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De l'hôpital a l'établissement public de santé

478 pages
Institution séculaire, l'hôpital n'a cessé de subir de profonds changements jusqu'aux réformes opérées par la Loi Evin de 1991 et le Plan Juppé de 1996. Si celles-ci ont été largement commentées, le débat a cependant occulté la transformation de l'hôpital en établissement public de santé. Trop souvent, le commentaire, découpé au rythme des textes, offrait une vision interne et parcellaire de l'institution hospitalière et manquait d'un regard extérieur. Aussi, au-delà de la seule analyse des dispositifs juridiques qui ont pu retenir l'attention de chacun, c'est une vision nouvelle et externe d'une institution en mutation que les auteurs de cet ouvrage, tous enseignants-chercheurs, invitent le lecteur.
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DE L'HOPITAL
A L'ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTECollection Logiques Juridiques
dirigée par GérardMARCOU
Dernières parutions
RABAULT H., L'interptrétation des normes, l'objectivité de la méthode
herméneutique, 1997.
DEL CONT C., Propriété économique, dépendance et responsabilité,
1997.
LOPEZ C., Les pouvoirs d'investigation de l'administration fiscale en
France et au Canada,1997.
;LASCOMBE M., Droit constitutionnel de la Ve république,.Cinquième
édition revue et mise à jour, 1997.
LAVIEILLE Jean-Marc, Droit international du désarmement et de la
maîtrise des armements, 1997.
GAXIE Daniel, Enjeux et contradictions de l'administration territoriale,
Luttes d'institutions, 1997.
MARCOU Gérard, RANGEON François, THIEBAULT Jean-Louis
(dir.), La coopération contractuelle et le gouvernement des villes, 1997.
DREYFUS Jean-David, Contribution à une théorie générale des
contràts entre personnes publiques, 1997.
GAMOn Mohamadou, La sécurité du chèque, 1997.
BRIAL Fabien, Décentralisation territoriale et coopération
internationale: le cas de l'Outre-mer français, 1997.
HERZOG EVANS Martine, La gestion du comportement du détenu. Essai
de droit pénitentiaire, 1998.
CISSE Abdoullah, Musulmans, pouvoir et société, 1998.
CLAVIER Jean-Pierre, Les catégories de la propriété intellectuelle à
l'épreuve des créations génétiques, 1998.
JACQUOT Henri, MARCOU Gérard, L'urbanisme transfrontalier droit
et pratique, 1998.
FABRE-GUILLEMANT Raphaële, Les réformes administratives en
France et en Grande-Bretagne: centres de responsabilité et agences
d'exécution, 1998.
ROUXEL Jean-Yves, Le Saint-Siège sur lascène internationale, 1998.
ORFILA Gérard, La Nouvelle-Calédonie et le droit, 1998.
@ L'Harmattan, 1998
ISBN: 2-7384-6786-5Sous la direction de
Marie- Laure MOQUET -ANGER
DE L'HOPITAL
A L'ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE
Laboratoire d'Etude du Droit Public
Faculté de Droit et de Science Politique
de l'Université de Rennes I
UPRES-EA 2237
L'Harmattan L 'Harmattan Inc.
5-7, rue de l'École Polytechnique 55, rue Saint-Jacques
75005 Paris - FRANCE Montréal (Qc) - CANADA H2Y lK9Ce travail doit beaucoup à Madame Monique Ruault qui a
assuré la saisie des articles et la présentation de cet ouvrage.
Qu'elle soit chaleureusement remerciée pour sa patience et son
dévouement de tous les instants auprès des auteurs de ce livrePREFACE
Ce gros ouvrage de près de 500 pages est le fruit d'un remarquable
travail d'équipe, entrepris sous la direction du professeur
Marie-Laure MOQUET-.ANGER par une vingtaine d'universitaires
rennats.
Son titre laisse deviner son originalité profOnde, soit la description des
bouleversements récents qu 4 connus l'hospitalisation française, de la réfOrme
EVIN réalisée par la loi du 31 juillet 1991 au Plan JUPPE dessiné
notamment par l'ordonnance 96-346 du 24 avril 1996, mais..une description
renouveléegrâce au découpageet à la méthode mis en oeuvre.
Les trois parties principales sont traitées sous une".optique à
dominante juridique (le droit de...), mais sans étroitesse de vues, puisque, par
exemple, sont intégrées dans cet ensemble la maîtrise des dépenses.hospitalières
et la dimension internationale et européenne.
L'introduction et la première partie privilégient l'institution
hospitalière, sa qualité d'établissement public, son immersion dans le service
public hospitalier et tout aussi bien sa structure interne (relations entre
direction et instances médicales) que ses relations extérieures avec
l'environnement administratif local, tant décentralisé que déconcentré, avec les
collectivités territoriales comme avec les services de l'Etat, sans oublier le rôle
central que vontjouer les nouvelles agencesrégionales de l'hospitalisation.
La seconde partie est, elle aussi, vraiment originale. Les quatre
premières contributions portent sur des activités très spécifiques (tests
génétiques - recherche bio-médicale - gestion des déchets- lutte contre les
infections nosocomiales) et les deux dernières sont centrées sur la gestion
juridique de l'établissement de soins (gestion déléguée -marchés publics).
Souligner ce caractère très concret de ces monographies n'ôte rien à la
nouveauté des thèmes ainsi défrichés, souvent pour lapremière fois.
5Quant à la troisième partie - Le droit despersonnes- ellecontinueet
prolonge l'optique retenue dans les grandes divisions qui la précèdent. Chacun
des six thèmes exposés correspond à un problème très actue4 qu'il s'agisse de
l'obligation au secret, qu'il s'agisse de populations hospitalières particulières
(détenus, étrangers), ou encore des droits fondamentaux des patients.
La même remarque pourrait êtreformulée à propos des deux dernières études,
les personnels. non-titulaires et les médecins et para-médicaux face au droit
communautaire.
Oui, il s'agit bien d'une revue assez complète (aussi complète que
possible!) des questions actuelles que pose à la sociétéfrançaise de la Jin du
XXème siècle l'établissement de santé. Ce n'est pas un « manuel)) de droit
)Jospitalier que le lecteur va ouvrir, mais plutôt un guide tout ne~ qui ouvre
des itinéraires insolites et qui signalent, avec arguments à l'appui, les lieux du
monde hospitalier qui méritent le détour.
JACQUES MOREAU
Professeur à ['Université Panthéon-Assas
(ParisII)
6A VANT-PROPOS
En m'invitant à ouvrir leprésent ouvrage, la Faculté de Droit et de
Science Politique de Rennes ne me fait pas seulement un grand honneur. Elle
me procure aussi un vif plaisir, alimenté par l'excellent souvenir que je garde
de la décenniepassée dans les murs granitiques du 9, rue Jean Macé, oùJ.'ai
pu contribué àformer un certain nombre des auteurs que l'on va lire.
Ce livre confirme la place éminente que cette Faculté occupe dans
l'étude du Droit de la Santé, tant dans son versant privé que -comme ici- dans
son versant public. Il n'existe probablement pas en France d'autres
établissements universitaires capables de consacrer une vingtaine de
contributions à l'hôpital public en comptant sur ses seules forces, sans faire
appel à des concours extérieurs. Et cela dfjà est original .~ on connaît
(( ))d'excellents ouvrages sur ce sUjet écritspar des hospitaliers ,. voici un autre
excellent regard, universitaire cettefois-ci.
Le panorama est presque complet. Institution, activités, personnes:
le tripryque qui l'ordonne avec autant de clarté que d'autorité dessine une
image exacte et dense. J'admire le souci rare et louable qui a conduit les
concepteurs de l'ouvrage (et en premier lieu, le professeur Marie-Laure
MOQUET-ANGER) à traiter des aspects lesplus connus du sUjet comme
des moins étudiés, des plus larges comme des plus techniques. Car c'est à ce
niveatt d'analYse qu'il convenait d'aller pour, d'une part faire oeuvre nouvelle,
d'autre part rendre compte de la réalitéJuridique de l'hôpital.
