Intervention cognitivo-comportementale auprès des enfants et des adolescents, Tome 1 : Troubles intériorisés
228 pages
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Description

Ce guide d’intervention cognitivo-comportementale, l’un des seuls en langue française, veut aider les intervenants œuvrant auprès des enfants et des adolescents. Ce premier tome porte sur des troubles de nature intériorisée : la phobie spécifique, le trouble d’anxiété généralisée, le trouble obsessionnel-compulsif, les troubles de la conduite alimentaire, etc.

Sujets

Informations

Publié par
Date de parution 06 novembre 2012
Nombre de lectures 0
EAN13 9782760534087
Langue Français

Informations légales : prix de location à la page 0,0047€. Cette information est donnée uniquement à titre indicatif conformément à la législation en vigueur.

Exrait

Presses de l’Université du Québec
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Catalogage avant publication de Bibliothèque et Archives nationales du Québec et Bibliothèque et Archives Canada

Vedette principale au titre :
Intervention cognitivo-comportementale auprès des enfants et des adolescents
Comprend des réf. bibliogr.
Sommaire : t. 1. Troubles intériorisés.
ISBN 978-2-7605-3406-3 (v. 1) ISBN EPUB 978-2-7605-3408-7
1. Thérapie cognitive pour enfants. 2. Thérapie cognitive pour adolescents. 3. Enfants -
Psychopathologie. 4. Adolescents - Psychopathologie. I. Turgeon, Lyse, 1963- .
II. Parent, Sophie, 1963- . III. Titre : Troubles intériorisés.
RJ505. C63I57 2012 618.92'891 425 C2012-940 409-8


Les Presses de l’Université du Québec reconnaissent l’aide financière du gouvernement du Canada par l’entremise du Fonds du livre du Canada et du Conseil des Arts du Canada pour leurs activités d’édition.
Elles remercient également la Société de développement des entreprises culturelles (SODEC) pour son soutien financier.
Mise en pages : A LPHATEK
Couverture – Conception : M ICHÈLE B LONDEAU
2012-1.1 –  Tous droits de reproduction, de traduction et d’adaptation réservés


© 2012 Presses de l’Université du Québec
Dépôt légal – 3 e trimestre 2012
Bibliothèque et Archives nationales du Québec/Bibliothèque et Archives Canada
Introduction
Une approche contemporaine de la thérapie cognitivo-comportementale auprès des enfants et des adolescents

Lyse Turgeon, Ph. D.
PROFESSEURE
École de psychoéducation, Université de Montréal
Sophie Parent, Ph. D.
PROFESSEURE
École de psychoéducation, Université de Montréal


Les problèmes d’adaptation 1  chez les enfants et les adolescents sont très fréquents. Une étude épidémiologique récente réalisée auprès de plus de 10 000 adolescents aux États-Unis (Merikangas et al. , 2010) a révélé des taux semblables à ceux trouvés chez les adultes : 22 % des jeunes répondent aux critères diagnostiques d’un trouble, tels que définis par l’American Psychiatric Association (APA, 2000). Ces jeunes éprouvent des difficultés qui nuisent à leur fonctionnement quotidien et qui entraînent une détresse marquée. Ces données s’apparentent à celles obtenues dans plusieurs enquêtes épidémiologiques réalisées en Amérique du Nord au cours des 20 dernières années (Waddell et Sheperd, 2002).
Il est par ailleurs difficile de savoir si la prévalence des problèmes d’adaptation est en hausse chez les jeunes, étant donné que les enquêtes épidémiologiques sont encore peu fréquentes et que les méthodes de recherche dans ce domaine ont beaucoup évolué au fil des ans. On peut néanmoins conclure qu’à l’heure actuelle, le nombre d’enfants et d’adolescents qui vivent des difficultés est assez important : plus d’un enfant sur cinq présente des difficultés significatives qui nuisent à son fonctionnement. S’ajoute en outre un pourcentage substantiel d’enfants qui présentent des difficultés susceptibles de nuire à leur développement, mais qui ne répondent pas à l’ensemble des critères définis dans le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (APA, 2000). Un dépistage et une intervention précoces sont donc cruciaux afin de réduire la détresse des enfants et des adolescents et d’éviter que les difficultés ne deviennent chroniques. Une intervention précoce a également comme avantage de réduire de manière substantielle les coûts sociaux et économiques liés au traitement des problèmes.
Cet ouvrage collectif vise à apporter aux intervenants qui travaillent avec les enfants et les adolescents des moyens concrets afin de réduire la souffrance et la détresse chez cette population. Le présent chapitre présente les objectifs généraux de l’ouvrage, de même qu’une brève introduction à la thérapie cognitivo-comportementale : sa définition et ses principales caractéristiques, son historique et un survol des études sur son efficacité. Nous abordons également quelques pistes de réflexion en lien avec l’intervention auprès des jeunes. Qu’est-ce qui distingue l’intervention auprès des enfants et des adolescents par comparaison au travail mené avec des adultes ? Quelle est la place des parents ? Pourquoi une évaluation rigoureuse est-elle essentielle ? Le chapitre se termine par une brève présentation des chapitres des deux tomes de ce collectif et de leur structure.
1. L’objectif de l’ouvrage
L’objectif de cet ouvrage collectif est de proposer aux intervenants et aux étudiants qui œuvrent auprès des enfants et adolescents des outils sur la thérapie cognitivo-comportementale (TCC). Plusieurs ouvrages portent sur la TCC auprès des adultes. Toutefois, il existe encore très peu d’ouvrages pour les intervenants qui œuvrent auprès des enfants et des adolescents. Comme le dit bien Cottraux (2004), la TCC chez l’enfant est négligée quand on la compare à celle de l’adulte. En anglais, on trouve quelques ouvrages de référence, dont l’excellent collectif dirigé par Kendall, réédité en 2012. En français, à notre connaissance, le seul ouvrage traitant de l’intervention auprès des enfants et des adolescents est celui de Vera, publié en France en 2009.
Cet ouvrage vise les professionnels ou les professionnels en formation dans le domaine de la santé mentale, comme les psychologues, les psychoéducateurs 2 , les éducateurs spécialisés, les travailleurs sociaux, les pédopsychiatres et les infirmières. Cependant, d’autres intervenants travaillant avec les enfants au quotidien pourraient être intéressés, notamment les enseignants.
Notons que l’ouvrage n’est pas une synthèse des connaissances théoriques sur l’intervention cognitivo-comportementale ou sur les différentes difficultés d’adaptation abordées. Tous les chapitres résument bien sûr les notions théoriques de base à propos de la thématique couverte, mais l’ouvrage se veut d’abord pratique afin de soutenir la formation et le travail des intervenants. Les lecteurs intéressés aux modèles explicatifs des divers troubles chez l’enfant et l’adolescent peuvent consulter l’excellent ouvrage de référence de Mash et Barkley (2003) en anglais ou, en français, l’ouvrage de Dumas (2002) sur la psychopathologie de l’enfant.
2. L’approche théorique privilégiée
L’ouvrage porte sur la thérapie cognitivo-comportementale. Pourquoi cette approche en particulier ? Une raison importante a trait au fait que la TCC se base sur une conceptualisation théorique rigoureuse. Il en sera question un peu plus loin dans ce chapitre. Une autre raison concerne le fait que la TCC constitue souvent la forme d’intervention qui a le plus démontré son efficacité dans le traitement des problématiques propres à l’enfance. Comme il en sera question dans les différents chapitres de cet ouvrage, plusieurs études ont montré que l’intervention cognitivo-comportementale constitue la forme d’intervention qui donne les meilleurs résultats dans le traitement de plusieurs problèmes d’adaptation. Elle apporte une plus-value, au-delà du savoir-faire clinique de l’intervenant, qui demeure par ailleurs essentiel. Dans les ouvrages qui portent sur les programmes issus de données probantes ou les psychothérapies basées sur des appuis empiriques ( evidence-based psychotherapies ), la TCC ressort le plus souvent comme une forme d’intervention de choix. Nous reviendrons plus loin sur les études d’efficacité.
3. Qu’est-ce que la TCC ?
Comme son nom l’indique, la thérapie cognitivo-comportementale met l’accent sur la modification des comportements et des cognitions. Plusieurs définitions de la thérapie cognitivo-comportementale ont été proposées. Nous avons retenu celle de Cottraux (2004), que nous résumons ici. La thérapie comportementale et cognitive représente l’application de la psychologie scientifique à la psychothérapie. Elle met l’accent sur l’utilisation d’une méthodologie expérimentale afin de comprendre et de modifier les problèmes d’adaptation chez les individus. La TCC est issue des théories de l’apprentissage, comme le conditionnement classique, le conditionnement opérant et l’apprentissage social, de même que des modèles cognitifs fondés sur l’étude du traitement de l’information. Les techniques utilisées interviennent principalement sur les plans comportemental, cognitif et émotif. À cet égard, rappelons que Kendall (2012) insiste sur l’interaction entre les composantes cognitive, comportementale et émotive dans le développement des troubles d’adaptation et dans leur traitement. Nous verrons également plus loin que les travaux récents intègrent de plus en plus une lecture systémique et développementale des difficultés d’adaptation.
Dans sa version contemporaine, la TCC se distingue d’autres approches thérapeutiques tant par ses postulats sur l’origine des difficultés d’adaptation que par sa façon d’aborder les séances de traitement.

