Radioscopie d'un système de santé africain : le Sénégal

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Français
250 pages
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La bonne santé est une valeur hautement recherchée dans la société sénégalaise. Les Sénégalais sont-ils globalement en bonne santé ? Quels sont les principaux enjeux de santé pour les prochaines années ? Quelles sont les politiques sanitaires ? Quelles sont les inégalités géographiques et sociales ? Voici des pistes de réflexion pour une meilleure appropriation par les Sénégalais de leur santé.

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Publié par
Date de parution 01 mars 2013
Nombre de lectures 27
EAN13 9782296531567
Langue Français
Poids de l'ouvrage 5 Mo

Informations légales : prix de location à la page 0,0005€. Cette information est donnée uniquement à titre indicatif conformément à la législation en vigueur.

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Félix Atchadé
La bonne santé est une valeur hautement recherchée dans
la société sénégalaise. L’importance accordée à la santé par
les citoyens, contraste pourtant avec la part négligeable
qui est la sienne dans le débat politique. L’effort national
est prépondérant dans la prise en charge des dépenses Radioscopie de santé mais l’allocation des ressources publiques reste
déterminée par les réfexions des offcines extérieures et d’un système de santé le cercle de quelques experts locaux. Les logiques qui
soustendent ces arbitrages manquent cruellement d’un substrat afRicain : Le sénégaLpolitique ancré dans les réalités sénégalaises. Pour quels
résultats ? Les Sénégalais sont-ils globalement en bonne
santé ? Quels sont les principaux enjeux de santé pour les
prochaines années ? Quelles sont les politiques sanitaires ?
Quelles sont les inégalités géographiques et sociales ?
Cet ouvrage est la synthèse d’une multitude de rapports,
d’enquêtes de terrain et de recherches bibliographiques.
Il apporte des réponses aux différentes questions
susénoncées et propose des pistes de réfexion pour une
meilleure appropriation par les Sénégalais de leur santé.
Félix Atchadé est Docteur en médecine et titulaire d’un Master en
Santé Publique. Il travaille comme chercheur sur les questions d’équité
dans les systèmes de santé et est consultant pour les politiques d’accès
aux médicaments.
ISBN : 978-2-343-00269-9
9 782343 002699
24 €
Félix Atchadé
RAdioscopie d’un système de s Anté AFRicAin : Le sénégALRadioscopie d’un système de santé africain :
Le Sénégal
© L’Harmattan, 2013
5-7, rue de l’Ecole polytechnique, 75005 Paris
http://www.librairieharmattan.com
diffusion.harmattan@wanadoo.fr
harmattan1@wanadoo.fr
ISBN : 978-2-343-00269-9
EAN : 9782343002699Félix Atchadé
Radioscopie d’un système de santé africain :
Le Sénégal
L’Harmattan

L
Études africaines
Collection dirigée par Denis Pryen et François Manga Akoa
Dernières parutions

Abou-Bakr Abélard MASHIMANGO, La bellicité dans la
Corne de l’Afrique (1961-2006). Transnationalisme ethnique,
États et conflits armés, 2013.
Joseph DOMO, Les relations entre frontaliers.
CamerounTchad, 2013.
Idrissa BARRY, Migrations, ONG et développement en Guinée,
2013.
Windpagnangdé Dominique KABRE, La conclusion des
contrats électroniques. Étude de droits africains et européens,
2013.
Yafradou Adam TAIROU, Préoccupations environnementales
et droit de l’entreprise dans l’espace OHADA, 2013.
Gabin KORBEOGO, Pouvoir et accès aux ressources
naturelles au Burkina Faso. La topographie du pouvoir, 2013.
Jean-Claude MASHINI, Le développement régional en
République démocratique du Congo de 1960 à 1997, 2013.
Kouamé René ALLOU, Les Nzema, un peuple akan de Côte
d’Ivoire et du Ghana, 2013.
Emmanuel NKUNZUMWAMI, Le partenariat Europe-Afrique
dans la mondialisation, 2013.
Lang Fafa DAMPHA, Nationalism and reparation, 2013.
Jean-François BARLUET, Un drame colonial en Côte
d’Ivoire : l’affaire Quiquerez Segonzac (1891-1893), 2013.
Gervais MUBERANKIKO, La protection du locataire-gérant
en droit OHADA, 2013.
Gervais MUBERANKIKO, La contribution de la
décentralisation au développement local, 2013.
Alain COURNANEL, Economie politique de la Guinée
(19582010). Des dictatures contre le développement, 2012.
Amadou OUMAR DIA, Peuls et paysans. Les Halay e de
Mauritanie, 2012.
Sous la direction de Bruno DUJARDIN, Renforcement des
systèmes de santé. Capitalisation des interventions de la
Coopération Belge au Burundi, en République Démocratique
du Congo et au Rwanda, 2012.