Presque complet, ai-je écrit. Mes compliments ne paraîtraient pas
sincères si J.e ny glissais pas une nuance. Il est très peu question, dans ces
pages, des relations que l'établissement de santé public entretient avec ses
((homologues publics et privés. Il est permis de regretter cet
hospitalo))centrisme à l'heure où, de réforme en réforme, il est constamment question de
(( (( )))),partenariat de réseau etc. Mais il est vrai que ce thème aurait entraîné
l'ouvrage, déjà très riche, hors des murs de l'hôpital et donc de son propos.
Un propos que le titre annonce de manière alléchante: De l 'hôpital
à l'établissement de santé public. C'est la promesse d'une chronique autant
que d'un programme.
7Chronique d'une évolution voulue par le législateur de 1991 et
confirmée par ses successeurs, à l'importance de laquelle on n a sans doute pas
apporté l'attention qu'elle méritait. C'est désormais chose (bien) faite, comme
le lecteur le constatera.
Programme, car on touche aux enjeux de l'avenir hospitalier.
Etablissement de santé public, l'hôpital est aussi un établissement public de
santé: chacune, oupresque des contributions reflète cette dualité.
Est-elle contradiction ou complémentarité? De la réponse dépend en
partie le sortfutur de l'institution.
Etablissement public (et même protorype historique de
l'établissement public), administratif de surcroît, l'hôpital baigne dans une
atmosphère de droit public, à laquelle il emprunte (comme l'ouvrci'gele montre
fort bien) le seroicepublic et ses délégations, les marchés, larmature du statut
des personnels Mais il n'est pas un établissement public comme les autres
(si tant est qu'existe en ce domaine un modèle de droit commun) : sa mission
induit une or;ganisation, un .financement, un contrôle très spécifiques, décrits
dans lespages qui suivent.
Cette mission est en effet celle d'un établissement de santé: elle le
distingue des autres personnes publiques et l'introduit dans une catégorieoù il
rfjoint les cliniques privées. L activité est de même nature matérielle que celle
de ces dernières et soulève en termes très voisins des questions que, bien sûr,
l'ouvrage aborde: ainsi des tests génétiques, de la recherche,de l'hygiène. Mais
il n'est pas un établissement de santé comme les autres, comme en témoignent
notamment les articles consacrés aux patients.
Trop sanitaire pour rester vraiment public? Ou trop public pour
être efficacement sanitaire? Il incombe au contraire à l'hôpitdl de concilier ses
deux natures. Il lui faut plus que Jamais prouver qu'il peut exercer une
mission de soins sous un régime de seroicepublic avec une efficacité humaine,
sociale, technique et .financière au moins égale à celle de ses partenaires et
concurrentsprivés. C Jestcettepreuve qui peut le mieux fonder sa légitimité,..de
laquelle lui-même (ou certains de ses acteurs) paraissent parfois douter. Les
auteurs de l'ouvrage, eux, ne doutent pas, même si ils savent être critiques
quand il lefaut. Que IUniversité redonne confiance à l'hôpital ne serait pas le
moindre des mérites d'un ouvrage qui en compte beaucoup.
Didier TRUCHET
Professeur à l'Université Panthéon-Assas
(ParisII)
8INTRODUCTION
LA NOTION D'ETABLISSEMENT DE SANTE
Maxence CORMIER
1L'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 a maintenu la
notion d'établissement de santé instituée par la loi du 31 juillet
2 3. La qualification d'établissement de santé se substitue1991
ainsi aux qualifications retenues par la loi du 31 dé<;embre 1970 4.
:!$'
Depuis 1991, il ne faut donc plus parler d'hôpital et "de clinique, ni
même d'établissement d'hospitalisation public, d'établissement
d'hospitalisation privé ou d'établissement sanitaire privé. Ce
changement de vocabulaire a son importance, car il .révèle à lui
seul la nouvelle déf1nition des missions imparties aux structures de
soins et de prévention françaises. L'établissement de santé n'est
pas seulement une formule terminologique dont le législateur est
parfois si friand. L'institution de la notion d'établissement de santé
est en réalité révélatrice d'une nouvelle appréhension du système
de santé français 5. Ce système de santé, et plus spécifiquement le
1 Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation
publique et privée, JO, 25 avril 1996, p. 6324-6336 et circulaire DH/ AF / AF 1
n° 96-466 du 18 juillet 1996 relative à la mise en oeuvre de l'ordonnance
n° 96-346 du 24 avril 1996, BO Santé, n° 96/32, p. 89-201.
2 Voir la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, JO,
4 août 1991, p. 10255-10268.
3 A l'origine, cette notion était passée presque inaperçue dans la doctrine.
Pourtant, pour les rares commentateurs de la loi du 31 juillet 1991, une des
principales innovations de cette loi est la création...d'une nouvelle notion:
«l'établissement de santé », voir E. COU1Y et D. TABUTEAU, Hôpitaux et
cliniques: les réformes hospitalières,Berger-Levrault, Paris, àvril 1992, p. 32-33 ;
J.-M. LEMOYNE de FORGES, «La réforme hospitalière de 1991 », Rev. Dr.
Sanit. et Soc., oct.-déc. 1991, p. 529-530 et D. TRUCHET, «La réforme
hospitalière »,AJDA, fév. 1991, n° 2, p. 134.
4 Loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière, JO,
3 janvier 1971, p. 67-73.
5 En ce sens, voir D. TRUCHET, « Europe de la santé: entre service public et
service d'intérêt économique général », 13ème atelier de droit communautaire,
Les Cahiers du CERDES, janvier 1996, discussion, p. 106. Le professeur
TRUCHET considère ainsi que «cette notion (d'établissement de santé)
témoigne de cet effort des pouvoirs publics pour raisonner en termes de système
de santé ».
9système hospitalier, a connu de nombreuses réformes. Les lois du
31 décembre 1970, du 31 juillet 1991, du 18 janvier 1994 et
l'ordonnance du 24 avril 1996 ont ainsi redessiné l'organisation et
le fonctionnement du système hospitalier français autour de cette
notion d'établissement de santé.
Malheureusement, si la loi de 1991 institue la notion
d'établissement de santé, elle ne la définit jamais. Et pourtant, elle
établit un régime juridique de l'établissement de santé. En outre, à
la lecture de la loi de 1991 et des textes qui l'ont suivie, on
s'aperçoit très vite que cette notion transcende la distinction
traditionnelle établissements publics-établissements privés et
qu'elle englobe un ensemble hétérogène de structures de soins et
de prévention en dépassant les clivages traditionnels entre les
différentes formes de distribution des soins. En réalité, quels que
s~ient le contenu et le fondement de la notion, il est clair qu'elle a
été créée par le législateur, sou~ l'impulsion du gouvernement,
dans le but d'appliquer un régime juridique largement unifié à
l'ensemble des structures de soins et de renforcer le contrÔle de
l'adminis tration.
La déftnition de cette nouvelle notion est donc
indispensable à la compréhension des lois hospitalières et de
l'ordonnance de 1996 6, mais elle est délicate car aucun des deux
termes qui composent l'appellation « établissement de santé» n'a
un contenu absolument certain. Ainsi, la qualification
d'établissement peut-elle à première vue prêter à confusion car
plusieurs déftnitions peuvent être retenues. On peut entendre par
« établissement» une structure juridique de gestion, c'est-à-dire
une personne morale de droit public ou de droit privé. Mais
l'établissement désigne également une structure matérielle,
c'est-à-dire un ensemble de biens. C'est sans aucun doute cette
dernière déftnition qui doit être retenue pour déftnir la notion
d'établissement de santé. Adopter la structure matérielle comme
élément de définition de l'établissement (indépendamment de la
personnalité juridique) est important car il n'est pas douteux
qu'une même personne morale peut gérer plusieurs
« établissements» distincts (par exemple l'Assistance
PubliqueHôpitaux de Paris). De plus, la réglementation des regroupements
6 Certains auteurs dénoncent «les flous quant aux contours exacts de
MOREAU et D. TRUCHET, Droit de la santél'établissement de santé », J.
publique, Dalloz, Mémentos, 1997, 4ème éd., p. 60. Voir également M. DUPONT,
C. ESPER, L. MUZZIN et C. PAIRE, Droit hospitalier, Dalloz, Cours, 1997,
p. 57-58 ; J.-M. LEMOYNE de FORGES, « La réforme hospitalière de 1991 »,
Rev. Dr. Sani!. et Soc., 1991, n° 4, p. 530 et D. TRUCHET, «La réforme
hospitalière », AJDA, 1992, p. 132-133.