La TCC est d’abord et avant tout une approche théorique et méthodologique. Contrairement aux croyances de certains, la TCC ne se limite pas à un ensemble de techniques ou de stratégies, mais propose plutôt une façon de concevoir l’individu et ses difficultés d’adaptation.
La TCC ne fait pas de distinction entre le normal et l’anormal. Les comportements dits normaux et les comportements pathologiques ne sont pas qualitativement différents. Ils sont régis par les mêmes principes de base.
La TCC est interactionniste. Elle envisage le comportement de l’individu comme le résultat de l’interaction entre des variables biologiques, génétiques, familiales, sociales, culturelles et environnementales.
La TCC s’inspire des plus récentes découvertes et techniques dérivées de la psychologie en général. Toute procédure thérapeutique a été testée, vérifiée expérimentalement et considérée comme relativement efficace, tout au moins dans un champ précis d’application et auprès d’une clientèle particulière.
La TCC est centrée sur le présent et la préparation au futur plutôt que sur les déterminants historiques. Les cliniciens d’approche cognitivo-comportementale s’intéressent bien sûr aux déterminants développementaux des problèmes, qui sont examinés scrupuleusement lors de l’analyse fonctionnelle du problème, mais l’objectif du traitement est de modifier le comportement actuel. En ce sens, la TCC se centre davantage sur « l’ici et maintenant » que sur un processus, une histoire ou d’hypothétiques conflits psychologiques inconscients sous-jacents.
La TCC représente une approche concrète. Elle permet d’obtenir des résultats à court terme, c’est-à-dire en quelques semaines ou tout au plus en un an dans certaines situations plus complexes. Elle prévoit l’établissement d’un contrat précis entre le client et le thérapeute quant à la durée de l’intervention et aux objectifs à atteindre, tout en respectant le rythme d’apprentissage du client.
La modification des comportements s’effectue selon une approche structurée en cinq phases : (A) définition opérationnelle du comportement à modifier en termes concrets, observables et mesurables ; (B) observation systématique du comportement, qui permet d’élaborer l’analyse fonctionnelle ; (C) choix et application des procédures thérapeutiques ; (D) vérification continue des résultats de l’intervention et (E) généralisation des acquis, prévention de la rechute et fin de la thérapie.
Enfin, le client est actif dans le processus thérapeutique. On met l’accent sur sa responsabilité et sur sa motivation à changer. Le thérapeute aide le client à préciser son problème et à identifier les facteurs qui le maintiennent. Il lui suggère des stratégies pour modifier la situation problématique. Il lui permet de devenir son propre agent de changement. Le thérapeute invite le client à s’auto-observer et à s’auto-réguler. Pour illustrer le rôle de l’intervenant en TCC, Kendall (2012) utilise l’image d’un entraîneur. L’entraîneur possède certaines connaissances que le joueur novice n’a pas certes, mais il guide plutôt que de dicter une conduite en particulier.
3.1. Les origines de la TCC
Comme le décrivent Thorpe et Olson (1997), des traitements similaires à ceux de la thérapie comportementale ont été décrits depuis longtemps dans la littérature. Ils citent, par exemple, une forme de désensibilisation systématique utilisée par le philosophe John Locke au XVII e siècle afin de réduire la phobie des grenouilles d’un petit garçon ; ce dernier devait approcher graduellement l’objet de sa peur. Un autre exemple est celui des stratégies de gestion de classe semblables à l’économie de jetons, utilisées au XIX e siècle déjà.
Plusieurs ouvrages ont décrit le développement de la thérapie comportementale et cognitivo-comportementale dans le traitement des difficultés d’adaptation chez les enfants. Mash et Barkley (2007) en présentent une synthèse. Les premières applications cliniques des principes d’apprentissage ont été développées au début des années 1900, avec l’émergence du béhaviorisme et les études classiques de Watson et de Pavlov sur le conditionnement classique. C’est à cette époque que Watson et sa collaboratrice ont induit de manière expérimentale une phobie des petits animaux chez un jeune enfant (le fameux petit Albert). C’est probablement cette anecdote qui est à la base des préjugés parfois négatifs qui perdurent à l’égard de la thérapie cognitivo-comportementale.
Entre les années 1930 et 1950, des stratégies d’intervention ont été développées pour des problèmes particuliers, comme l’énurésie, le bégaiement ou les phobies. C’est cependant dans les années 1950 et 1960 que la thérapie comportementale a émergé comme une approche systématique dans le traitement des problèmes d’adaptation chez les enfants. Il est important de se rappeler que la thérapie comportementale est apparue en grande partie en réaction au courant théorique psychodynamique alors dominant, qui apportait peu de solutions concrètes aux difficultés d’adaptation des enfants. Les études sur les traitements comportementaux de cette époque, toutefois, étaient le plus souvent menées par des expérimentalistes sans expérience clinique, ne saisissant pas toujours la pleine complexité des problématiques. Par ailleurs, ces premières expérimentations négligeaient le plus souvent des aspects jugés aujourd’hui essentiels en thérapie, comme le contexte social et culturel, les déterminants biologiques, les facteurs cognitifs, les conditions comorbides, les possibilités d’effets négatifs associés à une intervention, la généralisation des résultats, la signification clinique des changements et les processus thérapeutiques.
À partir des années 1960 et 1970, la thérapie comportementale auprès des enfants a évolué de manière considérable, élargissant ses applications à des domaines comme les troubles du spectre autistique, la gestion des comportements d’opposition, d’hyperactivité ou d’agressivité, le traitement de la dépression et de l’anxiété, dans des milieux de vie variés. Elle est alors devenue ce qu’il est convenu d’appeler maintenant la thérapie cognitivo-comportementale ( cognitive-behavior therapy ), intégrant de plus en plus des variables de nature cognitive dans la description et l’explication des troubles d’adaptation et dans leur traitement. Ces transformations sont à l’origine de ce qui a été appelé la deuxième vague de la TCC.
À partir des années 1980, la TCC a continué d’évoluer. Parmi les changements majeurs, on peut souligner une plus grande sensibilité aux différences individuelles, culturelles et biologiques ; un plus grand intérêt pour les variables modératrices et médiatrices liées à l’efficacité des interventions ; une plus grande attention sur la prévention, la participation de la famille dans la planification de l’intervention, le développement de stratégies pour de nouvelles populations et le développement d’approches multimodales, combinant par exemple la thérapie comportementale et la médication. Le souci de développer des interventions efficaces s’est également accentué à la même époque.
Pour ce qui est de la TCC contemporaine, on observe l’intégration de principes systémiques et développementaux à la compréhension des difficultés d’adaptation (Mash, 2006) : 1) les problèmes de l’enfant et de sa famille sont maintenant conçus comme des constellations de systèmes et de sous-systèmes de réponses interreliées ; 2) l’importance d’analyser la situation de l’enfant et de toute sa famille quand on évalue un problème donné ou encore les répercussions d’une intervention ; 3) en matière de trajectoires développementales, une même cause ou un même facteur de risque peut entraîner des effets différents (concept de multifinalité) ; parallèlement, différentes causes peuvent mener au même effet (concept d’équifinalité) ; 4) l’intervention peut produire des effets systémiques indirects, par exemple, elle peut entraîner des réajustements dans les relations au sein des systèmes familiaux ; 5) Enfin, dans la TCC contemporaine, les facteurs historiques-développementaux ont gagné en importance : les systèmes familiaux possèdent des propriétés dynamiques qui sont en constante évolution dans le temps.
Ce très bref survol historique permet d’illustrer à quel point la thérapie cognitivo-comportementale contemporaine est loin d’être une application mécanique des théories de l’apprentissage au traitement des difficultés d’adaptation chez les jeunes, comme certains peuvent encore le croire. La TCC contemporaine évolue constamment, sous l’influence des connaissances acquises par la psychologie du développement, la psychopathologie développementale, la neuropsychologie et d’autres domaines de la psychologie.
Dans son évolution récente, on distingue l’émergence d’une « troisième vague » de la TCC. Cette nouvelle vague intègre des principes du contextualisme fonctionnel, selon lequel les problèmes d’adaptation sont le produit de transactions bidirectionnelles continues entre l’individu et son environnement. Les principales approches thérapeutiques associées à cette troisième vague sont la thérapie dialectique, la thérapie d’acceptation et d’engagement, la thérapie d’action comportementale en contexte pour la dépression et la thérapie basée sur la pleine conscience. Avec les enfants, ces nouvelles approches commencent tout juste à être utilisées, mais les premiers résultats sont prometteurs, notamment pour favoriser une augmentation des capacités d’attention et une diminution de l’anxiété (Burke, 2010). Une description détaillée de cette nouvelle vague dépasse le cadre des objectifs de cet ouvrage, mais le lecteur intéressé peut consulter notamment Hayes (2004), un des pionniers dans le développement de ces approches novatrices.
3.2. L’efficacité de la TCC
À la fin des années 1990, à la suite des travaux d’un groupe de travail ( task force ) de l’American Psychological Association sur l’efficacité de diverses formes de psychothérapies auprès des adultes, un groupe de travail similaire a été chargé de relever les formes d’intervention les plus efficaces auprès des enfants et des adolescents. Des centaines d’études ont été répertoriées et examinées en fonction des critères d’efficacité de Chambless et Hollon (1998). Selon ces critères, pour qu’une intervention soit considérée comme efficace : 1) il faut au moins deux études menées par des chercheurs indépendants, réalisées de manière rigoureuse ; 2) le traitement doit être supérieur à un placebo ou à un traitement alternatif ou équivalent à un traitement déjà établi, avec une puissance statistique suffisante ; 3) le traitement doit être disponible sous forme de manuel et les caractéristiques de l’échantillon doivent être clairement définies. Pour qu’une intervention soit considérée comme probablement efficace : 1) il faut deux études montrant que l’intervention est plus efficace qu’une condition contrôle de non-traitement ou encore deux études intergroupes menées selon les mêmes critères que pour les traitements bien établis, mais par le même chercheur ; 2) il faut aussi que les traitements soient présentés dans un manuel et que les caractéristiques des échantillons soient claires. Les synthèses de Hibbs (2001) et de Weisz et Jensen (2001) montrent qu’il existe des traitements dont l’efficacité est établie ou qui sont probablement efficaces pour certains troubles anxieux, la dépression, le déficit d’attention avec hyperactivité et les troubles de comportement. À quelques exceptions près, les programmes efficaces sont d’approche cognitivo-comportementale. Le rapport de l’Institut national et de la recherche médicale de France (Inserm, 2004) présentait également un portrait positif de l’efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale auprès des enfants, particulièrement lorsqu’elle est combinée à une thérapie familiale.