A la mémoire de mon père
A Ann, Marie et Colette

Introduction

L’idée de ce livre sur la santé au Sénégal procède d’une double
interpellation : la première d’ordre émotionnel me ramène
quelques mois en arrière, dans une région périphérique du pays
où je revenais pour un bref séjour après un long intermède.
Alors que je refaisais, avec des proches, le monde tout en
demandant les nouvelles de ceux que je n'avais pas eu
l'occasion de rencontrer, il m'a été annoncé qu'une amie
d'enfance était morte quelques mois auparavant. Selon mes
interlocuteurs, elle s’était présentée aux urgences de l’hôpital,
de la capitale régionale pour une crise d’asthme sans que l’on
puisse faire quelque chose pour elle, faute de matériel et de
médicaments. Les médicaments dont ne disposait pas l’hôpital
sont inscrits dans la liste nationale des médicaments essentiels.
Les médicaments essentiels sont ceux qui servent aux besoins
prioritaires de la population en matière de soins de santé. Ils
sont choisis compte tenu de leur intérêt en santé publique, des
données sur leur efficacité, de leur innocuité et de leur rapport
coût / efficacité par rapport à d’autres médicaments. Je ne sais
pas si l’administration de médicaments aurait sauvé cette amie,
et là n’est pas la question, mais il est inadmissible qu’un hôpital
en arrive à être en rupture de médicaments nécessaires à la prise
en charge d’urgences vitales. Cette nouvelle m’a d’autant plus
révolté que, trois jours auparavant, j’étais passé au Ministère de
la santé à Dakar et j’avais vu le spectacle d’une certaine
opulence avec des dizaines de véhicules 4X4 japonais haut de
gamme garés dans la cour, des cartons non déballés
d’ordinateurs de marque et de dernière génération entreposés
dans les couloirs. Dans le plus grand CHU où je m’étais rendu
après ma visite au Ministère de la santé, un ami chirurgien qui y
7
exerce me confia ses tourments: le manque de matériel et de
consommables pour opérer, quand dans le même temps, grâce à
une alchimie qui lui échappe, des « investissements en
ordinateurs » sont faits pour remplacer d’autres qui ne sont pas
amortis. Bref, un monde kafkaïen qui lui donne des envies
d'émigration. Le gouvernement sénégalais s’enorgueillit d’être
cité, en exemple, par l’Organisation mondiale de la santé, le
Fonds Mondial de Lutte contre le sida, la tuberculose et le
paludisme pour ses « performances » et sa « capacité à être un
de leurs interlocuteurs privilégiés ». À l’écoute des récits de
mes interlocuteurs, je ne crois pas qu’ils décerneront le même
satisfecit au système de santé du pays. Ce livre est donc pour
rendre compte de ce paradoxe et proposer des solutions pour Le
dépasser.
La seconde interpellation est d’ordre politique et procède du
constat qu’au nombre des vœux que s'échangent les Sénégalais
à l'occasion des diverses fêtes qui rythment la vie sociale, ceux
de bonne santé reviennent toujours. N'y a-t-on pas pour
habitude, quand on salue, de demander comment ça va? Le "ça"
renvoyant à l’état de santé de l’interlocuteur. La bonne santé est
une valeur hautement recherchée par les Sénégalais. Ils la
veulent pour eux-mêmes, pour leurs proches et parfois pour
leurs pires ennemis. En cela, les Sénégalais ressemblent à tous
les peuples du monde comme l'a attesté l'enquête du millénaire
(Gallup Millenium Survey). Cette enquête a mis en évidence
que la bonne santé constitue le vœu numéro un des hommes et
des femmes du monde entier.
La valeur de tout premier plan que les Sénégalais accordent à la
santé, contraste avec la place négligeable que l'évocation de ses
enjeux occupe dans le débat politique. Pire, alors que l'effort
national est prépondérant dans la prise en charge des dépenses
de santé, l'allocation des ressources publiques reste déterminée
8
par les priorités des officines extérieures (Banque mondiale,
USAID, UNICEF, ONUSIDA…).
On pourrait dire sans être outrancier, que le Sénégal n’a de
politique sanitaire, qu’en lien les priorités du moment de ces
organismes. Il semble que la santé des populations sénégalaises
soit perçue par les leaders politiques comme une grâce que la
réflexion et le débat endogènes ne peuvent pas
fondamentalement influencer. Il leur est difficile d’admettre que
le champ de la santé peut être modelé par le volontarisme
politique, et qu’en l’occurrence les performances sanitaires
actuelles du pays sont le fruit d’un processus historique peu
soucieux d’équité et de justice. Un système peu équitable dont
on peut apprécier l'inefficacité, par exemple, en comparant les
statistiques sanitaires du pays à celles des pays d'Asie et
d'Amérique du Sud présentant les mêmes caractéristiques
démographiques et socioéconomiques. C'est pourquoi, tout en
partageant l’engagement du gouvernement d’en faire un secteur
prioritaire, il nous semble, que le temps des ruptures soit venu.
