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Management de la santé, nouvelles perspectives

De
303 pages
Ce numéro aborde tout d'abord la réforme récente de la gestion des hôpitaux et la question du risque médical dans ses différentes dimensions. Un second article évoque la perspective historique de la gestion. Egalement au sommaire de la revue : la comptabilité sous les habits neufs des systèmes d'information, le marketing par la voie souterraine au yield management, la logistique par le biais des coopératives en général et une enquête historique sur l'Association Polytechnique.
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MANAGEMENT

& SCIENCES

SOCIALES

Revue scientifique semestrielle

N° 3 - 2007

@ L'Harmattan, 2007 5-7, rue de l'Ecole polytechnique; 75005 Paris http://www.librairieharmattan.com diffusion.harmattan @wanadoo.fr harmattanl @wanadoo.fr

ISBN: 978-2-296-03262-0 EAN : 9782296032620

MANAGEMENT
& SCIENCES
Revue scientifique *

SOCIALES
semestrielle

3 - 2007

DOSSIER
MANAGEMENT DE LA SANTÉ, NOUVELLES PERSPECTIVES
*

ARTICLES
HISTOIRE ET SCIENCES DE GESTION, COMPTABILITÉ, MARI<ETING, LOGISTIQUE,

*
ENQUÊTE HISTORIQUE L'association PolYtechnique 1830-1900
L'Harmattan

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Rédaction

Rédacteur en chef: Luc MARCO
Université Paris 13 - Histoire de la pensée managériale*

Rédacteur en chef adj.oint : Robert NOUMEN Université d'Orléans - Sciences de gestion*

Conseiller éditorial: Yann HERNOT
Université Paris 13 - Information et Communication

Cotnité

scientifique

Brigitte BORJA de MOZOTA, Université Paris 10 - design Hervé CHRISTOFOL, Université d'Angers - gestion Hien BUI QUANG, Université Paris 13 - management* Didier CUMÉNAL, ISC Paris et ESCEM Tours - organisation Gilles DARCY, Université Paris 13 - droit public Armand DHÉRY, ESG Paris - finance de marché Robert ÉTIEN, Université Paris 13 - droit public Alain FINDELI, Université de Montréal- Design industriel Philippe FONTAINE, ENS Cachan - histoire de la pensée économique Xavier GALIÈGUE, Université d'Orléans - économie d'entreprise Grégory HEEM, Université Paris 13 - comptabilité, contrôle, audit* Emile-Michel HERNANDEZ, Université de Reims - entrepreneuriat Jean-François LEMOINE, Université de Nantes - Marketing Michel LE RAY, Université de Valenciennes - design Eric MARLIÈRE, Université Paris 13 - sociologie urbaine Jean-Pierre MATHIEU, Audencia Nantes - marketing et design* Martine MOULE, Université de Reims - sciences de gestion Jean -François PETIOT, Ecole centrale de Nantes - design Philippe QUINTON, Université Grenoble 3 - communication Gaëlle REDON, Université Paris 3 - sociologie Emmanuel TCHEMENI, Université Paris 13 - finance* Daniel VERBA, Université Paris 13 sociologie
*

Membre du Centre de Recherche en Gestion et Management (CREGEM).

SOMMAIRE
DOSSIER:
Luc MARCO,
Présentation du numéro. ................................

MANAGEMENT

DE LA SANTÉ

5

Hien BUI QUANG,
Risque médical, infections nosocomiales : des établissements de santé aux maisons de retraite médicalisées. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

Pascal BONAFINI,
Structuration cancérologie. des réseaux de santé français: l'exemple de la .............................................. 35

Christelle BRUYÈRE, Les réseaux de santé: vers une gestion paradoxale de type « réseau - hiérarchie» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

57

Hazem BEN AÏSSA,
La santé au travail: le cas de l'entreprise Renault. . . . . . . . . . . . . . . 83

Elisabeth EGLEM, Les Médecines alternatives: du patient au consommateur. . . . . . .

115

Catherine DOS SANTOS,
La régionalisation: une issue entre concurrence organisée et gestion centralisée? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Dhouha DOGHRI FAKHF AKH,
Déterminants de la qualité perçue dans les services de santé: le cas de l'hôpital tunisien. 157

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SOCIALES

ARTICLES
Nicolas PRAQUIN,
Histoire et sciences de gestion: un essai de réflexion épistémologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Therese CIESIELCZYK Jan STEPNIEWSKI

et

Évaluation d'une relation qualité-efficience du système d'information de l'entreprise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

201

Imen ZRELLI,
Prévision segmentée et application du Yield Management. ...... 211

Robert NOUMEN, Vers une autre organisation logistique: réflexions sur l'entreprise coopérative. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

223

POINT
Yann HERNOT,

DE VUE

De la dérive démocratique chez les postmodernes. . . . . . . . . . . . . .

237

ENQUÊTE
François VATIN,

HISTORIQUE

L'Association polytechnique (1830-1900) : « Education»
« instruction» ? Ou la place des sciences sociales dans la

ou

formation du peuple. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Livres Conseils sélectionnés par la rédaction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aux auteurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

245
297 299

Bulle tin d'abonnemen t. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

300

Présentation

du numéro

Luc MARCO Rédacteur en chef
AU bout d'une année d'existence, il convient de faire le point sur le chemin parcouru et sur la destination à atteindre. Le chemin parcouru, ce furent deux numéros de bonne facture: le premier sur la création d'entreprises (nO 1, janvier-juin 2006), le second sur l'éthique et la responsabilité sociale des banques (nO 2, juillet-décembre 2006). Au total 35 auteurs nous ont fait confiance et la revue a touché plus de 500 lecteurs, ce qui n'est pas si mal pour une très jeune revue semestrielle. La « destination» consistera à asseoir la revue dans le paysage intellectuel francophone, à attirer des auteurs de qualité, et enfin à satisfaire au mieux les lecteurs. Pour cela notre revue aborde aujourd'hui un troisième sujet: celui des nouvelles perspectives en management de la santé. Ce thème a été prévu dès le lancement de la revue, mais les textes réglementaires de la réforme des hôpitaux n'étaient pas encore parus à l'époque. Nous avons donc confié la coordination du dossier à monsieur Bui Quang, un spécialiste avec lequel nous avons publié un dictionnaire il y a deux ans1. Ce dossier comprend sept textes que nous résumons rapidement ci-dessous. Le premier texte est celui de Hien Bui Quang (Université Paris 13): il traite du risque médical en matière d'infections nosocomiales ; il couvre ainsi le champ allant des établissements de santé aux maisons de retraite médicalisées. Après avoir défini la nature des risques qui sont à l'œuvre dans ce domaine, ce spécialiste fait l'historique des maladies nosocomiales, décrit les mesures préventives ad hoc et en tire diverses règles de bonne gouvernance. Le deuxième texte est signé par Pascal Bonafini, de l'Université de Rouen. Il s'intéresse à la récente structuration des réseaux de santé français, en prenant lè cas de la cancérologie. Avec le développement de l'informatique, la structure réticulaire a pu rendre de grands services en management de la santé. Mais il faut aussi inventer une nouvelle culture hospitalière pour pouvoir intégrer cette nouvelle manière d'aborder les problèmes. Le plan Cancer en est un exemple frappant.
1

H. Bui Quang

et L. Marco (2005) Petit dico d'économie et de management de la santé,

Paris, Presses Universitaires de France, collection «Major », 160 p.