La TCC constitue donc une approche thérapeutique de choix. Il ne faudrait toutefois pas exclure pour autant d’autres approches thérapeutiques, bien au contraire ! Plusieurs exemples dans le présent ouvrage illustrent cette complémentarité de la TCC et d’autres approches théoriques ou pratiques. Par exemple, dans le traitement de l’anxiété de séparation (chapitre 3), des études récentes testent l’efficacité d’une approche basée sur la théorie de l’attachement en plus de la TCC « traditionnelle » ; cet ajout apparaît particulièrement intéressant compte tenu de la nature relationnelle importante de l’anxiété de séparation. Dans le traitement des troubles alimentaires (chapitre 6), une approche qui semble prometteuse est l’intervention basée sur le concept de la pleine conscience, un concept central de la thérapie dialectique comportementale développée par Linehan (1993) pour le traitement du trouble de personnalité limite. Par ailleurs, dans certains cas, la pharmacothérapie est un complément essentiel, comme dans le cas du déficit de l’attention avec hyperactivité (chapitres 9 et 10 du tome 2). Enfin, lorsque la problématique comporte des facteurs de risque multiples et présents dans plusieurs des systèmes qui soutiennent le développement de l’enfant, comme c’est le cas pour la négligence parentale (chapitre 14 du tome 2), il est essentiel de recourir à une variété de stratégies d’intervention, incluant la TCC sans toutefois s’y limiter.
Même si la TCC est reconnue comme une forme d’intervention efficace auprès des jeunes, l’approche comporte également des limites. Il y a encore trop peu d’études d’efficacité pour plusieurs problématiques. Par ailleurs, comme le soulignent plusieurs auteurs de ce collectif, il existe encore très peu d’études de démantèlement afin de déterminer quels sont les ingrédients thérapeutiques essentiels, ou encore les ingrédients actifs, dans les programmes multimodaux. Si presque tous les programmes d’intervention incluent plusieurs composantes, peu d’études empiriques soutiennent cette décision.
Une autre limite de la TCC concerne le fait que les études d’efficacité ne tiennent pas suffisamment compte de la comorbidité. Cette limite n’est d’ailleurs pas propre à la TCC. La presque totalité des études d’efficacité a été réalisée auprès d’échantillons « purs », desquels sont exclus de nombreux candidats dont les symptômes correspondent à plus d’un trouble. Ces exclusions font en sorte que la généralisation des résultats se limite bien souvent à quelques cas. La comorbidité étant la règle plutôt que l’exception, il devient impératif de développer et de tester des interventions qui visent les troubles comorbides les plus prévalents, afin d’élargir la population d’enfants qui pourront en bénéficier. On pourrait penser ici aux enfants qui présentent à la fois des problèmes d’anxiété et de dépression, puisque ces troubles sont fréquemment reliés, ou encore à ceux qui présentent des comportements d’opposition en plus d’un déficit d’attention. De nombreux autres exemples dans le présent collectif illustrent l’importance de tenir compte des conditions comorbides dans l’élaboration de plans de traitement.
4. Les enjeux spécifiques de l’intervention auprès des enfants et des parents
Quand on intervient auprès d’un adulte, il est bien rare que ses parents prennent part à l’évaluation et au traitement ! Dans le cas des enfants, parfois des adolescents, c’est la norme plutôt que l’exception. Les enfants décident rarement de consulter un professionnel de la santé par eux-mêmes. Le plus souvent, ce sont les parents qui, alertés par certains comportements de leur jeune ou encore incités par des intervenants scolaires ou préscolaires, décident de chercher de l’aide. Cette particularité soulève plusieurs questions ou défis, à la fois sur les plans clinique et éthique. Par exemple, le fait que les enfants ne consultent pas d’eux-mêmes présente des enjeux quant à la motivation à changer ; les enfants voient en effet plus difficilement que les adultes les bénéfices à long terme associés à un changement. À l’instar de Kendall (2012), soulignons que l’objectif de la première rencontre avec un enfant est parfois tout simplement de le voir revenir à la deuxième rencontre !
Un autre problème associé au fait que la demande de consultation origine le plus souvent des parents a trait à la pertinence ou non d’intervenir auprès de l’enfant. Certains parents peuvent avoir des attentes irréalistes par rapport à leur enfant, en exigeant, par exemple, qu’il soit capable de faire ses devoirs seul à 6 ans, qu’il obéisse toujours du premier coup ou qu’il exprime davantage ses émotions alors qu’il est plutôt de tempérament inhibé. Le travail du thérapeute pourra alors être de recadrer les attentes du parent plutôt que de tenter de modifier directement le comportement de l’enfant.
Par ailleurs, la participation des parents est également susceptible de contribuer à l’efficacité de l’intervention. Les parents devraient toujours, à moins de contre-indications majeures, prendre part à l’évaluation des difficultés de leur enfant et à l’établissement du plan d’intervention. De plus, compte tenu de la forte transmission intergénérationnelle de certains troubles, comme les troubles anxieux, la dépression, le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) ou encore les comportements alimentaires problématiques, une évaluation des difficultés des parents est souvent essentielle. À tout le moins, il faut évaluer dans quelle mesure certains comportements parentaux jouent un rôle dans le développement et le maintien du problème observé chez l’enfant. Par exemple, les parents permettent-ils à l’enfant de dormir avec eux quand il fait un cauchemar, contribuant ainsi accidentellement à augmenter son anxiété liée à la séparation (voir chapitre 3 du tome 1) ou encore à des difficultés de sommeil (voir chapitre 8 du tome 1) ? Le rôle des pratiques parentales est particulièrement bien illustré dans le chapitre 10 sur le trouble déficitaire de l’attention, dans lequel on suggère aux parents des stratégies éducatives afin de mieux gérer les comportements problématiques du jeune. Enfin, le chapitre 14 (tome 2) discute de différentes approches pour modifier les comportements de stimulation parentale, lorsque celles-ci ne suffisent pas à soutenir le développement des compétences préscolaires de l’enfant en vue de son entrée à l’école.
La participation des parents varie également en fonction du développement de l’enfant. Si la présence des parents est le plus souvent requise pour les enfants d’âge préscolaire ou scolaire, il peut parfois être indiqué qu’un adolescent consulte seul, surtout s’il présente des défis particuliers dans la quête de son autonomie.
5. L’importance d’une évaluation rigoureuse
Bien que cet ouvrage porte d’abord sur l’intervention, chaque chapitre présente une courte section sur l’évaluation. Cette section permet de rappeler les principes de base liés à l’évaluation propre à chaque thématique et de présenter les principaux outils d’évaluation. Nous ne saurions insister assez sur l’importance d’une bonne évaluation. Sans évaluation complète et rigoureuse, le plan d’intervention risque de ne pas répondre aux besoins du jeune. En fait, nous pourrions dire qu’intervenir sans bien évaluer, c’est un peu comme bâtir une maison sans vérifier la solidité des fondations ou sans savoir à l’avance à quoi serviront les pièces ! Ce principe peut sembler aller de soi, mais il n’est pas rare de constater que des intervenants, pressés d’agir et de diminuer la souffrance de leur client, escamotent cette étape, par exemple en se contentant d’administrer un seul questionnaire au jeune, en interrogeant les parents mais pas le jeune ou encore en se fiant au diagnostic émis par un autre professionnel sans chercher à le confirmer. L’évaluation permet de bien comprendre le problème d’adaptation du jeune. Elle devrait toujours être réalisée en utilisant une variété de méthodes (observation, questionnaires auto-administrés, entrevues, etc.) et une variété d’informateurs (enfant, parents, enseignante, etc.). L’ouvrage de référence de Mash et Barkley (2007) sur l’évaluation des difficultés d’adaptation chez les enfants présente une excellente synthèse des principes et des outils dans ce domaine.
Il est par ailleurs impératif de réaliser une bonne analyse fonctionnelle, qui consiste en quelques mots à déterminer, pour un comportement ou pour une séquence de comportements donnés, les facteurs de déclenchement (antécédents) et les facteurs de maintien (conséquences) des comportements qu’on vise à modifier. Cette analyse fonctionnelle nécessite des mesures objectives. Il en est question brièvement dans chacun des chapitres de cet ouvrage. Le lecteur intéressé à en connaître plus sur l’analyse fonctionnelle peut consulter le canevas d’origine de Kanfer et Saslow (1969) ou encore la synthèse de Thorpe et Olson (1997). En français, Cottraux (2004) et Vera (2009) fournissent également des conseils concrets pour la réalisation de cette évaluation.
6. La présentation des chapitres
L’ouvrage est un collectif regroupant des experts pour chaque thématique. Le tome 1 rassemble des thématiques de nature plus intériorisée, comme la phobie spécifique (chapitre 1), le trouble d’anxiété généralisée (chapitre 2), l’anxiété de séparation (chapitre 3), l’état de stress post-traumatique (chapitre 4), le trouble obsessionnel-compulsif (chapitre 5), les troubles de la conduite alimentaire (chapitre 6), la dépression (chapitre 7) et les troubles de sommeil (chapitre 8). Le tome 2 présente quant à lui des troubles d’adaptation de nature plus extériorisée. Les deux premiers chapitres portent sur le trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité ; le chapitre 9 porte sur les traitements comportementaux du TDAH, alors que le chapitre 10 concerne surtout des stratégies cognitives et familiales. Le chapitre 11 traite de l’intervention cognitivo-comportementale auprès des adolescents présentant un trouble de comportement grave. Le chapitre 12 aborde le traitement des tics et du syndrome Gilles de la Tourette. Le chapitre 13 examine quant à lui le traitement des troubles du spectre autistique. Le chapitre 14 est le seul qui porte plus particulièrement sur la population des enfants d’âge préscolaire ; il aborde les perturbations de la fonction éducative parentale, qui influe surtout sur la qualité de la préparation scolaire de l’enfant. Enfin, le chapitre 15 présente des techniques de TCC novatrices, comme l’exposition par réalité virtuelle.
Tous les chapitres ont la même structure. La première section présente la thématique, dont la définition, les manifestations cliniques, les conséquences liées au problème, la prévalence, la trajectoire développementale et l’étiologie. Cette section se termine par une vignette clinique, qui permet d’illustrer la thématique à partir d’un cas réel, qui est ensuite repris dans les autres sections pour mettre en lumière l’évaluation et le traitement du problème. La deuxième section fournit un aperçu de l’évaluation. La troisième section, la plus importante dans tous les chapitres, présente en détail les principales techniques de thérapie cognitivo-comportementale et la façon de les appliquer de manière concrète. Cette section s’accompagne d’outils pratiques placés en annexe, comme des grilles d’observation ou des exercices pratiques. La section 4 propose une synthèse des études d’efficacité. Enfin, la dernière section présente une conclusion et des recommandations, tant sur le plan clinique que pour la recherche.
Bibliographie
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Chambless, D.L. et S.D. Hollon (1998). « Defining empirically supported therapies », Journal of Consulting and Clinical Psychology , 66  (1), p. 7-18.
Cottraux, J. (2004). Les thérapies comportementales et cognitives , Paris, Masson.
Dumas, J.E. (2002). Psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent , 2 e éd., Bruxelles, De Boeck.
Hayes, S.C. (2004). « Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies », Behavior Therapy , 35 , p. 639-665.
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1   Dans cet ouvrage, les termes problèmes d’adaptation, problèmes psychologiques, troubles ou problèmes de santé mentale sont parfois utilisés de manière interchangeable. Nous avons tendance cependant à privilégier l’expression problèmes d’adaptation , puisqu’elle illustre bien comment les difficultés des enfants (ou des parents) représentent des tentatives peu ou mal adaptées de faire face à une situation donnée et donc modifiables par une intervention, plutôt que d’utiliser des expressions comme troubles de santé mentale , qui mettent davantage l’accent sur des facteurs internes et stables.

