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DE L'ÉPREUVE À L'UVRE

De
256 pages
Ce livre traite de la compétence professionnelle. Il propose un regard psychosociologique sur la nature des compétences appliquées au soin et sur les facteurs susceptibles d'en favoriser l'apprentissage. La compétence y est envisagée dans une perspective de " compétence à vivre " engageant le sujet au-delà du cognitif, dans l'imaginaire et l'inconscient. Mais il parle avant tout de la pratique soignante et de l'univers hospitalier, à travers le prisme d'une écriture poétique nourrie d'une expérience singulière et intime.
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DE L'EPREUVE

A L'ŒUVRE:

Regard sur le développement des compétences des soignants en milieu hospitalier

Collection Savoir et formation dirigée par Jacky Beillerot et Michel Gault
A la croisée de l'économique, du social et du culturel, des acquis du passé

et des investissements qui engagent l'avenir, la formation s'impose désormais comme passage obligé, tant pour la survie et le développement des sociétés, que pour l'accomplissement des individus. La formation articule savoir et savoir-faire, elle conjugue l'appropriation des connaissances et des pratiques à des fms professionnelles, sociales, personnelles et l'exploration des thèses et des valeurs qui les sous-tendent, du sens à leur assigner. La collection Savoir et Formation veut contribuer à l'information et à la réflexion sur ces aspects majeurs.

Dernières parutions Claudine BLANCHARD-LA VILLE et Dominique FABLET, L'analyse des pratiques professionnelles (édition revue et corrigée), 2000. Nicole MOSCONI, Formes etformations du rapport au savoir. Chantal HUMBERT (coordonné par) Les usagers de l'action sociale. Sujets, clients ou bénéficiares ? Claudine BLANCHARD-LA VILLE et Dominique FABLET (coord.), Pratiques d'intervention dans les institutions sociales et éducatives. Gérard BARNIER, Le tutorat dans l'enseignement et laformation, 2001. Collectif de Chasseneuil, Accompagner des formations ouvertes, 2001. Michel BOUTANQUOI, Travail social et pratiques de la relation d'aide, 2001. Philippe SARREMEJANE, Histoire des didactiques disciplinaires, 2001. Philippe CARRÉ (sous la dir. de), De la motivation à laformation, 2001. Patrice PELPEL, Apprendre etfaire, 2001. Jean-Claude FILLOUX, Épistémologie, éthique et sciences de l'éducation, 2001. Michèle GUlGUE, Le point de vue des jeunes sur l'orientation, 2001. M. HUBER et P. CHAUTARD, Les savoirs cachés des enseignants, 2001.

Florence GIQUEAUX

DE L'EPREUVE

A L'ŒUVRE :

Regard sur le développement des compétences des soignants en milieu hospitalier

L'Harmattan 5.7, rue de l'École-Polytechnique 75005 Paris FRANCE

L'Harmattan Hongrie Hargita u. 3 1026 Budapest HONGRIE

L'Harmattan Italia Via Bava, 37 10214 Torino ITALIE

@ L'Harmattan,

2001

ISBN: 2-7475-1449-8

A ma mère, A ceux et celles qui l'ont accompagnée,

MALADIRE
Ils ne veulent pas parler. "Ça va ?" "Ça va." Apprendre à être lisse. Il ne s'est rien passé. "Je n'ai pas mal" est mon discours Sans accroche. Rien qu'une vitre lavée Dans laquelle on pourrait voir des bâteaux... Ça glisse. Etrangement, ça reste dans la gorge Mais ça glisse. Je vous assure, ça glisse. Ni relief, ni aspérité. Toujours nos transparences, Cette inexactitude avec nous-mêmes Qui masque le reste. Le reste.

