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Art-thérapie et états-limites

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Livres
214 pages

Description

Cet essai s'adresse aux soignants paramédicaux en et hors institution de soins partageant un intérêt et des interrogations pour l’amélioration de la prise en charge de patients états limites.

L’auteur présente des cas de sujets présentant une pathologie des états limites et en dégage des particularités spécifiques dans la prise en charge en art-thérapie. L’intérêt de cet essai est de montrer en quoi et comment l’art-thérapie contribue à la responsabilisation et à l’autonomie par le choix de cette médiation par l’art, et ceci dans une volonté de participer à une dé-stigmatisation de la maladie mentale ainsi qu'à l’amélioration des connaissances en matière de pratiques soignantes.


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Ajouté le 19 août 2015
EAN13 9782332940957
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Langue Français
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intégrale ou partielle réservés pour tous pays.

 

ISBN numérique : 978-2-332-94093-3

 

© Edilivre, 2016

 

 

 

« D’où venons-nous ?
Que sommes-nous ? Où allons-nous ? »
1

Image 2 P GauguinGauguin a laissé plusieurs traces sur son but et son envie du pourquoi de ce tableau testament. Il écrit alors à son ami Monfreid sur les circonstances de l’élaboration de « D’où venons-nous ? Que sommes-nous ? Où allons-nous ? » :

 

« Il faut vous dire que ma résolution (de suicide) était bien prise pour le mois de décembre. Alors j’ai voulu, avant de mourir, peindre une grande toile quej’avais en tête et, durant tout le mois, j’ai travaillé jour et nuit dans une fièvre inouïe […]. L’aspect est terriblement fruste […]. On dira (« dira » ?) que c’est lâché, pas fini. » P Gauguin

Il la réalise en novembre 1897. Le tableau est conçu comme un ultime testament, un sommet monumental de son évolution personnelle et artistique. Il est conçu comme une fresque. Gauguin présente plusieurs groupes de personnages selon les différentes étapes de la destinée humaine :

• A droite près d’un bébé endormi, trois jeunes filles à l’air songeur sont assises ;

• Derrière elles, deux femmes en robe pourpre discutent sous le regard d’un homme massif qui a la main derrière la tête ;

• Au centre, représentant le milieu de la vie, un homme cueille un fruit ;

• Au fond une idole veille sur un enfant entouré de deux chats et une chèvre et sur une femme vêtue d’un pagne ;

• A l’extrême gauche une vieille femme recroquevillée semble attendre la mort auprès d’un oiseau blanc tenant dans ses pattes un lézard image « de l’inutilité des vaines paroles »

Ce tableau est une véritable fresque peinte de couleurs orangées avec un fond bleuté du tableau d’où se détachent végétation, oiseaux, ciel et montagne. Il semble bien que Gauguin est atteint, ici, son but et il le dit lui-même : «… Je crois que non seulement cette toile dépasse en valeur toutes les précédentes, mais encore que je n’en ferai jamais une meilleure ni une semblable. J’y ai mis là avant de mourir toute mon énergie… »

Au moment où il vient de terminer son tableau, le bateau arrivant de France le 30 décembre 1898, ne lui apporte aucune nouvelle et pas plus d’argent. Alors il sait qu’il va se suicider. Le soir du Nouvel an 1898, il s’avance sur le sentier qui mène aux collines… Paul a glissé dans sa poche une boîte contenant de l’Arsenic… Arrivé au sommet il se laisse tomber dans les fougères et avale le produit. Gauguin en a pris une trop forte dose, il se met à vomir, est pris d’étourdissements en même temps que son cœur bat à se rompre. Il souffre affreusement mais il est toujours vivant. A l’aube il redescend et se résigne à vivre.

Cette toile résume les pensées et la vision du monde par Gauguin, il n’est en aucun cas l’image directe de l’impact sur son œuvre de son état de santé. Le thème a été choisi par le peintre, sa réalisation reste classique et dans le cadre de sa peinture « tahitienne ». Il n’est n’en est pas moins vrai, que la dépression est une maladie et c’est elle qui a inspiré le tableau.

Nous verrons dans cet essai que le suicide est une préoccupation contre laquelle lutte avec une force effrénée les patients états-limites pour se libérer de leurs angoisses sans accéder à une dépression contrairement à P.Gauguin dans la période où il peint cette œuvre. Certaines pratiques soignantes dont l’art-thérapie participent d’une nette amélioration et stabilisation des états-limites amenés parfois à vouloir en finir avec cette difficulté à vivre.