2   Bien que les femmes soient largement majoritaires dans les professions liées à l’intervention, nous avons choisi de ne pas féminiser le texte afin d’en alléger la lecture.
Chapitre 1
L’intervention cognitivo-comportementale auprès des enfants et des adolescents atteints de phobie spécifique

Martine Bouvard 1 , Ph. D.
PROFESSEURE DE PSYCHOLOGIE CLINIQUE, PSYCHOLOGUE CLINICIENNE
Responsable du DIU de thérapie comportementale et cognitive
Responsable de l’unité de consultation psychologique
des troubles émotionnels (laboratoire LIP), Université de Savoie


1. La présentation de la problématique
1.1 La définition et la description clinique
Le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV TR ; American Psychiatric Association, 2000) définit la phobie spécifique comme la peur persistante et marquée d’une situation ou d’un objet particulier. L’exposition à la situation phobique provoque presque toujours une réponse anxieuse, parfois même des symptômes d’une attaque de panique. La situation ou l’objet phobique est évité ou alors supporté avec une anxiété intense. Chez les jeunes enfants, l’anxiété peut se traduire par des pleurs, une réaction de figement ou encore un comportement d’agrippement. L’individu reconnaît que sa peur est excessive ou déraisonnable (ce critère n’est toutefois pas obligatoire pour les enfants). La phobie provoque une interférence marquée avec le fonctionnement de l’individu ou alors une détresse importante. La durée des symptômes doit être de plus de 6 mois.
Les phobies sont habituellement divisées en cinq types : le type animal (p. ex., les chiens, les araignées), le type environnement naturel (p. ex., les orages, l’eau, les hauteurs), le type sang-injection-accident, le type situationnel (p. ex., les tunnels, l’avion, les ascenseurs) et le type « autre », regroupant la peur de bruits forts ou des personnages déguisés, de même que des peurs liées à l’étouffement ou au vomissement. D’après les données du DSM-IV TR, le type animal et le type environnement naturel débutent plus tôt dans l’enfance, alors que le type situationnel apparaîtrait plus tard dans l’enfance ou encore à l’âge adulte, entre 20 et 30 ans.
1.2. Les conséquences
Les phobies spécifiques peuvent entraîner des conséquences négatives autant chez les enfants que chez les adultes. Nous illustrerons notre propos à partir de notre pratique clinique à l’unité de consultation psychologique des troubles émotionnels. Par exemple, les parents d’une enfant ayant une phobie des chiens peuvent en venir à être très vigilants lorsqu’ils sortent de la maison, surtout si leur fille traverse la rue en courant sans se soucier des voitures pour éviter de passer à côté d’un chien (voir vignette clinique, p. 17). Chez la plupart des enfants, la présence des parents devient souvent obligatoire pour pouvoir affronter les stimuli anxiogènes. Par exemple, la phobie du noir peut obliger un des parents à dormir avec son enfant. La vie sociale de la famille peut être perturbée. Par ailleurs, les résultats scolaires peuvent baisser en raison des difficultés de concentration, d’attention et de mémorisation, des conséquences possibles des préoccupations anxieuses envahissantes de l’enfant. Enfin, un retrait social peut être noté lorsque l’enfant ne veut pas prendre le risque de devoir affronter une situation phobique.
1.3. La prévalence
Les études épidémiologiques rapportent une prévalence se situant entre 2,3 % et 9,2 % en fonction de l’âge, ce qui fait de la phobie spécifique le trouble anxieux le plus fréquent chez les enfants, avec l’anxiété de séparation et le trouble d’anxiété généralisée (Muris, Schmidt et Merckelbach, 1999a ; King et al. , 2000 ; Muris et al. , 2000 ; Ollendick, King et Muris, 2002).
Les peurs les plus fréquemment rapportées par les enfants varient beaucoup d’une étude à l’autre. Ollendick (1983) rapporte que la peur du danger et celle de la mort constituent les peurs les plus fréquentes chez les enfants lorsqu’on utilise une liste de vérification ( checklist ) comme le FSSC-R (voir section évaluation). Toutefois, quand on demande aux enfants de nommer spontanément leur principal objet de peur, c’est la peur des animaux, des araignées en particulier, qui paraît la plus fréquente (Muris, Merckelbach et Collaris, 1997a ; Muris et al ., 2000). Une étude réalisée par Muris et ses collaborateurs (1999a) auprès de 996 enfants âgés de 7 à 19 ans avait plutôt montré que les peurs liées au sang ou aux injections, ainsi que les peurs situationnelles et environnementales, sont les plus fréquemment rapportées.
Les enquêtes épidémiologiques montrent de manière constante que les phobies spécifiques sont plus fréquentes chez les filles que chez les garçons, cette différence étant plus marquée à partir de l’adolescence (Bergeron, Valla et Gauthier, 2007). Dans le cas précis des phobies d’insectes et des petits animaux à l’âge adulte, les femmes représentent 90 % des cas (Barlow, 2002). Les chercheurs ont rapporté plusieurs facteurs afin d’expliquer cette différence entre le genre. Ces facteurs font appel, entre autres, à la vulnérabilité neurobiologique, aux pratiques parentales, aux styles cognitifs, aux stratégies d’adaptation et au modelage des comportements d’évitement (Barlow, 2002).
1.4. La trajectoire développementale
Les peurs de l’enfant ont tendance à être transitoires et propres à l’âge. Les jeunes enfants ont typiquement peur des inconnus, de la séparation, des bruits forts, du noir, de l’eau, des créatures imaginaires ou des petits animaux. Ces peurs ne déclenchent généralement pas de réactions persistantes et n’entravent pas le fonctionnement ; elles sont habituellement considérées comme adaptatives (Ollendick, King et Murris, 2002).
À travers le développement cognitif de l’enfant, les peurs évoluent : alors que les très jeunes enfants ont peur des stimuli immédiats et concrets, vers la fin de l’enfance, les peurs sont de plus en plus liées à l’anticipation et donc plus abstraites, comme la peur de la critique ou de l’échec, de la maladie ou de l’avenir (Gullone, 2000). Le fait de considérer une peur comme une peur développementale normale ou une phobie spécifique dépend donc de l’âge de l’enfant. Par exemple, si un enfant de 2 ans a peur du noir, on pourra considérer que cette peur fait partie de son développement normal, alors que si la même peur survient chez un jeune de 12 ans, un diagnostic de phobie spécifique pourrait être envisagé. Par ailleurs, il faut considérer l’intensité, la détresse, la durée et l’interférence avec le fonctionnement quotidien du jeune afin d’établir la distinction entre une peur normale et une phobie spécifique.
1.5. L’étiologie
Plusieurs modèles théoriques ont été proposés pour expliquer le développement des phobies spécifiques. La théorie de l’apprentissage associatif de Rachman (1977) met l’accent sur trois mécanismes d’acquisition : le conditionnement classique direct aversif (p. ex., un enfant est attaqué par un chien), le modelage (p. ex., l’enfant observe un comportement d’évitement de sa mère face à un chien) et la transmission d’information négative (p. ex., entendre le récit d’un enfant qui a été attaqué par un chien). En appui à ce modèle, Bandura et Menlove (1968) avaient déjà montré une prévalence plus élevée de phobies des chiens chez des enfants dont les parents avaient peur des chiens, par comparaison aux enfants dont les parents ne présentaient pas cette peur. Ce modèle a aussi reçu des appuis dans le cas de la phobie des araignées (Merckelbach et Muris, 1997).
La théorie de la préparation acquise est issue de la constatation que certaines phobies peuvent apparaître sans lien avec un conditionnement aversif (King, Gullone et Ollendick, 1998a). D’après Seligman (1971), l’association entre certains stimuli et la réponse de peur s’expliquerait par la « théorie de la préparation », selon laquelle certaines peurs auraient une fonction adaptative au sens où elles permettraient la survie de l’espèce, comme la peur de l’eau, des hauteurs, des étrangers ou des animaux. Cette théorie a toutefois fait l’objet de quelques critiques (Muris et al. , 2002). Dans leur recension sur l’étiologie des phobies spécifiques, King, Gullone et Ollendick (1998a) ont trouvé plus d’études appuyant le modèle de l’apprentissage associatif que d’études appuyant la théorie de la préparation acquise. Cependant, ils notent que dans certains cas, la peur ou la phobie a toujours été présente chez certains enfants, sans pouvoir mettre en évidence un apprentissage, qu’il soit direct ou indirect.
Plus récemment, Muris et ses collaborateurs (2002) ont proposé un modèle multifactoriel du développement des peurs chez les enfants. Le modèle tient compte de cinq éléments : 1) la majorité des enfants présente des peurs qui diminuent avec le temps, 2) une minorité d’enfants naissent avec des facteurs de vulnérabilité qui les prédisposent à développer des peurs dysfonctionnelles, 3) cette vulnérabilité génétique se manifeste dans certains patrons comportementaux, 4) des facteurs environnementaux interagissent avec les peurs normales et les facteurs génétiques pour mener à des phobies spécifiques et 5) une fois la phobie spécifique installée, elle se maintient grâce à des biais cognitifs.
En ce qui concerne la vulnérabilité aux phobies, le modèle de Muris et ses collaborateurs (2002) s’appuie sur les travaux de Taylor (1998), postulant que deux types d’influence contribuent au développement d’une phobie : un facteur général à l’ensemble des troubles anxieux (l’inhibition comportementale) et un facteur propre à la phobie (la sensibilité au dégoût). L’inhibition comportementale réfère à la tendance de certains enfants à réagir avec détresse et retrait lors de la confrontation à des situations ou à des individus non familiers. L’inhibition comportementale et la sensibilité au dégoût sont considérées comme des traits de tempérament et comme des facteurs possiblement transmis génétiquement. Des études ont montré que la sensibilité au dégoût est impliquée dans l’étiologie des phobies spécifiques, en particulier la phobie des animaux et plus précisément la phobie des araignées (Muris et al. , 1999b ; de Jong et Muris, 2002 ; Muris et al. , 2008).
Dans le modèle de Muris et ses collaborateurs (2002), l’environnement a également une influence dans le développement des phobies spécifiques. Ainsi, des expériences d’apprentissage (p. ex., le conditionnement, le modelage, l’information négative, l’expérience de non-contrôle), des événements de vie négatifs (p. ex., le divorce des parents, la mort d’un proche) et certaines pratiques parentales (p. ex., la surprotection, le rejet) jouent un rôle.
Enfin, dans ce même modèle, des biais cognitifs contribuent au maintien du comportement d’évitement. Plusieurs études ont montré que les individus anxieux ont une attention sélective par rapport au danger. Par comparaison aux individus non phobiques, les adultes phobiques ont tendance à surestimer le lien entre l’objet phobique et une conséquence négative et à anticiper une expérience aversive. Ce biais a également été mis en évidence chez des enfants phobiques (Daleiden et Vasey, 1997).
1.6. La vignette clinique : le cas d’Émilie
Émilie est âgée de 10 ans lorsque ses parents l’emmènent consulter pour une phobie des chiens. Depuis quelque temps, ils s’inquiètent du comportement de leur fille lorsqu’elle voit un chien dans la rue. Cette peur est apparue alors qu’Émilie était âgée de 18 mois. Elle a alors vu un membre de sa famille se faire mordre par un chien. Elle a eu très peur et se souvient encore de l’événement. Elle décrit ce chien comme « fou ». Il y a environ un an, un autre incident est survenu : elle a elle-même été mordue par un chien après lui avoir donné un coup de pied de manière accidentelle. Depuis ce dernier événement, la peur des chiens s’est transformée en phobie et s’est généralisée à tous les chiens. La phobie est devenue problématique tant pour elle que pour ses parents. La peur est si intense qu’Émilie peut se mettre en danger lorsqu’elle voit un chien, par exemple, en traversant la rue en courant, sans regarder s’il y a une voiture. Lorsqu’elle croise un chien, elle devient très nerveuse et se met à trembler.
Quelques mois après l’incident au cours duquel Émilie a été mordue par un chien, la famille a déménagé dans un autre quartier. Émilie ne veut plus rester seule le soir et elle présente des difficultés d’endormissement. Au moment de la première consultation, la phobie des chiens et la peur de rester éveillée étaient les plus gênantes. Dans la mesure où Émilie dormait très mal, le travail scolaire devenait plus difficile. Avec l’accord de l’enfant et de ses parents, l’intervention s’est d’abord centrée sur la peur du noir, puis sur la phobie des chiens.
2. L’évaluation des phobies spécifiques
Pour évaluer la présence d’une phobie spécifique, l’intervenant peut d’abord utiliser une entrevue de type semi-structuré, comme l’ Anxiety Disorders Interview Schedule for Children , version IV (ADIS-C IV ; Silverman et Albano, 1996). L’ADIS-C permet d’évaluer les troubles d’anxiété chez les jeunes âgés de 7 à 17 ans à partir des critères diagnostiques de l’APA. Elle inclut également des sections sur d’autres psychopathologies comme les troubles de l’humeur et les troubles extériorisés, ce qui permet d’établir un diagnostic différentiel. L’avantage de l’ADIS-C est l’évaluation exhaustive des symptômes d’anxiété. Cependant, son utilisation comporte des inconvénients en raison de la longueur de l’entrevue (environ 90 minutes). Il faut par ailleurs interroger séparément l’enfant et un des parents, ce qui double le temps de passation. Dans la pratique, les entretiens semi-structurés sont coûteux en temps et souvent peu utilisés par les intervenants.