On voudrait juste faire un noeud entre "avant" et "après" Et dire "c'est pareil". Trop dense à expliquer. Trop dangereux et trop abrupt. "Ce n'est pas que ça n'aille pas mais..." C'est arrivé. Or... Ta mort n'est pas venue qu'avec des nostalgies douces et le pelotonné d'un petit poussm. Ta mort n'est pas que cette primevère blanche et la douceur tendre de ton premier visage de là-bas... Ta mort n'est pas que ton retour hébété de morphine, Ta mort n'est pas que tes six crêpes du goûter du dimanche d'encore avant et l'énervement qui précéda. Ta mort a des non-dits qui me pressent aux artères Sous ce vêtement de brume et d'éther dont Je sauverai ton parfum. (Florence Giqueaux) 8

LEÇON DE VIE
A ce point de leçon de vie - Coup-de-poing-d' interrogationsOù les fils tissés auraient pu se casser brusquement En "désapprendre", J'ai voulu comprendre comment: "??? ?" C'est-à-dire par quel espèce de miracle On peut apprendre - Au sens fort d' "apprendre à être en Vie" Au coeur même du Noir Intégral Où dénudé comme un fil On peut court-circuiter. Je suis partie de l'image à la fois obsédante et calme D'une vitre lavée par la pluie d'orage: C'est une pluie avec des volets battants Sous la bourrasque Qui arrache l'inessentiel, "fait le ménage"... Il Ya aussi cette sensation D'être "pelé à vif' Et puis cette autre, d'une densité différente De l'Instant Se dilatant jusqu'à la fonte des neiges Entre moi et l'Autre. J'ai aussi à l'intérieur Cette sensation paradoxale de cassure et de lien plus fort Entre moi et eux et les morceaux épars de nos compréhensions respectives du monde: Elles se ramassent brusquement De façon presque lumineuse Dans une main sur l'épaule Et dans un silence plein Qui font Passage. (Florence Giqueaux)

9

SOMMAIRE

PREFACE INTRODUCTION

15 17

CHAPITRE 1: LA QUESTION DU DEVELOPPEMENT DES COMPETENCES DES INFIRMIERES ET AIDES SOIGNANTS EN MILIEU HOSPITALIER: ENJEUX ET PERSPECTIVES 1Enjeux 1.1 - Enjeux pour l'Institution Hospitalière 1.2 - Enjeux pour les soignants, les encadrants et les formateurs 1.3 - Enjeux pour les patients et familles de patients
Questions et parti-pris pour une mise en perspective

23 23 24 28 30 30 31 36 37 39 42 44

2-

2.1 - Qu'est-il fondamentalement demandé aux soignants d'engager dans leur pratique? 2.2 - Comment dépasser le clivage "soin technique" / "soin relationnel" ? 2.3 - Quel rôle le collectif peut-il avoir dans l'apprentissage? 2.4 - Une démarche de sociologie clinique 2.5 - Les emprunts faits à la sociologie interactionniste 2.6 - Une posture d'ethnographe CHAPITRE 2: CHANGEMENT DE PERSPECTIVE SUR LA COMPETENCE

45

De l'épreuve à l'œuvre: hospitalier

regard sur le développement des compétences des soignants en milieu

1

-

Aperçu des discours gestionnaires et théoriques sur la compétence 1.1 - Le "sens commun" du monde hospitalier 1.2 - Quelques approches traditionnelles de la compétence et leurs limites 1.3 - Trois enjeux occultés des discours sur la gestion des compétences D'autres approches de la compétence: détour anthropologique 2.1 - La compétence comme produit d'un itinéraire 2.2 - La compétence située, ou la "présomption de compétence" 2.3 - La compétence comme capacité à se laisser "habiter par", tout en se "différenciant de l'autre" Les trois pôles d'une compétence à vivre 3.1 - Elargir la notion de compétence à "ce que le sujet doit engager dans son travail" 3.2 - Le "vrai", le "juste" et le "légitime" : la compétence au-delà du "geste bien fait" L'HÔPITAL INTIME

45 46

51 59 68 68 69 70 71 71 77 79 79 79 82
88 91 93 95 96 98 101 102 103 104 105 106

2-

3-

CHAPITRE 3 :

