne faut pas présenter les individus comme des réservoirs d’organes potentiels car on tombe dans l’idée d’exemplaire et non plus d’individu. Ce sont des choix qui peuvent être très beaux mais qui doivent être individuels. En utilisant un vocabulaire moralisateur on risque de tomber dans l’idéologie.
Alain Grimfeld

Je ne suis pas un défenseur acharné des registres, mais je crois qu’ils peuvent être utiles contrairement à certaines idées reçues. Il ne s’agit pas d’obliger les adultes à se faire enregistrer pour signaler leur acceptation sur des registres qui soient exclusifs du consentement présumé. Il est possible d’enseigner ce que sont la vie et la mort, et ce qu’est un don d’organes à des enfants qui se montrent capables de comprendre ces problématiques très tôt au cours de leur existence. In fine , lors de la Journée citoyenne, ils pourraient se faire enregistrer sur des registres spécifiques, exprimant une acceptation éclairée et révisable.
Bruno Riou

Je voudrais revenir sur le commentaire concernant la certitude pour le donneur que ses organes seront donnés après sa mort. Tout d’abord, c’est un problème tout à fait minoritaire. À la Pitié-Salpêtrière, on n’est confronté à une famille qui refuse le don, alors que l’on a la preuve de la volonté positive du défunt, pas plus d’une fois tous les deux ou trois ans. C’est un problème peut-être important sur le plan individuel, mais qui n’a pas un impact très lourd sur le don d’organes en général. Par contre, je serais inquiet si la loi me permettait d’aller contre l’avis d’une famille. Imaginez les conséquences que cela pourrait avoir à long terme sur la perception par la société. Ce serait perçu par cette famille comme une sorte de viol. Cette famille, peut-être nombreuse, relaierait sans doute son impression dans le reste de la société. Ce que l’on gagnerait, un organe prélevé, risquerait d’entraîner des refus multipliés. Un médecin ne peut pas passer outre. Pour ma part, j’essaierais de les convaincre d’accepter en leur disant que telle était la volonté de leur proche dont atteste, par exemple, l’existence d’une carte de donneur. Mais je n’irais pas contre leur volonté si elle demeurait négative. La loi est peut-être ambiguë, mais en tant que médecin référent des prélèvements d’organes, je vis bien avec cette ambiguïté.
I. Etat des lieux, résultats, pénuries et dérives en Europe
Modérateur : M. Philippe Bas, Ancien ministre, Conseiller d’Etat

Ce séminaire est pour nous très utile du fait de sa dimension européenne et nationale au moment où s’organisent les états généraux de la bioéthique. J’entends bien que la préoccupation médicale est ici principale, mais que nous sommes dans un domaine où le médical et l’éthique ont vraiment partie liée. On a constaté qu’à chaque fois qu’il y avait un doute dans l’opinion sur les conditions de prélèvement d’organes, la propension à donner diminuait. Par conséquent, plus on fait d’éthique dans ce domaine, plus on sert la santé publique en favorisant le don d’organes. C’est la raison pour laquelle il est particulièrement utile d’apprécier ensemble quelles sont les conditions d’une amélioration des règles éthiques du don d’organes.