Valla et ses collaborateurs (1994) ont développé le Dominique pour évaluer la perception de l’enfant concernant ses propres symptômes. En format papier, il comporte une série de dessins qui s’apparentent à des bandes dessinées ; une version interactive sur cédérom est également disponible. Le Dominique s’adresse aux enfants âgés de 6 à 11 ans ; une version pour adolescent est également disponible. L’enfant peut y répondre en 10 ou 15 minutes. Le Dominique permet d’évaluer les principaux problèmes observés chez les enfants d’âge scolaire, dont les phobies spécifiques. L’intérêt de l’outil est qu’il est très attrayant pour les jeunes. Toutefois, il ne prend pas en compte la fréquence des symptômes, leur durée, l’âge d’apparition des problèmes, et les observations ne sont pas corroborées par les parents, ce qui limite la portée diagnostique de l’outil (Valla, Bergeron et Smolla, 2000).
Parmi les questionnaires autoadministrés, l’Inventaire des peurs pour enfants, traduction française du Fear Survey Schedule for Children – Revised (FSSC-R ; Ollendick, 1983), permet d’évaluer les peurs de l’enfant et de l’adolescent âgé de 7 à 17 ans. Il a comme objectif d’évaluer les symptômes phobiques et plus particulièrement quelques phobies spécifiques, comme la peur des blessures et la peur du danger et de la mort. Le FSSC-R comprend 80 items évalués selon une échelle de cotation en 3 points (pas du tout, un peu, beaucoup). Un score global et cinq sous-échelles peuvent être calculés. Le score total représente l’intensité des peurs de l’enfant. Les cinq sous-échelles sont la peur de l’échec et de la critique, la peur de l’inconnu, la peur des blessures et des animaux, la peur du danger et de la mort et les peurs médicales. L’intervenant peut également additionner les items cotés « 3 » ou « beaucoup », ce qui donne pour chaque enfant le nombre de peurs. Les qualités psychométriques du FSSC-R ont été vérifiées en version anglaise comme en version française (Bouvard, 2008 ; Turgeon, Chartrand et Brousseau, 2005). Les filles ont des scores significativement plus élevés que les garçons, aussi bien dans la prévalence des peurs qu’au score total (Ollendick, 1983 ; Ollendick, Matson et Helsel, 1985). Selon Weems et ses collaborateurs (1999), le FSSC-R est utile pour évaluer les différentes phobies spécifiques de l’enfant. En plus, il sert à distinguer les enfants présentant une phobie sociale de ceux présentant une phobie spécifique ; par ailleurs, il permet de différencier les diverses phobies spécifiques entre elles. Toutefois, les résultats de leur étude montrent que la corrélation entre la version enfant et une version parent est assez faible (0,21), ce qui les amène à suggérer d’employer des mesures additionnelles pour confirmer les résultats obtenus auprès du jeune.
Un autre questionnaire autoadministré pouvant être utilisé pour l’évaluation des phobies spécifiques chez les enfants est la Grille d’évaluation des troubles anxieux, forme révisée ( Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders Revised , SCARED-R ; Muris, 1997). Ce questionnaire a été conçu pour les enfants âgés de 9 à 18 ans. Parmi les dix échelles, trois sont liées aux phobies spécifiques : peurs des animaux, peurs médicales et peurs situationnelles ou liées à l’environnement. Muris et ses collaborateurs (2000) ont vérifié la validité du SCARED-R en le comparant aux résultats d’une entrevue semi-structurée. Les résultats montrent que les trois échelles liées aux phobies spécifiques permettent de distinguer les enfants qui répondent aux critères diagnostiques de phobie spécifique de ceux qui n’y répondent pas. Toutefois, la corrélation entre la version enfant du SCARED-R et la version parents est faible à modérée, ce qui suppose encore une fois le recours à une procédure d’évaluation faisant appel à plusieurs informateurs et à plusieurs méthodes (voir Bouvard, Dantzer et Turgeon, 2007).
Les questionnaires autoadministrés comme le FSSC-R et le SCARED-R constituent donc des outils importants pour l’évaluation des phobies spécifiques chez les enfants. Le Dominique est également utile pour corroborer les renseignements fournis par le jeune. Cependant, le manque de concordance entre l’évaluation des enfants et celle des parents illustre l’importance d’inclure d’autres formes d’évaluation, comme une entrevue structurée auprès des parents ou encore l’observation directe du comportement phobique, afin d’avoir une meilleure description du problème. Dans certains cas, on peut mettre à contribution d’autres informateurs que l’enfant et les parents afin d’évaluer la fréquence et l’intensité des comportements phobiques, comme l’éducatrice de garderie, l’enseignante, les pairs ou toute autre personne significative.
En terminant, nous pouvons affirmer que l’analyse fonctionnelle constitue toujours l’élément clé pour évaluer les symptômes d’anxiété de l’enfant, incluant les antécédents, les conséquences et les facteurs de maintien, et pour déterminer le plan d’intervention. Cette analyse fonctionnelle inclut l’administration de questionnaires et d’entrevues, qui servent à quantifier les symptômes et à suivre leur évolution durant toute la durée du traitement.
Dans le cas d’Émilie, les questionnaires autoadministrés et l’entrevue clinique auprès des parents ont permis de confirmer la présence d’une phobie spécifique des chiens. On a aussi employé des grilles d’observation afin de documenter la fréquence et l’intensité des comportements d’évitement. Réalisée sur une base quotidienne durant 15 jours, cette observation a permis de déterminer cinq éléments contextuels importants liés à l’intensité de la peur chez Émilie : le fait que le chien soit connu ou pas, qu’il soit attaché ou pas, la présence ou l’absence du maître, l’air méchant ou pas du chien, ainsi que le fait d’être accompagnée ou pas. Ces éléments ont permis de préciser certains éléments du plan d’intervention (voir section suivante).
3. Les principales techniques d’intervention cognitivo-comportementale dans le traitement des phobies spécifiques
Les stratégies comportementales et cognitives fréquemment utilisées dans le traitement des phobies spécifiques sont dérivées de plusieurs modèles théoriques, dont le conditionnement classique et opérant, l’apprentissage social et la théorie du traitement de l’information. Les stratégies comportementales « classiques » sont l’exposition in vivo , le contrôle des contingences et le modelage. L’exposition in vivo graduée apparaît être le traitement de choix. Elle peut être associée ou non à des stratégies cognitives, comme la restructuration cognitive à partir de 8-10 ans et l’auto-instruction pour les plus jeunes. Un autre élément important à inclure dans le traitement des phobies spécifiques concerne la transmission d’information. La technique de la tension appliquée est aussi présentée dans ce chapitre ; elle permet d’augmenter le contrôle du jeune dans des situations de malaise vagal (évanouissement), que l’on peut retrouver dans les phobies médicales (peur du sang, des injections, du dentiste, etc.).
Avec Émilie, la première étape de l’intervention a consisté à donner de l’information adaptée afin qu’elle comprenne ses réactions physiologiques liées à la peur. Elle a aussi appris plusieurs éléments d’information sur la vie des chiens. On a ensuite utilisé la restructuration cognitive afin de connaître et de modifier les pensées catastrophiques d’Émilie. Le plan d’intervention a été complété par l’exposition in vivo.
La section suivante présente les techniques dans leur ordre de présentation habituel dans un plan d’intervention typique de la phobie spécifique : la transmission d’information, la restructuration cognitive, puis l’exposition in vivo . Des variantes de l’exposition sont présentées à la fin de la section.
3.1. La transmission d’information
La transmission d’information (souvent appelée psychoéducation dans les manuels de TCC ou encore éducation ) est un élément crucial dans le traitement de toutes les phobies spécifiques.
Dans le cas d’Émilie, l’un des premiers éléments du plan d’intervention a été de consulter des livres et des sites Internet avec elle afin qu’elle acquière plus de connaissances sur la vie des chiens, les signes d’attaque, les meilleures façons de se défendre dans le cas d’une attaque, les races de chiens plus dangereuses que d’autres, les situations à risque, les comportements sécuritaires à adopter, etc.
Dans plusieurs phobies spécifiques, cette étape peut inclure une visite dans un endroit spécialisé, par exemple aller rencontrer un dresseur de chiens (dans le cas d’une phobie des chiens), aller visiter une ferme apicole (phobie des abeilles), aller dans un insectarium (phobie des araignées, des scarabées ou autres animaux du genre), aller rencontrer un météorologue pour qu’il nous explique le phénomène des orages (phobie des orages), etc. L’objectif de cette étape est d’apprendre le plus de renseignements possible sur le stimulus anxiogène, afin de défaire certaines fausses croyances que l’enfant pourrait avoir. En ce sens, la transmission d’information peut être considérée comme une introduction à la restructuration cognitive.
Dans le cas de la phobie du sang et des blessures, il est important de prévenir l’enfant et les parents de la possibilité d’un malaise vagal (ou choc vagal). En effet, dans cette catégorie de phobie spécifique, la vue du sang provoque une double réaction (Öst et Sterner, 1987), d’abord une augmentation rapide de la pression sanguine et du rythme cardiaque, suivie par une chute de tension qui provoque des vertiges et peut conduire à un évanouissement. Pour expliquer ces réactions à l’enfant, l’intervenant peut lui dire qu’il réagit dans un premier temps comme tout le monde devant quelque chose qui fait peur, à savoir que son corps se prépare à réagir : le cœur se met à battre très fort, le sang afflue dans les muscles pour le préparer à courir très vite ou à affronter le danger. Ensuite, la vue du sang déclenche une seconde réaction, un peu trop rapide, soit un relâchement des muscles qui provoque un malaise. Pour éviter cette seconde réaction, on apprend au jeune la technique de tension appliquée (expliquée dans la section suivante). De plus, il est conseillé de dédramatiser le phénomène de l’évanouissement auprès de l’enfant : « C’est désagréable, mais ce n’est pas très grave. C’est comme si tu t’endormais d’un coup. Tu vas ensuite te réveiller et il y a toujours quelqu’un pour te venir en aide. » Il est important aussi d’expliquer cette réaction aux parents.
Cette phase de l’intervention inclut de l’information sur le rationnel de la stratégie d’exposition et sur le déroulement type d’une séance d’exposition, ce qui prépare bien l’enfant à affronter des stimuli anxiogènes.
3.2. La tension appliquée
Comme nous l’avons mentionné dans la section précédente, dans le cas de la phobie du sang ou d’autres peurs médicales (injections, dentiste, etc.), il peut être utile d’enseigner au jeune la technique de tension appliquée, afin qu’il puisse la maîtriser et être en mesure de la mettre en application lors des exercices d’exposition in vivo . Dans un premier temps, on apprend au jeune à tendre les grands groupes musculaires de son corps, puis à déceler les premiers signes de la chute de la pression sanguine. En position assise, le jeune doit serrer très fort les muscles de ses bras, du torse et des jambes et garder la tension de 10 à 15 secondes, jusqu’à ce qu’il ressente de la chaleur au visage. Puis, il relâche la tension, mais sans obtenir un relâchement complet comme dans la technique de relaxation de Jacobson. Après 20 à 30 secondes, le jeune recommence l’exercice de tension et de détente. La procédure est reproduite cinq fois. À la maison, l’exercice est prescrit cinq fois par jour pour que le jeune acquière une bonne maîtrise de la technique. S’il souffre de maux de tête, on peut lui recommander de réduire la tension, en intensité et en fréquence.
La technique de tension appliquée doit être associée à un programme d’exposition in vivo graduée (Hellström, Fellenius et Öst, 1996). Lors d’une prise de sang ou d’une injection, l’intervenant pourra ainsi demander au jeune de faire l’exercice de tension appliquée, sans toutefois utiliser le bras qui servira à l’injection ou à la prise de sang.
3.3. La restructuration cognitive
Nous ne présentons pas la restructuration cognitive en détail dans le présent chapitre, puisqu’elle est approfondie dans le chapitre suivant (chapitre 2 sur le trouble d’anxiété généralisée). Nous donnons donc ici seulement quelques exemples d’exercices réalisés avec Émilie.
Dans le cas d’Émilie, une des pensées automatiques était « Le chien va me mordre ». La technique de cumul de probabilités a été utilisée avec Émilie. Elle est présentée à l’annexe 1.1 (p. 26). Toutes les conditions nécessaires pour arriver à la pensée catastrophique « Le chien va me mordre » ont d’abord été listées par Émilie. Après la restructuration cognitive de cette pensée, un graphique a été dessiné et Émilie a réévalué sa croyance en cette pensée (voir annexe 1.2, p. 26). Avant l’exercice, elle estimait que le risque de se faire mordre par un chien était de 70 %, alors qu’il n’était que de 5% après l’exercice.
Lors de la restructuration cognitive, on reprend donc chacune des pensées négatives, catastrophiques ou irréalistes de l’enfant afin de l’amener à voir les choses d’une manière plus réaliste. Ainsi, l’enfant est mieux préparé à affronter de manière réelle ( in vivo ) les situations anxiogènes.
Pour chaque pensée faisant l’objet d’une restructuration cognitive, Émilie conserve dans son classeur de thérapie le travail cognitif. À noter que l’intervenant utilise des couleurs et d’autres illustrations pour rendre les fiches de travail cognitif plus attrayantes.
D’après notre expérience clinique, les enfants paraissent plus sensibles aux résultats des calculs de probabilité que les adultes et il semble moins nécessaire d’utiliser toutes les étapes de la restructuration cognitive. Autrement dit, d’après notre pratique, l’étape de recherche de la pensée automatique et celle de sa remise en question sont suffisantes avec les enfants âgés de 10 à 14 ans, en particulier dans le cas de phobies spécifiques, à condition que l’enfant teste ensuite sa croyance dans la réalité.