1-

Thèmes récurrents de patients 1.1 - La mort hors 1.2 - L'expérience et ses enjeux

du vécu hospitalier, à travers des écrits savoir de la proximité de la mort identitaires

2-

Pratiques et paroles soignantes et leurs résonances 2.1 - Savoir 2.2 - Voir 2.3 - Ordonner 2.4 - Dire 2.5 - Pouvoir 2.6 - L'Autre 2.7 - Le Temps 2.8 - Batailles 2.9 - Morcellement
2.10 - La Mort

2.11- L'équipe

12

De l'épreuve à l'œuvre: hospitalier

regard sur le développement des compétences des soignants en milieu

3

-

La pratique soignante et ses enjeux 3.1 - Trouver un positionnementqui protège et construise 3.2 - Batailles de corps contre la mort 3.3 - La nécessité et le risque de dire 3.4 - Faire corps avec l'équipe 3.5 - L'Autre: le devenir ou m'en différencier? 3.6 - Fantasme de morcellement et désir de maîtrise 3.7 - Mort: parlée ou déniée 3.8 - Ordonner: toujours le désir de maîtrise... 3.9 - Pouvoir: on ne peut rien... ou l'on peut tout? 3.10 - Savoir "quand? pourquoi? comment?" 3.11 - Temps: la plénitude plutôt que le morcellement 3.12- Voir: accepter de se laissertoucher
ET L'ŒUVRE AU CŒUR DE

108 108 109 110 112 113 113 114 114 115 115 115 116 119 120 120 121 124 126 127 127 131 133 133 135 136 137 139 141 142 143 156

CHAPITRE 4 : L'EPREUVE L'APPRENTISSAGE

1-

La démarche de soins infirmiers: limites d'un modèle pédagogique 1.1 - Qu'est-ce que la démarche de soins infirmiers? 1.2 - Les dimensions de l'apprentissage que la démarche de soins infirmiers occulte 1.3 - Contenu et origine des théories rationalistes de l'action 1.4 - Une critique des théories rationalistes de l'action: le concept d'action située

2-

L'apprentissage comme fascination - désidérationsortie de crise 2.1 - L'apprentissage ommefascination désidération c 2.2 - L'apprentissagecomme processus de sortie de crise Quelques notions à réinventer pour former sans formater 3.1 - Pouvoir et temps 3.2 - Analyseur et médiation 3.3 Praxis et poïesis 3.4 Imaginaire et symbolique 3.5 - Intime et universel,particulier et général 3.6 - Savoir démonstratifet savoir narratif 3.7 - Problème et énigme, secret et mystère 3.8 - Initiation, rite et mythe 3.9 - Savoir, dire et faire: transgressions

3-

-

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De l'épreuve à l'œuvre: hospitalier

regard sur le développement des compétences des soignants en milieu

4

-

Préconisations pour favoriser l'apprentissage des soignants 4.1- Développer la maîtrise des relations de cause à effet 4.2- Favoriser l'appropriation de normes d'action socialement définies 4.3- Faciliter l'accès à une relation d'intersubjectivité 4.4- L'apprentissage en crise ET LE COLLECTIF?

161 162 162 163 165 169

CHAPITRE 5 :

1-

Rapport au travail et rapport à l'équipe de soins: essai de typologie 1.1 - Le rapport au travail et à l'équipe: apports et limites d'une méthode d'analyse 1.2 - Le travail comme lieu de recherche du plaisir, du bien, de la maîtrise et de la plénitude 1.3 - L'équipe entre solidarité, connivence, performance et reconnaissance symbolique Repères pour les formateurs et l'encadrement 2.1 - Dans une démarche d'orientation individuelle: travailler sur l'analyse des enjeux de la progression 2.2 - Dans une démarche de management: prendre en compte les interactions au sein du collectif 2.3 - Dans un objectif d'apprentissage individuel et collectif: identifier les dimensions de l'investissement dans le travail et du vécu relatif au travail, à l'équipe et à la progression Approches théoriques des collectifs et leviers pour le développement des compétences collectives 3.1 - Comprendre l'hôpital à partir des théorisations du collectif 3.2 - Développer les compétences collectives... et créer du collectif

170 171 174 178 181 181 184

2-

187

3-

194 194 209 217 223 237 255

CONCLUSION REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

ENVOI

14

PREFACE

Ce livre traite de la compétence professionnelle

des soignants.