10d'établissements atteste qu'un établissement est une entité
« physique» indépendante de la personne morale qui la possède 7.
C'est si vrai qu'il existe des « établissements» qui appartiennent au
patrimoine d'une personne physique (le plus souvent un médecin)
sans être pour autant dotés de la personnalité morale.
Pourquoi la loi parle-t-elle d'établissement de « santé» ? En
France,. il n'existe malheureusement pas une définition unique de
la santé. Il est possible de recourir à celle de l'Organisation
8 qui considère que «la santé est un état demondiale de la santé
complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas
seulement en une absence de maladie et d'infirmité». Si cette
définition a pu paraître trop audacieuse avant la loi de 1991 9, elle
semble plus appropriée à la nouvelle notion d'établissement de
santé, la loi ayant abandonné le terme « d'établissement de soinS»
par trop restrictif. Pourtant, cette déf1nition de l'Organisation
mondiale de la santé demeure trop imprécise pour servir à la
déf1nition de l'établissement de santé. En effet, une des
innovations de la loi du 31 juillet 1991, confJ.rmée sur ce point par
les textes qui l'ont suivie, est de retenir une conception étendue
des activités de soins. Cette loi prend ainsi en considération les
nouvelles formes de distribution des soins et en particulier les
alternatives à l'hospitalisation, telle que l'hospitalisation à domicile,
l'hospitalisation à temps partiel ou encore les soins ambulatoires.
De plus, elle ne se limite plus simplement aux modes de
distribution des soins, elle englobe également certains aspects de
médecine préventive. Il est ainsi possible de considérer que c'est le
terme « santé» qui correspond le mieux à la prise en compte par
le législateur de 1991 de l'élargissement des activités et des
missions imparties à tout établissement de santé.
C'est à travers les notions de « soinS» et de « prévention »,
et plus largement, à travers la déf1nition de missions communes,
qu'apparaît en réalité la notion unique d'établissement de santé.
On peut ainsi qualifier d'établissement de santé, la structure
matérielle de soins et de prévention qui assure des missions
légalement définies et exercées, dans le ":respect d'un certain
7 En ce sens, voir, CE Avis, Sect. Soc., n° 354-106 du 24 mars 1993, EDCE,
1993, p. 394-396. Le Conseil d'Etat considère ainsi qu'un « regroupement au sens
de l'article L 712-11 du CSP peut concerner, le cas échéant, des établissements
qui bien que situés sur des sites distincts, relèvent d'une même personne morale
de droit privé ou de droit public ».
8 Voir OMS, Constitution de l'Organisation mondiale de la santé, documents
fondamentaux, 26ème éd., Genève, 1976.
9 Voir J. MOREAU et D. TRUCHET, Droit de la santépublique, Dalloz, 2ème éd.,
1990, p. 12.
11nombre de principes fondamentaux, par des personnes publiques
ou privées.
Cette approche matérielle et fonctionnelle de la notion
d'établissement de santé montre que les possibilités de
qualification sont presque sans limite. Or, le but non avoué de
l'institution de cette notion d'établissement de santé étant d'unifier
le régime juridique applicable à toute structure qualifiée
d'établissement de santé et corrélativement d'accroître le contrôle
de l'administration sur ces établissements, on mesure
l'élargissement du domaine et l'accroissement du degré de
contrôle de la puissance publique, non seulement sur le secteur
hospitalier traditionnel, mais surtout sur une grande partie du
système de soins français.
t -UNE VOLONTE D'INTEGRATION
FONCTIONNELLE DES STRUCTURES DE SOINS
L'expression «établissement de santé» fait penser à
première vue à une unité organique des structures de soins.
Cependant, cette acception est errot?-ée car ce n'est pas l'addition
d'organisations publiques et privées des structures de soins qui est
à l'origine de la notion d'établissement de santé. En réalité, c'est à
travers la définition de missions communes qu'apparaît cette
notion. C'est donc le critère finaliste qui est le fondement de cette
notion CA). Le critère matériel est de bien moindre importance
dans la détermination de cette notion. Associé au critère fmaliste,
il n'intervient que pour la qualification des structures alternatives à
l'hospitalisation (B). Cette approche matérielle et fonctionnelle de
l'établissement de santé permet de transcender les distinctions
traditionnelles établies dans les textes antérieurs.
A - LE CRITERE FINALISTE: FONDEMENT D'UNE
QUALIFICATION JURIDIQUE UNIQUE
Les textes imposent des missions communes à l'ensemble
des établissements de santé. Bien entendu, ils maintiennent
certaines missions propres aux établissements liés au service
public hospitalier. Cependant, si l'exercice à ces missions
communes est sans aucun doute le fondement de la notion
d'établissement de santé, l'inexécution de certaines de ces missions
par une structure de soins n'est pas un obstacle à sa qualification de santé.
121- Les missions communes
L'article L 711-1 du CSP dispose que «les établissements
de santé publics et privés, assurent les examens de diagnostic, ...et
le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes....
Ils participent à des actions de santé publique et notamment à
toutes actions médico-sociales coordonnées et à des actions
d'éducation pour la santé et de prévention». Cet article, issu de la
loi de 1991, reprend ainsi les missions définies à l'article 2 de la loi
du 31 décembre 1970, en les étendant à l'ensemble des
établissements de santé. Par ailleurs, ces établissements doivent
avoir une approche globale des patients. C'est dans une logique de
«prise en charge du malade» (article L 710-4 al. 1er
du CSP) que le législateur a introduit deux nouvelles missions.
L'ensemble des établissements de santé doit, d'une. part assurer la
surveillance des malades, des blessés et des femmes enceintes, et
d'autre part prendre en considération les aspects psychologiques
du patient. Ces établissements doivent donc prendre en charge un
patient du jour de son arrivée au jour de sa guérison: ils doivent
l'accueillir, le soigner, le surveiller...10.
La mission de surveillance imposée à tout établissement
n'est pas une innovation. Il suffit d'examiner la jurisprudence du
Conseil d'Etat en matière de responsabilité hospitalière qui
reconnaît depuis longtemps la des « hôpitaux» pour
« défaut de surveillance».
La caractérisation des établissements de santé par ces
missions communes a pour corollaire le respect d'obligations
communes 11.Toutes ces obligations ne sont pas nouvelles 12.La
notion d'établissement de santé qui englobe les structures de soins
privées permet, par exemple, d'étendre la reconnaissance de droits
10 Selon le professeur LEMOYNE de FORGES, la prise en compte des aspects
psychologiques du patient correspondrait à la récente reconnaissance du rôle des
psychologues dans les établissements de santé. Voir J.-M. LEMOYNE de
FORGES, «La réforme hospitalière de 1991 », Rev. Br. Sanit. et Soc., oct.-déc.
1991, p. 529-530.
11 Obligations déftnies aux articles L 710-1 à L 710-3-1 du CSP.
12 Sur ce point, voir M. CORMIER, «L'informatisation des archives médicales
3, p. 456-465 ; L. DAUBECH,hospitalières», Rev. Dr. Sani!. et Soc., 1994, n°
Le malade à fhôpital, Coll. Actions santé, éd. Erès, 1985 ; C. EVIN, « Les droits de
la personne malade », Rapport présenté au nom du Conseil économique et social,
JO, 1996, 18 juin 1996, n° 16 ;J.-M. LEMOYNE de FORGES etJ.-F. SEUVIC,
L'hospitalisé, Berger-Levrault, 2ème éd., 1983 ; D. TRUCHET, « Le droit de la
santé en France», Risques, n° 28, oct.-déc. 1996, p. 131-140 et les contributions
du professeur M.-L. MOQUET-ANGER, « A propos des droits des personnes
hospitalisées: le discours et la méthode» et de S. PECHILLON sur
«L'adaptation du secret médical à l'hôpital du silence à l'information médicale».
13à tout patient hospitalisé ou traité dans tout établissement de
13santé, fût-il privé. En effet, la charte du patient hospitalisé qui
rappelle l'ensemble des droits reconnus aux patients doit être
annexée au livret d'accueil que tous les établissements de santé ont
l'obligation de remettre à leurs patients. Il faut donc considérer
que les principes et les droits contenus dans cette charte
s'appliquent à tout patient, quelque soit le statut juridique de
l'établissement qui l'accueille.
