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L'Accréditation hospitalière

De
196 pages
L'ouvrage est consacré à l'analyse des modes de management, des systèmes d'organisation et des processus de formation développés par trois établissements de santé pour répondre à l'obligation d'accréditation définie par la loi d'avril 1996 portant sur la réforme du système de santé français. Passant en revue, tour à tour, un hôpital public, un hôpital privé d'obédience religieuse et un hôpital militaire, l'analyse à la fois psychologique et clinique, porte sur la façon dont la contrainte légale est appréhendée et traitée, en fonction des cultures et des problématiques internes propres à chacun des établissements.
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L'ACCREDITATION HOSPITALIERE Quel impact sur la culture et le management des établissements de santé?

Une analyse des démarches singulières développées par trois hôpitaux pour répondre à l'Ordonnance de 1996

L'Harmattan 5-7, rue de l'École-Polytechnique 75005 Paris FRANCE

L'Harmattan Hongrie Hargita u. 3 1026 Budapest HONGRIE

L'Harmattan Itafia Via Bava, 37 10214 Torino ITALIE

cg L'Harmattan, 2003 ISBN: 2-7475-3998-9

Anne- Marie Boix

L'ACCREDITATION HOSPITALIERE Quel impact sur la culture et le management des établissements de santé?

Une analyse des démarches singulières développées par trois hôpitaux pour répondre à ['Ordonnance de 1996

SOMMAIRE
INTRODUCTION
CHAPITRE 1: Où l'on pose le cadre de référence

Il

qui permet de comprendrela suite
I . L'ACCREDITATION : UN INSTRUMENT POUR

21

TRAITERLA CRISE 1 - La loi d'avrill996 : une ordonnance pour tous les hôpita.ux . 2 - L'origine de l'accrédita.tion dans le secteur de la santé. 3 - Les fondements de la réforme hospitalière en Fran.ce 4 - Les grands axes de la réforme Juppé 5 - L'ARH et l' ANAES : deux structures nouvelles 6 - Les moyens et les outils de l' accréditation II . LA QUALITE: UNE CULTUREQUI S'IMPOSE... 1 - De l'origine à l'époque actuelle: bref rappel 2 - Retour sur quelques notions de base 3 - Accréditation et qualité: un nouveau système de contrai nte à intégrer 4 - Du projet explicite à l'intention implicite
III

23 23 25 25 27 30 32 35 35
37

40 41

.

EVOCATION

DE QUELQUES

CONCEPTS

EN GUISE

D'ECLAIRAGE PREALABLE

43 43 50 53 55 59

1 - De l'institution à l'organisation 2 - Communication et information 3 - Management, pouvoir, autorité 4 - Culture d'établissement 5 - Et enfin ..formation

CHAPITRE 2: Où l'on/ait état des spécificités identiJaire$ et culturelles de trois établissements de santé et de leurs démarches singulières pour répondre à l'obligation

d'accredito.tio .. n I PORTRAITS D'ETABLISSEMENTS
1 - Le centre hospitalier de Longjumeau 2 - L'hôpital Saint-Joseph 3 - L'HIA Percy 4 - A propos de quelques proximités et de plusieurs cliff rences é
II . DE L'ARf ET DES DIFFERENTES MANIERES DE CONCEVOIR ET DE CONDUIRE LE PROJET D' A CCREDITATI ON

63
65

.

65 73 82 95

103

1 - Longjumeau: une démarche longue nécessitant une série d'étapes 2 - Saint-Joseph: une opération rapide et rondement menée ... 3 - Percy: un processus au long cours généré par une contrainte double CHAPITRE 3: Où l'on tente d'éclairer la réalité et d'établir des liens qui fassent sens entre contrainte qualiJé,

103 115 123

management,formation et cultured'établissement
I

135

.