Il traite aussi d'un travail d'écriture et de recherche, dans un contexte universitaire (préparation d'une thèse de doctorat en sociologie) et professionnel (interventions comme consultante en gestion des ressources humaines au sein du cabinet Algoé, notamment dans le secteur hospitalier). Enfin, il s'inscrit dans un contexte personnel hospitalier. de brusque rencontre avec le monde

Ce livre est en quelque sorte "l'œuvre" qui fait suite à "l'épreuve" : épreuve de la perte (perte d'un proche) puis épreuve de la mise en parole de cette perte, de son exploration (et aussi de sa "mise à distance''). Je remercie tous ceux, famille, amis, collègues, professionnels accompagnée dans ce Passage. Merci à eux qui m'ont fait "progresser"l. soignants, qui m'ont

Mes remerciements vont tout particulièrement à Jacqueline Palmade, Professeur Emérite à l'Université Paris-IX Dauphine, qui a bien voulu diriger ma thèse, et à Eric Lhomme qui, en qualité de Responsable de l'activité Ressources Humaines chez Algoé, m'a appris le métier de consultant tout en encourageant ma persévérance dans le travail de recherche qui a donné naissance à ce livre.

I

INTRODUCTION

Ce Iivre est issu d'une recherche réalisée entre 1995 et 1999 dans le cadre d'une bourse CIFRE, à partir d'une demande de la Direction des Hôpitaux. Il traite de la nature des compétences de deux catégories de personnels soignants, les infirmières et aides soignants, ainsi que des conditions qui pourraient faciliter leur développement. Ce livre aborde aussi, même si ce n'est qu'en second plan, les conceptions de la nature du soin. La représentation de la compétence qu'il propose, en lien avec la notion de "situation maîtrisée", amène en effet tout naturellement à s'interroger sur les composantes de la "situation de soin". Ce travail sur les conditions facilitant l'apprentissage du métier de soignant envisagées dans une perspective psychosociologique, commence par un projet à dimension sociologique, celui de dénaturaliser les compétences en montrant que ce sont des construits sociaux dont le contenu est largement occulté en fonction d'enjeux de pouvoir. Nous sommes loin de certaines approches ergonomiques qui analysent la compétence comme ce qui permet objectivement d'arriver à la performance. Cette démarche de dénaturalisation qui donne à voir la compétence comme autre chose qu'un simple "requis-par-Ia-situation-de-travail-pour-arriver-à-Iaperformance", s'appuie sur des entretiens avec des "experts du monde hospitalier" et avec des soignants (une cinquantaine d'entretiens conduits, enregistrés et retranscrits). Elle s'appuie également sur des observations dans plusieurs services de soins (un service de médecine interne, un service de chirurgie orthopédique et