Par ailleurs, l'institution de la notion d'établissement de
santé conduit à reconnaître à chaque patient, non seulement le
droit de choisir son établissement, mais également son mode
d'hospitalisation ou de traitement. En effet, une structure de soins
alternative à l'hospitalisation peut être qualifiée d'établissement de
santé. Or l'article L 710-1 alinéa 1er du CSP dispose que le malade
a 13roit au libre choix de son établissement. Un patient peut donc
choisir un établissement de santé qui n'assure que des soins
alternatifs à l'hospitalisation ou bien un établissement de santé qui
assure à la fois des soins hospitaliers classiques et des soins
de..alternatifs à l'hospitalisation. En disposant de la liberté choix
de son établissement, ce patient dispose donc corrélativement du
droit de choisir son mode d'hospitalisation (classique ou à
domicile) ou de traitement (avec hospitalisation ou ambulatoire).
Il est manifeste que la notion d'établissement facilite l'émergence
d'un véritable droit du patient, droit commun à tout patient quel
que soit le statut juridique de l'établissement d'accueil.
Des missions spécifiques au seul service public
14 15. Néanmoins, unehospitalier sont bien entendu maintenues
partie importante des établissements de santé doit les assurer ou y
participer, il s'agit de tous les établissements publics de santé, des
établissements de santé privés qui participent au service public
16hospitalier et des établissements de santé privés ql1Î sont liés à
ce service par un contrat de concession 17.
La loi de 1991 et l'ordonnance de 1996 ont redéf111i les
missions des établissements de santé. Cela s'explique par une
13 Voir la circulaire DGS/DH n° 95-22 du 6 mai 1995 relative aux droits des
patients hospitalisés et comportant une charte du patient hospitalisé, BO santé,
n° 95-21 du 25 juillet 1995, p. 11 et s. et Ph. JEAN, La charledu patient hospitalisé,
Berger-Levrault,1996.
14 Voir sur ce thème D. CRISTOL, «Le service public hospitalier français »,
RDP, 1997, n° 3, p. 801-839 ; D. STRINGRE, Le service public hospitalier, PUF,
1997, Que sais-je? n° 3049 et la contribution de F. FEVRIER sur« Les "lois" du
service public hospitalier ».
15 Elles sont f1Xéespar les articles L 711-3 à L 711-11 du esp.
16 Article L 715-6 du CSP.
17 L 715-10 du CSP.
14révision de la notion de santé et par un élargissement de la notion
de soins. L'article L 711-2 du CSP définit les soins que peut
assurer tout établissement de santé. Cet article montre qu'en
réalité c'est la totalité des soins qui peuvent être dispensés en
France qui relève de leur compétence. Les missions des
établissements de santé ne se limitent pourtant pas à la seule
18 relèventdistribution de ces soins. Les actions préventives
aujourd'hui de la compétence de tout établissement de santé.
Cette action de prévention est lourde de conséquences pour la
détermination des structures qui doivent être qualifiées
d'établissements de santé. Il suffit de penser aux vaccinations
obligatoires qui sont souvent effectuées dans le cadre de la
médecine de ville. Les établissements de santé sont également
tenus de participer aux actions médico-sociales. Par ailleurs, ils ont
::yla possibilité de créer et de gérer des services ou des
établissements sociaux et médico-sociaux 19. C'est tout à fait
logique puisque depuis 1997 ils peuvent dispenser des soins de
longue durée. De plus, cela peut être une solution pour
transformer et utiliser certains lits, certains services, du même,
certains établissements de santé dont la ferm~ture s'impose du fait
du suréquipement hospitalier ou de la qualité insuffisante des
20.soins qui y sont dispensés
2- Une structure de soins peut être qualifiée
d'établissement de santé sans pour autant assurer
toutes les missions dévolues aux établissements de
santé.
Si les textes instituent des missions communes à l'ensemble
des établissements de santé, il ne faut pas en déduire qu'un
établissement de santé doit nécessairement exercer l'ensemble de
ces missions. Une structure de soins est qualifiée" d'établissement
de santé même lorsqu'elle n'assure que certaines de ces missions.
Le législateur a par exemple qualifié les hôpitaux locaux
d'établissements de santé 21.Or, les hôpitaux loêaux ne dispensent
18 Voir D. TRUCHET,« Le droit de la santé en France », art. préc., p. 136.
19 Article L 711-2-1 du CSP.
20 Il semble indispensable que la réforme de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975
relative aux institutions sociales et médico-sociales, dont la refonte est en cours,
prenne en considération l'énorme potentiel de lits et de services hospitaliers dont
la fermeture est inévitable. Il faut les transformer ou les aménager en lits et en
services sociaux et médico-sociaux. Cela doit permettre d'une part, d'accroître le
parc médico-social largement déficitaire en France et d'autre part, de limiter les
effets dévastateurs de la fermeture d'établissement de santé.
21 Article L 711-6 du CSP.
15pas l'ensemble des soins et des traitements définis aux articles
L 711-1 et L 711-2 du CSP ; ils ne peuvent dispenser des soins
2223.Naturellement, le caractère législatif de cettequ'en médecine
qualification pourrait permettre de déroger à la règle en vert;u de
laquelle une structure, pour être qualifiée d'établissement de santé,
doit assurer ou participer à l'ensemble des missions imparties aux
établissements de santé. Mais cette règle. n'existe pas. Le Conseil
d'Etat considère ainsi, dans un avis du 28 juin 1994 24, que les
25structures alternatives à l'hospitalisation doivent être regardées
comme des établissements de santé car leur objet est de dispenser
certains des soins visés à l'article L 711-2 du CSP. Il apparaît
clairement qu'une structure de soins peut être qualifiée
d'établissement de santé alors même qu'elle n'exercerait que
certaines des missions imparties aux établissements de santé 26.
B - LA NOTION D'ETABLISSEMENT DE SANTE
ENGLOBE LES NOUVELLES FORMES DE DISTRIBUTION
DES SOINS
Cette notion qui se définit par le biais de missions
communes englobe bien entendu les soins et les activités
hospitalières stricto sensu 27, mais elle les dépasse en incorporant
les nouvelles formes de distributions des soins. Elle englobe ainsi
les alternatives à l'hospitalisation qui relèvent d'un véritable
monopole des établissements de santé.
1- La prise en considération des alternatives
à l'hospitalisation
L'article L 711-2-10 du CSP indique que les établissements
de santé peuvent dispenser certains soins sans hél?ergement. Les
articles R 712-2 à R 712-4 du CSP déterminent précisément l'objet
de ces soins. Selon l'article R 712-2-1 du même code, les
22 Article R 711-6-4 et suivants du CSP.
23 Voir B. LECLERCQ, «L'hôpital local, au carrefour des ordonnances
ville/hôpital », Gestions Hospitalières, février 1997, p. 116-119.
24 CE, Sect. Soc., Avis n° 356.100 du 28 juin 1994, non publié.
25 Pour une étude des structures alternatives à l'hospitalisation, voir
M. DUPONT, «Les structures alternatives à l'hospitalisation », Droit médical et
hospitalier(sous la direction de J.-M. AUBY), Litec, fasc. 123.
26 Sur ce point, voir B. THOMAS-TUAL,« La médecine ambulatoire et le droit
Quelques aspects juridiques de la médecine ambulatoire », Acta
Endoscopa,Volume 26, n° spécial CREGG, 1996, p. 215-220.
27 J. MOREAU et D. TRUCHET, Droit de la santé publique, Dalloz, Mémentos,
1997, 4ème éd., p. 60.