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Le troisième texte, dû à Christelle Bruyère de l'Université Aix-Marseille II, traite lui aussi des réseaux de santé. Il prend comme exemple le réseau RHYCEBA: Réseau de Santé Hybride Centré sur un Bénéficiaire Actif. Avec une approche post-wébérienne, ce texte est un bilan sans concession des forces et des faiblesses du paradigme réticulaire. Le quatrième texte concerne la santé au travail. Il est écrit par Hazem Ben Aïssa, de l'Université Paris-Sud. Le nouveau modèle ici proposé se compose de trois éléments: un choix de valeurs, un mixage entre savoirs et expertises sociotechniques, et une dynamique des relations internes à l'entreprise. La partie historique est particulièrement intéressante. Le cinquième texte aborde le terrain miné des médecines alternatives. Entre les patients traditionnels et les consommateurs d'un nouveau type, Elisabeth Eglem (ESCP-EAD) montre que la santé est à son tour envahie par les concepts du marketing. Cette extension du domaine du « marketing-mix» est à la fois passionnante et un peu inquiétante. Le sixième texte, proposé par Catherine Dos Santos de l'Université de Bourgogne, étudie la régionalisation du système de santé. Dans une perspective de management public, elle propose le dilemme suivant: faut-il organiser une concurrence «positive» ou s'en tenir à la bonne vieille gestion centralisée? Chaque choix a ses mérites et ses dangers. Le septième texte, provenant de Tunisie grâce à Douha Doghri Fakhfakh (Ese Tunis), s'intéresse à la qualité perçue dans les services de santé. En utilisant le modèle SERVQUAL, élaboré au début des années 1990, il montre que les outils du marketing peuvent être très utiles dans le domaine de la santé, même dans un pays en voie de développement. Le reste de ce riche numéro se compose de quatre articles, d'un point de vue et d'une enquête historique. Les quatre articles abordent tour à tour les relations entre sciences de gestion et histoire (Nicolas Praquin), les problèmes de comptabilité d'entreprise (Stepniewski et Ciesielczyk), le yield management (Imen Zrelli), et la logistique des entreprises coopératives (Robert Noumen). La nouvelle rubrique «point de vue» accueille des textes originaux d'auteurs ou de lecteurs qui présentent une argumentation forte sur un point précis. Y ann Hernot inaugure cette rubrique avec son texte sur la dérive démocratique chez les philosophes post-modernes. Enfin le numéro se termine par une grande enquête historique due à l'érudition de François Vatin, qui continue son exploration de la pensée économique, industrielle et sociale du premier XIXe siècle français. Bonne lecture et rendez-vous au prochain numéro.

Risque médical, infections nosocomiales : des établissements de santé aux maisons de retraite médicalisées
Hien BUI QUANG
Animateur Docteur en Sciences de Gestion (paris Dauphine) du séminaire (( accompagnement etformation de la réforme hospitalière )) du Plan hôpital2007

Cet article propose une analyse synthétique de l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales. L'évolution du cadre juridique et la mise en œuvre successive des programmes (1995-2000 et 2005-2008) ont contribué à améliorer la qualité de soins dans les établissements de santé. Dans cette perspective, un tableau de bord des infections nosocomiales avec les indicateurs dont certains sont en cours d'élaboration, permettra un pilotage «proactif» aux différents niveaux décisionnels. Cependant, la réflexion sur la prévention du risque infectieux ne peut s'orienter qu'en direction des soins hospitaliers. Elle nécessitera à court terme un élargissement des mesures préventives et la promotion de la qualité des soins vers d'autres structures. C'est le cas des maisons de retraites médicalisées. Mots clés: Risque médical, risque sanitaire, risque infectieux, infections nosocomiales, établissements de soins. This article aims to bring up a synthetic analYsis of the struggle against the risk of nosocomial infections. The evolution of the legalframework and the implementation of successiveinfectioncontrolprograms (1995-2000 and 2005-2008) contributed to the improvement of the quality of care in hospitals. Following this prospective, a balanced scorecard considering nosocomial infections, which some indicators are being elaborated, will be used for a proactive monitoring of the different levels of decision making in an attempt to decrease the risk of contamination. However, this approach should not onlY focus on hospital care aiming at an adequate environmental control, but also, in the short term, on the spreading ofpreventive measures and controlprograms to others structures. This is the case of care homesfor olderpeople. Keywords: medical risk, infection risk, nosocomial infection risk, medical care.

1- Introduction Le risque lié à l'organisation et à l'acte médical est inhérent à la médecine depuis toujours, alors que la sécurité sanitaire du système de soins n'est devenue un enjeu capital qu'à une date récente. En effet, la persistance ou la réapparition de certaines maladies anciennes (i.e. les pathologies cardiovasculaires), l'apparition de nouvelles pathologies ~e Sida) résistantes au traitement représente un nouveau défi pour les autorités sanitaires. Lorsque le taux de SIDA posttransfusionnel français est le plus élevé de l'union européenne r,8 fois supérieur à celui d'Allemagne et 16,5 fois celui du Royaume-Uni), la remise en cause du système de soins est largement justifiée.

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La Loi d'orientation n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé
publique a pour objectif de déf1nir une politique de santé publique avec pour priorités la réduction de la mortalité et de la morbidité évitable (avant 60 ans) ainsi que la réduction de la disparité sociale et régionale de santé. Cette volonté est affirmée notamment en matière de risque médical qui se situe au cœur de la sécurité sanitaire. Et dans le but d'améliorer la qualité de soins hospitaliers et par là de mieux maîtriser le risque infectieux, un programme national de lutte contre le risque d'infections nosocomiales a été mis en place pour la période 1995-2000, et un nouveau programme pour la seconde période de 2005-2008. Pour répondre à la question posée et cerner la notion de risque, l'objet de notre étude consiste dans un premier temps à déf1nir le risque sanitaire, le risque médical, puis dans un deuxième temps à aborder la question des infections nosocomiales dans les établissements publics de santé en passant en revue la littérature de l'hygiène hospitalière. Et pour illustration, nous prenons le cas de la prévention du risque infectieux des maisons de retraite médicalisées. 2- Définitions: Risque - Risque sanitaire - Risque médical

2-1- Définition du risque

La notion du risque dépend du contexte dans lequel se trouve l'observateur. Elle se définit suivant le domaine concerné, l'environnement voire la perception fondée sur la culture. La notion du risque renvoie très souvent aux catastrophes naturelles, aux dangers que l'homme doit subir et doit chercher à se protéger. Si la nature est plus puissante que l'homme, le défi de contrer la nature fait que ce dernier récolte sa part de responsabilité générée par ses actions. Le dictionnaire Le Petit Robert définit le risque comme une éventualité d'un événement qui ne dépend pas exclusivement des parties et pouvant causer la perte d'un objet ou tout autre dommage. Quant au dictionnaire Larousse, la défmition est la suivante: ((Evènement éventuelincertaindont la réalisationne dépend
pas exclusivement de la volonté desparties etpouvant causer un dommage ».

2-2- Risque médical - Risque sanitaire Dans le domaine de la Santé, l'analyse du risque varie en fonction de l'angle d'attaque. Un médecin nous dira que le risque d'attraper une maladie résulte de la faiblesse du système de défenses immunitaires de l'individu face à une agression des facteurs pathogènes. Plus la personne exposée au risque est vulnérable, plus la probabilité d'être contaminée sera élevée. On entend par vulnérabilité, la faiblesse ou la défaillance physiologique de l'organisme due à

Hien BUI QUANG l'âge, c'est le cas des nourrissons, des personnes âgées, ou des sujets présentant une altération de l'état général voire immunodéprimée.