De l'épreuve à l'œuvre: hospitalier

regard sur le développement des compétences des soignants en milieu

un service d'urologie observés respectivement pendant deux fois deux mois et une fois trois semaine). Il s'agit là d'une approche compréhensive. Cette approche renouvelle les conceptions de la compétence au-delà des frontières de l'ergonomie, de la psychologie cognitive et même de la sociologie. La compétence n'y est pas seulement décrite comme cette "capacité socialement reconnue" dont rendent compte les sociologues elle apparaît plus fondamentalement, comme ce qui est requis de l'engagement du sujet au travail: requis par le collectif (groupe des pairs, équipe de travail, organisation, institution hospitalière...), au regard d'objectifs de performance par exemple. Mais aussi requis par l'individu pour qu'il puisse exister comme sujet autonome. Cet "engagement requis au travail" se déploie à la fois dans le "monde objectif' ("ensemble des entités sur lesquelles des énoncés vrais sont possibles"), dans le "monde social" ("ensemble des relations interpersonnelles fondées sur des règles légitimes") et enfin dans le "monde subjectif') ("ensemble des événements vécus d'accès privilégié, que le locuteur peut exprimer avec vérité devant un public"). Trois mondes dans lesquels "être compétent" s'interprète de manière spécifique. Ce livre explore encore la compétence au-delà de sa dimension de "maîtrise d'un geste technique", comme une triple capacité à "gérer la parole et le regard", à "gérer un rôle, une place dans l'équipe", et enfin à "gérer un rythme,,2. Ce que ce livre cherche à appréhender en fin de compte, c'est comment développer une "compétence à vivre"3 dont "ne pas se couper de soi dans le travail" serait une dimension essentielle. Cette dimension, qui rejoint les préoccupations actuelles de la psychodynamique du travail (C.Dejours), émerge dans l'analyse des "enjeux du métier". Analyse conduite d'une part, à partir d'entretiens menés avec des professionnels soignants sur le thème de "la progression dans le métier" et d'autre part, grâce au matériau recueilli dans les réponses aux questions ouvertes d'un

I Les concepts de "monde objectif', "monde social" et "monde subjectif' sont empruntés au sociologue Habermas. 2 Cette expression métaphorique, élaborée à partir d'une véritable immersion en milieu hospitalier, n'aplatit la compétence ni sur sa dimension technique, ni sur sa dimension relationnelle, contrairement à la plupart des référentiels de compétences qui existent dans le monde hospitalier ou en Institut de Formation en Soins Infirmiers. Ce faisant, elle permet de ne pas reproduire le clivage du relationnel et de la technique - clivage tellement présent dans l'apprentissage du métier de soignant aujourd'hui, que la relation finit par être enseignée comme une technique !". 3 nous empruntons cette expression à G. Jobert (1998)

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De l'épreuve à l'œuvre: hospitalier

regard sur le développement des compétences des soignants en milieu

questionnaire rempli par un échantillon de 371 aides soignants, infirmières et cadres de proximité4. Ce qui serait en jeu pour l'ensemble des soignants dans l'apprentissage du métier, c'est fondamentalement un positionnement qui protège de manière fantasmatique contre la mort. Cet enjeu de protection contre la menace vécue inconsciemment d'être entraîné dans la mort est sans doute au cœur d'un certain nombre d'attitudes prégnantes dans le monde hospitalier: les batailles entre corps professionnels ou équipes de soins, qui permettent de "faire corps". L'interdit de "dire" (comme s'il existait une clef d'un savoir rendant tout-puissant contre la mort). Le rapport au savoir. L'utilisation d'un langage symbolique qui fait résistance au désenchantement du monde imposé par la rationalité médicale. L'intériorisation d'un rythme qui permet de ne pas s'arrêter sur la souffrance. L'exigence de reconnaissance dans laquelle est en jeu pour les soignants - c'est l'interprétation que nous proposons la validation de leur existence même.

-

Ces thèmes ont été repris de manière métaphorique dans des poèmes écrits "en résonance" avec le vécu des soignants, et que le lecteur trouvera dans ce livre au chapitre 3. Sur cette toile de fond de l'apprentissage du métier de soignant, nous avons identifié quatre dimensions du rapport au travails: "dimension hédoniste", "dimension esthétique", "dimension technique" et "dimension éthique" sont présentées au chapitre 5, comme autant de "moteurs" de l'engagement dans le travail. Il s'agit là d'une nouvelle grille de lecture que peuvent s'approprier encadrants et formateurs. Au-delà de l'enjeu théorique de renouvellement d'une problématiqué, l'enjeu pratique de ces conceptions de la compétence et des dimensions du rapport au travail, est bien la clarification du cadre d'élaboration d'une véritable
4