1. Indications médicales de la greffe, résultats
Pr. Michèle Kessler, Chef du service de néphrologie, CHU de Nancy

Mon exposé va dresser la toile de fond médicale qui permettra ensuite des débats pluridisciplinaires.
La transplantation d’organes est considérée comme étant l’une des plus grandes avancées thérapeutiques du siècle dernier. Elle a commencé au milieu du XX e siècle, en 1952 à Paris, et en 1954 aux Etats-Unis, avec les premières transplantations rénales. Aujourd’hui on peut greffer de très nombreux organes : rein, foie, cœur, bloc cœur-poumons, poumon(s), pancréas, intestin. Certains organes peuvent être prélevés chez des donneurs décédés, mais l’organe entier ou une partie de l’organe peut également être prélevé chez un donneur vivant. C’est le cas pour le rein, le foie et le poumon.
Concernant le cœur, après un pic dans le milieu des années 1990, on observe plutôt une petite diminution de l’activité de transplantation cardiaque. Pour expliquer cette situation, on peut d’une part invoquer la pénurie, mais également les progrès considérables de la cardiologie médicale qui permet aujourd’hui à des insuffisants cardiaques de survivre de nombreuses années. Les deux principales indications de la greffe cardiaque sont d’une part, les maladies du cœur qui aboutissent à une insuffisance cardiaque d’origine ischémique, et d’autre part, ce que l’on appelle les cardiomyopathies, les maladies du muscle cardiaque qui débouchent sur le même stade d’insuffisance cardiaque grave et qui ne sont plus accessibles à d’autres traitements. Cela concerne essentiellement des patients entre 50 et 60 ans. Les résultats en termes de survie du patient, s’améliorent de manière considérable avec le temps. Actuellement, la survie à 5 ans de la greffe cardiaque est à peu près de 70%. Dix ans après, environ 50% des patients survivent. En France, le nombre des greffes n’a pas tout à fait suivi la même courbe. La répartition des maladies cardiaques est un peu différente en France où il y a moins de cardiopathies ischémiques que de cardiopathies dilatées. Nos résultats sont superposables à ceux du reste du monde, puisque dix ans après la greffe cardiaque, un peu plus de 52% des patients sont toujours en vie.
Pour ce qui est du foie, on observe une augmentation régulière et importante de l’activité de transplantation hépatique au niveau européen. Les maladies du foie qui nécessitent une transplantation sont, pour plus de 50%, constituées par les cirrhoses du foie, puis par le cancer du foie. Lorsque l’on va dans le détail, on remarque que ces résultats varient énormément selon les pays ainsi que selon l’âge du patient. Ainsi, chez les patients âgés, c’est le cancer qui occupe une place importante. Les résultats de la greffe hépatique se sont aussi considérablement améliorés avec le temps. Il y a une différence en termes de survie entre les malades qui ont une cirrhose et ceux qui ont un cancer, mais lorsqu’on regarde la proportion de malades greffés pour un hépatocarcinome toujours vivants dix ans après la transplantation, on est convaincu qu’il s’agit là d’une indication qui va vraisemblablement devenir majeure dans les années à venir.
La greffe du rein est la première activité de transplantation d’organes dans le monde. On observe presque un doublement du nombre de greffes rénales en France entre 1996 et 2007, tant en ce qui concerne les donneurs décédés que les donneurs vivants. Les indications de la transplantation rénale sont pour 24% des glomérulonéphrites chroniques, c’est à dire ces maladies primitives du glomérule rénal. Mais on remarque l’importance grandissante du diabète et des maladies vasculaires. Ces résultats concernent des patients dont seulement 11,6% ont plus de 65 ans. Dès lors, on peut imaginer que, si l’âge des patients augmente, ce qui est en train de survenir, ce sont les maladies rénales associées au diabète et les maladies vasculaires qui vont devenir les premières maladies à l’origine d’une transplantation rénale. Les résultats de la transplantation rénale ont suivi la même évolution que ceux que nous venons de voir, c’est à dire une forte amélioration avec le temps. En France, un an après la transplantation, 92% des greffons rénaux survivent et environ 80% cinq ans après. Si, pour les patients atteints d’insuffisance rénale, il existe une alternative qui est la dialyse, la transplantation rénale, lorsqu’elle est possible, est le meilleur traitement. La survie des patients transplantés est 2,5 fois supérieure à celle des dialysés de façon globale. Elle est même de 3,8 fois supérieure lorsqu’il s’agit d’un greffon qui n’a aucun critère élargi, c’est-à-dire un greffon idéal.
La transplantation de pancréas total change de façon dramatique à la fois l’espérance de vie et la qualité de la vie des diabétiques de type 1 insuffisants rénaux chroniques. Les patients doivent être d’une part relativement jeunes et d’autre part dénués de comorbidités compte tenu de la lourdeur que constitue cette double transplantation. La transplantation pancréatique reste un geste complexe et la survie du pancréas est moins bonne que celle du rein ; cependant, lorsque l’on réalise une greffe combinée rein-pancréas, on obtient de bien meilleurs résultats que lorsque l’on transplante un pancréas seul. C’est la raison pour laquelle le plus grand nombre de transplantations pancréatiques se fait parallèlement à une transplantation rénale. Sur un peu plus de 1000 transplantations pancréatiques réalisées depuis une quarantaine d’années, on observe une formidable amélioration des résultats avec le temps.
Pour résumer, l’estimation du nombre de patients qui vivaient avec un greffon fonctionnel au 31 décembre 2007 est de plus de 41 000 personnes en France. Si ce chiffre est formidable, se posent deux problèmes que je vous propose de traiter dans la suite des débats. Il s’agit d’une part du nombre de prélèvements sur sujet décédé. Nous ne sommes certes pas mal placés parmi les pays européens, mais nous sommes loin derrière le champion qu’est l’Espagne (la différence est de près de 10 prélèvements par millions d’habitants). Le deuxième est la part de la greffe rénale avec donneur vivant qui est inférieure à 10%, l’un des chiffres les plus bas d’Europe.
En conclusion, la greffe est aujourd’hui soit le traitement de choix, soit le seul traitement de très nombreuses maladies. Les résultats sont en amélioration constante et ils sont aujourd’hui excellents quel que soit l’organe transplanté. Ils permettent la survie prolongée de patients condamnés par ailleurs et améliorent la qualité de vie des insuffisants rénaux chroniques, surtout lorsqu’ils sont diabétiques. Bien que les projections soient difficiles, on peut être assuré que la demande en matière de greffe d’organes ne va faire qu’augmenter.