16structures de soins alternatives à l'hospitalisation ont pour objet
d'éviter une hospitalisation à temps complet ou d'en diminuer la
durée. Elles correspondent à trois catégories de structures: les
structures d'hospitalisation à temps partiel de jour et de nuit, les pratiquant l'anesthésie ou la chirur~e ambulatoires et
les structures dites d'hospitalisation à domicile 8. C'est l'ensemble
des soins susceptibles d'être dispensés sans hébergement qui est
visé dans ces textes. Le critère fonctionnel ne permet pas d'écarter
une structure qui dispense de tels soins. C'est pourquoi, il faut
nécessairement recourir au critère matériel. Le Code de la santé
publique détermine en effet les conditions techniques de
fonctionnement des structures de soins alternatives à
l'hospitalisation. Les articles D 712-30 à D 712-39 de ce code
précisent ainsi les normes, d'équipement, d'organisation et de~
personnel, que doit respectet chacune des trois catégories
structures alternatives. Ces normes sont extrêmement strictes et
en réalité elles s'opposent à la pratique et au développement des
alternatives à l'hospitalisation par de petites s1:n:l:ctures et
notamment par des structures privées 29.
2- Les établissements de santé ont-ils le monopole des
alternatives à l'hospitalisation?
Selon les textes, les soins sans hébergement visés à l'article
L 711-2-1° du CSP ne peuvent être assurés que parles structures
de soins alternatives à l'hospitalisation définies aux articles
R 712-2-1 et D 712-30 et suivants de ce code. Ces structures
sontelles nécessairement des établissements de santé? L'avis du
Conseil d'Etat rendu le 28 juin 1994 nous fournit une réponse 30.
Dans cet avis, à propos de l'application de l'article 24 de la
loi du 31 juillet 1991, le Conseil d'Etat distingue en réalité deux
catégories d'établissements de santé. D'une part, il existe des
établissements qui comportent à la fois des moyens
d'hospitalisation complète et une structure de"soins alternative à
l'hospitalisation. Il s'agit alors naturellement .d'établissements de
santé dont l'une des missions est d'assurer des soins sans
hébergement. D'autre part, il existe des structures qui n'assurent
28 Voir l'article R 712-2-2 du CSP pour les structures qui ne sont pas soumises
au régime des structures de -soins alternatives à l'hospitalisation alors qu'elles
dispensent des soins sans hébergement.
29 Ces normes sont notamment un instrument pour limiter le développement
des alternatives à l'hospitalisation assurées dans le cadre de la «médecine de
ville ».
30 Avis n° 356.100 préc.
17que des soins alternatifs à l'hospitalisation. Selon le Conseil d'Etat,
ces structures sont des établissements de santé 31. Il faut donc
considérer qu'une structure de soins alternative à l'hospitalisation
n'est pas un établissement de santé lorsqu'elle est incorporée dans
un établissement de santé qui dispense également des soins
hospitaliers classiques. Une structure de soins alternative à
l'hospitalisation n'est donc pas nécessairement un établissement
de santé. Mais la qualité d'établissement de santé ouvre bien un
droit exclusif à la création et au fonctionnement d'une telle
structure. Or comme la définition, que fournit l'article R 712-2-1
du CSP des trois catégories de structures alternatives à
l'hospitalisation, couvre la totalité des soins susceptibles d'être
dispensés en dehors de l'hospitalisation classique, c'est en réalité
l'ensemble des soins alternatifs à l'hospitalisation qui est réservé
::?auxétablissements de santé. Ces structures étant soumises à la
32planification sanitaire et au régime d'autorisations 33,c'est donc
l'ensemble des soins dispensés en France qui est soumis au
contrôle de l'administration. Seules sont exclues les prestations qui
sont dispensées lors de consultations au cabinet du médecin ou de
visites à domicile, principalement dans le cadre de la médecine de
ville 34.
31 Dans son avis de 1994 le Conseil d'Etat cite l'exemple d'un centre de santé.
Voir également le jugement du TA de Pau qui qualifie un centre autonome, qui
pratique des activités d'endoscopie digestive en ambulatoire, d'établissement de
santé. TA de Pau 8 février 1996, Docteurs LEFEVRE, PEREZ et HERAULT
ci Min. de la santé, Préfet de la région Midi-Pyrénées et Préfet du Gers, req.
n° 94-1083 cité par B. THOMAS-TUAL, art. préc., p. 217 ; l'arrêt de la Cour
d'Appel de Nîmes du 18 juillet 1995, SARL Valmédica ci CRAM du Languedoc
Roussillon, non publié, la Cour considère qu'un centre de chirurgie ambulatoire
de 10 places doit être regardé comme étant un établissement de santé et Casso
Soc. 5 juin 1997, SARL Valmédica ci CRAM du Languedoc Roussillon, Req.
2371 D, non publiée.
32 Article L 712-2 du CSP.
33 L 712-8 du CSP,
34 Prestations qui sont expressément exclues par l'article R 712-2-1 alinéa 1er du
CSp,
18II -LES DIFFICULTES DE L'UNIFICATION
JURIDIQUE DES STRUCTURES DE SOINS
L'institution de la notion d'établissement de santé permet
l'application d'un régime juridique largement unifié à l'ensemble
des structures de soins et de prévention qualifiées d'établissements
de santé. En ce sens, elle étend le contrôle de l'administration à
des activités et à des structures qui lui échappaient jusqu'alors.
Cette politique d'unification du régime juridique applicable aux
établissements de santé a été développée afin d'une part,
d'améliorer la qualité des soins et d'autre part, de réduire les
capacités, largement excédentaires, du parc hospitalier français.
Cette politique législative et gouvernementale a en réalité pour
objectif principal de maîtriser ou mieux encore, de réduire les
dépenses de santé 35.Pourtant, bien que la notion d'établissement
de santé transcende certains clivages traditionnels, elle ne permet
pas une unification complète du régime juridique applicable aux
établissements de santé.
Les ordonnances du 24 avril 1996 ont confirmé la politique
de maîtrise des dépenses de santé. C'est pour pourspivre cette
politique que l'ordonnance n° 96-346 a institué des instruments
juridiques nouveaux qui doivent permettre de dépasser les
distinctions qui ont perduré en dépit de l'institution, en 1991, de la
notion d'établissement de santé.
A - L'UNIFICATION DU REGIME JURIDIQUE DES
ETABLISSEMENTS DE SANTE
L'unification de ce régime, permise par l'institution de la
notion d'établissement de santé, conduit à une extension massive
du contrôle de l'administration sur le système de ,soins français 36.
Cette unification a eu également pour conséquence de modifier les
relations qui existaient entre les structures publiques et privées.
Les règles de la concurrence ont changé. L'apparition conjointe du
concept « d'hôpital-entreprise» et du régime .juridique unifié des
établissements de santé a conduit à une mutation des rapports de
35 Sur ce thème, voir la contribution du professeur E. DOUA T sur « La maîtrise
des dépenses hospitalières ».
36 Les pouvoirs publics semblent ainsi développer un réseau (public) coordonné
de soins en France. Ce réseau est «public» parce que la coordination résulte de
contraintes de plus en plus fortes, avec l'arrière pensée évidente que cette
coordination plus stricte est bien sous contrôle public (les établissements de santé
privés ont un rôle subsidiaire) et qu'elle devrait faire faire des économies à la
Sécurité Sociale, ce qui reste à démontrer.
19concurrence. La concurrence s'est généralisée, elle ne se limite
plus à une opposition traditionnelle entre les structures publiques
et les structures privées. Désormais, cette concurrence se joue
entre tous les établissements de santé, quel que soit leur statut
juridique et nul n'est protégé. Ce jeu, dévastateur pour les
établissements mais favorable à la maîtrise des dépenses de santé
et à l'amélioration de la qualité des soins, se joue sous l'oeil d'une
administration-arbitre qui peut à tout moment en changer les
règles.
1- L'unification des relations avec l'administration.