Ce questionnairea été rédigé dans trois versions différentespour adapter le questionnementsur des

thèmes similaires à ces trois catégories professionnelles. Il a été diffusé dans 23 services de soins répartis dans 7 hôpitaux de Paris et la banlieue parisienne. 60% des questionnaires distribués ont été restitués (ceci en dépit du temps moyen d'une heure requis pour remplir un questionnaire). 5 mises en évidence à partir des réponses au questionnaire évoqué plus haut 6 enjeu par rapport auquel l'auteur reste très modeste, ce livre ne prétendant pas construire une nouvelle interprétation scientifique de ce qu'est le rapport au travail... 19

De l'épreuve à l'œuvre: hospitalier

regard sur le développement des compétences des soignants en milieu

"compétence à vivre", cette compétence qui ferait "tenir les hommes debout" en leur permettant de maintenir un triple lien à soi, à autrui et au réel.
V oici pour ce qui est de la nature des compétences.

Ce livre traite aussi des conditions qui peuvent faciliter l'apprentissage, à partir d'une même entreprise de déconstruction : celle d'un certain nombre de discours sur l'apprentissage, limitatifs parce que fondés sur une conception rationaliste de l'action et en particulier de l'action de soigner. Ce livre aborde ainsi la démarche dite de "soins infirmiers", modèle pédagogique aujourd'hui dominant dans les IFSI et qui illustre bien cette conception rationaliste de l'acte de soigner qui séquence l'action en "diagnostiquer - se fixer des objectifs - définir des moyens et indicateurs - mettre en œuvre le plan d'actions ainsi défini évaluer les résultats obtenus". Le risque de cette démarche (qui a par ailleurs des vertus structurantes), c'est de faire croire que l'acte de soin peut se réduire au traitement mécaniste d'un dysfonctionnement, à l'aide d'un plan pré-construit. Le "projet de soin" risque alors de n'être en réalité qu'un "programme" de type algorithmique.

-

Apprendre le métier de soignant, c'est apprendre à maîtriser des relations de cause à effet (nous parlerons de "capacité de problématisation"). Mais c'est aussi apprendre à intégrer et faire évoluer un "ensemble de réglementations légitimes", et enfin arriver à articuler ses expériences avec celles des autres (soignants et patients). Ces deux dernières dimensions relèvent l'une, de ce que nous avons appelé "capacité de négociation" et l'autre, d'une "capacité d'expression". Ce constat nous amène à une autre question, explorée dans ce livre au chapitre 4. La question est: "quel cadre d'apprentissage permet de développer ces deux dimensions - capacité de négociation et capacité d'expression - de la compétence soignante ?" Deux voies sont explorées ici dans le champ de la psychosociologie de l'apprentissage, pour faciliter l'apprentissage du métier de soignant sur ces deux dimensions. La première, est celle du développement des capacités de symbolisation, au sens que lui donne le psychanalyste Serge Tisseron (1999) de "travail psychique spécifique d'assimilation du monde". Cette voie est celle que suggère le titre de cet ouvrage: "métaboliser son expérience (y compris son expérience de l'épreuve) 20

De l'épreuve à l'œuvre: hospitalier

regard sur le développement des compétences des soignants en milieu

jusqu'au stade de l'œuvre", est une voie d'apprentissage psychologue Nicole Roelens.