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Il en est de même quand cette vulnérabilité peut être induite par les facteurs de risques. Le facteur de risque 1 est une caractéristique liée à la personne, à sa culture, à son mode de vie, à son environnement et qui entraîne à terme sur son état de santé une forte probabilité de développer une maladie. Un facteur de risque peut se défmir comme un état physiologique, pathologique ou encore une habitude de vie associée à une incidence à cause de la maladie. En matière de santé publique, le scandale du sang contaminé en avril 1991 a provoqué une remise en cause du système de soins et une prise de conscience des pouvoirs publics. Plus récemment, les crises liées aux hépatites C posttransfusionnelles ou le scandale de la clinique du sport ont bien confirmé les insuffisances de l'Etat en matière de sécurité sanitaire. Les risques sanitaires dans le système de santé sont sécurité sanitaire est donc né pour faire face à ce sanitaire constitue d'un ensemble de procédures contrôler les risques susceptibles d'altérer la santé individuellement soit collectivement. bien réels. Le concept de nouveau défi. La sécurité destinées à prévenir ou physique, psychique, soit

Pour la première fois, le 16 septembre 1992, lors d'un débat parlementaire sur le projet de réforme de la transfusion sanguine, le terme de sécurité sanitaire a été prononcé en utilisant la définition donnée par Didier Tabuteau2 : « la sécurité des personnes contre les risques thérapeutiques de toute nature, risques liés aux choix thérapeutiques, aux actes de prévention, de diagnostic ou de soins, à l'usage de bien ou de produits de santé comme aux interventions et décisions des autorités sanitaires. ))

Aujourd'hui le terme de sécurité sanitaire ne s'applique pas seulement aux produits de santé, mais également à l'eau, aux aliments, à l'environnement naturel, social ou professionnel. Le risque est donc multiforme. Ceci implique que les pouvoirs publics doivent s'engager dans une réflexion institutionnelle de la gestion des risques. Par ailleurs, le public, mieux informé Oes médias généralistes) et documenté ~a presse de vulgarisation) sur les pratiques et les innovations médicales, devient plus critique et exige un niveau de sécurité croissante. Les associations des usagers, de plus en plus présentes dans le domaine médical, favorisent la
1La notion de facteur de risque en termes épidémiologiques Framingham qui a étudié le taux de cholestérol, population donnée. 2 Didier Tabuteau, La sécuritésanitaire, 1994. est apparue en 1961 avec l'étude de et du tabagisme sur une

de l'hypertension

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transmission des informations et les aides aux victimes des erreurs médicales. Parallèlement, l'évolution du cadre juridique prend mieux en compte les intérêts des malades. L'information du patient s'est afftrmée comme un droit. Cette information est reconnue par les textes internationaux et nationaux. La charte du patient hospitalisé du 6 mai 1995 énumère l'ensemble de ces droits. Ainsi l'existence des droits du malade soulève la question du risque médical. Avant la loi du 4 mars 20023, le risque médical pose le problème de l'indemnisation des victimes d'accidents médicaux sans faute du médecin. En effet tout acte médical comporte d'une façon ou d'une autre, une part de risque conduisant à la non guérison ou à des effets non désirables. D'autant plus que le risque médical signifie, soit un aléa médical ou thérapeutique, soit un risque médical ou thérapeutique. En l'absence d'aléa thérapeutique, la responsabilité sans faute du système hospitalier a été reconnue (Cour administratif d'appel de Lyon, Gomez, 21 décembre 1990). Cette responsabilité, d'abord limitée aux cas d'utilisation thérapeutiques nouvelles, elle s'est étendue ensuite aux thérapeutiques exceptionnelles (CE, Bianchi, 9 avril 1993). Ces décisions montrent la volonté du juge administratif d'assurer aux usagers du service public hospitalier une protection aussi large que possible. On est ainsi devant le cas typique de l'aléa thérapeutique, d'un accident sans faute. Depuis la loi du 4 mars 2002, désormais le cas d'aléa thérapeutique provoquant un accident médical préjudiciable à un patient, la réparation du préjudice sera indemnisée au titre de la solidarité nationale, par un organisme relevant de l'Etat: l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux. La responsabilité d'un médecin ou d'un établissement de soins en cas d'aléa thérapeutique ne peut être retenue pour indemniser les victimes. Cette loi crée un dispositif de règlement amiable et d'indemnisation en cas d'aléa thérapeutique comme le dispose l'article L. 1142-1. II: «ursque la
responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou or;ganisme mentionné au l ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont pour le patient état de santé comme de l'évolution prévisible des conséquences anormales au regard de son un caractère de gravité,

de celui-ci et présentent

3 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Cette loi a introduit une réforme globale sur le fonctionnement du système de santé. Elle permet d'établir de nouveaux rapports de confiance entre les malades, leurs associations de défenses et les professionnels. Elle règle le problème de l'indemnisation de l'accident à l'hôpital et l'accès au dossier médical.

Hien BUr QUANG

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fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacitésfonctionnelles et des conséquencessur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'incapacité permanente ou de la durée de l'incapacité temporaire de travail. Ouvre droit à réparation des pr{judices au titre de la solidarité nationale un taux d'incapacité permanente supérieur à un pourcentage d'un barème spécifiquefixé par décret, cepourcentage au plus égal à 250/0, est déterminé par le dit décret. )) Ainsi, depuis longtemps la sécurité sanitaire a été ignorée. Aujourd'hui plus que jamais, elle a pris une nouvelle dimension. Une réflexion et une mobilisation sur les politiques publiques se sont engagées pour renforcer la sécurité sanitaire. Ceci suppose que soit mise en place la veille sanitaire, la sécurité des actes et des produits. Dans cette orientation, les nouveaux principes ont été déf111.is(évaluation, transparence, indépendance.. .), un renforcement de la réglementation a été instauré et des institutions nouvelles ont été créées.

Champ du risque sanitaire: Risque multiforme
Nocivité des produits de santé (Médicaments, Greffes) - Système de soins. Acte médical: risque iatrogène Hospitalisation: infections nosocomiales
Produits absorbés - Eau

.

Risque médical

Risque alimentaire

Risque environnement Risques sociaux

Pollutionde l'environnement Traitement déchets radioactifs: La Hague SEVESO: pollution à la Dioxine en 1976 Tchernobyl: Nuage radioactif en 1986
Risque proftssionnel : Amiante Risques comportementaux: Alcool- Drogue- Tabac

. . . . . . . . .

Sang,

Grippe aviaire: HSN1

Intoxication par la salmonelle Intoxication par la listéria Nature biologique: OGN

Identification

des risques

Risques non identifiés
Identifiés mais absence de réponses et de consensus entre les ex erts. Connaissances scientifiques suffisantes, évolution stable, domma es identifiés, chaine de causalité connue.

Ris ues connus

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A noter: les risques connus peuvent être complexes, ou simples. Dans le premiers cas, les implications médicales et sociales nécessitent un traitement hautement qualifié et impliquent une expertise spécifique lors de l'évaluation et du contrôle. Dans le second cas, la détection, l'évaluation et la guérison restent faciles à réaliser. Dans le renforcement de la sécurité sanitaire du système de soins, la lutte contre les infections nosocomiales occupe une place prépondérante car elle intègre la démarche de la qualité et l'assurance qualité. A cet effet des progrès sensibles ont été réalisés dans le secteur sanitaire en terme de gestion de risque. 3 - Risque médical: les infections nosocomiales. des maladies infectieuses

3-1- L'existence

1/ Les dates marquantes des épidémies Tant que les maladies infectieuses persistent, le risque de contamination y demeure. Malgré les avancées scientifiques, les connaissances dans le domaine de la biologie cellulaire et les thérapeutiques médicales grâce à de nouvelles molécules, les infections n'ont jamais cessé d'exister et de muter. Pour mémoire, les épidémies à travers le temps qui ont entraînées des pertes humaines et qui ont marqué la lutte contre les maladies infectieuses sont résumées dans le tableau suivant:
La peste noire du Moyen Age : importée d'Asie lors de l'ouverture de la route de la soie et probablement associée à l'augmentation du réservoir mutin (rat) du bacille esteux au sein des métro oIes andissantes. La syphilis de la Renaissance: suivant les armées de retour des Guerres d'Italie. Le Choléra de la période des Grandes Conquêtes: suivant les trajets maritimes . e. ramenant le bacille choléri ue de son bassin d'ori La tuberculose du 1ge siècle: décimant le nouveau prolétariat urbain de la Révolution industrielle. La grippe espagnole du début du 20e siècle: en 1918 elle a tué entre 24 et 40 millions d'individus en uel ues mois. La variole, omniprésente jusqu'à son éradication en 1980, elle a justifié les premiers essais de rotection anti-infectieuse (vaccination) Le sida de la fin du 20e siècle: devenu une pandémie majeure, avec aujourd'hui 40 millions de ersonnes infectées dans le monde. Le SRAS, première maladie émergente du 21 e siècle: une épidémie s'est vite répandue via les transports aériens en 2003, rapidement circonscrite grâce à une intense mobilisation internationale. Source: Institut Pasteur.