Il s’agit de faire de notre système de santé, ses performances,
programmes et plan stratégiques un sujet de débat
démocratique et citoyen. Ce livre essaie d’y contribuer.
La conception de la santé ici défendue est celle qui découle de
la définition qui en a été faîte par l’organisation mondiale de la
santé (OMS). Pour l’OMS, « la santé est un état de complet
bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas
seulement en une absence de maladie ou d'infirmité ». Cette
définition, qui n'a pas été modifiée depuis 1946, marque une
rupture par rapport aux conceptions anciennes qui considéraient
la santé comme l'état contraire de la maladie. Avec la définition
de l’OMS comme boussole, il va s’en dire que la prévention et
les soins ne sont pas les seuls moyens au service de la santé.
Dans la perspective ici adoptée, l’influence de l’environnement,
9
physique ou humain, individuel ou social, est réinséré dans la
chaîne de causalité et parmi les déterminants de la santé.
Pour autant, il est nécessaire de se rendre compte que cette
définition est d’une portée opérationnelle limitée parce qu’en
définitive, à la prendre au pied de la lettre, tout a trait à la santé.
C’est pourquoi, nous prenons le risque d’être parcellaire en
limitant notre champ d’investigation et d’analyse aux activités
de soins médicaux qui ont pour but déclaré de maintenir,
protéger et améliorer l’état de santé et les actions sur
l’environnement et les conditions de vie dont les bénéfices sur
la santé des populations sont établies.
La santé publique telle qu’envisagée dans ici se veut normative
en énonçant une sorte d’idéal qui transparaît dans la définition
qu’en donne l’OMS en 1952: « La santé publique a pour but de
protéger et d’améliorer le bien-être des individus par le moyen
d’une action concertée visant à assainir le milieu, lutter contre
les fléaux sociaux, enseigner les règles d’hygiène, organiser les
services sanitaires en vue du la prévention, du dépistage, du
traitement et de la réadaptation, mettre en œuvre les mesures
propres à assurer à chaque membre de la collectivité un niveau
de vie compatible avec la conservation et la promotion de la
santé. »
Pourquoi faire de la santé un secteur prioritaire ?
Les afropessimistes, pour mieux accabler notre continent et
donner du poids à leur argumentaire rappellent régulièrement
qu'au cours des années 1950 et 1960, la situation économique
des pays émergents d'Asie (Taïwan, Corée du Sud…,) était
comparable à celle de bon nombre de pays africains et qu'en
réalité seules l'incurie en matière de gouvernance et les
« cultures » des Africains peuvent expliquer le retard pris
depuis lors. À faire une revue de la littérature économique sur
10
le développement, on se rend compte que non seulement sur ces
« tares » supposées consubstantielles des Africains mais
également sur d'autres facteurs comme l'épargne, les pays
émergents d'Asie n'avaient pas d'avantages significatifs par
rapport aux pays africains au moment où ils entraient dans le
cycle de croissance qui leur donne leurs positions économiques
actuelles. En réalité, le facteur déterminant dans ces trajectoires
économiques différentes est le capital humain- c'est-à-dire
l'ensemble des aptitudes, talents, qualifications, expériences
accumulées par un individu et qui déterminent en partie sa
capacité à travailler ou à produire pour lui-même ou pour les
autres- bien plus développé dans les pays émergents d'Asie.
Dans les années 1950 et au début des années 1960, en ce qui
concerne l’espérance de vie à la naissance, la mortalité
infantojuvénile, les taux de scolarisation au primaire et au secondaire
qui sont autant de variables pour mesurer le capital humain d’un
pays, les économies émergentes d’Asie présentaient par rapport
à l’Afrique de bien meilleurs chiffres. En quoi le niveau de
santé des populations peut expliquer les performances
économiques ? Comment l'Afrique peut sortir de son niveau de
son développement en investissant de manière juste et équitable
dans la santé de ses populations ?
Il y a un constat, unanimement partagé par les économistes,
c’est la forte relation entre les progrès de santé et le
développement. La Commission macroéconomie et santé de
l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a montré qu'il y a
une corrélation entre les niveaux de vie, tels que mesuré par le
PIB en parité de pouvoir d'achat et les niveaux de santé et les
taux de survie des adultes (jusqu'à 60 ans) et des enfants
(jusqu'à cinq ans). Les économistes Bloom et Canning ont
démontré qu’une meilleure santé et une espérance de vie plus
longue sont autant d’incitations à investir dans l’éducation, dont
les rendements sont alors mécaniquement plus élevés. Ils ont
11
également démontré qu’une meilleure santé a une influence
positive sur l’épargne. De même qu'une meilleure santé
associée à une baisse de la mortalité infantile comporte un
« dividende démographique » en étant le déclencheur de la
transition démographique à travers son effet de réduction de la
fécondité. Au niveau microéconomique, l'état de santé des
personnes a une influence sur leur capacité productive. Dans les
zones à forte prévalence de la bilharziose et de l'anémie,
plusieurs études ont montré une moindre productivité des
agriculteurs. Une série de publications de la Banque Mondiale
a apporté la preuve que l’amélioration de l’état nutritionnel des
enfants augmente les taux de scolarisation et réduit
l’absentéisme à l’école.