QUAND

UNE CONSTRUCTION

DE SENS

SEMBLE

ETRE

LA CONDITION

DE L'EMERGENCE

D'UN

PROlET CONTRAINT 1 - S'il existe dans certains cas des motivations internes

137

détenninantes
2

139
n'est piS forcément

- L'engagement

dans l'accréditation

soutenupif des enjeux et un projetde l'établissement 3 - La question du sens ne peut être évacuée

141 143

II L'IDENTITE CULTURELLE DES ETABLISSEMENTS
INFLUE SUR LE MANAGEMENT DU PROJET 149

.

1 - Directe ou indirecte, les stratégies sont le reflet de la culture identi taire 2 - L'organisation du projet est induite par la culture interne et le type de management
III

149 153

.LA CULTUREET LE MANAGEMENT
DE LA FORMATION

ET DE SES LIENS AVEC

160 160 166 173

1 - Les politiques de formation conduisent à articuler logiques externes et logiques internes 2 - Les systèmes de formation sont induits par les cultures d'établissement 3 - La formation tend à prendre une autre dimension à la faveur de l' accréditation
IV - LA QUAUTE EN SANTE: DIMENSION INTERIORISEE

OU SUPERPOSITION CULTURE? DE
1 - Trois démarches: trois façons spécifiques de se conformer 2 - L'accréditation ne confère pas nécessairement la même place à la qualité

179
I8() 182

CONCLUSION
GLOSSAIRE BIBLIOGRAPHIE

1g]
192 194

INTRODUCTION

Pour d'abord situer la réflexion... et le champ de l'étude
En tant que consultant et formateur, amenés à intervenir fréquemment dans le secteur de la santé dans le cadre de mission centrées sur le développement des ressources humaines, force nous est de constater depuis 1998 la recrudescence de demandes de formations spécifiques émanant de différents services hospitaliers. Les besoins identifiés renvoient notamment à la formalisation des pratiques, à la conduite de projets, à l'animation de groupes de travail et à l'initiation aux méthodologies de la qualité. En arrière plan, à l'origine de la plupart des demandes, l' accréditation est là, implicitement présente dans les questions et les inquiétudes manifestées par les acteurs hospitaliers... Posées par l'ordonnance d'avril 1996, l'accréditation hospitalière et l'amélioration de la qualité font en effet désormais parties des réalités que le monde de la santé se doit de prendre en compte. Tous les établissements hospitaliers, quels que soient leur statut et leur activité, leur organisation et leur mode de fonctionnement, sont aujourd'hui tenus de se soumettre à une procédure d'évaluation, identique pour tous et dont la particularité est d'être obligatoire, avec une échéance d'engagement en avril 200 1.

Introduire un processus systématique d'évaluation des pratiques hospitalières donnant lieu à la mise en place de démarches d'amélioration de la qualité témoigne de la volonté
Il

gouvernementale de traiter une situation économique problématique, dans un souci d'efficacité médicale accrue, tout en répondant aux exigences des "patients-consommateurs". De par son caractère légal incontournable, la qualité en santé se pose clairement comme une démarche contrainte imposée par l'Etat et ne relevant plus seulement d'un libre choix managérial. Cette situation, spécifique à la France, n'est pas sans soulever nombre d'interrogations quant à l'adhésion des acteurs concernés ainsi qu'aux conditions et aux modalités concrètes de son intégration au sein des hôpitaux.
La réforme du système de santé confronte l'ensemble des acteurs hospitaliers à des changements profonds, remettant en question, non seulement les pratiques de soins, mais également l'organisation et le fonctionnement des établissements, à tous les niveaux. La mutation est d'ordre idéologique et culturelle. Imposer l'accréditation et l'instauration de démarches d'amélioration continue de la qualité relève d'une volonté institutionnelle qui parait faire fi des spécificités culturelles des établissements et des modes de management en place .