2. Dimension socio-économique de la pénurie (son coût)
Dr. Christian Jacquelinet, Direction médicale et scientifique, Agence de la biomédecine

Je vous propose de restreindre le champ du sujet en adoptant une approche pragmatique, c’est-à-dire en ciblant la bonne utilisation de l’information sanitaire pour l’aide à la décision clinique. A l’Agence, nous faisons de l’épidémiologie clinique, c’est-à-dire que nous essayons, à partir des données enregistrées, d’aider les cliniciens à prendre les bonnes décisions. Ces données peuvent également servir à faire l’évaluation des pratiques professionnelles. Cette aide à la décision peut aussi être politique et servir à guider la planification sanitaire. Dans une perspective de conduite du changement, on est amené à prendre en compte en France deux grandes dimensions : le bénéfice individuel de la greffe par rapport à des traitements alternatifs d’une part, et le coût-efficacité de la greffe par rapport à des stratégies alternatives.
La pénurie d’organes n’est pas une fatalité : à efficacité supérieure, la greffe rénale est moins coûteuse que la dialyse et donc le ratio efficacité/coût de la greffe est nettement supérieur au ratio efficacité/coût de la dialyse. C’est un fait médico-économique stratégique majeur. La différence de coût permet de financer les efforts d’organisation du prélèvement et de suivi du greffé. Cela est extrêmement important pour toute stratégie de lutte contre la pénurie. Cette énorme différence de coût permet même de prendre en compte le coût des autres greffes. Ce principe vaut pour tous les pays.