Il y a donc d'importants dividendes à tirer d'un investissement
dans l'amélioration de la santé des populations. Les États
africains et celui du Sénégal en particulier n'ont pas toujours les
moyens financiers et les ressources humaines pour mettre en
place les programmes et les plans développements stratégiques
pour faire face aux défis. L'Afrique subsaharienne abrite
environ 11 % de la population mondiale, mais supporte 24 % de
la charge globale de morbidité en coûts humains et financiers.
Près de la moitié des enfants du monde qui meurent avant l'âge
de cinq ans, chaque année, habite l'Afrique. En Afrique, environ
60 % du financement de la santé viennent de sources privées et
environ 50 % du total des dépenses vont à des prestataires
privés.
Le continent souffre d'une grave pénurie de personnel médical
qualifié, avec seulement 3 % du personnel de santé mondiale.
Le Sénégal, comme les autres pays africains ont besoin de la
coopération internationale pour se sortir de cette situation. Mais
cela doit se faire dans un cadre où c'est l'autorité locale investie
de la confiance populaire qui fixe le cap. Des réformes dictées
12
de l’extérieur et politiquement désincarnées ne peuvent donner
que des résultats médiocres comme ceux de la réforme
hospitalière sénégalaise.
Des conseillers pas toujours inspirés : la réforme
hospitalière sénégalaise de 1998
La réforme hospitalière du Sénégal a été adoptée par
l'Assemblée nationale le 2 mars 1998 sous forme de deux lois
complémentaires. La première loi portant réforme hospitalière,
et la seconde loi relative à la création, à l’organisation et au
fonctionnement des établissements publics de santé. Le but de
cette réforme était d’améliorer les performances des hôpitaux
sur le plan de la gestion et de la qualité des soins. Dans l'exposé
des motifs de la réforme de 1998 on peut lire : « Plusieurs
hôpitaux sont dans un dénuement tel qu'ils sont incapables
d'assurer leur mission, c'est-à-dire des prestations de soins de
qualité aux citoyens de toute catégorie sociale et des
opportunités de recherche. Le plateau technique des hôpitaux
publics est réduit à sa plus simple expression : manque de
matériel, manque de consommables, manque de médicaments,
déficit en personnel, etc. »
Cette réforme a conféré aux établissements hospitaliers un
statut et une autorité morale qui leur donne une grande
autonomie en matière de gestion. De par ces lois, les hôpitaux
sont devenus des établissements publics de santé dotés d'un
ensemble d'instances censées améliorer leur gouvernance. La
finalité de la réforme telle qu’affirmée à l’époque, par le
gouvernement sénégalais, était de procéder à une rationalisation
économique du système tout en maintenant la mission de
service public. Cette mission de service public était d'assurer un
accès équitable de l'ensemble de la population à un minimum de
soins. Le financement repose sur l’État et les collectivités
locales qui doivent apporter les dotations permettant d’assurer
13
les urgences et de maintenir les tarifs à un niveau acceptable.
Les usagers participent aux dépenses d’hospitalisation et de
consultation.
Cette réforme, selon ses promoteurs, notamment la Banque
mondiale et la coopération française, était une révolution en ce
sens qu'elle visait à assurer le passage du concept d'hôpital
administration à celui d'hôpital entreprise. L'esprit et la lettre de
cette réforme préconisaient que les établissements publics de
santé, tout en participant à la réalisation du service public
hospitalier, devaient assurer l'équilibre de leurs comptes et
assurer une qualité de soins pour répondre à leurs obligations de
performance. Au total cette réforme a permis :
- de donner aux hôpitaux un statut qui leur accorde la
personnalité juridique et l’autonomie de gestion ;
- d’inscrire les hôpitaux dans la dynamique de
décentralisation. Cela a permis de créer une nouvelle
source de financement ;
- l’adoption par les hôpitaux de nouveaux outils de gestion ;
- la création au sein des hôpitaux de nouveaux centres de
décision (direction, conseil d’administration, commission
médicale…) ;
- l’élaboration par chaque hôpital de « projets
d’établissements » ;
- la loi hospitalière qui permet de créer le cadre
institutionnel qui permet la réussite d’une telle réforme ;
- une participation accrue des usagers.