Avec les enfants plus jeunes ou ceux ayant de la difficulté à comprendre la restructuration cognitive, l’auto-instruction est une autre forme de thérapie cognitive qui peut les aider à affronter leur anxiété durant l’exposition. L’auto-instruction consiste à utiliser des phrases aidantes (des instructions) afin d’émettre le comportement approprié, dans ce cas-ci affronter une situation anxiogène. Par exemple, un enfant qui a peur des araignées pourrait verbaliser des phrases comme « Je suis capable de m’en approcher » ou encore « Je suis brave et je peux le faire ».
3.4. L’exposition in vivo graduée
L’exposition peut être envisagée comme une expérience émotionnelle corrigeant l’association dysfonctionnelle entre une menace et le stimulus anxiogène, puisque l’individu est encouragé à affronter les situations anxiogènes et à tester ses prédictions catastrophiques (Bouchard et al. , 2004). L’exposition graduelle consiste à affronter une hiérarchie de situations anxiogènes, de la moins anxiogène à la plus anxiogène. La première étape de la hiérarchie d’exposition doit impérativement être très facile (stimulus peu anxiogène), afin d’encourager l’enfant à recommencer, tout en augmentant son sentiment d’auto-efficacité personnelle. En effet, la pratique et la répétition sont les clefs de l’exposition. La participation de l’enfant est primordiale, notamment quant au choix des éléments de la hiérarchie d’exposition. Les expositions longues sont préférables. Il est important que l’enfant voie la diminution de son anxiété durant la séance et atteigne un faible niveau d’anxiété avant que la séance ne se termine. L’intervalle entre les séances peut être variable, de la pratique massive (tous les jours) à une fois par semaine. Habituellement, 10 à 20 séances suffisent dans le cas des phobies spécifiques.
Un exemple de hiérarchie des peurs réalisée avec un enfant de 5 ans est présenté à l’annexe 1.3 (p. 27).
Dans le cas d’Émilie, après lui avoir expliqué l’importance de graduer les expositions de telle sorte qu’elle affronte progressivement des situations de plus en plus difficiles, elle a construit sa hiérarchie. Elle a d’abord listé toutes les situations problématiques concernant les chiens. Ensuite, elle les a classées de la plus facile à la plus difficile. La plus facile était de rencontrer un chien connu attaché, avec son maître, en étant accompagnée ; la plus difficile était de rencontrer un chien inconnu qui aboie, en liberté, sans son maître, alors qu’elle était seule.
La mère d’Émilie participe activement aux exercices à réaliser au cours de la semaine. Avec l’aide de l’intervenant, Émilie et sa mère planifient de manière détaillée les exercices qui seront réalisés d’ici la prochaine rencontre, de telle sorte qu’Émilie ne soit pas surprise lors des séances.
L’exposition in vivo autogérée demande donc la participation active des parents. Silverman et ses collaborateurs (1999) engagent les parents dans une sorte de « transfert de contrôle » défini par le transfert de l’expertise du thérapeute aux parents ; autrement dit, il s’agit de considérer les parents comme des cothérapeutes. La participation des parents est surtout recommandée dans le cas des enfants d’âge scolaire. Elle est facultative avec les adolescents.
Les principes de l’exposition ont été expliqués aux parents d’Émilie. Des trucs leur ont été suggérés sur les meilleures stratégies à adopter durant l’exposition : ne pas trop la rassurer, encourager Émilie à persister durant l’exposition, la questionner sur son niveau d’anxiété durant l’exposition et surtout ne pas quitter une situation lorsque l’anxiété est élevée. À la fin de chaque séance d’exposition, lorsque le niveau d’anxiété est à zéro ou presque, on suggère aux parents de féliciter Émilie pour ses efforts.
Dans l’exposition, l’intervenant ou le parent peut présenter un modèle à l’enfant. Par exemple, le parent peut flatter un chien devant son enfant comme étape préliminaire, avant qu’on ne demande au jeune d’adopter lui-même ce comportement d’approche. Plusieurs types de modèle ont été étudiés. Il ressort de neuf études contrôlées que le modèle réel et le modèle de participation (où le sujet participe) donnent de meilleurs résultats qu’un modèle filmé (King, Muris et Ollendick, 2005).
3.5. L’exposition en imagination
Dans le cas de certaines phobies spécifiques, l’exposition in vivo n’est pas possible, pour des raisons de faisabilité ou de sécurité. Le chapitre 15 présente d’ailleurs l’utilisation de nouvelles technologies (p. ex., l’exposition par réalité virtuelle) dans le traitement des phobies spécifiques, comme la phobie des avions, des orages ou des araignées, lorsque certains paramètres du stimulus anxiogène peuvent difficilement être contrôlés.
Une autre solution consiste à exposer l’individu à l’objet de sa peur en imagination. On établit une hiérarchie d’exposition identique à celle construite dans l’exposition in vivo. La seule différence ici a trait au fait que l’exposition se déroule en imagination plutôt que dans la réalité. On peut aussi employer l’exposition en imagination comme étape préliminaire à l’exposition in vivo. Par exemple, un jeune qui aurait peur de recevoir une injection pourrait d’abord s’imaginer en train d’en recevoir une avant de commencer à proprement parler ses expositions in vivo.
Le chapitre 4 sur l’état de stress post-traumatique présente de manière très détaillée la façon d’utiliser l’exposition en imagination auprès des enfants. Nous présentons ici un exemple avec Émilie.
Dans le cas d’Émilie, la première étape de sa hiérarchie d’exposition a été de faire une séance d’exposition en imagination. Au cours de cette séance, elle a imaginé une situation un peu anxiogène : une rencontre avec le chien du voisin. Elle connaît bien ce chien, qui est très doux. Il est par ailleurs toujours attaché et en présence de son maître. L’intervenant a demandé à Émilie de s’imaginer alors qu’elle était avec une copine dans la cage d’escalier de sa maison. Le chien du voisin est venu tourner autour d’elle, son maître étant à côté. Émilie s’est dit : « La dernière fois, il s’est approché de moi et il ne m’a rien fait. Donc, il n’est pas méchant, il ne va pas me mordre. » Elle s’est imaginée en train de ressentir des palpitations. Toujours en imagination, elle a parlé du chien avec son amie et le maître du chien. Émilie a été félicitée par l’intervenant.
3.6. L’imagerie émotive
Pour les enfants qui éprouvent de la difficulté à s’exposer à des situations anxiogènes ou pour des enfants plus jeunes (avant 8 ou 9 ans), l’imagerie émotive peut constituer une solution intéressante. Dans l’imagerie émotive, les éléments de la hiérarchie d’exposition sont introduits de manière graduelle par l’intervenant comme dans l’exposition in vivo habituelle, mais intégrés dans une histoire racontée à l’enfant (King et al. , 1998b). On peut utiliser le récit d’un héros de bande dessinée ou d’un dessin animé (p. ex., pour des enfants français, Alix le garçon romain ou Kim Keller, la fille de l’espace ; pour des enfants québécois, Spiderman ou Dora l’exploratrice). Le récit d’une histoire imaginaire qui provoque des affects positifs chez l’enfant (p. ex., le plaisir, la fierté) peut l’aider à affronter une situation anxiogène. Le récit est répété jusqu’à ce qu’il perde son pouvoir anxiogène, puis on passe à un autre de la hiérarchie. Ensuite, on demande à l’enfant d’affronter la situation anxiogène en exposition in vivo (King et al. , 1998b).
Pour utiliser cette technique, il faut bien connaître les goûts de l’enfant. On peut lui demander d’amener une histoire qu’il aime et s’en inspirer. La technique demande donc au thérapeute d’être capable de raconter une histoire dans un monde imaginaire. Les parents peuvent bien sûr être mis à contribution pour trouver des personnages pouvant servir de modèles aux yeux de l’enfant.
3.7. Le traitement en une séance
Le traitement en une séance des phobies spécifiques ( one session treatment of phobic disorder ) a été mis au point par Öst (1989). Il combine l’exposition in vivo , la restructuration cognitive et le renforcement, et ce, en une seule séance de traitement. Plus précisément, l’exposition in vivo est réalisée à travers des tâches comportementales, où les pensées de l’individu sont testées après avoir été choisies avec l’intervenant. L’exposition vise à encourager l’extinction de la peur, elle est aussi le prétexte de mise à jour d’autres pensées dysfonctionnelles et de modification des interprétations erronées. Elle s’apparente donc à une tâche comportementale, où le sujet vérifie le caractère non fondé de ses pensées dysfonctionnelles. L’exposition massive à travers la hiérarchie est réalisée en une seule séance de 3 heures. Pour passer d’une étape à l’autre, il faut une diminution d’au moins 50% de l’anxiété. Après cette pratique massive, l’individu est invité à continuer dans la vie quotidienne l’exposition aux situations anxiogènes afin de généraliser les acquis.
4. Les études d’efficacité de la TCC
Dewis et ses collaborateurs (2001) ont comparé l’exposition in vivo graduée et l’exposition avec apprentissage vicariant sur ordinateur dans le traitement de la phobie des araignées chez des enfants âgés de 10 à 17 ans. Leurs résultats montrent que l’exposition in vivo est plus efficace. Deux études de Muris et ses collaborateurs ont également confirmé la plus grande efficacité de l’exposition in vivo dans le traitement des phobies animales. Muris et ses collaborateurs (1997b) ont comparé l’exposition in vivo à la désensibilisation par mouvements oculaires ( Eye Movement Desensitization and Reprocessing ou EMDR). Rappelons brièvement que l’EMDR consiste à demander à l’individu de penser à l’objet de peur tout en suivant avec les yeux un point lumineux ou le doigt de l’intervenant. Dans cette étude, portant sur des enfants phobiques des araignées, une séance d’exposition in vivo (de type traitement en une session) s’est avérée supérieure à une séance d’EMDR. Dans la seconde étude (Muris et al. , 1998), les enfants ont été assignés à l’une des trois conditions suivantes : une séance d’exposition in vivo , une séance d’EMDR et une séance d’exposition à une araignée à l’aide d’un logiciel sur ordinateur. Dans les trois conditions, la durée de l’exposition était identique, soit 3 heures. L’exposition in vivo a donné des résultats supérieurs à ceux des deux autres formes de traitement.
En ce qui concerne l’imagerie émotive, plusieurs études utilisant des protocoles à cas uniques ont été réalisées auprès d’enfants âgés de 5 à 12 ans présentant une phobie du noir (King et al ., 1998b). Des études contrôlées sont nécessaires pour obtenir le statut d’un traitement validé empiriquement.
En ce qui concerne le traitement en une séance, Svensson, Larsson et Öst (2002) ont montré que 58,2% des enfants se sentent bien après le traitement et 23,9% sont fiers d’eux. La présence des parents est tout aussi efficace qu’une seule séance de traitement avec le thérapeute à la fin du traitement et au suivi, et les deux traitements sont plus efficaces que la liste d’attente (Öst et al. , 2001).
Une étude portant sur des enfants âgés de 5 et 6 ans ayant peur du noir (Kanfer, Karoly et Newman, 1975) a démontré l’efficacité de l’auto-instruction. Trois types d’auto-instructions ont été comparés : un groupe de compétence, dans lequel les enfants devaient apprendre des phrases comme « Je suis un garçon courageux » ; un groupe centré sur le contrôle du stimulus, dans lequel les enfants utilisaient des phrases comme « Le noir est un bon endroit pour jouer » ; et un groupe témoin, dans lequel on demandait aux enfants de chanter des comptines dans leur tête. Les résultats montrent que le groupe de compétence est supérieur au groupe centré sur le stimulus ; alors que le groupe centré sur le stimulus s’est montré supérieur au groupe témoin.
Dans le cas des autres stratégies cognitives comme la restructuration cognitive, il faudra également des études contrôlées pour vérifier leur efficacité dans le traitement des phobies spécifiques. Étant donné que ces techniques sont le plus souvent utilisées en combinaison avec l’exposition in vivo , il est difficile à l’heure actuelle de connaître leur efficacité.
Plus récemment, Ollendick, King et Chorpita (2006) ainsi que Silverman et Pina (2008) ont recensé tous les traitements psychosociaux ayant montré leur efficacité dans le traitement de la phobie spécifique chez les enfants. Jusqu’à maintenant, aucun traitement ne répond aux critères de traitement efficace selon Chambless et Hollon (1998), à savoir que le traitement est supérieur à une absence de traitement ou à une liste d’attente et que deux études menées par des équipes indépendantes ont été effectuées. Toutefois, quatre formes de traitements sont reconnues comme possiblement efficaces, c’est-à-dire supérieures à une autre forme de traitement ou à une absence de traitement : 1) l’imagerie émotive pour la phobie du noir, 2) l’exposition in vivo graduée pour la phobie des araignées, 3) l’exposition in vivo avec autocontrôle et 4) le traitement en une séance.
5. La conclusion
En conclusion, l’exposition in vivo semble être le traitement de choix dans le cas des phobies spécifiques chez les enfants. Des études supplémentaires sont toutefois nécessaires afin de confirmer son efficacité dans le traitement d’autres phobies spécifiques que les phobies animales. Rappelons également l’importance de vérifier l’efficacité de la restructuration cognitive. En effet, bien que cette technique soit largement employée en complément à l’exposition in vivo , son efficacité, isolée ou additive, n’a pas été confirmée empiriquement.
Deux approches nous semblent particulièrement prometteuses et économiques, le traitement en une séance et l’exposition par thérapie virtuelle. L’exposition en une séance combine l’approche cognitive et tous les éléments « actifs » de l’approche comportementale. En ce qui concerne l’exposition par thérapie virtuelle, son intérêt est de mieux contrôler les situations anxiogènes (p. ex., la phobie des hauteurs et des animaux). Le lecteur intéressé à en connaître davantage sur l’efficacité de ces techniques novatrices peut consulter le chapitre 15, qui porte plus particulièrement sur cette question.
Annexe 1.1. Liste des étapes nécessaires pour qu’un chien puisse me mordre