Hien BUI QUANG

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Afm que les informations soient complètes, il faut aussi mentionner l'apparition de la grippe aviaire tout récemment. La chronologie des maladies infectieuses identifiées depuis 1975 se présente dans le tableau suivant: Année
d'identification Micro-organisme Parvovirus B 19 Virus Ebola Légionella pneumophila Staphyloccoque Eschérichia coli 0157 Borrellia burgdorféri

Maladie
Exanthème subit Arthrites Fièvre hémorragique Maladie des légionnaires Choc toxique Syndrome hémolytique et urémique Maladie de Lyme SIDA Gastrite, ulcère Roséole Hépatite Choléra Maladies des griffes du chat Maladie de Kaposi Maladie de Whipple Syndrome grippal/Encéphalite Syndrome respiratoire aigu sévère.

1975
1977

1981

1983

VIH Helico bacter pylori HHV6 Virus Hépatite C Vibrio Cholérae 0139 Bartonella henselae HHV8 Tropherima whipplei Virus Nipah Coronavirus du SRAS

1988 1989 1992

1995 1997 1999 2003

Source: Institut Pasteur.

2/ La force et la faiblesse des traitements anti-infectieux Les découvertes de Louis Pasteur ont révolutionné le monde de la microbiologie. La théorie des germes en 1878 a soulevé les principes de l'asepsie pour éviter la transmission des microbes d'un opéré à l'autre et a mis en avant l'hygiène hospitalière pour lutter contre les transmissions d'infections entre malades contagieux. Puis, c'est l'ère des vaccins (pasteur en 1880 contre le choléra des poules et en 1888 contre la rage, Jenner en 1798 contre la variole, Ramon en

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1923 contre le tétanos et la diphtérie, Calmette et Guérin en 1921 contre la tuberculose). Par la suite, la découverte de la pénicilline en 1929 et son application clinique en 1941 ont donné l'illusion d'une éradication des maladies infectieuses par les antibiotiques. A travers le siècle passé, de nombreux progrès ont été réalisés tant sur le plan de la recherche que sur le plan thérapeutique. Mais à l'aube du 21è siècle, le spectre de la défaillance face à l'ennemi de toujours se dessine à l'horizon. Aucune classe d'antibiotiques nouvelle n'a été découverte depuis 20 ans. D'autant plus que les microbes résistent de plus en plus au traitement, conséquence d'une utilisation abusive et non maîtrisée des antibiotiques en médecine humaine en particulier en milieu hospitalier, et non contrôlé en milieu élevage. Aujourd'hui, on assiste à l'émergence et la réémergence des maladies infectieuses. On appelle « maladie émergentes esmaladies d
infectieuses classiques mais demeurées rares, voire des maladies véritablement nouvelles dont le microorganisme causal était inconnu, qui explosent du fait des conditions socio-économiques,

écologiquesou pathologiques nouvelles(Ebola, Ugionelle, VIR, Virus de l'hépatite C, SRAS...) ». «Les maladies infectieusesré émergentessont des maladies infectieuses classiquesqui réapparaissentà l'occasionde conditionssocio-économiques, pathologiquesou technologiques ouvelles.Elles reviennentsouventsous uneforme différente, lus sévère,avec n p desmicro-organismes ulti résistantsaux anti-infectieux.(Cas de la tuberculose). » m 4 3-2- Définition de l'infection nosocomiale

La définition donnée par le Ministère de la Santé: « Les infectionsnosocomiales sont
les infections qui sont contractées dans un établissement de soins. Une infection est considérée comme telle lorsqu'elle était absente au moment de l'admission du patient. Lorsque l'état infectieux du patient à l'admission est inconnu, l'infection est classiquement considérée comme nosocomiale si elle apparaît après un délai de 48 heures d'hospitalisation. Ce délai est cependant assez artificiel et ne doit pas être appliqué sans réflexion. Ces infectionspeuvent être directement liées aux soins (par exemple l'infection d'un cathéter) ou simplement survenir lors de l'hospitalisation indépendamment de tout acte médical (par exemple une épidémie de grippe) ». Pour qu'il ait infection, il faut donc: la pénétration chez le sujet d'un microorganisme ;par la porte d'entrée adéquate: en quantité suffisante. Ce qui dépend donc de la durée d'exposition ainsi que la fragilité du patient. Les infections nosocomiales sont nombreuses et différentes, à savoir :

Infections Infections Infections Infections Infections
4 Source Institut Pasteur.

urinaires; respiratoires; du site opératoire: une plaie opératoire qui s'infecte; sur cathéter; du sang ou septicémie.

Hien BUI QUANG

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3-2 -1- Quelques chiffres

Les chiffres-clés sont fournis par l'Institut Pasteur : 600 000 à 1 million: c'est la moyenne de cas d'infections nosocomiales recensées en France chaque année. 48 heures: c'est le temps passé à l'hôpital après lequel on parle d'infection nosocomiale en cas d'apparition de symptômes nouveaux. Avant ce laps de temps, il est vraisemblable que l'infection était déjà en incubation avant l'hospitalisation du patient. 7% : c'est la moyenne des Français contaminés lors d'une hospitalisation. 3 400 : correspond au nombre de décès annuels en France qui seraient liés directement à une infection nosocomiale 24% : c'est la diminution du nombre d'infections nosocomiales observées dans les centres hospitaliers généraux.

40 % : la part des infections urinaires les plus fréquentes.
« 0 » : le risque zéro n'existe pas.
3-2-2- Les facteurs de contamination

Pour qu'une 1. Un 2. Un 3. Un

infection réservoir, mode de récepteur

ait lieu, il faut la combinaison de 3 facteurs essentiels: c'est-à-dire la source de contamination; transmission; (patient ou soignant).

1/ Les rés ervoirs Le patient: lui-même, car la majorité des infections nosocomiales sont endogènes, c'est-à-dire que ce sont les propres germes du patient qui vont provoquer l'infection. Le soignant: porte sur lui des germes et des bactéries. C'est la raison pour laquelle le personnel soignant doit veiller à avoir une hygiène irréprochable et à être à jour avec ses vaccins. L'environnement: l'eau véhicule les légionelles, l'air les champignons (Aspergillus), le matériel médical, l'alimentation. .. 2/ Les modes de transmission On distingue deux modes de transmission: Les transmissions directes sont le fait de maladies infectieuses qui vont se transmettre via l'air, comme la tuberculose, la grippe ou la légionellose. La victime est en contact avec le virus. Dans ce mode de transmission, il faut noter aussi les infections d'origine «endogène» ou auto-infection ~e

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malade s'infecte avec ses propres germes à la faveur d'un acte invasif, ou en raison d'une fragilité particulière). Les transmissions indirectes se font par le biais d'un intermédiaire, les mains du soignant ~es germes du personnel porteur, les instruments de travail, des aiguilles (cas VIH, VHB ou VHC). Ce mode de transmission caractérise les infections d'origine « exogène ». Il convient de souligner que la contraction d'une infection nosocomiale est favorisée par la situation médicale du malade selon les critères: - âge et pathologie: les personnes âgées, les immunodéprimés, les nouveauxnés, les prématurés, les grands brûlés ou les polytraumatisés. - traitement: certains traitements tels l'antibiothérapie déséquilibrent la flore des patients et sélectionnent les bactéries résistantes, l'immunodépresseur. - acte invasif: les actes relatifs au traitement du malade: sondage urinaire, ventilation assistée, cathétérisme, et intervention chirurgicale. 3/ Le récepteur Du côté des malades, ce sont les personnes citées précédemment auxquels il faut rajouter les victimes de cancer ou de maladies de sang, les maladies chroniques et les pensionnaires des unités de longue durée en établissement hospitalier. Du côté des saignants en milieu hospitalier, les risques de contamination sont dus au contact avec les liquides biologiques (sang, urine, selles. . ...), ainsi que les blessures occasionnées par la manipulation des instruments médicaux (aiguilles, scalpel. . .).