Dix ans après l’adoption de la réforme hospitalière sous la
houlette de la Banque Mondiale et de la Coopération Française,
le gouvernement sénégalais a reconnu son échec. En effet, le 15
janvier 2008, la Ministre de la Santé en poste, le Docteur
Safiétou Thiam, déclarait au journal Sud quotidien : « Nous
14
avons juste fait des constats que les objectifs qui ont été fixés
dans la réforme ne sont toujours pas atteints. Au bout de 10 ans
de mise en œuvre, nous pensons qu'il faut objectivement
s'arrêter et évaluer cette réforme pour savoir réellement où l'on
va. Le constat que nous faisons et nous sommes désolés de le
dire, c’est que les hôpitaux ne répondent ni aux besoins des
populations, ni aux besoins des autorités, ni même aux besoins
des travailleurs ». Ce constat d'échec de l'autorité politique est
en écho de celui fait par les observateurs, les usagers mais
également par les travailleurs du secteur de la santé. En août
2005 déjà, dans un rapport retentissant au terme d'une enquête
qui a duré dix-huit mois, le Forum Civil, une ONG sénégalaise,
faisait un constat accablant pour les hôpitaux sénégalais. Les
enquêteurs dénonçaient dans ce rapport « … la corruption, le
racket, l’arnaque, le contournement des règles, le clientélisme,
le travail parallèle rétribué concurrençant le travail officiel … »
À côté de ces manquements à la bonne gouvernance soulignés
par le Forum Civil, d'autres rapports soulignaient les retards pris
par le Sénégal dans les choix stratégiques qui déterminent
l'accès des populations aux structures hospitalières. Au total le
constat est unanime pour dire que la réforme n’a pas permis
d’améliorer l’équité dans l’accès aux soins et que d’autre part
malgré la multiplication des instances la gouvernance des
hôpitaux est des plus mauvaises.
Dans le domaine des soins de santé les ressources humaines
constituent le principal facteur de production. Alors que dans
des pays tels que la Guinée et le Mali, les médecins représentent
environ 16% des effectifs des hôpitaux, ils ne sont que 12% de
ceux des établissements publics de niveau deux et trois au
Sénégal. On peut également souligner une forte proportion de
personnel non soignant au Sénégal (41% contre 30% dans les
autres pays).
15
En 2004, les recettes de la participation des populations au
financement du système de soins sénégalais s’élevaient à douze
milliards. L’examen des données montre le caractère injuste et
inéquitable du système. Au Sénégal plus on s’éloigne de la
capitale Dakar et plus les efforts demandés aux populations sont
importants.
De même les subventions de fonctionnement aux hôpitaux ont
triplé en cinq ans, passant de 5,1 milliards en 2000 à 16
milliards de francs CFA en 2006. Au cours de la même période,
les investissements consentis par l'État dans le cadre de l'appui
aux projets d'établissement des hôpitaux ont atteint 10,2
milliards de francs CFA. Malheureusement, les choix qui ont
été faits n'ont pas toujours été dans le sens de l'amélioration de
l'efficacité du système.
La triptyque efficacité économique médiocre, mauvaise
gouvernance et défaillance notoire dans la mission de service
public de soins de santé équitables, sont la caractéristique des
hôpitaux sénégalais.
Il faut se méfier de ces initiatives venues de l'extérieur d'autant
que certaines n'ont manifestement pas d'autres buts que
d’occuper le terrain médiatique en donnant l’illusion de
s’occuper des problèmes des pauvres et des africains.
Le sida, 2020 et les promesses de Ban Ki Moon
Le 8 juin 2011, en pleine campagne pour sa « réélection » au
poste de secrétaire général de l'ONU, Ban Ki-Moon a fixé à dix
ans le délai pour éradiquer l'épidémie de sida dans le monde
appelant les membres de l'Assemblée générale à être audacieux.
Très en verve, il a déclaré devant un parterre de chefs d'État et
de ministres réunis pour le sommet des Nations unies sur le
sida: « Aujourd'hui, nous nous réunissons pour mettre fin au
sida. C'est notre objectif: la fin du sida d'ici dix ans, zéro
16
r
nouvelle infection, zéro traumatisme et zéro mort lié au sida ».
« Mais si nous voulons reléguer le sida aux livres d'Histoire,
nous devons être audacieux », a-t-il ajouté. Louable intention,
mais que veut dire éradication, est-ce possible en ce qui
concerne le sida et le délai envisagé est-il tenable ?
En matière de santé publique, l'éradication d'une maladie
signifie réduire à zéro le nombre de nouvelles infections dans le
monde, de manière permanente, sans que des actions ultérieures
soient nécessaires. Dans l’histoire de la santé publique et de la
médecine moderne, une telle prouesse n’a été réalisée que pour
la variole. Depuis 1977 et le dernier cas signalé en Somalie, la
variole n’a fait aucune victime dans le monde. En mai 1980,
après deux années de surveillance et d’enquête, l’Assemblée
mondiale de la santé a déclaré la variole maladie éradiquée. En
1967, quand l'Organisation mondiale de la santé (OMS) mettait
en place sa « stratégie de surveillance et d'endiguement » en
complément des campagnes de vaccinations massives
commencées depuis 1958, on dénombrait environ 10 à 15
millions de cas de variole dans plus de cinquante pays ; entre
1,5 et deux millions de personnes mouraient de cette maladie
chaque année.