Ce thème lartement étudié et connu ne sera que très
brièvement abordé. Suivant une logique de «réunion» des
~
structures de soins et de prévention publiques et privees au sein
de la notion d'établissement de santé, les textes législatifs et
réglementaires ont largement unifié et renforcé les règles
applicables à tout établissement de santé. Avant la loi de.1991, le
régime juridique applicable à un établissement d'hospitalisation
variait en fonction du statut public ou privé de celui-ci.. Depuis
1991, l'ensemble des établissements de santé est ainsi soumis à la
planification, à un régime unique d'autorisations et à une
obligation identique d'évaluation interne et externe 38. Le régime
37 Voir notamment M. CALMON, «L'organisation générale du système
hospitalier », Droit médical et hospitalier (sous la direction de J.-M. AUBY), Litec,
fasc. 119 ; J.-M. CLEMENT, Mémento de droit hospitalier,Berger-Levrault, 1996,
7ème éd.; M. DUPONT, C. ESPER, L. MUZZIN et C. PAIRE, Droit hospitalier,
Dalloz, Cours, 1997 ; A. DUSSOL, «Réforme hpspitalière : la fin d'une
époque?», Gest. Hosp. 1996, p. 735-745 ; J.-M. LEMOYNE de FORGES, « La
réforme hospitalière de 1991 », Rev. Dr. Sanit. et Soc., 1991, n° 4, p. 527-540, «La
loi hospitalière à l'heure de la restructuration », Rev. Dr. Sanit. et Soc., 1994,
p. 450-455, « Le volet hospitalier de la réforme de la protection sociale de 1996 »,
Rev. Dr. Sanit. et Soc., 1996, n04, p. 714-742 ; J. MOREAU et D. TRUCHET,
Droit de la santé publique, Dalloz, Mémentos, 1997, 4ème éd. ; N. T
ANTIHARDOUIN, L'hospitalisation privée, Les études de la documentation française,
1996 et D. TRUCHET, «La réforme hospitalière », AIDA, 1992, p. 130-139,
«La planification hospitalière », Droit médical et hospitalier (sous la direction de
J.-M. AUBY), Litec, fasc. 120 et «Le contrôle des investissements hospitaliers »,
Droit médical et hospitalier, Litec, fasc. 121. Voir également les trois numéros
spéciaux de la revue Droit S oaal qui traitent de la réforme de 1996, le Plan
Juppé I, Dr. Soc., 1996, n° 3 ; le Plan Juppé II, Dr. Soc., 1996, n° 9/10 et le Plan
uppé III, Dr. Soc., 1997, n° 9/10 et le numéro spécial de l'AIDA consacré àJ
«L'intervention de la puissance publique dans le domaine de la santé », AIDA,
1995, n° 9.
38 Cette soumission obligatoire de tout établissement de santé à une évaluation
externe appelée accréditation ne date que de 1996.
20juridique applicable à un établissement de santé est désormais
identique pour un établissement qu'il soit public ou privé.
La planification et les autorisations sont une traduction de
ce mouvement d'unification du régime des établissements de
santé. Il existe un lien étroit entre la planification sanitaire et le
régime des autorisations administratives. L'autorisation est un
instrument de mise en oeuvre de la planification. Elles visent
toutes les deux les mêmes établissements de santé, les mêmes
installations et les mêmes activités de soins. Les autorisations sont
délivrées ou renouvelées si les projets sont conformes à la carte
sanitaire . (outil quantitatif de la planification) et s'ils sont
compatibles avec les objectifs fixés par le schéma d'organisation
sanitaire ainsi qu'avec l'annexe de ce schéma (outils qualitatifs de
la planification). En réalité ces deux instruments (l'autorisation et
la planification) portent sur l'ensemble du potentiel sanitaire
français. Ils permettent un contrôle étendu et uniforme sur
l'ensemble des établissements de santé.
Ces de santé sont également soumis à
l'obligation d'évaluation de leurs activités et à l'accréditation de
leurs structures ou de leurs services ou enfin de leurs activités.
L'obligation interne des établissements de santé s'est
révélée être un échec. Ce dernier échec s'explique d'une part par
l'absence de défmition de cette évaluation et d'autre part, par le
manque de règles et de critères communs d'évaluation. Il s'en est
suivi une évaluation propre à chaque établissement. Les résultats
de ces multiples évaluations individuelles ont donc été largement
inexploitables. L'évaluation telle qu'elle était envisagée et organis~e
en 1991 s'est donc rapidement révélée inutile. L'ordonnance de
1996 remédie aux insuffisances du dispositif d'évaluation interne
instauré en 1991 39.La nouvelle agence nationale d'accréditationet
d'évaluation en santé doit ainsi participer activem,~nt à la fixation
de règles et de critères d'évaluation communs à tous les
établissements de santé. Par ailleurs, elle est chargée de procéder à
l'accréditation. De quoi s'agit-il? L'ordonnance se garde bien de
défmir cette notion. En l'état actuel des textes, il semble qu'il s'agit
40au mieux d'un « label de qualité» décerné à un établissement ou
à ses services ou enfin à ses activités. Mais cette accréditation peut
39 Il faut relever que la réalisation d'une évaluation ainsi que ses résultats
deviennent des conditions d'octroi ou de refus, de renouvellement ou de non
renouvellement des autorisations de fonctionner, voir le décret n° 97-1165 du
16 décembre 1997 relatif aux conditions de réalisation de l'évaluation prévue à
l'article L 712-12-1 du CSP,]O, 23 décembre 1997, p. 18667-18668.
40 On peut d'ailleurs en douter, en lisant le décret n° 97-31 r du 7 avril 1997 sur
l'accréditation et notamment les articles R 710-6-1 à R 710-6-11 du CSP.
21devenir une arme redoutable entre les mains de l'administration si,
plus qu'un label elle devient une condition d'octroi et de
renouvellement des autorisations. En effet, si l'accréditation a bien
été instituée pour contrôler et pour améliorer la qualité et la
sécurité des soins dispensés par des établissements de santé, elle
est sans doute le seul véritable instrument qui permette aux
pouvoirs publics de faire accepter les fermetures d'établissements
et de services par l'opinion publique. En effet, la qualité et la
sécurité des soins semblent être les seuls arguments auxquels la
population et les élus soient sensibles.
2- Le rôle des nouvelles institutions de contrôle des
établissements de santé
L'ordonnance de 1996 institue deux types d'institutions
chargées de contrôler les établissements de santé: les agences
41régionales de l'hospitalisation (ARH) et l'agence nationale
d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES). La création de
ces institutions participent au processùs d'unification de là gestion
et du contrôle des établissements de santé. En effet, ces
institutions sont compétentes pour contrôler tout établissement
de santé.
L'agence régionale de l'hospitalisation créée, dans chaque
région, sous la forme d'un GIP 42, est l'unique organisme de
contrôle des établissements de santé publics et privés. La création
de ces ARH a en effet permis une unification des compétences et
des moyens humains. Elles sont compétentes en matière
d'autorisation, de planification et d'allocation des ressources des
établissements de santé. Par contre, elles doivent partager leur
compétence avec les préfets en ce qui concerne le contrôle
43effectué au titre de l'ordre public et en particulieJ; en matière de
41 Voir l'article de M. GHEBALI-BAILLY et en particulier la bibliographie citée
p. 572 à la note 4, M. GHEBALI-BAILLY, « Les ,agences régionales den°
l'hospitalisation ou l'Etat éclaté », Rev. Dr. Sanit. et Soc., 1997, n° 3, p. 571-588 et
D.' DEROUBAIX, «Agences régionales de l'hospitalisation, contexte et grands
enjeux », Rev. Hasp. de France, 1998, n° 1, p. 6-11.
42 Le choix du GIP entre l'Etat et les organismes de l'assurance maladie
s'explique sans doute par la volonté de ne pas démembrer les services de l'Etat
compétents en matière sanitaire tant que les agences qui doivent être
compétentes en de sécurité sanitaire n'ont pas vu le jour.
43 Voir la circulaire GS/DH/QSI AF n° 97-36 du 21 janvier 1997 relative à
l'organisation du contrôle de la sécurité sanitaire dans les établissements de santé
et à la coordination entre les représentants de l'Etat dafls la région et le
département et les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation, BO Santé,
1997, n° 97/7, p. 129-133.
22sécurité sanitaire 44. Leur création a également permis une
unification des moyens humains puisqu'elles peuvent disposer des
personnels des DRASS et des DDASS ainsi que des personnels
des caisses d'assurance maladie. En confiant des compétences
« hospitalières» unifiées à une seule autorité, l'ordonnance de
1996 place les établissements de santé devant une autorité de
décision cohérente qui devient leur unique interlocuteur à
l'échelon régional.