qu'a explorée la

Cette approche renouvelle les conceptions traditionnelles de la compétence comme issue d'une relation à la situation (relation à la fois perceptive, affective et cognitive). La compétence y est davantage et fondamentalement perçue comme "construite dans le creuset des relations aux protagonistes d'une situation, dans l'étape de l'épreuve" (Roelens, 1989). Notre propos n'est pas de réduire la compétence soignante à un "rapport subjectif à l'activité ou à autrui". Il s'agit davantage de mettre en lumière comment cette dimension-là est sous-estimée aujourd'hui dans l'apprentissage. Or cette sousestimation fait courir au sujet un véritable risque d'aliénation7. C'est cette réorientation du regard sur la compétence qui pousse à explorer celle-ci sous l'angle de son rapport à "l'action engagée" : sans action engagée, il peut y avoir de la coopération ou de la non-coopération, mais il n'y aura pas d'épreuve!.. . La seconde voie que nous explorons en questionnant les approches de l'apprentissage à partir d'une posture de psychosociologue, est celle du rapport entre collectif et apprentissage. Cette exploration permet de mettre en lumière deux aspects du rôle du collectif dans l'apprentissage. D'une part et comme le souligne N.Roëlens, le collectif a pour rôle de recevoir l'œuvre comme don, grâce à quoi l'expérience peut être métabolisée en compétence. Nous sommes au cœur du questionnement sur les liens entre développement des compétences et reconnaissance au travail. D'autre part, le collectif a pour rôle de rappeler à l'ordre de la Loi (Loi qui pointe toujours derrière la règle), permettant ainsi au sujet de se construire dans l'élaboration d'une "position subjective" par rapport à la Lois. Le chemin parcouru entre notre question initiale (celle de la nature des compétences soignantes et des leviers de leur développement) et la problématisation du collectif comme vecteur d'apprentissage, appelle une
7

8

au sens où l'entend François Sigaut dans le champ de la psychodynamique du travail
c'est ce qui nous permet de voir dans la compétence une "capacité instituante"

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De l'épreuve à l'œuvre: hospitalier

regard sur le développement des compétences des soignants en milieu

interrogation présente au cœur de la sociologie depuis ses débuts, et qui est: "comment créer du collectif?". Cette interrogation ouvre elle-même sur une question essentielle de la psychosociologie, qui est: "comment faire émerger le sujet tout en renforçant le lien? ". Au plan pratique, ce livre appelle une pratique clinique d'aide à l'élucidation du sens: celle-ci doit permettre d'enraciner l'apprentissage, pour chaque personne, dans la reconnaissance et l'éventuelle renégociation de sa position subjective vis-àvis de ce qui est défini comme progression au niveau de son groupe professionnel d'appartenance, de son environnement familial ou organisationnel, voire de la société globale. En d'autres termes, il s'agit de permettre aux soignants, grâce à une approche renouvelée de l'apprentissage du métier, de tenir bon sur une progression qui sera réellement "vécue" (comme une réponse à des enjeux identitaires singuliers) et non seulement "instituée".

22

CHAPITRE

1

LA QUESTION DU DEVELOPPEMENT DES COMPETENCES DES INFIRMIERES ET AIDES SOIGNANTS EN MILIEU HOSPITALIER: ENJEUX ET PERSPECTIVES

1- ENJEUX

Pourquoi réfléchir à la question du développement des compétences des soignants en milieu hospitalier? Parce que celle-ci a des enjeux à la fois pour l'Institution Hospitalière, pour les soignants, encadrants et formateurs et enfin pour les patients et familles de patients. L'Institution Hospitalière vit écartelée entre des logiques qui s'affrontent: logique budgétaire versus logique du progrès médical, de l'amélioration de la qualité des soins et de l'accès aux soins pour tous. Cet affrontement se fait au rythme des conflits catégoriels, avec des maîtres mots comme: "adaptation - accréditation rationalisation budgétaire" d'un côté, et "non au rationnement budgétaire!" de l'autre.. . Les soignants, encadrants et formateurs doivent trouver les ressources pédagogiques et d'organisation au quotidien pour combler le fossé entre le "prescrit" et le "réel", entre la "norme" (hygiène, sécurité, confort, etc) et les "contraintes du terrain". Ils doivent lutter contre le risque d'épuisement

--l

I

De l'épreuve à l'œuvre: hospitalier

regard sur le développement des compétences des soignants en milieu

professionnel et celui de la non-qualité. Leur maître mots: "tout pour le malade" reconnaissance des compétences des soignants - qualité des soins.