Les dernières dépenses du programme d'éradication se sont
établies autour de 23 millions de dollars par an entre 1967 et
1979, dont 98 millions de dollars de contributions
internationales et 200 millions de dollars provenant des pays
endémiques. Il a été calculé depuis lors que le plus important
donateur, les États-Unis, économisait le montant total de sa
contribution tous les vingt-six jours. La variole était un
excellent candidat à l'éradication en ce sens qu'elle présentait
toutes les caractéristiques nécessaires à ce type d'actions :
Existence d'outils de diagnostic et de surveillance sensibles
et spécifiques ;
17
r
r
r
r
r
Possibilité, d'interrompre la transmission d'un individu d'un
autre ;
Immunisation à vie conférée par une vaccination ou une
infection non létale ;
Importance du fardeau sanitaire dû à la maladie au regard
de la santé publique internationale ;
Existence d'une volonté politique d'éradiquer la maladie ;
Pas de réservoir animal du virus connu ou suspecté.
Le sida répond-il à toutes ces conditions ? En partant de
l'hypothèse que la volonté politique - vue la déclaration du
Secrétaire général de l'ONU- existe (ce qui est loin d'être
prouvé), on se rend compte qu'un des obstacles à la réalisation
et pas des moindres, d'un tel objectif est l'absence
« d'immunisation à vie conférée par une vaccination ou une
infection non létale ».
La quête d’un vaccin efficace contre le sida est une longue
histoire dont l’épilogue est loin d’être connu des chercheurs qui
travaillent sur la question. Le vaccin est pour « les deux
prochaines années », c'est ce qu'avait déclaré, en… 1984,
Margareth Heckler la secrétaire à la santé de l'administration
Reagan, au cours de la conférence de presse qui marquait
l'annonce de l'identification de l'agent causal du sida, le virus de
l'immunodéficience humaine (VIH). Vingt-cinq ans plus tard, le
jeudi 24 septembre 2009, au cours d'une vidéoconférence le
colonel Jérôme Kim des services de santé de l'armée américaine
annonçait que des essais cliniques menés sur plus de 16.000
personnes, par des chercheurs américains et thaïlandais, avaient
permis de mettre en évidence qu'un candidat vaccin testé en
Thaïlande constituait une avancée notable dans la recherche
d'un vaccin contre le sida. « C'est une avancée scientifique très
importante et cela nous donne de l'espoir qu'un vaccin efficace
18
dans le monde entier soit possible à l'avenir » a ajouté le colonel
Kim.
Depuis 1984, la recherche du vaccin contre le sida est une suite
de rendez-vous manqués, d’espoirs déçus et de milliards de
dollars dépensés. Comment fonctionnent les vaccins et
pourquoi celui qui est contre le VIH tarde-t-il à être mis au
point ? L'objectif de toute vaccination est de permettre à
l'individu de développer une protection active et spécifique
visà-vis d'un agent infectieux. Le procédé consiste à introduire
dans l'organisme une substance capable de susciter une réaction
immunitaire et dont les caractéristiques structurales sont
proches de celles de l'agent infectieux. Malheureusement, toutes
les techniques de mise au point de vaccin se sont avérées, pour
le moment, inefficaces dans le cas du VIH. L’explication tient
au fait que le virus échappe à la « mémoire » du système
immunitaire grâce à son extraordinaire pouvoir de mutation. En
effet, la variabilité génétique du VIH est si extrême, que deux
souches ne sont jamais semblables, et que chez un même
individu le virus est présent sous forme de « micro variants »
génétiquement reliés les uns aux autres, mais différent. La
recherche d'un vaccin efficace se révèle si difficile qu'il est
certain qu'en cas de découverte, le prix qui sera appliqué
rendrait très onéreuse toute campagne de vaccination de masse.
Pour éradiquer la variole, il a fallu une vingtaine d'années
d'intenses campagnes de vaccination et une volonté politique
sans failles. Sans vaccin, alors que, selon l’OMS 37%
seulement des personnes qui ont besoin d’être traitées reçoivent
des Antirétroviraux (ARV), Ban Ki Moon veut éradiquer le sida
en 2020. Qui a dit que les promesses n’engagent que ceux qui y
croient ? Des promesses d’autant plus faciles que le contexte
s’y prêtait : la croissance économique était au rendez-vous et la
santé et l’Afrique des thèmes bien à la mode.
19
Financement de la santé : le grand gâchis ?