La principale cause de l'échec de l'évaluation des activités
des établissements de santé telle qu'elle était prévue dans la loi de
1991 a sans aucun doute été l'absence de règles et de critères
d'évaluation uniformes à l'échelon national. C'est pourquoi, le
gouvernement a substitué l'ANAES à l'association nationale pour
le développement de l'évaluation médicale. L'ANAES, créée sous
~
la forme d'un établissement public administratif, est seule
compétente .sur l'ensemble du territoire national pour conduire la
45 et pour fiXer les règles et les critèresprocédure d'accréditation
de l'évaluation interne obligatoirement réalisée par tout
établissement de santé.
B - LES LIMITES DE L'UNIFICATION JURIDIQUE
Si la notion d'établissement de santé a permis dans une
large mesure l'unification du régime juridique applicable aux
établissements de santé notamment dans leurs rapports avec
l'administration, elle n'a pas fait disparaître toutes les distinctions
existant entre ces établissements suivant qu'ils appartiennent au
secteur public ou au secteur privé. En ce sens, l'unification
juridique demeure imparfaite. Toutefois, cette unification perinise
par l'institution de la notion d'établissement de santé, a été une
étape préalable et indispensable au renforcement. des pouvoirs de
contrôle de l'administration sur le système de santé français. En
effet, cette unification largement réalisée en 1991, a permis aux
pouvoirs publics de renforcer leur contrôle de manière constante
dans le but d'adapter le système de santé aux besoins de la
44 Voir la contribution du professeur F. CHAUVIN sur « Les incidences de la
création des agences régionales de l'hospitalisation sur les services déconcentrés
des affaires sanitaires et sociales ».
45 Sur la notion d'accréditation, voir: D. CA YZAC, «L'accréditation dans la
2, p. 103-119; A. COULOMB,réforme hospitalière», Gest. Hosp., 1997, n°
«L'accréditation: alibi d'une réforme institutionnelle ou amorce d'une révolution
des compétences», Dr. Soc., 1996, n° 9/10, p. 888-891 et C. SEGOUIN (sous
De l'expérience internationale àdire de), L'accréditation des établissements de santé -
l'applicationfrançaise, les dos.siers de l'AP-HP, éd. Doin, 1998.
23population et de préserver la qualité des S0111S dans l'intérêt des
patients et ce, au meilleur coût.
1- Le maintien de distinctions entre les établissements
de santé publics et privés
Ces distinctions sont inévitables. Même si la notion
d'établissement de santé permet de transcender les différences de
statuts public ou privé, il ne supprime pas toutes les de
régimes. En effet, les textes continuent à distinguer clairement les
46établissements publics de santé des établissements de santé
privés 47. Ces différences de statuts et par conséquent de régimes
se retrouvent notamment dans les rapports que les dits
établissements entretiennent avec leurs patients et avec leurs
::::,personnels.
""
Par exemple, la situation juridique du patient hospitalisé ou
traité dans un établissement de santé varie suivant le statut public
ou privé de cet établissement. Le pati~nt « public» deme"!lre dans
une situation légale et réglementaire et le patient «privé» reste
dans une situation contractuelle de droit privé. Le droit applicable,
et en conséquence, le juge compétent seront différents suivanf
qu'il s'agira d'un établissement de santé public ou privé. Ainsi, la
commission de conciliation 48, obligatoire dans tout établissement
de santé, a, d'après le projet de décret d'application de l'article
L 710-1-2 du CSP, une composition qui diffère en fonction du
statut public ou privé de l'établissement de santé. La présence de
représentants des patients ne serait obligatoire que dans les
commissions des établissements publics de santé.
Le statut juridique des personnels administratifs, médicaux
et paramédicaux des établissements de santé varie également en
fonction du statut juridique de l'établissement qui les emploie.
Cela entraîne du reste des difficultés lors des fusions ou des
regroupements d'établissements de santé de statuts juridiques
différents 49.
Par ailleurs, l'unification du régime des' établissements de
santé, permise par l'institution de la notion d'établissement de
46 Articles L 714-1 et L 711-6 du CSP.
47 L 715-1 et suivants du CSP.
48 Cette commission instituée par l'article L 710-1-2 alinéa 2 du CSP est chargée
d'assister et d'orienter toute personne qui s'estime victime d'un préjudice du fait
de l'activité d'un établissement de santé.
49 Pour une illustration, voir A. PORQUET, «Lillebonne: l'union parfaite d'un
hôpital et d'une clinique fait figure d'exemple en France », le Quotidien du Médecin,
n° 6164,13 novembre 1997, p.s.
24santé, est également imparfaite pour ce qui a trait à leurs rapports
avec l'administration. Il suffit de citer les exemples de la cessibilité
des autorisations. La cession des autorisations délivrées aux
établissements de santé privés est permise, alors qu'elle demeure
interdite pour les autorisations octroyées aux établissements
publics de santé. Cette différence de régime des autorisations a
par exemple pour conséquence le développement d'opérations de
rachat, d'établissements privés ou simplement d'autorisations
octroyées à ce type d'établissements, par des établissements
publics de santé 50.
Les régimes du financement des établissements de santé
demeurent également différents en fonction du statut de
l'établissement et de ses liens avec le service public hospitalier 51.
Citons enfm, le phénomène de contractualisation initié par la loi
de 1991 et réformé en 1996 52. Les contrats d'objectifs et de
moyens 53, véritables instruments de régulation publique du
système de santé, instaurés par l'ordonnance de 1996 ont
également un contenu, une nature juridique et up régime
contentieux différents en fonction du statut juridique de
l'établissemen t cocon tractan t.
2- La création d'instruments visant à limiter ces
distinctions
Afin de poursuivre la politique d'amélioration de la qualité
des soins et de réduction de l'offre de soins en vue de réaliser la
maîtrise des dépenses de santé, l'ordonnance de 1996 a créé des
instruments de coopération qui permettent de pallier les limites de
la notion d'établissement de santé.
54, les
Elle crée ainsi les communautés d'établissements
55 et elle favorise legroupements de coopération sanitaire
50 Voir l'exemple du projet de rachat de la clinique' Fallen par le centre
hospitalier d'Aubagne, cité par N. TANTI-HARDOUIN, préc., p. 183-184 et
F. CORDIER, «Aubagne: polémique autour d'un accord entre l'hôpital et une
clinique», le Quotidien du Médecin, n° 6222, 13 février 1998, p. 4.
51 Il en va de même pour les régimes ftnanciers.
52 Sur ce point, on peut notamment voir ]. HARDY, «Le contrat dans la
n° 11, p. 949-960 etréforme hospitalière» du 24 avril 1996, Dr. Soc., 1997 ,
].-C. MOISDON, «Les contrats dans le nouveau système hospitalier: naissance
d'une instrumentation », Dr. Soc., 1997, n° 9/10, p. 872-876.
53 Ils sont visés aux articles L 710-16 et suivants du CSP. Voir également la
circulaire DH/EO n° 97-22 du 13 janvier 1997 relative aux contrats d'objectifs et
de moyens avec les établissements de santé, BO Santé, 1997, n° 97/4, p. 91-103.
54 Articles L 712-3-3 et L 712-3-4 du CSP.
25développement de réseaux 56, d'actions expérimentales 57 et la
conclusion de conventions de coopération 58. Tous ces
instruments de formes juridiques et de caractères différents
(obligatoire ou facultatif) doivent favoriser la coopération entre les
établissements de santé. Cette coopération doit en principe
conduire à une meilleure prise en compte des besoins des patients
et à une amélioration de la qualité des soins. Elle facilite par
conséquent la mise en oeuvre de la politique de maîtrise des
dépenses de santé. Elle implique un redéploiement de l'offre de
soins. Ce redéploiement a été entamé dès 1991, l'institution de la
notion d'établissement de santé ayant favorisé sa mise en oeuvre.
Néanmoins, il est apparu insuffisant en 1996. L'instauration de ces
nouveaux instruments de coopération doit permettre une
réalisation complète de ce redéploiement que.. la notion
d'établissement de santé n'avait pas permis de réaliser
pleinement 59. Ce redéploiement a d'autant plus de chance d'être
réalisé que les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation
disposent du pouvoir de l'imposer aux établissements publics de
6061.santé
La notion d'établissement de santé n'est donc pas un simple
artifice du législateur, mais elle a révélé certaines limites que
l'ordonnance de 1996 a en partie dépassées en créant des
instruments juridiques nouveaux et, semble-t-il, efficaces. Elle a
55 Articles L 713-11-1 et L 713-11-2 et R 713-3-1 à R 713-3-21 du CSP et UHSO
(65ème Congrès), «Les communautés hospitalières et les groupements de
coopération sanitaires, Rev. Hosp. de France, 1998, n° 1, p. 12-33.