RÉSERVOIRS

======>

MODE DE
TRANSMISSION

======>
I

RÉCEPTEUR

I

3-3 - L'organisation

de la lutte contre les infections nosocomiales

3-3-1- L'évolution du cadre juridique Le premier pas a été initié par la résolution du Comité des ministres du Conseil de l'Europe en date du 19 septembre 1972. Il en ressortait une nécessité pour les états membres de mettre en place des mesures adéquates de l'hygiène hospitalière. En France, à l'issue de cette date inaugurale, la genèse de l'organisation de lutte contre les infections nosocomiales est marquée par une évolution successive des textes législatifs. Ainsi, la circulaire du 18 octobre 1973

Hien BUI QUANG

17

relative à la prévention des infections hospitalières complétée par celle du 1er septembre 1975 a donnée le point de départ sur la nécessité de mettre en place un Comité de lutte contre les infections dans chaque établissement public de santé en précisant la composition de celui-ci. La création des CLIN (Comités de Lutte Contre les Infections Nosocomiales) a donc vu le jour. Par la suite, le décret du 6 mai 1988 relatif, à l'organisation de la surveillance et de la prévention des infections nosocomiales des EPS5 ou PSPH6 a rendu obligatoire la mise en place des CLIN. La circulaire n° 263 du 13 octobre 1988 va apporter les précisions sur la constitution, les responsabilités et les missions du CLIN. Dans chaque établissement de soins, le CLIN est chargé d'organiser et de coordonner la surveillance, la prévention et la formation continue en matière de lutte contre les IN7. Il est composé de médecins, pharmaciens, infirmiers et directeurs d'établissement. La circulaire du 19 avril 19958 va élargir la composition du CLIN et met l'accent sur la nécessité d'une équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière (EOHH)9. L'EOHH est l'unité de base en matière d'hygiène au niveau d'un établissement de soins. Le nombre du personnel constituant l'EOHH dépend à la fois de la taille et la nature de l'établissement. Ainsi, la circulaire du 29 décembre 200010 stipule un personnel infirmier à temps plein pour 400 lits et un personnel médical à temps plein pour 800 lits. L'article 4 de la loi du 1er juillet 199811 rend obligatoire l'organisation de la lutte contre les lN dans tous les types d'établissements et le décret du 6 décembre 1999 12, abrogeant celui de 1988, mentionnent dans les missions des établissements de santé, la lutte contre les lN et l'extension du CLIN aux établissements privés ainsi que l'obligation d'une EOHH. La circulaire du 19 avril 1995 va préciser la mise en œuvre de la prévention des lN dans les établissements hospitaliers, les nouveaux objectifs de prévention et de surveillance, le rôle des équipes opérationnelles en hygiène hospitalière, la mise en place de référents en hygiène hospitalière dans les services, les liens des comités de lutte contre les infections nosocomiales avec les structures intra et extrahospitalières.
5

EPS : Etablissement

Public de Santé.

6 PSPH : Participation au Secteur Public Hospitalier. 7 IN : infections nosocomiales. 8 Circulaire DGS/VS/VS2 n° 17 du 19 avril 1995. 9 Décret n° 99-1034 du 6 décembre 1999. 10 Circulaire n° 645 du 29 décembre 2000. 11 La loi n° 98-535 du 1 er juillet 1998 relative au renforcement de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme. Cette

de la veille sanitaire loi a introduit

et du contrôle

trois dispositions:

1/ l'instauration des CLIN dans les cliniques privées; 2/ le principe d'un recueil et d'un signalement des lN ; 3/ le renforcement de la qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux. 12 Décret n °99-1034 du 6 décembre 1999.

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L'arrêté du 3 août 199213a institué le Comité Technique national de lutte contre les Infections nosocomiales (CTIN), les cinq centres de coordination interrégionaux14 de la lutte contre les infections nosocomiales (C.CLIN), et la création d'équipes d'hygiène dans les hôpitaux. Le CTIN15 est chargé de déf1nir le programme national de lutte contre les infections nosocomiales et de promouvoir avec le réseau national de santé publique (RNSP qui sera remplacé par l'ln VS 16) une veille sanitaire en s'appuyant sur les C.CLIN. Composé d'experts hospitaliers, il propose des objectifs prioritaires et des méthodologies standardisées de surveillance et de prévention destinés au personnel hospitalier et en particulier au CLIN. L'arrêté du 23 septembre 2004, modifiant l'arrêté du 3 août 1992 relatif à l'organisation des infections nosocomiales, instaure la création d'un comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins (CTINILS). Ce comité est placé auprès du Conseil supérieur d'hygiène publique de France, section maladies transmissibles, qui comprend 20 personnalités qualifiées, dont le président est nommé par le Ministre de la Santé. Il a pour missions de fournir une expertise en matière d'évaluation et de gestion du risque infectieux chez l'homme en milieu de soins: «D'élaborer des avis ou
recommandations à la prévention du risque infectieux chez l'homme bonnes pratiques d'hygiène. D'examiner toute question d'ordre relative au risque inftctieux chez l'homme en milieu de soins». sollicité par le ministre de la santé sur toute question issue en milieu de soins et aux scientifique ou technique Ce comité peut être de son domaine.

Quant aux C.CLIN, ils ont pour but de coordonner et de soutenir les actions de lutte contre les infections nosocomiales menées par les établissements hospitaliers de leur inter région17. La circulaire du 29 décembre 2000 complète et précise ce dispositif par le biais de correspondants en hygiène hospitalière, relais du CLIN dans chaque service des établissements de santé. Pour concrétiser l'organisation dans la lutte contre les IN, un plan d'action de 1995-2000 comprenant quatre axes de travail visant à réduire les lN et la
13Arrêté du 3 août 1992 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales. 14 Il s'agit du C.CLIN Paris-Nord (Haute Normandie, IDF, Picardie, Nord Pas de Calais), C.CLIN Ouest (Basse Normandie, Bretagne, Centre, Pays de Loire), C.CLIN Est (Alsace, Bourgogne, Champagne Ardennes, Franche Conté, Lorraine), C.CLIN Sud-Est (Auvergne, Languedoc Roussillon, P ACA, Rhône Alpes, Corse, Ile de la Réunion), C.CLIN Sud-Ouest (Aquitaine, Limousin, Midi Pyrénées, Poitou Charente, Antilles Guyane). 15CTIN a été créé par un arrêté du 3 août 1992 modifié par l'arrêté du 19 octobre 1995 qui a élargi sa composition à des représentants de l'hospitalisation privée. 16ln VS : Institut national de Veille Sanitaire. 17Arrêté du 03 août 1992, modifié par 1'arrêté du 19 octobre 1995, circulaire n° 645 du 29 décembre 2000.