La santé des populations des pays africains et de tout le monde
en développement n’a jamais été aussi présente dans l’agenda
mondial qu’au cours de la période qui va du milieu des années
1990 au début la crise financière que nous vivons. Des
célébrités telles que le chanteur des U2 Bono se servent de leur
notoriété pour sensibiliser les populations occidentales aux
ravages que font les épidémies en Afrique et en Asie. D’autres
comme la star congolaise du basket-ball NBA Dikembé
Mutombo ou le footballeur nigérian Nwanko Kanu ont mobilisé
des millions de dollars pour construire des infrastructures
sanitaires dans leurs pays d’origines. Des personnalités
politiques de tout premier plan comme l’ancien Président des
USA Bill Clinton mettent leur influence et leur notoriété au
service de la lutte contre des fléaux sanitaires qui touchent
l’Afrique. Bill Gates, le fondateur du géant mondial des
logiciels informatiques Microsoft, est un candidat sérieux au
prix Nobel de la Paix depuis qu’il s’est investi avec son épouse
Melinda dans la fondation éponyme dans l’appui aux
programmes et initiatives qui visent l’amélioration de la santé
des populations des pays pauvres.
En septembre 2000, sous l’impulsion de Koffi Annan, alors
Secrétaire général de l’Organisation des Nations unies, la
communauté internationale, dans la Déclaration du millénaire
adoptée par les chefs d’État et de gouvernement au Sommet du
millénaire réunie à New York s’est donnée jusqu’à 2015 pour
atteindre les objectifs du millénaire pour le développement
(OMD), dont trois concernent directement la santé : réduire la
mortalité infantile de deux tiers ; réduire la mortalité maternelle
de trois quarts ; stopper et commencer à inverser la propagation
du VIH/sida, du paludisme et d’autres grandes maladies. En
juillet 2005 au Sommet de Gleneagles (Ecosse), le Groupe des
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huit pays les plus industrialisés (G8) a déploré le recul de
l’espérance de vie en Afrique et s’est engagé à continuer à
appuyer les stratégies africaines visant à améliorer la santé,
l’éducation et la sécurité alimentaire.
Les dirigeants africains ne sont pas restés les bras croisés dans
cette mobilisation puisque réunis à Abuja en avril 2001 ils ont
déclaré que la pandémie du VIH/SIDA constituait un état
d'urgence sur le continent. Ils se sont dits convaincus que
« maîtriser et vaincre l'épidémie de VIH/SIDA, de tuberculose
et des autres maladies infectieuses » devra constituer leur
« priorité majeure pendant le premier quart du vingt unième
siècle ». Ils s'engageaient également à consacrer au moins 15%
de leur budget annuel à la santé.
Ce contexte international favorable à l'investissement dans la
santé des populations des pays en développement est plutôt
récent. Ce n'est seulement qu’au milieu des années
quatre-vingtdix que l'idée de l'investissement dans la santé, soutenue par des
économistes tel que le Prix Nobel Amartya Sen, comme levier
du développement économique a fait son chemin dans des
institutions telles que la Banque Mondiale et le Programme des
Nations unies pour le développement (PNUD). Cela a constitué
une révolution idéologique. En effet pendant longtemps la
doctrine dominante dans les institutions internationales était que
l’amélioration de la santé des populations était une conséquence
du développement économique. Il y a aussi un constat bien
trivial : tout se mondialise et les épidémies se moquent des
frontières. Sida, SRAS ou grippe aviaire : ces dernières années
ont vu réapparaître les grandes épidémies, menaces que la
médecine croyait reléguées au passé. C’est donc dire que cet
environnement mondial favorable à la santé relève à la fois de
raisons humanitaires, économiques et sécuritaires.
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Depuis plus d’une décennie, le secteur de la santé draine
d’importantes sommes d’argent. Entre 1990 et 2007, l'aide au
développement destiné au secteur de la santé n'a cessé
d'augmenter passant de deux milliards de dollars cette année à
plus de 22 milliards, l'essentiel de cette hausse s'étant produit
depuis 2001. En 2007, elle était chiffrée à 22 milliards de
dollars.
Les données récentes collectées et analysées par l'Union
africaine sur les dépenses de santé publique dans les pays
d'Afrique subsaharienne et présentées dans son « Rapport
intérimaire sur la mise en œuvre des plans d'action des
Déclarations d'Abuja pour le paludisme, le VIH/SIDA et la
tuberculose », montrent des résultats mitigés. Selon ces
données, près du tiers des pays d'Afrique subsahariens allouent
au moins 10% leurs budgets nationaux au secteur de la santé,
38% allouent 5 à 10%, tandis que 29% allouent moins de 5%.