La pratique de l’art-thérapie permet-elle de dépasser certaines crises et d’éviter des fins marquées par l’unique réponse définitive de la destructivité ?


1 Œuvre de Paul Gauguin « D’où venons-nous ? Que sommes-nous ? Où allons-nous ? » est une peinture les plus connues de Paul Gauguin. Peinte à Tahiti en 1897-1898, elle est maintenant conservée au musée des beaux-arts de Boston, dans le Massachusetts, aux États-Unis.

 

 

A ma fille Alexia qui nous a quittés prématurément,

« Apprivoiser la mort c’est la contraindre de se lier à la vie »2


2 Green André La folie privée psychanalyse des cas-limite Gallimard, Paris, 1990, p. 283.

Préface

Du Dr M. CARDENAL3

Les états-limites représentent un objet d’intérêt essentiel pour les soignants pour autant qu’on veuille bien ne pas y voir une catégorie fourre-tout ni un simple intermédiaire entre la névrose et la psychose. L’approche psycho dynamique de la personnalité est importante pour comprendre que l’organisation état-limite possède un fonctionnement psychique qui lui est propre et intrinsèque à son développement (angoisse de perte d’objet, relation d’objet anaclitique, mécanismes de défense narcissiques, moi vacuolaire, etc…).

L’art-thérapie s’avère aujourd’hui encore trop peu utilisée avec ce type de patients. Or l’application de l’art-thérapie aux sujets états-limites apparaît d’une pertinence certaine pour deux raisons essentielles : la première est l’espace transitionnel qu’elle offre à ces patients, espace où peut se rejouer tous les aménagements psychiques inhérents à l’organisation état-limite (limites intérieur/extérieur précaires, difficultés corporelles, angoisse d’abandon, étayage narcissique…) ; la deuxième est l’exploration de la sphère imaginaire chez ces sujets particulièrement développée du fait du défaut de symbolisation qui les caractérise.

Utiliser l’art-thérapie permet de redonner aux patients états-limites leur position de sujet à part entière en les faisant acteurs de leur création et les libérer ainsi d’un enfermement, à tort, dans un aspect trop souvent purement descriptif et symptomatologique. Utiliser l’art-thérapie chez les sujets états-limites c’est aussi apporter des clés aux équipes soignantes, très souvent démunies face à ce type de patients, afin de leur permettre de valoriser leur pratique au quotidien.

Voilà tout l’enjeu de cette articulation art-thérapie/états-limites que Monsieur Jean-Loup Vachon, cadre de santé profondément humaniste et particulièrement dévoué à sa fonction de soignant, s’est attaché à mettre en évidence dans ce travail passionnant de réflexion et d’analyse.


3 Psychologue diplômées d’études universitaires générales des sciences humaines et sociale mention psychologie, Doctorat de psychopathologie. Licence de psychologie ; Maitrise de psychologie. Diplôme d’université criminologie, victimologie et psychopathologie medio légale. Diplôme d’études approfondies de psychopathologies.

Introduction

L’exercice de ma fonction d’infirmier en psychiatrie depuis 1993 de cadre de santé et de directeur de soins en psychiatrie depuis 2001 m’avait amené à conduire des projets de thérapies médiatisées auprès de différentes populations (enfant, adulte, personnes âgées).

Cet écrit « Art-thérapie et état-limite » s’adresse aux soignants dans leur pratique quotidienne intra et extra hospitalière au sein d’un travail pluridisciplinaire de l’art-thérapie dont nous apprécierons les nuances avec les autres médiations à visée thérapeutique.

En effet, j’adresse ma réflexion théorique et pratique au personnel soignant en santé mentale qui souhaitent mettre en œuvre et/ou pratiquer les médiations thérapeutiques avec la médiation artistique.

Je vais traiter dans cet ouvrage de l’intérêt de l’art-thérapie auprès de patients présentant spécifiquement un trouble de la personnalité état-limite4 (Il est à noter que le terme état-limite a été préservé dans le DSM V).

