Retour d'expérience et maîtrise des risques (collection SRD, série NSR)

Wassenhove Wim Van, Jean-Luc Wybo

Description

Les pratiques de retour d'expérience (ou REX) se sont largement répandues au sein des entreprises privées et des services publics depuis le début des années 90. Cependant, les méthodes utilisées et les résultats obtenus sont inégaux d'une organisation à l'autre tant les difficultés pour mettre en place ce processus et pour adapter les ressources nécessaires aux résultats attendus sont nombreuses. Cet ouvrage a pour vocation d'aider les décideurs du secteur privé comme du secteur public à les surmonter.
La première partie analyse l'impact d'une démarche de REX au sein d'une organisation et montre en quoi elle est source de progrès en exposant les fondements scientifiques de cette approche et en les illustrant de pratiques établies dans différents secteurs d'activité.
La seconde partie présente en détail une méthode opérationnelle de retour d'expérience qui permet entre autres : de traiter aussi bien des incidents, des accidents et des exercices, d'identifier en détail, la genèse, l'évolution et la gestion de l'événement dans ses diverses composantes (techniques, humaines, organisationnelles, environnementales), de déterminer l'ensemble des actions prises, négatives et positives, de construire des scénarios d'actions alternatives permettant de mieux gérer ces situations si elles se reproduisent, en accédant à la connaissance tacite des personnes, de faciliter l'appropriation par les acteurs et le partage des connaissances, d'analyser avec tous les acteurs les pistes de progrès mises en œuvre ou suggérées à l'occasion de l'événement et de sa gestion, et d'en tirer des leçons.
Retour d'expérience et maîtrise des risques s'adresse à tous les décideurs et responsables hygiène, sécurité et maintenance du secteur privé comme du secteur public.
Introduction. Définition du retour d'expérience.
1 - Le cadre théorique et méthodologique. Le rôle du REX dans la prévention des risques. Les pratiques de retour d'expérience : exemples concrets. Le cadre de référence du REX source de progrès des organisations. Apports du REX à la maîtrise des risques et à la prévention des crises. La mise en place d'un REX source de progrès pour les organisations.
2 - Mise en œuvre de la méthodologie REXAO. Mise en place d'une organisation de retour d'expérience. Description de la méthodologie REXAO. Le retour d'expérience sur les accidents et les crises. Le retour d'expérience sur les exercices. Exemple d'application dans un service public : la DDSV. Conclusion.
3 - Techniques de mise en œuvre. Représentation des situations redoutées (REX de niveau 2). Conduite d'interview (REX de niveau 3). Analyse des récits (REX de niveau 3). Conduite de réunion plénière (REX de niveau 3) : la "réunion miroir". Les supports de représentation. Glossaire - Références bibliographiques - Index.

Informations

• Publié par: Tec & Doc - Editions Lavoisier
• Date de parution: 25 novembre 2009
• Nombre de lectures: 44
• EAN13: 9782743018153
• Licence : Tous droits réservés
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 3 Mo

Extrait

Retour d’expérience et maîtrise des risques

Pratiques et méthodes de mise en œuvre

Retour d’expérience et maîtrise des risques

Pratiques et méthodes de mise en œuvre

Jean-Luc Wybo Wim Van Wassenhove

11, rue Lavoisier F-75008 Paris

Dans la même collection

série « Notes de synthèse et de recherche » Introduction à la sécurité économique G. Pardini, 2009 Cadre juridique de la prévention et de la réparation des risques professionnels P. Malingrey, 2009

Pratiques de prévention des risques professionnels dans les PME C. Martin, F. Guarnieri, 2008

Maîtriser les défaillances des organisations en santé et sécurité du travail – La méthode TRIPOD J. Cambon, F. Guarnieri, 2008

Maîtrise des risques et sûreté de fonctionnement : repères historiques et méthodologiques A. Lannoy, 2008

La défense en profondeur – Contribution de la sûreté nucléaire à la sécurité industrielle E. Garbonlino, 2008 Le cadre juridique de la gestion des risques naturels V. Sansévérino-Godfrin, 2008 Les plans de prévention des risques : la prévention des risques majeurs par la maîtrise de l’usage des sols G. Rasse, 2008

Risques et enjeux de l’interaction sociale J.-M. Stébé, 2008

Retour d’expérience et prévention des risques – Principes et méthodes W. Van Wassenhove, E. Garbolino, 2008

série « Références »