Malgré ces nouveaux investissements dans le secteur de la santé
les Objectifs du millénaire ne seront pas atteints à la date cible
de 2015. Il y a plusieurs raisons à cet état de fait. Il y a d'abord
un sous-financement. En effet, au rythme actuel d'évolution des
financements des systèmes de santé africains, à la date cible de
2015 fixée pour les OMD, bien plus de 80% des pays d'Afrique
de l'Ouest et de l'Est et plus de 50% des pays d'Afrique centrale
seront toujours en deçà du seuil de 34 dollars par habitant, seuil
actuel fixé par la Commission macroéconomie et santé de
l'OMS pour régler les problèmes essentiels de santé.
Il s’y ajoute de sérieux problèmes de la gouvernance mondiale
de la santé. Il y a à côté de l'OMS de plus en plus affaiblie, une
multitude d'acteurs publics et privés, étatiques et multilatéraux,
très soucieux de leur visibilité médiatique. Ce sont eux qui sont
devenus les véritables inspirateurs des politiques sanitaires en
Afrique. Ils opèrent dans un manque total de coordination avec
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chacune des règles et procédures spécifiques pour des actions
qui parfois se dupliquent. La prise en compte de la complexité
du secteur sanitaire qui fait que toute action pour être efficace
doit s'inscrire dans la durée et les besoins des pays, même si elle
est proclamée, n’est que rarement traduite dans les faits.
Il faut sauver le soldat OMS !
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) traverse une
période délicate de son histoire et risque, à plus ou moins brève
échéance, d'être dessaisie de l'essentiel de ses prérogatives dans
la gouvernance sanitaire mondiale au profit d'une nébuleuse
d'organisations philanthropiques et de partenariat public privé
au fonctionnement moins démocratique et à la légitimité ne
reposant que de la confiance que leur font les puissances du
marché des biens et services médicaux. Depuis plusieurs années
et encore plus depuis quelques mois, l'OMS fait face aux
critiques les plus virulentes sur son inefficacité supposée, son
mode de fonctionnement « archaïque », son manque de
ressources financières et humaines, le peu de confiance que lui
font les grands donateurs notamment les pays riches et les
fondations philanthropiques et le scope « trop étendu de ses
missions ». À la dernière Assemblée mondiale de la santé
(l'instance suprême de l'organisation qui réunit les ministres de
la santé des 193 membres) réunie à Genève du 16 au 24 mai
2011, Madame Margaret Chan la Directrice générale de
l'organisation s'est vu refuser le budget qu'elle demandait.
Ce revers a eu pour conséquence la suppression de 300 postes
sur 2400 au siège à Genève et dans les différentes
représentations dans les pays membres et, partant, moins
d'expertise pour l'organisation. Ironie de l’histoire ou pied de
nez à l’OMS quelques semaines après que les pays riches et
notamment les États-Unis eurent amputé son budget bisannuel
prévisionnel de près d’un milliard de dollars (3,96 milliards
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accordés pour 4,8 milliards de dollars demandés), ils faisaient
une promesse de dons de 4,3 milliards – plus que la somme
espérée - à l’Alliance Gavi (ou Alliance mondiale pour les
vaccins et l'immunisation), une organisation non
gouvernementale créée en l'an 2000 et regroupant des ents de pays pauvres, la Bill and Melinda Gates
Foundation, l'UNICEF, l'Organisation mondiale de la santé et la
Banque mondiale et des industriels des vaccins.
Il ne viendrait à l’idée de quiconque de nier les
dysfonctionnements de l’organisme onusien dédié aux questions de
santé. Il y a quelques mois, la lenteur et le peu d'efficacité avec
lequel elle a apporté son soutien à Haïti lors de l'épidémie de
choléra en ont irrité plus d'un. Qui ne se rappelle, sa gestion
approximative de la pandémie de la Grippe A (H1N1) en
20092010 ? Les différents acteurs de l’industrie pharmaceutique et
les ONG d’appui à la santé se plaignent de manière récurrente
de la lenteur avec laquelle ses agréments sont délivrés aux
nouveaux médicaments et vaccins. D'autre part, il est désormais
acquis que les objectifs du Millénaire pour le développement,
en ce qui concerne leurs volets sanitaires, ne seront pas atteints.
Entre la critique légitime de l'OMS et pour laquelle Madame
Chan, elle-même convient qu'il faille remédier et les attaques en
règle comme celle Jack C. CHOW, dans Foreign Policy du 8
décembre 2010, qui assimile l'OMS à une relique de « l'aube de
l'ère des antibiotiques », il y a une marge qui cache un agenda.
Ce qu'il ne faut pas perdre de vue est que le système de
gouvernance sanitaire mondiale dont l'OMS est la clef de voûte
a connu d'important succès qu'il serait bien judicieux dans le
contexte actuel de rappeler. Les campagnes mondiales de
vaccinations initiées par l'OMS ont permis d'éradiquer la variole
en 1977, bientôt la poliomyélite subira le même sort et il faut se
rappeler qu'en 2004, l'action énergique de l'organisme onusien a
permis de limiter l'extension du syndrome respiratoire aigu
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