La qualité, aujourd'hui érigée en culture, est-elle en passe de s'imposer comme système dominant dans tous les établissements, en lieu et place des cultures internes pré-existantes ? La situation renvoie à la capacité des structures hospitalières à intégrer la qualité comme valeur fondamentale, susceptible de modifier les comportements professionnels et d'orienter les pratiques. Tous les hôpitaux sont-ils aujourd'hui en mesure d'aller dans le sens d'une conformation imposée? Comment des établissements témoignant de cultures identitaires marquées réagissentils à l'injonction étatique? Et comment le management hospitalier, confronté à des résistances internes diverses et à des enjeux contradictoires, réceptionne t-illa contrainte légale et y répond-il?

12

La qualité en santé est-elle une dimension susceptible d'être intériorisée ou est-elle vouée à se superposer aux cultures en place? La situation renvoie aux moyens déployés par les établissements de santé pour se préparer à l' accréditation. Contraints de mettre en place une organisation capable de conduire et de gérer la mise en œuvre de la procédure, comment les acteurs du management hospitaliers s'appuient-ils sur les dispositifs de formation pour accompagner les changements et développer les compétences internes individuelles ou collectives? La préparation à l'accréditation renvoie à la place et au rôle occupés par les processus de formation, en lien avec les cultures identitaires. Nous avons, dans cet ouvrage, choisi d'orienter l'analyse sur les processus de management de projet et de formation générés par l'engagement d'établissements de santé dans l'accréditation et dans l'amélioration de la qualité. Il nous a semblé en effet que ces dimensions constituaient des "points névralgiques" qui méritaient d'être examinés de plus près. Nous nous sommes donc particulièrement intéressés à la façon dont des directions réagissaient face à l'injonction légale et la mettaient en application, en fonction de la culture spécifique des établissements concernés.

Pour ensuite préciser le cadre de notre recherche
Ayant choisi de mener cette étude à l'occasion d'un troisième cycle entrepris au sein du Conservatoire National des Arts et Métiers, il nous fallait décider de l'orientation à donner à nos travaux, du terrain sur lequel porteraient nos recherches et de la méthodologie à adopter.
Au fil de la réflexion et des investigations qui nous ont permis 13

de clarifier notre objet d'étude, nous avons été amenée à formuler trois hypothèses que nos travaux ont cherché à valider: 1) L'obligation de mise en œuvre d'une démarche qualité, induite par la procédure d'accréditation, engendre, au niveau du management des établissements, des remaniements qui vont dans le sens d'une plus grande cohésion. 2) La préparation à l'accréditation contribue à modifier la place et le rôle de la formation au sein des établissements et à la positionner comme une fonction au service du management. 3) Le sens donné à la qualité et les modalités de sa mise en œuvre sont liés à la culture identitaire de l'établissement concerné. Questionner l'existence de processus formateurs en lien avec des cultures internes d'hôpitaux, dans le contexte de l'accréditation hospitalière, nous a amenés, après plusieurs recherches, à faire porter notre investigation sur des établissements de santé caractérisés par des cultures internes spécifiques et des statuts juridiques différents. Faisant varier le statut et la culture, nous avons essayé de limiter l'intervention d'autres paramètres. Nous avons donc orienté notre choix sur des établissements présentant des caractéristiques similaires du point de vue de leur localisation, de leur capacité en nombre de lits et de leur activité. L'existence d'une démarche d'accréditation en cours a également été un critère de choix déterminant. Le hasard de nos contacts et l'utilisation d'un réseau relationnel nous a amenée, sur la base des critères que nous venons d'évoquer, à nous intéresser à trois établissements polyvalents 14

d'environ cinq cents lits, tous situés en région parisienne. Nous avons ainsi décidé de centrer nos travaux sur : Le centre hospitalier public de Longjumeau dans l'Essonne; La Fondation hôpital Saint-Joseph, établissement privé catholique situé à Paris; L'Hôpital d'Instruction des Armées Percy, localisé à Clamart dans les Hauts-de-Seine. Préalablement aux investigations menées par la suite, des rencontres avec deux établissements, en voie de s'engager dans la procédure, ont eu pour objectif de nous donner à entendre la façon dont des hôpitaux, de taille et de culture différentes, envisageaient d'entreprendre leur démarche, en regard des situations internes qui leur étaient propres. Ayant décidé d'orienter nos travaux sur les stratégies développées par le management, nous avons par conséquent cherché à prendre contact avec les acteurs décisionnaires et les organisateurs des dispositifs en laissant délibérément hors du champ de recherche les autres catégories de personnel.