L’expertise : enjeux et pratiques K. Favro, coord., 2009

Introduction à l’analyse probabiliste des risques industriels H. Procaccia, 2009 Le syndrome de vulnérabilité J. Bouisson, 2008

Les fondements des approches fréquentielle et bayésienne. Applications à la maîtrise du risque industriel H. Procaccia, 2008 La politique de sécurité routière – Derrière les chiffres, des vies J. Chapelon, 2008 La catastrophe AZF – L’apport des sciences humaines et sociales G. de Terssac, I. Gaillard, coord., 2008

série « Innovations »

Réduire la vulnérabilité des infrastructures essentielles – Guide méthodologique B. Robert, L. Morabito, 2009

Climat et risques : changements d’approches D. Lamarre, 2008

Sociologie d’une crise alimentaire : les consommateurs à l’épreuve de la maladie de la vache folle J. Raude, 2008 La réduction de la vulnérabilité des PME-PMI aux inondations P.-G. Mengual, 2008

série « Débats »

Le débat public, un risque démocratique ? L’exemple de la mobilisation autour d’une ligne à très haute tension D. Boy, M. Brugidou, 2009

Violences routières – Des mensonges qui tuent C. Got, 2008

© LAVOISIER, 2009 ISBN : 978-2-7430-1209-0 ISSN : 1962-6037

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Sommaire

Sommaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .V Table des illustrations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX. . . . . . . . . . . Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Chapitre 1 Le cadre théorique et méthodologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1. Définition du retour d’expérience. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.1. Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.2. Présentation des différentes formes de REX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.2.1. Le REX outil d’aide à la correction de pannes techniques. . . . . . . . . . . . . . . 5 1.2.2. Le REX source d’information des bases de données statistiques . . . . . . . . . . 5 1.2.3. Le REX outil de collecte d’information sur les processus d’exploitation . . . . 6 1.2.4. Le REX outil d’identification de précurseurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.2.5. Le REX outil d’analyse critique des situations de crise . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.2.6. Le REX source de progrès dans l’action et la formation. . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.2.7. Le REX outil d’aide à la jurisprudence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.2.8. Le REX source de progrès des organisations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2. Le rôle du REX dans la prévention des risques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2.1. Évolution du retour d’expérience. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2.2. Les niveaux de gravité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2.3. Maîtriser les risques : une démarche de progrès. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.4. Exemples de REX (Challenger et Three Miles Island). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 3. Les pratiques de retour d’expérience : exemples concrets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 3.1. Dans le parc nucléaire d’EDF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 3.2. Dans l’industrie chimique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 3.3. Dans la compagnie Air France KLM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 3.4. Dans l’armée de terre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 3.5. Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 4. Le cadre de référence du REX source de progrès des organisations. . . . . . . . . . . . . . . . 25 4.1. Risques de dommages et risques de crises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 4.1.1. Les risques de dommages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 4.1.2. Les risques de crises. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 © Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

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4.2. L’apprentissage organisationnel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4.3. L’arbre des causes et des conséquences. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29. . . . . 4.4. Le modèle de Reason et la « défense en profondeur » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 4.5. La représentation du déroulement d’un événement ou d’une crise. . . . . . . . . . . . . 32 5. Apports du REX à la maîtrise des risques et à la prévention des crises. . . . . . . . . . . . . 33 5.1. Pour garder la mémoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 5.2. Pour renforcer les liens entre acteurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 5.3. Pour identifier les pistes de progrès. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36. . . . . . . . . . 5.4. L’apport du REX dans le cadre des exercices de gestion des crises . . . . . . . . . . . . 37 5.4.1. Apprendre le savoir-faire par des exercices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 5.4.2. L’observation de l’exercice : une autre source d’apprentissage. . . . . . . . . . . 38 6. La mise en place d’un REX source de progrès pour les organisations. . . . . . . . . . . . . . 40 6.1. Mettre en place un REX dans une organisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 6.2. Un besoin de formalisme et de méthode. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 6.2.1. Dans la recherche de l’information41. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.2. Pour accéder à l’expertise et à l’expérience de chacun. . . . . . . . . . . . . . . . . 42 6.2.3. Pour le partage et le retour vers les acteurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 6.3. Adapter la méthode de retour d’expérience aux circonstances. . . . . . . . . . . . . . . . 43 6.4. Prendre en compte les contraintes temporelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 6.5. Favoriser la pratique du REX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 6.5.1. Les pratiques à favoriser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 6.5.2. Les pratiques à éviter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 6.5.3. Les obstacles à combattre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 6.6. Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Chapitre 2 Mise en œuvre de la méthodologie REXAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49. 1. Mise en place d’une organisation de retour d’expérience. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 1.1. Désignation du chef de projet REX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 1.2. Sensibilisation des acteurs participant au REX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 1.2.1. Premier cercle d’acteurs du REX: les collecteurs d’information. . . . . . . . . 51 1.2.2. Second cercle d’acteurs du REX: les détenteurs d’information51. . . . . . . . . . 1.2.3. Relations avec les autres démarches de REX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 1.3. Quand mettre en place le REX?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 2. Description de la méthodologie REXAO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 2.1. Présentation des objectifs de la méthodologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 2.2. Sélection du niveau de REX et du format des documents associés . . . . . . . . . . . . . 55 2.2.1. Degré de gravité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 2.2.2. Degré de nouveauté. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57. . . . . . . 2.2.3. Grille de sélection du type de REX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 2.3. Présentation des trois formalismes de REX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 2.3.1. Niveau 1 : fiche d’événement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 2.3.2. Niveau 2 : note de synthèse d’événement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 2.3.3. Niveau 3 : rapport de gestion d’événement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 2.4. Analyse des informations collectées pour un REX de niveau 3. . . . . . . . . . . . . . . 62 2.4.1. Construction et validation du corpus de connaissances. . . . . . . . . . . . . . . . 62