Si une seule étape est présente, cela ne suffit pas pour que le chien me morde. Il faut que toutes les étapes soient présentes pour que ce que je redoute arrive !
Annexe 1.2. Graphique du risque d’être mordu par un chien

Annexe 1.3. Exemple de hiérarchie d’exposition dans le cas de la phobie des chiens (enfant de 5 ans) Situation

Regarder des photos de chiens
Voir un film avec des chiens ( Les 101 dalmatiens )
Passer devant un portail derrière lequel il y a un chien tranquille
Croiser un chien tenu en laisse
Se promener dans un parc avec les parents et observer les chiens
Prendre un chiot dans les bras
Voir au loin des chiens jouer entre eux
S’approcher d’un chien, ne pas le toucher
Le chien renifle l’enfant
Le chien saute aux pieds de l’enfant pour jouer
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1   L’auteure remercie Virginie Bacconnet Dufour et Rachel Mariaz pour leur aide dans les illustrations cliniques.
Chapitre 2
L’intervention cognitivo-comportementale auprès des enfants et des adolescents atteints de trouble d’anxiété généralisée

Patrick Gosselin, Ph. D.
PROFESSEUR AGRÉGÉ ET PSYCHOLOGUE
Département de psychologie, Université de Sherbrooke
Frédéric Langlois, Ph. D.
PROFESSEUR ET PSYCHOLOGUE
Département de psychologie, Université du Québec à Trois-Rivières
Geneviève Racicot, M. Sc.
PSYCHOÉDUCATRICE
Clinique d’intervention auprès des jeunes ayant des troubles anxieux
Hôpital Rivière-des-Prairies
1. La présentation de la problématique
1.1. La définition et la description clinique