Hien BUI QUANG

19

fréquence des bactéries multi résistantes aux antibiotiques. Puis un nouveau plan national pour la période de 2005-2008 va mettre l'accent sur l'information et la communication relatives aux risques liés aux soins dispensés.
L'ancien
1.

plan s'articule
L'élaboration

autour de quatre axes 18 :
de recommandations des pratiques d'hygiènes dans tous les

et la dzlfusion

2.

3. 4.

établissements de santé en diffusant les documents de références sur les différentes techniques, tout en évaluant leur impact, et améliorer laprescription d'antibiotiques. L'amélioration de la jOrmation en hygiène hospitalière par la jOrmation et la sensibilisation despersonnels hospitaliers médicaux, paramédicaux et non médicaux . . aux nsques nosocomzaux. Le renforcementdu dispositif de lutte contre les infections nosocomiales, au niveau des établissements et coordonner l'activité des différentspartenaires et structures. La mise enplace d'un programme national de surveillance et deprévention.

Le nouveau plan s'articule autour de cinq grands axes: 1. Adapter les structures et faire évoluer le dispositif de lutte contre les infections nosocomiales. 2. Améliorer l'or:ganisation des soins et despratiques professionnelles. 3. Optimiser le recueil et l'utilisation des données de surveillance et de signalisation des infections nosocomiales. 4. Mieux injOrmer lespatients et communiquer sur le risque infectieux lié aux soins. 5. Promouvoir la recherchesur les mécanismes, l'impact, la prévention et la perception des infections nosocomiales.

Si l'évolution du cadre juridique a permis de renforcer la lutte contre les lN, il est nécessaire d'évaluer la prévention et la surveillance des infections par des indicateurs. L'utilisation des indicateurs conduit à la mise en œuvre d'un tableau de bord des IN qui fera l'objet du paragraphe suivant.
3-3-2 - Le tableau de bord des infections nosocomiales

Dans un contexte de transparence, du respect des principes de précaution, la lutte contre les lN nécessite le passage d'une logique de constat à une logique dynamique et réactive: mesure et action. Dans cet optique l'Etat s'est engagé début 2006, sur les conseils de l'Institut de veille sanitaire (ln YS) de créer un tableau de bord des lN comprenant cinq indicateurs: «ICAUN, ISCHA, SURVISO, SARM etANTIBIOTIQUES». La mise en place de cet instrument s'inscrit donc dans un esprit global d'amélioration de la qualité de soins dans les établissements de santé.

18 Extrait

de la Documentation

Française.

20

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Le tableau de bord devient un instrument qui contribue à réduire l'incertitude et facilite la prise de décision pour un pilotage «proactif» des programmes de lutte contre les IN.

~ 1erindicateur: ICALIN Infections Nosocomiales.

: Indice

Composite

des Activités

de Lutte

contre

les

Tous les ans, chaque établissement de santé doit établir un bilan19 standardisé des activités de lutte contre les lN conformément à un modèle défini par l'arrêté du 17 octobre 200020. Les données du bilan, saisies sur support informatique sont transmises à l'échelon départemental puis régional des services de l'Etat (DDASS et DRASS). C'est l'exploitation de ce bilan qui donnera lieu à la défmition du score ICALIN. Le score ICALIN sur 100 points objective l'organisation de la lutte contre les lN dans l'établissement (33 points), les moyens (33 points) qu'il mobilise et les actions (34 points) qu'il a mises en œuvre. Ce score montre le niveau d'engagement de l'établissement concerné en particulier l'activité de son CLIN. Pour chaque catégorie d'établissement21, 6 classes de performance notées de A à F ont été défmies. Les extrêmes sont occupés par la classe A qui détermine les structures les plus avancées dans l'organisation de la prévention du risque infectieux, et la classe E les structures les moins avancées. Entre ces deux pôles se situent les classes B, C et D représentant les structures en situation intermédiaire. Quant à la classe F, elle regroupe les établissements pour lesquels aucune donnée n'est disponible. Ce système de classes se base sur des méthodes statistiques classant les établissements au sein d'une catégorie. Par exemple, pour la catégorie des centres hospitaliers (CH), on stratifie ce groupe en deux: ceux de plus de 300 lits, et ceux de moins de 300 lits. Pour 200322, les CH de moins de 300 lits (n=279), on définit les percentiles 10, 30, 70 et 90 de la base nationale: Pl0=44,5 ; P30=62,5 ; P70=79,5 et P90=88,5. Le score S de l'établissement se définit comme suit:

19Circulaire n° DGSjSD5C-DHOSjE2 n° 163 du 30 mars 2003 relative au bilan standardisé des activités de lutte contre les lN dans les établissements de santé abroge la circulaire n° DGSjSD5C-DHOSjE2 n° 2002j340 du 11 juin 2002. 2oL'arrêté du 17 octobre 2000 relatif au bilan annuel standardisé des activités de lutte contre les lN dans les établissements de santé définit le modèle de ce bilan qui est transmis à la DDASS. 21Catégories d'établissements: CHU, CHR, CH, Hôpital local, SSR-SLD, CLCC-Cancer, Hôpital des armées, MECSS-Pouponnière, 22Source: Ministère de la Santé. HAD.

Hien

BUI QUANG

21

E si S < 44,5 D si 44,5 ~ S < 62,5 C si 79,5 ~ S < 88,5 B si 79,5 ~ S < 88,5 A si S 2:: 88,5 i -7 2èmcndicateur: ICSHA, Indice de solutions hydro-alcooliques Le terme SHA (solutions hydro-alcooliques) évolué vers le terme PHA (produits hydro-alcooliques) est déf1t1Î par le volume de produits hydroalcooliques consommé dans l'année écoulée, en litres pour 1000 jours d'hospitalisation. Par exemple, pour l'année N, l'établissement a commandé 13 recharges souples de Magiqcha de 500 ml et 11 flacons de Douchanet de 50 ml, soit 7,05 litres. ICSHA sera le pourcentage de la consommation réelle par rapport à son objectif personnalisé. Dans notre exemple, supposons que la consommation réelle est de 7,05 litres pour 1000 JH et l'objectif personnalisé serait de 14 litres pour 1000 JH aura atteint 50% de son objectif. Ainsi, les classes de résultats de l'ICSHA se résument comme suit: E <10% D ~ 30% < C ~ 70% < B ~ 90% < A

-7 3èmcindicateur: SUR VISO:

indicateur

de surveillance

des infections

du site

opératoire (ISO) dans les établissements ayant une activité chirurgicale. La surveillance des ISO s'appuie sur le suivi des patients infectés pendant l'hospitalisation et jusqu'à 30 jours suivant la sortie du patient (un an en cas de pose de prothèse) et rapporté au nombre total de patients opérés. indicateur: SARM23 : Staphiloccocus aureus résistant à la méticilline. -7 4è!ne L'indicateur est le ratio du nombre de patients hospitalisés chez lesquels au moins une souche de staphyloccocus aureus résistant à la méticilline dans les prélèvements à visée diagnostic en 2005 et 2006 rapporté à 1000 jours d'hospitalisation. La valeur de l'indicateur sera calculée par la cellule lN de la DGS-DHOS. Les premiers résultats seront publiés en 2007.

-7

5èmcindicateur: Antibiotiques.

L'indicateur

« Antibiotiques»

est en cours

d'élaboration. Deux éléments seront pris en compte, une notion de consommation des antibiotiques et, un volet « composite» mesurant la politique de bon usage des antibiotiques dans l'établissement de santé. Ses premiers résultats seront publiés fin 2007. Dans l'attente de la publication des résultats de l'ensemble des indicateurs du tableau de bord des lN, il convient de noter toutefois que dès 2001 les progrès sensibles ont été enregistrés en terme de surveillance épidémiologique grâce au réseau d'alerte, d'investigation, et de
23Circulaire n° DHOS/ED/DGS/SDSC/2006/163 du 7 avril2006.