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Sommaire

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2.4.2. Les thèmes d’analyse : l’exemple des crises de sécurité civile . . . . . . . . . . . 62 2.4.3. Les réseaux d’acteurs et l’organisation réelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 2.5. Restitution aux acteurs : la réunion plénière du REX de niveau 3. . . . . . . . . . . . . . 65 2.6. Valorisation et diffusion des connaissances issues du REX. . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 2.6.1. Valorisation des connaissances. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67. . 2.6.2. Diffusion des enseignements des REX dans les services de l’État. . . . . . . . 69 3. Le retour d’expérience sur les accidents et les crises. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 3.1. Préparation à l’organisation du retour d’expérience. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 3.2. Collecte des informations pendant le déroulement de l’événement . . . . . . . . . . . . . 72 3.3. Détermination du niveau de REX à réaliser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 3.4. Collecte des données et des connaissancesa posteriori. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 3.4.1. REX de niveau 1 : fiche d’événement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 3.4.2. REX de niveau 2 : note de synthèse d’événement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 3.4.3. REX de niveau 3 : informations complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 4. Le retour d’expérience sur les exercices. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 4.1. Mise en œuvre d’un retour d’expérience sur un « exercice de crise » . . . . . . . . . . . 81 4.1.1. Collecte des données et des connaissances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 4.1.2. Les observateurs et leurs missions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 4.2. La participation de l’autorité judiciaire dans les exercices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 5. Exemple d’application dans un service public : la DDSV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 5.1. La mise en œuvre de la collecte et l’analyse de l’expérience . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 5.1.1. Rappel des objectifs de la méthode REXAO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 5.1.2. Les acteurs et les utilisateurs de la méthodologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 5.2. Le cas illustré : gestion d’une alerte « Listéria » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 5.2.1. Contexte de l’alerte sanitaire91. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2. Fil conducteur et cycles élémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 5.3. Étape d’analyse des risques : les événements redoutés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 5.4. Mise en œuvre pratique de la capitalisation de l’expérience. . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 5.4.1. La sélection des événements à traiter par le REX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 5.4.2. La base de données. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 5.4.3. Consultation de la base de données . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 5.5. Une structuration en plusieurs niveaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 6. Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Chapitre 3 Techniques de mise en œuvre 105 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Représentation des situations redoutées (REX de niveau 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 2. Conduite d’interview (REX de niveau 3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 3. Analyse des récits (REX de niveau 3). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 3.1. Les cycles de décision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 3.2. Les cycles d’événement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 3.3. Les cycles de décision hypothétiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 3.4. Le fil conducteur du récit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 4. Conduite de réunion plénière (REX de niveau 3) : la « réunion miroir » . . . . . . . . . . . 112 5. Les supports de représentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 © Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

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Retour d’expérience et maîtrise des risques

5.1. La fiche événement : REX de niveau 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 5.2. La note de synthèse d’événement : REX de niveau 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 5.3. Le rapport de gestion d’événement : REX de niveau 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Glossaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

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