Nous sommes infirmiers, psychologues, ergothé­rapeutes, psychomotriciens (exerçant tous dans un cadre règlementé de notre profession) confrontés dans notre quotidien à la difficulté de la prise en charge hospitalière par les médiations. La création artistique dans les activités thérapeutiques médiatisées ont un intérêt particulier dans la prise en charge en santé mentale. Les patients « états-limites » réputés au contact difficile mettent souvent en échec la prise en charge soignante traditionnelle de par la complexité de leur structure psychique et de la spécificité de leur relation à l’autre. J’ai constaté que l’art-thérapie était un soin bien approprié par les soignants en institution pour les patients psychotiques et souvent délaissé pour les patients états-limites de par la difficulté de leur prise en charge.

Concernant la terminologie nosographique, j’utiliserai volontairement le terme d’état-limite. En effet ce terme est plus usité par les courants théoriques d’orientation psychanalytique en référence à leur structuration psychique et non de leurs troubles occasionnés par leur personnalité (Trouble de la Personnalité Borderline).

Aussi, je souhaite souligner l’enjeu de santé publique soulevée pour une prise en charge efficiente des sujets états-limites. En effet dans un contexte d’interrogation5 et de travaux de la mission sur la santé mentale et de questionnement sur l’avenir de la psychiatrie et de ses contradictions6 sur le concept de santé mentale7 nous allons explorer un champ de la psychiatrie au travers de cet essai celui de la prise en charge des états-limites par les médiations artistiques thérapeutiques. En effet le concept d’art-thérapie n’est pas encore admis, ayant encore du mal à se forger une entité juridique dans son exercice professionnel hospitalier en France.

Néanmoins quel que soit la terminologie utilisée, il n’en reste pas moins qu’il est intéressant de constater que concernant les projets pour ces 2 à 3 % de la population générale que sont les états-limites ; les projets de soins ne pèsent finalement jamais très lourd dans les projets de soin hospitaliers. Aussi, le « Plan psychiatrie santé mentale 2005-2008 » ne concernait explicitement à aucun moment les personnes états-limites et pourtant cela représente 30 % des consultations et 15 à 20 % des admissions en psychiatrie.

Cet ouvrage vient poser questionner la pratique soignante en art-thérapie et de son intérêt pour la prise en charge des patients états-limites en et hors institution de soin ?

Dans un article de la revue Santé Mentale est posé ainsi la difficulté des prises en charge des états-limites « Instables, exaspérants, provocants, attachants… Profondément marqués par une enfance traumatique, les patients « borderline »8 souffrent d’une faille narcissique primordiale et d’une profonde instabilité relationnelle. A partir de références théoriques multiples, les soignants se mobilisent autour de ces patients très perturbateurs, imaginant des dispositifs de soins capables de résister à leurs attaques dans la durée et de constituer un cadre à la fois rigoureux, structurant et adaptable. »9. Le journal le Monde consacre un article en 2012 à ceux qui sont décrits comme des « écorchés vifs ».10 La plupart des spécialistes considèrent que la pathologie limite à un taux d’incidence particulièrement élevé. Le rappel de la prévalence du suicide des sujets états-limites remet à l’ordre du jour cet enjeu de santé publique : des tentatives avortées ont été rapportées plus souvent chez les sujets avec un diagnostic de trouble de la personnalité borderline que chez les sujets avec d’autres diagnostics (3 % de la population Française c’est-à-dire 3 pour 1000) ! Parmi les adolescents et jeunes adultes qui se suicident 33 % sont borderline.

Ainsi nous aborderons au travers de la prise en charge soignante du cas de patients l’importance du lien, de l’attachement, des angoisses récurrentes, des modes de défense avec cette difficulté spécifique de la relation transfero/contre-transférentielle 11particulière des patients états-limites qui mettent souvent en échec les prises en charge.

En effet, je postule que cette pratique de l’art-thérapie ne peut être qu’une pratique singulière et à plusieurs12. Une pratique à plusieurs en effet pour aboutir à une prise en charge qui ne peut-être que singulière. En effet pour que puisse émerger la création, la construction et l’invention du sujet état-limite, quelques prérequis sont nécessaires. Alors j’évoquerai pourquoi, mon avis, l’institution hospitalière se doit d’être un endroit où s’initie cette pratique de soin dans un objectif d’empowerment des sujets états-limites.


4 Etat limite ou trouble de la personnalité borderline comme le définit le DSM IV ou Personnalité émotionnellement labile de type Borderline comme le définit le CIM10.