-

Les derniers enfin, vivant à l'heure des "affaires" (sang contaminé, vache folle...) et des procès, de la vulgarisation du savoir médical et de la société de consommation, appréhendent toujours leurs passages en milieu hospitalier comme une plongée dans un monde sans repères... avec cette exigence supplémentaire qu'ils veulent "savoir", d'un savoir qui fait preuve et justifie, mais aussi d'un savoir qui accompagne, entoure et "prend des gants" avec les côtés trop tranchants de la vérité.

1.1- Enjeux pour l'Institution Hospitalière Les enjeux de la question du développement des compétences pour l'Institution Hospitalière, c'est finalement comprendre comment, à moindre coût, former plus vite et maintenir dans l'univers hospitalier le plus longtemps possible des soignants qui, dans leur métier, mettront en pratique des soins de qualité avec toute la rigueur budgétaire qui s'impose et pour la plus grande satisfaction des patients - clients de plus en plus exigeants, dont les séjours hospitaliers se raccourcissent et auxquels il est donc essentiel d'apporter la qualité attendue dès les tous premiers moments. En tant que "psychosociologue clinicien", la dimension "maintenir les soignants dans l'univers hospitalier le plus longtemps possible" nous semble essentielle: maintenir les soignants le plus longtemps possible en état d'éveil, d'attention, d'ouverture aux interpellations de la Vie. Face à des patients souvent déracinés, en manque de repères, les soignants doivent non seulement maîtriser l'environnement technique et relationnel du soin, mais encore être des personnes "debout", au clair
avec le sens de la Vie ou tout au moins de leur métier.

1.1.1- Permettre aux soignants d'intégrer les lignes de fracture du monde hospitalier (à défaut de les soigner!...) Les évolutions récentes du monde hospitalier ont mis les soignants au centre d'attentes contradictoires. Ces "lignes de fracture" rendent délicat le positionnement des nouveaux professionnels. Parmi ces évolutions, on peut citer notamment:

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De l'épreuve à l'œuvre: hospitalier

regard sur le développement des compétences des soignants en milieu

./ l'évolution de l'offre de soins et des règles d'attribution des budgets hospitaliers, qui oblige les soignants à repenser leur pratique dans un contexte de maîtrise des dépenses de santé; ./ la "technicisation" croissante du soin, qui renvoie au modèle du savoir médical mais n'empêche pas la confrontation de plus en plus fréquente des personnels hospitaliers à des problématiques médico-sociales exigeant de faire appel à des champs de référence multiples; ./ l'évolution des systèmes et des structures liés à la santé, qui amène une évolution de l'équilibre entre "pouvoir administratif" et "pouvoir médical" ; ./ le développement de la réflexion sur l'éthique dans le domaine de la santé, qui rend plus ardue la "prescription d'un rôle" aux soignants ; ./ l'augmentation des exigences de patients de plus en plus "savants" et "consommateurs", qui demandent aux soignants de tout savoir expliquer; ./ le clivage persistant entre une médecine de pointe (avec la référence au modèle "CHU") et une médecine de proximité moins riche en moyens techniques et financiers clivage qui appelle un vécu différencié en terme de reconnaissance;

-

./ les tensions entre spécialités médicales aux intérêts divergents, qui peuvent donner au malade le sentiment d'être filtré par chaque professionnel de l'hôpital, alors même qu'il aspire à l'unité d'une équipe autour de sa souffrance; ./ les jeux d'alliances et de conflits entre familles d'acteurs ("à l'hôpital il faut choisir son camp" est une expression qui revient souvent dans la bouche de tel ou tel acteur du monde hospitalier). Ceux-ci rendent difficile l'élaboration d'une "compétence collective" ; ./ la plus ou moins grande intégration cohésive entre les différents niveaux de coopération de l'hôpital (projet d'établissement, projet de service, projet médical, projet de soins infirmiers et projet social), qui brouille le champ de référence auquel la pratique soignante pourrait puiser son sens.

25