22

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surveillance des IN (RAISIN) en collaboration avec l'ln YS, notamment dans la surveillance nationale et coordonnée des IN des sites opératoires. Ceci nous amène à présenter le schéma illustrant le circuit de l'organisation de lutte contre les lN (source: Ministère de la Santé).

Ministère de la Santé DGS/DHOS Cellule infections N osocomiales

INVS

CSHPF

~

CTINILS

RAISIN

Groupe de pilotage Programme national Infections nosocomiales 2005/2006

I

/~ccrN
DRASS DDASS CLIN
Equipe opérationnelle d'hygiène hospitalière et de prévention des infections nosocomiales dans les établissements de santé

Hien BUI QUANG
3-3-3- Le concept architectural et l'lygiène hospitalière

23

A première vue, il semble que le concept architectural n'a pas de relation ni d'influence sur l'incidence de l'infection nosocomiale. Cependant, il convient de souligner que l'agencement des locaux joue un rôle essentiel par leur entretien et par leur impact sur l'organisation de travail et en l'occurrence des soins. En ce sens, la gestion du risque va dépendre de l'architecture de l'hôpital, de l'organisation du travail, de la répartition des unités de soins et de la typologie des patients accueillis. La lutte contre les infections nosocomiales commence dès le début du 1gesiècle avec la prise de conscience de la place de l'hygiène hospitalière. C'est Louis Pasteur, le précurseur, qui a introduit l'hygiène dans les milieux médicaux en développant la méthode aseptique car la médecine doit se pratiquer dans un environnement sain et propre. Par la suite, les mesures drastiques se développent avec des normes de plus en plus rigoureuses. .Afm de mieux apprécier le concept architectural menant à l'hygiène hospitalière, nous passons en revue l'évolution historique de la construction des hôpitaux24. A l'époque médiévale Gusqu'au 16e siècle) la fonction hospitalière est assurée par l'église dominée par la charité chrétienne. Les hôpitaux sont construits selon une architecture monumentale pour l'accueil, l'hébergement et les soins des malades à proximité d'un cours d'eau pour la cuisine, la buanderie et l'évacuation. C'est la construction de type hôpital-halle du fait de l'existence d'une vaste halle composée de plusieurs nefs: premier hôpital à Paris, l'Hôtel Dieu.
L'hôpital Croix de la Renaissance appelé l'Hôpital-Palais.

Il est inspiré du modèle italien constitué de nouvelles formes: la croix et la cour. Chaque corps du bâtiment constitue le bras d'une croix et délimite un espace central: une cour carré ou rectangulaire. L'hospice des incurables (futur hôpital Laennec) est édifié entre 1634 et 1639 par Gamard en s'inspirant de ce modèle.
L 'hôpital général au 17e siècle.

Dans un souci de contrôler la population et de garantir la sécurité publique, l'Etat a créé l'hôpital général pour enfermer les indigents, et tous les indésirables. La Salpêtrière, construite en 1654 par Le Vau et Le Muet, est destinée à l'hébergement des femmes. Quant à l'hospice de Bicêtre, il est réservé aux hommes.

24 Sources

Histoire

des hôpitaux

AP-HP.

24
L'hôpital

MANAGEMENT
l}ygiéniste au 18e siècle.

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A la suite de l'incendie de l'Hôtel Dieu dans la nuit du 29 décembre 1772, les milieux politiques et médicaux ont pris conscience de l'état déplorable de l'hygiène hospitalière. C'est à partir de cette époque que s'est déclenché «l'avènement hygiéniste ». C'est une date marquante dans l'histoire de l'hygiène hospitalière dont l'impact durera encore jusqu'à nos jours. En effet, le médecin Jacques Tenon a proposé de reconstruire l'Hôtel Dieu inspiré du modèle de l'infl.rmerie royale de Stonehouse à Plymouth qui ne sera appliqué que vers 1850. En 1854, l'Hôpital Lariboisière est conçu selon les nouveaux concepts en éliminant les grandes concentrations, en segmentant des bâtiments reliés par des galeries. Une attention particulière est portée à la ventilation ainsi qu'à l'organisation générale dans le souci de mieux répondre à des besoins logistiques et sanitaires: installation de bains, de cabinets de toilettes, de buanderies, d'étuves à désinfection. Dans le prolongement de ce concept et toujours dans le souci d'intégrer les préoccupations hygiénistes au programme d'urbanisme du Paris haussmannien, l'hôpital Tenon (1878) et le nouvel Hôtel Dieu (1878) constituent le reflet de cette nouvelle architecture.
L 'hôpital pavillonnaire de la fin du 1ge siècle

Les travaux sur la microbiologie de Louis Pasteur dans les années 1860 ont transformé la vision de l'hygiène hospitalière. Pasteur a démonté la nécessité de lutter contre la contagion en séparant les malades et en stérilisant les instruments médicaux. Chaque malade et chaque maladie sont isolés au sein des pavillons. L'isolement des malades a conduit à un nouveau concept architectural de type pavillonnaire. C'est sur ce modèle que fut construit l'hôpital Boucicaut (1897), les hôpitaux pédiatriques Bretonneau et Trousseau (1901), l'hôpital Claude Bernard (1905), l'hôpital de la Pitié (1911). . .
L 'hôpital monobloc du 20e siècle

Dans le continuum de l'hygiène hospitalière, chaque étape est marquée par un événement. Du fait marquant de l'hôpital hygiéniste à l'hôpital pavillonnaire, le 20ème siècle a apporté une nouvelle conception. En effet la découverte des antibiotiques 25 qui a limité les contagions a remis en cause le principe de l'isolement des malades et de la limitation des étages. D'autant plus que l'indépendance des pavillons soulève le problème fonctionnel et rationnel de l'utilisation des plateaux techniques. La prise en compte de la dimension économique de la santé dans la construction des hôpitaux implique une nouvelle vision dans laquelle la rationalisation des
25La découverte de la Pénicilline par Alexander Flemming (1881-1955) a été réalisée en 1929. Il était Professeur à l'Hôpital Sainte Marie à Londres. Son application clinique date de 1941.

Hien BUI QUANG

25

fonctions et des coûts s'exprime par la verticalité, source d'inspiration venant des Etats-Unis. Ces idées ont donné naissance à l'hôpital bloc. Une nouvelle conception pour optimiser le fonctionnement, les conditions de travail des personnels et pour différencier des circuits malades, personnels, visiteurs, et logistiques. Ce modèle véhicule une image de la médecine moderne. Et avec la réforme hospitalière de 1958 (Debré), l'hôpital devient un lieu où se concentrent à la fois les soins, la recherche médicale et les enseignements afférents. C'est le type de l'hôpital Henri-Mondor (1969) ou Antoine Béclère (1971).
L'hôpital pofybloc du 20esiècle