5 Rapport d’information déposé en application de l’article 145 du Règlement par la commission des affaires sociales en conclusion des travaux de la mission sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie et présenté par M. Denys ROBILIARD,

6 Patrick Coupechoux a publié plusieurs papiers dans Le Monde diplomatique, notamment sur la question de la psychiatrie contemporaine, et participe à la formation du milieu hospitalier spécialisé dont « Un monde de fous. Comment notre société maltraite ses malades mentaux, Le Seuil, Paris, 2006.

7  

8 Nous traduirons le terme Borderline par « sujet état-limite », le terme borderline étant le terme anglo-saxon pour exprimer les états-limites.

9 Soigner les patients borderline-Revue Santé Mentale : N° 160 – septembre 2011-Nbre de pages : 63.

10 LE MONDE/Les « borderlines », ces écorchés vifs | 28.04.2012 | Par Christine Angiolini.

11 Le contre-transfert est clairement distinct d’un sentiment relationnel classique. Il s’agit d’un phénomène spécifique à l’analyse, et à son cadre : le transfert désignant l’analyste sur le modèle de relations infantiles, le contre-transfert est la réaction de l’analyste à cette désignation, et qui prend sa source dans des problématiques inconscientes. Le contre-transfert sera cependant utilisé dans la théorisation de psychothérapies d’inspiration psychanalytique, utilisant la métapsychologie comme référent théorique. La notion de cadre a été particulièrement développée par le psychanalyste argentin José Bleger.

12 La pratique à plusieurs : la pratique à plusieurs, que nous devons à Jacques-Alain Miller, signifiant qui fait valoir la dimension de partenaires du sujet face à la toute-puissance de l’Autre. Elle accueille le savoir qui émerge dans le temps de la création. Le « savoir ne pas savoir » constitue une des conditions nécessaires mises en valeur par l’institution pour que puisse émerger la construction et l’invention du sujet.

Quelle est l’origine
d’un trouble de la personnalité état-limite ?

I
L’approche psychiatrique du trouble de la personnalité état-limite

Cette question à laquelle il n’est pas aisé de répondre supposerait une enquête épidémiologique rétrospective considérable. C’est pourquoi la plupart des auteurs se sont livrés à des hypothèses d’origine bio-psycho-sociale.

Le trouble de la personnalité état-limite est caractérisé par une tendance nette à agir de façon impulsive et sans considération pour les conséquences possibles, une humeur imprévisible et capricieuse, une tendance aux explosions émotionnelles et une difficulté à contrôler les comportements impulsifs, une tendance à adopter un comportement querelleur et à entrer en conflit avec les autres, particulièrement lorsque les actes impulsifs sont contrariés ou empêchés.

Il est vrai que l’influence anglo-saxonne a eu un impact sur le choix du terme borderline dans le DSM. Néanmoins en insistant sur le concept de trouble de la personnalité je fais le constat que cette nosographie choisis dans le DSM IV et V à venir rejoint le concept d’état-limite.

1/ L’approche symptomatique

Classée parmi les dix troubles de la personnalité répertoriés dans le DSM IV, la personnalité borderline est en passe de devenir en Occident une des premières souffrances mentales du début du XXIe siècle. Si cette appellation très imagée aux consonances anglo-saxonnes fait très « in », il n’en demeure pas moins qu’il n’y a, d’un point de vue strictement clinique, rien de nouveau. Par contre, d’un point de vue épidémiologique, il en va malheureusement tout autrement…

Décrits et dénommés en d’autres termes dès la fin du XIXe siècle, les TPBL ou les états-limites rassemblaient les pathologies ne relevant pas exclusivement de la névrose ou de la psychose, mais se trouvant à leurs frontières. Schizonévrose (Ey), schizophrénie latente (Bleuler), schizose (Claude), schizophrénie pseudo névrotique (Hoch & Polatin), schizoïdie (Kretschmer), et même personnalité narcissique ou psychopathique ou prépsychotique, ont depuis les travaux de Stern (1938) et Eisenstein (1949) cédé la place à borderline ou état-limite pour désigner l’intrication de traits névrotiques et psychotiques.