En 1998, a été définie en France une nouvelle stratégie pour le prélèvement d’organes. L’objectif était de renforcer significativement les ressources humaines dédiées au prélèvement en se référant au modèle espagnol et à la relation entre le nombre d’Equivalents Temps Plein médicaux (ETP médecin) dans différentes régions du monde par rapport au taux de prélèvements par million d’habitants. À l’époque, la France était déficitaire, avec environ 15 donneurs par an et par million d’habitants. Nous avions prévu un déploiement progressif et des objectifs quantifiés pour passer de 15 à 20 donneurs par million d’habitants avec pour but d’atteindre en 5 ans plus de 600 greffes supplémentaires issues de donneurs décédés. Cette stratégie visait à quantifier le retour sur investissement prévisible à partir des données médico-économiques et épidémiologiques disponibles. Nous nous sommes rendus compte que ces données n’étaient pas très solides concernant la France, ce qui nous a amenés d’une part à construire un registre français d’insuffisance rénale, et d’autre part à compléter nos études sur les coûts de la greffe et de la dialyse. Nous avons utilisé un modèle de simulation macro-économique pour comparer la différence de coût entre une organisation inchangée avec quelques 1600 greffes rénales par an et une stratégie intégrant un renforcement de l’organisation du prélèvement en prenant en compte les retours en dialyse. La perte précoce de greffon coûte cher puisque, l’année de la greffe, le malade coûte son année de dialyse mais également le coût d’une année de greffe. On a également pris en compte le coût des autres greffes comme des coûts induits. La réduction de coût pour l’ensemble de la filière a été évaluée à l’époque à 76 millions d’euros à partir de la 5 e année d’un programme couronné de succès et de 152 millions d’euros pour la 10 e année.
Il importe de ne pas opposer systématiquement la dialyse et la greffe : ce sont des méthodes complémentaires. La greffe rénale permet de diminuer l’ensemble des coûts des soins à apporter à cette population de malades. Ce travail, publié en 1998, s’est avéré efficace. Les premiers moyens ont été mis en place la même année, puis un plan greffe a été arrêté en 2002, suivi de l’arrivée de la tarification à l’activité et des forfaits-greffe. On a observé une augmentation de l’ensemble des greffes et notamment des greffes rénales : on est passé de 1600 greffes à 2900 en 2007. Nous sommes aujourd’hui à environ 3 000 greffes rénales par an. Voici 5 ans, les néphrologues eux-mêmes étaient incrédules sur l’objectif de 3000 greffes rénales par an.
Les leçons à retenir sont que les résultats obtenus confirment que la bonne organisation du prélèvement repose en grande partie sur les ressources humaines qui lui sont dédiées en quantité, mais également en qualité. Les Espagnols avaient bien montré que le point crucial est le contact entre le système de santé – avec un double langage médical et infirmier – et une famille en situation de deuil et de détresse. Ce moment particulièrement délicat nécessite un professionnalisme extrême. C’est un point important dans toute stratégie de lutte contre la pénurie d’organes. Par ailleurs, la quantification d’un retour sur investissement est un argument important pour conduire le changement auprès des décideurs de politique de santé.
Nous disposons désormais de données épidémiologiques plus précises. Le registre du rein donne maintenant une vision intégrée de la filière dialyse-greffe rénale. Nous possédons une vision plus complète des besoins de santé de la population. En 2007, on comptait 130 nouveaux cas par million d’habitants, soit de l’ordre de 8000 à 8500 nouveaux cas par an. L’âge médian de ces malades est de 70 ans, ce qui signifie que l’évolution de la greffe rénale se fera vers des malades plus âgés. Comme toutes les maladies chroniques, nous n’échappons pas au vieillissement de la population du côté des receveurs potentiels puisque malheureusement, tous ne sont pas inscrits en liste d’attente. Dans le cadre du registre du rein, un travail en cours étudie les déterminants médicaux et non-médicaux de l’inscription sur liste d’attente. L’idée est de généraliser au plan national cette étude qui a déjà été faite en Lorraine. Celle-ci a produit des résultats extrêmement intéressants auprès des néphrologues dialyseurs. Il est important de ne pas opposer les transplanteurs aux dialyseurs, mais d’avoir une approche globale avec l’ensemble des professionnels concernés. On va également disposer d’un ensemble de travaux sur l’accès à la greffe, les scores d’attribution et sur les bénéfices individuels de la greffe et de la dialyse. On sait que la liste d’attente actuelle sous-estime les besoins sanitaires de la population en matière de greffe rénale, tous les malades n’étant pas inscrits.
On remarque que les insuffisants rénaux inscrits sont majoritairement des jeunes. Cette image est partielle car elle repose sur des données anciennes, mais elle va se préciser à travers le temps et nous permettre de proposer des stratégies beaucoup plus fines à l’ensemble des dialyseurs et des greffeurs. La population des malades insuffisants rénaux vieillit, mais la population des donneurs vieillit elle aussi, présentant ainsi des facteurs de risque.
Cette évolution de la population des donneurs nécessite un renforcement de la prise en charge des donneurs décédés et des organes « sub-optimaux ». Cela pose des problèmes complexes sur les machines à perfusion, cela nécessite sans doute également de standardiser les pratiques de prélèvement chirurgical. On observe une stagnation des transplantations rénales issues de donneurs vivants. Il faut par ailleurs se donner les moyens d’une prise en charge parfaite (0 défaut) des donneurs vivants et des greffes issues des donneurs vivants. La population des receveurs évolue vers des receveurs plus à risque car les besoins sont plus importants que ceux recensés sur la liste nationale d’attente. On mesure par ailleurs une augmentation de la cohorte des porteurs de greffons fonctionnels qu’il est nécessaire de gérer correctement en donnant aux équipes les moyens de suivre correctement leurs malades.
Les données économiques actualisées nécessitent sans doute un supplément de travail du fait de la variabilité des sources qui explique que nous n’obtenions pas les mêmes résultats selon que l’on prend en compte les coûts directs (hospitaliers, assurance maladie) ou les coûts indirects (conséquences sociales). Pour la dialyse, le coût en 2005 était de l’ordre de 70 000 euros par an et par patient, ce qui représente 2,1 milliards d’euros pour les 30 000 malades dialysés fin 2005. Le coût moyen de la greffe est de 43 000 euros par malade la première année, puis 13 000 euros les années suivantes. Sur 3000 greffes par an, on peut évaluer à 90 millions d’euros par an la réduction de coût pour les malades en insuffisance rénale terminale. Il faut élargir cela sur une période de 10 ans parce que la greffe rénale est un traitement retard avec une injection d’un greffon tous les 15 ans, si la greffe est issue d’un donneur décédé, et tous les 20 ans si la greffe est issue d’un donneur vivant, alors que la dialyse représente 3 séances par semaine. La mobilisation des ressources est donc beaucoup plus importante dans le contexte de la dialyse.
Pour le moment nous n’avons aucun instrument d’observation qui permette d’évaluer la réalité des besoins sanitaires chez des malades en insuffisance cardiaque terminale. De la même façon, nous n’avons aucun outil qui permette d’évaluer correctement les besoins sanitaires en matière de greffe hépatique, etc. Il y a donc un énorme travail à effectuer pour la mise en place de registres. Dans la tranche des 40-60 ans, il n’y a que 49% des malades inscrits en liste d’attente.
En conclusion, il faut rappeler que la pénurie d’organes n’est pas une fatalité. L’évolution du prélèvement et des besoins sanitaires de la population implique de poursuivre et d’amplifier l’effort. L’élément financier reste d’actualité : nous devons nous donner les moyens de la qualité « totale » et cet argument financier se place en aval du débat éthique. L’évolution du prélèvement marque le pas en 2008, ce qui pose le problème des arbitrages budgétaires globaux, c’est-à-dire comment sont établis les forfaits dialyse et les forfaits greffe. Si les établissements privilégient un point de vue comptable, ils vont chercher à favoriser la dialyse par rapport au prélèvement. Se pose donc la question de l’articulation entre l’Agence de la biomédecine, les agences régionales de santé et les hôpitaux.
Philippe Bas