Dans les années 1980, le concept architectural cherche à combiner la fonctionnalité, l'humanisation et l'ouverture sur la ville. Il est illustré par la construction de l'Hôpital Robert-Debré entre 1982 et 1988. Le principe de la verticalité subsiste et les blocs tendent à se juxtaposer. Enfm, l'hôpital européen Geroges-Pompidou rassemble les quatre principes, ouverture, fonctionnalité, confort, sécurité. Il est constitué d'un ensemble de bâtiments reliés les uns aux autres par des cours intérieures. L'évolution de la conception architecturale à travers le temps est guidée par un ensemble de paramètres qui aujourd'hui tendent à répondre aux attentes des usagers et des personnels, parmi lesquels figurent en bonne place la maîtrise du risque infectieux. L'ensemble des paramètres se résume ainsi: o Une optimisation de l'accueil et de soins des malades; o La maîtrise des flux; o La maîtrise du risque infectieux; o Un regroupement des services; o La logique des pôles; o Un plateau technique cohérent et sécurisé; o Une optimisation de circulation horizontale et verticale. Le concept d'assurance qualité sur la base des normes ISO 9000 est pris en compte dans l'ensemble des prestations des services de santé publics et privés. Et le management de la qualité dans le cadre de l'hygiène hospitalière se conforme au guide suivant: o o Zone 1 - Risque faible: Exigences d'hygiène à rapprocher d'une simple activité collective (Hall, bureaux, services administratifs...) Zone 2 - Risque modéré: regroupe les secteurs des malades non infectieux ou non hautement sensibles (ascenseur, escalier, salle d'attente, consultation externe, service de soins de suite, maternité...) Zone 3 - Haut risque: regroupe les patients fragiles ou porteurs de micro-organismes pathogènes (urgences, soins palliatifs, obstétriques,

o

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secteurs de court séjour, radiologie, laboratoires, services de réanimation, toilettes, exploration fonctionnelle, stérilisation) oZone 4 - Très haut risque (Blocs d'opération, services des brûlés, immunodéprimés, greffes, oncologie, hématologie). 4- Prévention du risque infection dans les EHP AD Les infections nosocomiales sont fréquentes car elles touchent des centaines de milliers de personnes en France chaque année. Cependant, le nombre des cas observé tend à se diminuer, grâce notamment à l'amélioration de l'hygiène hospitalière et à la mise en place successive des plans d'action pour la période 1995-2000 et 2005-2008. Ces plans visent à faire progresser et à améliorer les conditions sanitaires dans les établissements de soins. Cependant, l'analyse réalisée par l'Observatoire du risque infectieux en gériatrie26 (ORIG) sur les personnes âgées de 65 ans et plus hospitalisées en court ou long séjour a montré que près de 10% des seniors contractent une infection nosocomiale. Qu'en est-ilpour lesEHP AD ? Le problème que présente les EHP AD 27 n'est pas comparable à celui des établissements hospitaliers. Ces structures prennent en charge des personnes âgées valides, semi-valides et dépendantes. Elles sont hétérogènes par leur capacité d'accueil et par leur localisation. Certaines sont au sein d'un établissement de santé et de ce fait bénéficient des structures d'hygiène de celui-ci. D'autres sont rattachées à un hôpital mais implantées sur un autre site. Enfm, certaines sont totalement isolées. Le risque infectieux de ces structures est bien réel car les personnes vivant en communauté sont de plus en plus dépendantes et fragiles, conditions favorables aux infections. Cependant, elles sont très souvent dépourvues des mesures de prévention et des structures d'hygiène déjà en place dans les hôpitaux et des structures d'appui interrégionales et nationales. Quels sont donc les obstacles incriminés?

26L'analyse a porté sur les résultats de l'enquête nationale 2001, menée sur toute la population par le réseau d'alerte d'investigation et surveillance des infections nosocomiales (IN). Chez les personnes de 65 et plus, le taux d'IN s'élève à 9,6% avec en tête les infections urinaires (30%) des lN, suivies des infections respiratoires (300/0), des infections de la peau et des tissus mous (18%) et des infections du site opératoire (13%). Au total, 168 354 personnes, soit 55% des personnes intéressées par l'enquête nationale, sont concernées. Les patients sont hébergés en court séjour, en soins de longue durée, en service de soins de suite et de rééducation (SSR). 27 EHP AD: Etablissement d'hébergement pour personne âgée dépendant, terminologie correspondant à des maisons de retraite médicalisées depuis la réforme de la tarification en 1999.

Hien BUI QUANG 4-1- Obstacles dans la prévention du risque

27

Les difficultés pour mettre en place une organisation de prévention du risque infectieux dans les EHP AD résultent de la combinaison d'un ensemble de facteurs, à savoir : Le faible taux d'encadrement: le ratio densité de soins/moyens humains conditionne le risque infectieux. Soulignons que le taux d'encadrement préconisé par le CROSS est de 0,6. o Les locaux sont souvent anciens (circuits d'eau). o La formation en hygiène reste insuffisante pour les auxiliaires de vie et les agents de services. o Le diagnostic bactériologique des pathologies reste absent, ajouté aux traitements excessifs antibiothérapie dus à la diversité de la prise en charge médicale par divers médecins de ville. o La mise en place du médecin coordinateur est encore récente. Celui-ci n'est pas toujours bien initié au domaine du risque infectieux. o Le niveau de vaccination antigrippal chez les pensionnaires semble satisfaisant, mais celui des personnels fait souvent défaut. o Les données épidémiologiques sur le risque infectieux des EHP AD sont rares. Par ailleurs, il convient de souligner que la fréquence des maladies augmente avec l'âge. Et la majorité des personnes âgées se trouve atteinte de plusieurs pathologies comme indiquées dans l'enquête menée en 200328. Le résultat montrant la part des résidants EHP A atteints d'une pathologie selon l'établissement d'accueil se visualise comme suit:
Groupe

o

de pathologies

N europsycruatriques Cardiovasculaires o stéoarticulaires U ro-néphrologiques Gastroen térologiques Endocriniennes Bronchopulmonaires I)ernŒatologiques HénŒatologie et cancérologie Infectieuses Autres pathologies

Maison de retraite 87 74 45 40 35 25 20 16 15 18 34

USLD 97 73 49 69 49 35 25 22 17 24 40

Logementfoyer 74 77 61 21 35 25 23 19 15 17 40

Ensemble EHP AD 85 75 49 39 37 26 21 18 15 15 36

Source: Extrait de l'enquête EHPA 2003

volet pathologies et morbidité, DREES.

28Enquête EHP A 2003 - Volet pathologies et morbidité, DREES.

28

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SOCIALES

Compte tenu de ce qui précède, un groupe de travail a été mandaté par le ministre délégué aux personnes âgées en 2004 pour faire émerger le programme de surveillance et de prévention des infections de ces structures. Cette mission a fait émerger des préconisations en dix points qui seront énumérés au point 4-4. 4-2- Modes de contamination dans les EHPAD

Au regard de la déftnition de l'infection nosocomiale, le terme nosocomial est difficilement applicable aux EHP AD. Le concept « d'infection acquise» mentionné dans la littérature internationale « nursing home-acquired infection» est mieux adapté à ce type de structure. A cet effet, les modes de contamination peuvent se subdiviser en quatre types: 1. Les infections liées à l'état de santé des personnes et à leur état de dépendance (alitement, dénutrition, incontinence, trouble de comportement.. .). Les infections liées à la vie en collectivité (par contagion présumée) comme la grippe, la pneumopathie. Les infections spécifiquement liées à un agent exogène de l'environnement (légionellose) Les infections liées aux soins dispensés aux pensionnaires.

2. 3. 4.

Toutefois, il faut souligner que ces modes de contaminations sont inter-reliés. Il est donc difficile d'utiliser ces catégories pour classer les évènements. Par ailleurs, les bactéries multi résistantes aux antibiotiques (B:MR) sont souvent portées par les personnes vivant en EHP AD, dans 60% des cas, qui effectuent des séjours hospitaliers. La transmission de ces B:MR est probablement fréquente dans ces établissements, expliquant ainsi de fréquentes réimportations à l'hôpital. Ce point essentiel doit être pris en compte dans la mise en place du programme national de lutte contre les B:MR. 4-3- Etude menée par l'Institut de Veine Sanitaire (In VS)

L'étude sur les cas groupés d'infections respiratoires aiguës basses dans les collectivités de personnes âgées porte sur la période 2003-2004. Les résultats29 obtenus se résument comme suit: Au total, 15 foyers de cas groupés ont été signalés à l'ln VS : - 9 sont survenus dans des services de soins de suite et de réadaptation (SSR) ou des établissements hébergeant des personnes âgées et ont fait l'objet d'un

29 Texte repris

du résultat

de l'ln YS.