Avec la parution de la quatrième édition du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DMS-IV : American Psychiatric Association, 1994), le trouble d’anxiété généralisée (TAG) est devenu un des troubles anxieux de l’enfance et de l’adolescence. Dans les versions antérieures du DSM, les inquiétudes excessives constituaient un critère possible, mais non nécessaire, pour poser un diagnostic d’hyperanxiété. Ce dernier diagnostic a été éliminé de la nomenclature des troubles anxieux de l’enfance étant donné le manque de spécificité de ses symptômes (Silverman et Eisen, 1992 ; Werry, 1991).
Les inquiétudes excessives à propos de plusieurs événements ou activités constituent l’élément central du TAG. Celles-ci doivent être présentes depuis au moins 6 mois et entraîner une détresse significative ou interférer avec le fonctionnement social, familial ou scolaire de l’enfant. Le diagnostic nécessite aussi que les inquiétudes s’accompagnent d’au moins un symptôme (au lieu de trois chez l’adulte) parmi les six suivants : agitation, fatigue, difficultés de concentration, irritabilité, tension musculaire ou difficultés de sommeil.
Les inquiétudes constituent un enchaînement de pensées, à prédominance verbale, concernant des événements négatifs futurs (Vasey et Daleiden, 1994). L’enfant les exprime généralement sous la forme de questions comme « Et si..? » ou « Tout à coup que… », résumant les conséquences appréhendées. Il essaie alors de résoudre mentalement une variété de problèmes potentiels ou d’attirer l’attention des autres sur les risques possibles en centrant son attention sur ces conséquences plutôt que sur les solutions. Le contenu des inquiétudes serait sensiblement le même chez les enfants souffrant d’un TAG que chez les autres enfants (Weems, Silverman et La Greca, 2000). Elles concernent des choses mineures de sa vie (p. ex., la ponctualité, ses relations avec les autres), des événements majeurs (p. ex., la maladie, un incendie), ainsi que le monde extérieur, comme les catastrophes naturelles ou la guerre (Layne et al. , 2009 ; Masi et al. , 2004). La fréquence ainsi que le côté excessif et incontrôlable des inquiétudes du TAG leur confèrent leur caractère pathologique (Layne et al. , 2009).
Les enfants ayant un TAG sont souvent considérés comme plus matures, consciencieux et perfectionnistes en raison de leurs préoccupations constantes (Bernstein et Layne, 1997). Plusieurs se fixent des standards de réussite élevés non nécessaires et irréalistes (Albano et Hack, 2004 ; Masi et al. , 1999). Typiquement, l’enfant souffrant d’un TAG a une image négative de lui-même et doute de sa capacité à faire face à des situations difficiles (Masi et al. , 1999 ; Wagner, 2001). Il adopte alors divers comportements visant à se rassurer sur le futur appréhendé et ses conséquences, comme questionner son entourage de façon excessive : « Qu’arrivera-t-il si je n’ai pas assez lu ? Est-ce que je vais réussir ? Si j’échoue ? » (Comer et al. , 2004).
1.2. Les conséquences
La littérature aborde peu les conséquences du TAG et des inquiétudes chez les enfants. Des études effectuées auprès d’adolescents et de jeunes adultes ont toutefois démontré que le TAG nuit à la performance scolaire, en plus d’avoir un effet négatif sur les contacts sociaux (Wittchen, Nelson et Lachner, 1998). Par ailleurs, les enfants manifestant les symptômes du TAG entre 9 et 13 ans semblent plus prédisposés à la consommation d’alcool 4 ans plus tard (Kaplow et al ., 2001). Enfin, la présence d’inquiétudes à l’adolescence est associée à une plus grande apparition de troubles anxieux et de dépression à l’âge adulte (Pine et al. , 1998).
1.3. La prévalence
Les études épidémiologiques montrent que, parmi les troubles anxieux du DSM-IV, le TAG est l’un des plus répandus chez les enfants (Costello, Egger et Angold, 2005). Sa prévalence se situe entre 0,3 % et 6,2 % à l’âge scolaire (Costello, Egger et Angold, 2005 ; Muris et al. , 1998). Un pourcentage important d’enfants semble par ailleurs dérangés par des inquiétudes excessives. Par exemple, des études montrent que de 15 % à 25 % des adolescents québécois rapportent s’inquiéter excessivement lorsqu’ils sont évalués par questionnaire (Fournier et al. , 1996 ; Gosselin et al. , 1998).
Le TAG se présente rarement seul. Environ 90 % des enfants qui en souffrent ont une autre psychopathologie, le plus souvent la dépression majeure ou un autre trouble anxieux. Outre les phobies spécifiques, l’anxiété de séparation (32 %), la phobie sociale (28 %), le trouble obsessionnel-compulsif (20 %) et le trouble panique (17 %) sont les troubles anxieux les plus souvent reliés (Masi et al. , 2004). L’anxiété de séparation est plus fréquente chez les plus jeunes et précède l’apparition du TAG chez plus d’un tiers des enfants en consultation. Jusqu’à 21 % des enfants atteints de TAG souffrent aussi de troubles extériorisés. La présence de comorbidité augmente la détresse des enfants souffrant de TAG. Elle est donc importante à considérer dans l’évaluation et le traitement (Masi et al. , 1999, 2004).
1.4. La trajectoire développementale
Le TAG serait l’un des troubles anxieux apparaissant le plus tôt dans l’enfance, à partir de l’âge de 6 ans (voir recension de Costello, Egger et Angold, 2005). Pour s’inquiéter, l’enfant doit avoir atteint un niveau de développement cognitif lui permettant d’anticiper ce qui est possible et de conceptualiser les événements futurs. Des travaux sur le sujet montrent que la fréquence, la variété et la complexité des inquiétudes augmentent avec l’âge et le développement du raisonnement abstrait et formel (Vasey et al. , 1994). À partir de 7 ou 8 ans, la conception du futur devient moins vague et les inquiétudes deviennent plus élaborées (Muris et al. , 2000b ; Vasey et al. , 1994). Le TAG prendrait alors forme et deviendrait plus chronique et symptomatique durant l’adolescence (Kendall et Pimentel, 2003 ; Tracey et al. , 1997).
1.5. L’étiologie
L’identification des facteurs de risque propres au TAG chez l’enfant est importante pour comprendre les symptômes et pour choisir les interventions. Il est cependant difficile de s’y retrouver dans la littérature, puisque la majorité des modèles étiologiques proposés par les chercheurs découle d’observations réalisées auprès d’adultes ou repose sur des travaux visant à comprendre l’anxiété chez les enfants, sans cibler le TAG ou les inquiétudes.
Un des facteurs souvent présentés dans les modèles concerne les événements de vie négatifs. Plusieurs travaux suggèrent un lien entre l’occurrence d’événements stressants pendant l’enfance et le développement ultérieur d’un TAG (Borkovec, Alcaine et Behar, 2004 ; McCulloch, 2010 ; Newman et Bland, 1994). Les enfants atteints de TAG attribuent souvent leurs inquiétudes à un événement difficile, par exemple le décès d’un proche, ce qui les distinguerait des enfants souffrant d’une phobie spécifique ou de cauchemars (Muris et al. , 2000b). Rapee (2001) précise toutefois que les enfants ayant un TAG ne semblent pas avoir vécu plus d’événements stressants que les enfants non anxieux. Le trouble pourrait être exacerbé par un ou des événements précis, sans toutefois être causé par une accumulation d’événements de vie.
Parmi les facteurs de risque associés au développement et au maintien du TAG, on trouve aussi des facteurs familiaux. Les peurs et les inquiétudes des enfants semblent liées aux inquiétudes exprimées par les mères (Gosselin, 2010 ; Muris et al. , 1996) ainsi qu’à la surprotection et au rejet parental (Hall III, Engels et Meeus, 2006 ; Muris et al. , 2000a). Les enfants de parents anxieux présentent par ailleurs un niveau plus élevé d’anxiété, notamment lorsque les parents manifestent beaucoup d’évitement (Lieb et al. , 2000). Il est donc possible que l’enfant apprenne à s’inquiéter en observant ses parents (hypothèse du modelage) ou en constatant ce qui se produit à la suite de l’expression des inquiétudes et des comportements anxieux du parent (hypothèse d’apprentissage vicariant). Des comportements parentaux comme le rejet et la surprotection favoriseraient aussi l’apparition des inquiétudes excessives et du TAG, en créant un contexte de vie insécurisant ou en freinant l’enfant dans le développement de son autonomie et de sa confiance à faire face aux problèmes. Enfin, des patients ayant un TAG rapportent parfois un renversement de rôles pendant l’enfance, comme prendre soin d’eux et de leurs parents (Cassidy, 1995). L’attribution hâtive de responsabilités de soutien pourrait expliquer que certains enfants anticipent constamment les dangers et appréhendent le pire.
Tout comme chez les adultes, les inquiétudes et les symptômes du TAG chez les enfants et les adolescents semblent fortement reliés à des vulnérabilités cognitives individuelles, soit l’intolérance à l’incertitude, l’attitude négative face aux problèmes et le recours à des stratégies d’évitement ou de recherche de réconfort (Comer et al. , 2009 ; Gosselin et al. , 2007, 2008 ; Laugesen, Dugas et Bukowski, 2003). Les travaux dans ce domaine sont toutefois récents et reposent essentiellement sur des données provenant d’échantillons non cliniques, ce qui justifie d’être prudent dans leur généralisation.
L’intolérance à l’incertitude se définit comme une tendance excessive à considérer inacceptable la possibilité qu’un événement négatif puisse se produire (Gosselin et Laberge, 2003). Des enfants affichent ainsi un seuil de tolérance plus faible face au fait de ne pas être certains de ce qui va se passer. Ils trouvent alors difficile de faire une activité sans que tout soit prévu à l’avance et considèrent plusieurs situations comme dangereuses et risquées, d’où l’apparition des inquiétudes. Même lorsque la probabilité d’une conséquence appréhendée est faible (p. ex., « Mes parents risquent d’avoir un accident d’auto », « Je risque de perdre tous mes amis »), le risque demeure réel et il retiendrait l’attention de l’enfant intolérant. Cette vulnérabilité s’apparente à la manifestation d’un schéma cognitif non fonctionnel se développant en bas âge et guidant le traitement de l’information à caractère incertain. L’intolérance à l’incertitude de l’enfant serait liée à des manifestations d’intolérance à l’incertitude de la part des parents (p. ex., expressions de doute, recherche de réconfort et surestimation des risques) ainsi qu’à des comportements parentaux comme la surprotection, suggérant une interaction entre cette vulnérabilité et l’environnement familial (Bouchard et al. , 2007 ; Gosselin et Viscogliosi, 2008).
Une autre vulnérabilité cognitive liée au TAG est l’attitude négative face aux problèmes, qui se définit par une vision pessimiste des problèmes et des habiletés personnelles pour les résoudre (Maydeu-Olivares et D’Zurilla, 1996). Chez l’enfant, elle se traduit essentiellement par une tendance à voir davantage de dangers au quotidien, à douter d’être capable de résoudre ses problèmes seul et à fuir devant les problèmes.
La dernière vulnérabilité cognitive chez les enfants et les adolescents atteints de TAG a trait à l’utilisation de comportements d’évitement pour chasser leurs inquiétudes. Les stratégies que les enfants utilisent semblent moins diversifiées que celles employées par les adultes, possiblement en raison de leur niveau de développement cognitif (Gosselin et al. , 2007). Les enfants et les adolescents ont une forte tendance à chercher du réconfort auprès de leurs proches lorsqu’ils s’inquiètent afin de se faire confirmer que ce qu’ils appréhendent n’arrivera pas. Puisque ces comportements d’évitement ou de recherche de réconfort éliminent ou atténuent momentanément l’anxiété ressentie, ils sont maintenus (Gosselin et al. , 2007).
Un dernier élément à considérer concerne le processus cognitif des inquiétudes. Quand quelqu’un s’inquiète, le contenu de sa pensée prend la forme d’un enchaînement verbal, laissant peu de place aux images mentales (Borkovec et Inz, 1990). Des chercheurs ont postulé que l’inquiétude excessive à prédominance verbale était en soi un processus ayant pour fonction de favoriser l’évitement d’images mentales afin de distraire du contenu émotionnel le plus dérangeant, soit la peur liée à l’image de l’événement appréhendé par l’enfant (Borkovec, Ray et Stöber, 1998). Suivant ce rationnel, un enfant percevant une conséquence négative possible ou un danger se mettrait à s’inquiéter excessivement, c’est-à-dire à générer des questionnements et à voir plusieurs conséquences sous forme verbale dans sa tête, pour éviter que les images représentant sa pire peur ne se forment. Cela interférerait alors avec l’habituation aux émotions liées à l’événement appréhendé par l’enfant (voir Foa et Kozak, 1986 ; Rachman, 1981). L’inquiétude serait toutefois privilégiée en réaction aux dangers, puisqu’elle permettrait l’évitement d’images et une activation physiologique moindre. Bien qu’aucune étude n’ait encore appuyé cette théorie auprès d’enfants, elle est largement acceptée chez l’adulte et est à la base des traitements du TAG utilisant l’exposition cognitive, que nous présenterons plus loin.
1.6. La vignette clinique : le cas de Rosalie
Rosalie a 13 ans et elle est en première année du secondaire. Elle vit avec ses deux parents et son frère Émile, âgé de 6 ans. Elle a été confiée à notre clinique d’anxiété après avoir consulté son médecin de famille avec sa mère. Cette dernière l’y aurait amenée après avoir été apeurée par son état. Rosalie se serait sentie très angoissée en faisant ses devoirs après avoir vu soudainement « tout noir avec des étoiles » pendant plusieurs secondes. Elle aurait alors couru voir sa mère en sanglots en lui répétant qu’elle avait peur de mourir, qu’elle avait besoin d’être près d’elle et qu’elle voulait être assurée que rien de dangereux n’allait arriver, à elle ou aux membres de sa famille. Ayant toujours été de nature anxieuse et timide, Rosalie aurait souvent paru préoccupée par plusieurs choses, dont la maladie, les accidents et ses études, sans toutefois n’avoir jamais été aussi ébranlée. Ses soucis par rapport à ses résultats scolaires seraient apparus lorsqu’elle était plus jeune, bien qu’elle ait presque toujours obtenu des notes élevées. Ses résultats seraient légèrement moins bons depuis 2 ans. Le psychoéducateur de son école, qui a rencontré Rosalie en début d’année, lui aurait dit d’essayer de relaxer et de faire plus d’activités physiques pour diminuer son anxiété. La mère est surtout préoccupée par le fait que Rosalie s’inquiète de plus en plus de choses dont les enfants de son âge s’inquiètent moins, comme ses chances d’aller à l’université et même, depuis quelques mois, la mort. Rosalie dit avoir de la difficulté à s’endormir la nuit et à se concentrer le jour. Elle est souvent tendue et souffre de maux de ventre. Ses parents soulignent être très près d’elle et essayer de tout faire pour la rassurer lorsqu’elle ne se sent pas bien, même si cela est très exigeant.
2. L’évaluation du TAG et des inquiétudes excessives
L’évaluation du TAG comporte plusieurs étapes permettant de bâtir avec l’enfant une compréhension idiosyncratique du trouble et de ressortir des éléments essentiels au traitement. Elle requiert plusieurs rencontres avec l’enfant, visant l’évaluation diagnostique et l’analyse fonctionnelle. Elle repose sur plusieurs modalités (p. ex., des questionnaires, des agendas) et tient compte de diverses sources d’information (p.

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