. . .

.

La première démarche a consisté à réaliser, auprès de chacun des établissements, des entretiens semi-directifs avec les acteurs officiellement en charge de la mise en place de l'accréditation au sein de chaque hôpital. Nous avons rencontré trois catégories de personnels: directeurs ou membres de la direction, chargés de mission sur l' accréditation et responsables de formation. Selon les établissements, le nombre de personnes rencontrées et le nombre d'entretiens ont été variables, soit parce que nous n'avions pas le choix de l'interlocuteur, soit parce que nous avons recherché d'autres témoignages afin de mieux comprendre la problématique en jeu, la culture et le mode de fonctionnement de l'établissement. 15

Dans les trois établissements, nous avons rencontré au minimum deux acteurs, avec comme impératif que l'un au moins soit impliqué dans la conduite des opérations. Une seconde démarche nous a permis de compléter les informations livrées lors des entretiens et d'étayer les propos par des documents. Nous sommes donc partis en quête des écrits relatifs à l'organisation et au fonctionnement de l'établissement et de tous ceux qui pouvaient concerner le dispositif d'accréditation. La troisième démarche a consisté à regrouper et analyser l'ensemble des données recueillies afin de mettre en concordance les propos tenus et les informations délivrées par les documents. Précisons que la présentation que nous faisons de chaque hôpital, dans la seconde partie de ce document, portraits et démarches compris, a été soumise aux interlocuteurs que nous avions rencontrés, lesquels ont corrigé les éventuelles "erreurs" de restitution que nous avions pu commettre, et précisé certains faits. Les éléments de description des établissements ont donc fait l'objet d'une validation par les acteurs rencontrés.

.
.

.

La participation

aux rencontres régionales organisées par

l'ANAES en février 2001 nous a permis de situer l'état d'avancement des travaux au plan national et de prendre connaissance des positions d'autres acteurs du dispositif: président du Collège de l' Accréditation de l' ANAES, directeur de l'ANAES, directeur de l' Accréditation, expert-visiteur de l'ANAES, directeur de clinique privée ont fait part, à cette occasion, de l'expérience vécue à leur niveau et des réflexions que leur inspiraient la démarche et les processus en jeu.

.

Nous avons consulté également à plusieurs reprises le site de l'ANAES afin de nous tenir au courant de la parution des 16

compte-rendus d'accréditation, par région et au plan national. La lecture de plusieurs d'entre eux nous a apporté des informations sur l'organisation et le fonctionnement de différents établissements de santé.

. Des échanges informels avec des stagiaires participant à nos formations (parfois axées sur une sensibilisation à l'accréditation et la formalisation des pratiques !) ont enrichi notre représentation du vécu de l' accréditation et de la qualité par les acteurs paramédicaux.

.

En parallèle, au fil de l'évolution de notre réflexion, nous sommes allés chercher dans des lectures les éléments qui nous semblaient utiles pour comprendre les situations et référer les réalités à des savoirs construits.

Pour aussi évoquer quelques difticultés à convoquer paroles et écrits
Pénétrer le monde de la santé, pour qui n'en fait pas partie, n'est pas chose aisée, même si nous y intervenons couramment comme formateur ou comme consultant. Les démarches directes que nous avons tentées de prime abord n'ayant pas abouti, nous avons dû. recourir à l'utilisation de réseaux de connaissances qui nous ont ouvert quelques portes. Avant de "fixer" les terrains qui allaient servir de base à la réflexion, nous avons essuyé quelques refus qui ne nous ont évidemment pas facilité la tâche. Nous avons aussi été confrontés à des directions tout à fait favorables à notre demande mais qui n'avaient pas encore enclenché le processus ... Trouver trois établissements de taille comparable, engagés dans l'accréditation et ouverts à notre investigation n'a pas été démarche aisée. Rappelons qu'à l'époque où nous avons commencé à nous intéresser vraiment à cette question, c'est à dire
17