En effet, s’il n’y a pas de fausse pudeur à avoir à aborder les questions financières, vous avez bien fait de souligner dans votre conclusion que les questions médicales et éthiques étaient plus importantes. La force de notre système de protection sociale depuis 1945, c’est d’avoir permis de rendre accessible le progrès médical quel qu’en soit le coût. Ce n’est pas une raison pour ne pas veiller à la maîtrise des coûts ou ne pas les connaître, mais ce qui l’emporte nécessairement, dans le choix des décideurs publics comme dans celui des médecins, c’est de rendre accessible le meilleur soin sans discrimination financière. Il est également important que vous ayez souligné deux points qui ne relèvent pas de la dépense elle-même, qui sont des obstacles sans doute très importants à la lutte contre la pénurie d’organes. D’une part la formation du médecin en contact avec les proches d’une personne décédée sur laquelle on est susceptible de faire un prélèvement. Il affronte une double épreuve, celle d’avoir un malade décédé et celle de devoir obtenir de la famille, alors même que la loi ne l’exige pas, une forme de consentement implicite au prélèvement. D’autre part, vous avez souligné les modalités de la prise en charge. Depuis février 2009, un nouveau décret facilite la prise en charge et évite que l’hôpital ne prenne sur ses frais généraux pour financer des actes qui n’étaient pas jusqu’à présent considérés comme des soins puisqu’il s’agissait de prélèvements. La Sécurité sociale les prend désormais en charge dans de meilleures conditions. Ce sont des décisions de ce type, qui paraissent secondaires au premier abord, qui en réalité vont permettre de faciliter le développement des greffes. Ce n’était pas tant le coût que la modalité de prise en charge de ce coût qui était un obstacle.