La personnalité borderline selon la psychiatrie : sont borderline dans le manuel de psychiatrie international les personnes qui présentent les caractéristiques suivantes :

– efforts effrénés pour éviter les abandons, réels ou imaginés ;

– mode de relation interpersonnelle instable et intense, caractérisé par l’alternance entre des positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation ;

– perturbation de l’identité. Instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi. Sentiment de ne pas exister, de représenter quelque chose de mauvais ;

– impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet : dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie ;

– répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires ou d’automutilations ;

– instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur : dysphorie13 épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours ;

– sentiment chronique de vide ;

– Colères intenses ou inadéquates ou difficulté à contrôler sa colère : fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées ;

– Survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire14 ou des symptômes dissociatifs sévères15 ;

Dans une dernière version, en 2000, le DSM donne une définition amendée de cette pathologie psychiatrique, comme « un mode général d’instabilité qui touche les domaines des relations interpersonnelles, de l’image de soi, et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers ».

2/ L’aspect biologique

De récentes études en neurobiologie mettent en évidence une déficience de la neurotransmission de sérotonine au niveau du cerveau dans les cas de suicide chez plusieurs groupes de malades, y compris ceux qui souffrent de dépression grave, de schizophrénie, de personnalité limité et de personnalité asociale16. Elles montrent que de faibles concentrations du métabolite 5HIAA de la sérotonine dans le liquide céphalo rachidien des patients déprimés permettaient de prédire de dix à vingt fois plus de risques de décès par suicide dans l’année suivant la sortie de l’hôpital17. En effet nous aurons à tenir compte de cette observance et nécessité pharmacologique qui auront une incidence dans les ateliers d’art-thérapie que nous serons amenés à conduire dans les services de soin.

3/ L’aspect pharmacologique

Les autres traitements pharmacologiques rejoignent souvent la confusion sur la difficulté de poser un diagnostic de TPBL. D’un point de vue pharmaceutique, les traitements psychotropes sont trop souvent administrés, et forcément le seront à visée purement symptomatique mais pouvant compliquer le problème plus qu’ils ne le résolvent en y ajoutant une kyrielle d’effets indésirables. De fait, il semble exister deux écoles dans la prescription des traitements psychotropes chez ces patients, que nous pouvons illustrer à travers deux guides de recommandations : celui du NICE (National Institute for Clinical Excellence, Anglais), publié en 2009, et de l’APA (American Psychiatric Association, Americaine), publié en 2001.

Les cliniciens s’inspirant du guide Américain sont amenés à prescrire les différentes classes de psychotropes en fonction de 3 grands clusters de symptômes : l’instabilité affective, l’impulsivité comportementale, et les distorsions cognitives et perceptuelles. Les ISRS sont recommandés en première ligne pour les deux premiers clusters de symptômes, tandis que de faibles doses d’antipsychotiques sont recommandées dans le cadre des distorsions cognitives et perceptuelles. Il est précisé par ailleurs que différentes classes de psychotropes peuvent être utilisées dans le cadre des comorbidités régulièrement rencontrées.

Les cliniciens s’inspirant du guide anglais seront beaucoup plus prudents sur la prescription de psychotropes, réservée aux situations sévères débordant le cadre psychothérapique. Dans ces situations, les antipsychotiques seront utilisés à faible posologies sur des durées courtes (moins d’une semaine idéalement). Les recommandations précisent par ailleurs la moins bonne efficacité des psychotropes dans la prise en charge de beaucoup des comorbidités rencontrées chez les patients avec un TPL.

Les stabilisants de l’humeur (ou thymorégulateurs), employés aussi pour soigner les personnes atteintes de troubles bipolaires sont, selon certains praticiens, d’une réelle utilité.

« Le désordre de la personnalité limite (BDP) est commun dans des fixations psychiatriques ; jusqu’à 15 % des malades hospitalisés respectent des critères diagnostiques ; troubles de l’anxiété et maladie bipolaire arrive plus fréquemment qu’un trouble seul.

Les médicaments sont conseillés seulement durant les périodes de crise quand les symptômes sont sévères. Les anti psychotiques RCTS ont montré un bénéfice très modeste. Il en est de même sur l’intérêt des antidépresseurs sur l’impulsivité et agressivité qui ont un intérêt très limité.

Le taux de suicide est semblable que dans les troubles affectifs et schizophrénie18 ».

Ces constats montrent l’importance de privilégier l’élément humain dans le traitement des sujets états-limites !

Le témoignage de patients sur le site de l’Aapel19 qui relatent les mois passés de leur vie en institution psychiatrique avant d’être diagnostiqués état-limite ou bien encore ceux qui témoignent de l’impact...