en janvier 2000, seuls quelques établissements étaient véritablement engagés dans la démarche et peu d'entre eux l'avaient finalisée. Seulement douze compte-rendus d'accréditation étaient diffusés sur le site de l'ANAES en novembre 2000, aucun ne concernant la région parisienne. Il faut à cette occasion rappeler que, tant que la procédure n'est pas arrivée à son terme et n'a pas été validée et diffusée sur le site de l'ANAES, elle reste confidentielle et seuls les établissements sont à même de décider des informations qu'ils souhaitent délivrer. C'est donc bien un dispositif en tâtonnement, encore sous le sceau du secret, que nous avons cherché à sonder, en n'étant pas nous même un professionnel de santé. Rien d'étonnant à ce que des terrains potentiels se soient dérobés, nous amenant parfois à douter du réalisme de notre projet, étant donné notre position. Par ailleurs, il faut aussi signaler que la mise en œuvre de la procédure représente une charge de travail importante pour les établissements, souvent gérée en plus des tâches quotidiennes dans des contextes de réduction d'effectifs et de mise en place des trente-cinq heures... Nous n'avons donc pas toujours pu rencontrer tous les interlocuteurs souhaités, certains d'entre eux n'étant pas disponibles pour nous recevoir. Nous avons dû en prendre notre parti et faire avec les possibilités offertes. Nous avons utilisé les opportunités de rencontres, estimant qu'il était sans doute difficile de faire mieux dans le contexte ambiant et que nous nous devions de respecter ceux qui voulaient déjà bien nous accueillir et nous livrer une partie des informations que nous étions venus chercher. De ce fait, nos investigations s'avèrent incomplètes même si nous avons tenté, autant que faire se peut, de respecter une méthodologie qui soit la plus rigoureuse possible. Néanmoins, tenir compte des réalités et les accepter était indispensable si nous voulions parvenir à nos fins, à savoir, tenter de comprendre quelque chose de ce qui se joue, dans le milieu particulier de la santé, à propos de l'introduction imposée de la qualité. 18

Nous tenons à remercier tous les professionnels qui ont accepté de prendre du temps pour nous parler, rechercher les documents que nous leur demandions et répondre à nos indiscrètes questions. II n'a pas été forcément facile, pour ceux qui ont bien voulu témoigner, de livrer les errances et les détours nécessités par les contextes ambiants. Nous avons eu le sentiment que la sincérité était au rendez-vous. Les documents fournis ont été là pour étayer ce qui était dit et compléter ce qui est parfois resté dans l'ombre des entretiens, même si l'homogénéité des éléments recueillis est restée une intention vaine. Nous avons tenté de livrer ce qui nous était accessible...

Pour enfin dire comment nous avons construit notre propos . Le premier chapitre pose le cadre de référence de notre
approche. Nous y traitons tout d'abord de l'accréditation hospitalière et de la qualité, afin de situer l'origine et le contexte des démarches exposées par la suite. Nous y évoquons ensuite les principaux concepts auxquels nous nous sommes référés pour analyser les situations. Le second chapitre est d'abord consacré à une description des caractéristiques identitaires des établissements étudiés. Dans un second temps nous retraçons les démarches mises en place par chacun d'eux pour préparer l'accréditation et introduire une démarche qualité.
Le troisième chapitre est centré sur l'analyse des démarches entreprises. La réflexion est développée autour de quatre axes. Elle aborde successivement: - le sens de l'engagement dans le projet d'accréditation, -l'influence du système culturel sur le management du projet, - la question des processus de formation et de leurs liens avec la culture et le management, - l'intégration de la qualité par les cultures internes. 19

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CHHP ITRE

1

OU L'ON POSE LE CRORE DE REFERENCE QUI PERMET DE COMPRENDRE LR SUITE