3. L’optimisation des règles de répartition des greffons au service de la lutte contre la pénurie, l’expérience d’Euro Transplant
Dr. Axel Rahmel, Directeur Médical de la Fondation Internationale Euro Transplant, Pays Bas
EuroTransplant est une organisation d’échanges d’organes. Il y a énormément d’organisations de ce type en Europe telles que AdB France, ONT Spain, Swiss Transplant, CNT Italy, UK Transplant. EuroTransplant est présente dans sept pays, Belgique, Pays-Bas, Luxembourg, Allemagne, Autriche, Slovénie et Croatie. EuroTransplant est responsable de la distribution des organes.
Son activité a-t-elle un impact sur la situation de pénurie ? La répartition des organes n’influence pas directement la donation, mais nous verrons que l’activité des organismes d’allocation des organes peut être bénéfique dans les zones de pénurie. Comme vous l’avez déjà vu pour la France, il y a une divergence entre la liste d’attente des malades et les donneurs d’organes disponibles.
Face à cette situation, quelle stratégie d’allocation des organes adopter ? Il est indispensable de faire le meilleur usage possible des organes. Il est donc nécessaire d’augmenter le taux de réussite des transplantations. À cet égard, on s’aperçoit que plus les données HLA (Human Leucocyte Antigens) du donneur et du receveur sont similaires, plus les chances de réussite sont grandes. La durée de vie d’un rein entièrement compatible est très supérieure à celle d’un rein ayant des incompatibilités, entre une compatibilité totale (0) et une incompatibilité (6).
Se pose également la question suivante : faut-il distribuer les organes aux cas les plus urgents, aux patients susceptibles de mourir à défaut de transplantation ? Ou, compte-tenu du caractère rare de la ressource, est-il plus judicieux de distribuer les organes en fonction des chances de réussite de l’opération ? Si les taux de mortalité sont bien supérieurs chez les patients urgents, on remarque par ailleurs qu’ils ont, contrairement aux autres, une très forte chance de mourir alors qu’ils sont en attente d’un organe. En comparaison, le bénéfice de la transplantation des patients en situation d’urgence est très largement supérieur au bénéfice des autres patients. Nous sommes face à une question d’éthique difficile. EuroTransplant a donc décidé d’introduire un système d’allocation intermédiaire appelé le MELD centré sur l’urgence. On se retrouve d’une part, avec un taux de mortalité des patients sur la liste d’attente très diminué mais d’autre part, avec un taux de mortalité des patients les plus urgents extrêmement élevé après la transplantation. De l’ordre de 38% en Allemagne. Une autre solution est d’éviter la perte d’organes en élargissant la gamme des donneurs avec l’accord préalable des receveurs. Parmi ces critères extensifs, on trouve hépatite B ou C, méningite, antécédents cancéreux, toxicomanie… Les souhaits des patients au sujet de ces types de donneurs sont enregistrés dans une base de données informatique. Le facteur risque peut être celui de l’âge, le nombre de donneurs de 65 ans et plus a été multiplié par 2,5 au cours des six dernières années. Pour faire face à cette évolution, nous avons créé un programme EuroTransplant pour les seniors afin de distribuer des reins de personnes âgées à des donneurs de même tranche d’âge car ces pat

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