56 Voir l'article L 712-3-2 du CSP et la circulaire DH/EO n° 97-277 du 9 avril
1997 relative aux réseaux de soins et communautés d'établissements, BQ Santé,
1997 , n° 97 /18, p. 95-104.
57 Articles L 712-3-2 alinéa 3 du CSP et L 162-31-1 et R 162-50-1 à R 162-50-12
du CSS.
58 Pour une des premières illustrations de la mise en oeuvr~ d'une convention de
coopération, voir F. QUILLE, «Lille: sept maternités jouent la carte de la
complémentarité», le Quotidien du Médecin, n° 6197, 9 janvier 1998, p. 9.
59 Pour un exemple, voir A. PORQUET, «Le pôle santé public-privé de
Carpentras: un mariage à trois en passe de réussir», le Quotidien du Médecin,
n° 6138, 7 octobre 1997, p. 5.
60 Voir l'article L 712-20 du CSP et pour un. premier exemple d'intervention
d'une agence régionale de l'hospitalisation, M.S.R. «Les hôpitaux de Nantua et
d'Oyonnax vont devoir se regrouper», le Quotidien du Médecin, n° 6180,
5 décembre 1997, p.s.
61 Le redéploiement peut être indirectement« imposé» pour le secteur privé par
le directeur de l'ARH notamment à l'occasion de la négociation des contrats
d'objectifs et de moyens et dans les conditions posées pour l'octroi des
autorisations de restructuration.
26pris une certaine autonomie et dans une large mesure elle permet
de transcender les différences organiques entre les structures de
soins. Dans la mesure où l'unification du régime financier des
établissements de santé a été envisagée à plusieurs reprises 62,avec
notamment l'idée d'une tarification à la pathologie, il est clair que
si cette politique devait resurgir, la notion d'établissement de santé
ne pourrait que faciliter son émergence et sa mise en oeuvre.
62 Sur la réforme du fmancement des établissements de santé, voir
v. DELAHAYE-GUILLOCHEAU et M. METTENDORFF,« La régulation de
l'hospitalisation publique et privée: vers un système centré sur la réponse aux
besoins de la population», Dr. Soc., 1997, n° 9/10, p. 863 ; M. GUILLAUME,
Tarification des soins et financement des établissements hospitaliers privés,Rev.
3, p. 508-518 et N. TANTI-HARDOUIN,Dr. Sanit. et Soc., 1990, n°
« L'hospitalisation privée », Les études de la documentation française, 1996, p. 27-38.
27PREMIERE PARTIE
LE DROIT DE L'INSTITUTION
TITRE I
LE FONCTIONNEMENT DE L'INSTITUTION
TITRE II
LES PARTENAIRES INSTITUTIONNELS DE
L'ETABLISSEMENT DE SANTE.;?'TITRE I
LE FONCTIONNEMENT DE L'INSTITUTION
CHAPITRE I
LAMAITRISE DES DEPENSES HOSPITALIERES
Etienne DOUAT, Professeur à l'Université de Rennes l
CHAPITRE II
LES LOIS DU SERVICE PUBLIC HOSPITALIER
RENOUVEAU DES PRINCIPES ET PRINCIPES D'UN
François FEVRIER, ATER en Droit public
CHAPITRE III
LES RELATIONS ENTRE LA DIRECTION ET LES
INSTANCES MEDICALES
Gilles GUIHEUX, Maître de conférencesà l'Université de Rennes lCHAPITRE I
LA MAITRISE DES DEPENSES HOSPITALIERES
Etienne DOUAT
La maîtrise des dépenses de santé fait partie des thèmes
qui, avec la monnaie unique, n'ont pas été remis en cause par le
dernier changement de majorité intervenu au printemps 1997.
C'est dire leurs caractères incontournables et indissociables. De
plus, les dépenses de santé ont pour premier poste les dépenses
1hospitalières, en raison du grand nombre d'hôpitaux en France.
Il existait en 1992, 3 834 établissements hospitaliers en France
offrant 689 000 lits ou places 2. L'ensemble employant environ
800 000 personnes 3, soit 18% de l'effectif des trois fonctions
publiques 4, ce qui représente un peu plus de 3% de la population
active. Il résulte de ces données que les dépenses hospitalières
sont constituées à 70%, en moyenne, par les dépenses de
personnel. Ce qui démontre bien que les économies sur les
achats 5, y compris de médicaments, ne représentent qu'une part
marginale de l'ensemble des économies possibles.
1 Sur la notion juridique, voir M. CORMIER, «La notion d'établissement de
santé », supra p. 9-27.
2 ASSS, SESI, 1993-1994. Avec de telles statistiques, cela représente
approximativement 1 établissement pour 14 980 habitants, et 83 habitants par lit
ou place.
3 Selon l'INSEE, les agents de la fonction publique hospitalière représentent
843 000 personnes, Tableaux de l'économie française, 1997, p. 80.
4800000 personnes/4 500 000 personnes en 1995.
5 Voir par exemple N. DUBOIS, C. PHILIBERT,J.-P. RENAUD, coordination
RAZER, La maltrise desachatsà l'hopital, guides de l'AP-HP, août 1997.J.
33L'OFFRE HOSPITALIERE EN 19936
Pays Lits / Part sect. Part sect. Durée Taux
public privé1 000 hab de séjour d'occupation
Allemagne 10,1 52,2 47,8 15,8 86,6
Belgique 7,7 38,2 61,8 12,0 83,5
Canada 6 96,4 3,6 nd nd
Espagne 83,0 17,0 11,5nd 77,0
France 9,4 64,0 36,0 11,7 80,5
Italie 6,9 nd nd 11,2 69,6
Royaume-Uni 5,4 96,5 3,5 12,3 nd
4,4Etats-Unis nd nd 8,8 68,5
ORIGINE: Eco-Santé, OCDE, 1995.
L'offre hospitalière, comptabilisée en nombre de lits en
hospitalisation complète était répartie au 1er janvier 1995 entre
64,44% pour le secteur public et 35,56% pour le secteur privé.
Cette proportion étant assez stable au cours de ces dix dernières
années.
RE11BOURSElvŒNT MOYEN PAR TYPE DE SOINS
EN 1993 (en %)
Pays Taux de remboursement
Hospitalisation Ensemble des soins
Allemagne 98,0 81,0
Belgique '92,0 75,0
Canada 90,0 93,0
Espagne 100,0 90,0
France 92,0 74,0
Italie 85,0 85,0
Royaume-Uni 99,0 91,0
États-Unis 55,0 61,0
ORIGINE: Eco-Santé, OCDE, 1995.
On voit très clairement à l'aide de ce tableau que les
dépenses d'hospitalisation sont beaucoup mieux remboursées que
la moyenne des dépenses de santé. De plus, si l'on compare le
taux de 92% avec celui de la médecine ambulatoire (58%), la
différence est encore plus notable. La charge du financement de
l'hôpital des sections médicalisées et des transports incombe de
6 Les pays marqués d'une astérisque ont le résultat de 1992.
34plus en plus à la sécurité sociale. Ainsi, la sécurité sociale
assumait-elle en 1980, 86,8% du f111ancement de l'hôpital contre
89,6% en 1994. Il est donc clair que l'hôpital dépend encore très
largement de la sécurité sociale pour son financement. En France,
les dépenses d'hospitalisation sont le premier poste des
dépenses d'assurance maladie avec 43% pour 1996 (CCSS
septembre 1997) ; en Allemagne c'est également le cas, mais la
proportion est moins écrasante avec 29% de l'ensemble de la
sécurité sociale et 34% de la caisse leader AOK 7. Au fond on
peut dire avec R. I<RIEGEL que l'hôpital est le patient gourmand de
l'assurance maladie 8.
Le gouvernement formé par le président CHIRAC après
les élections présidentielles de 1995 a décidé de procéder à une
9rationalisation de la protection sociale en raison de..I'importance
du déficit de la sécurité sociale. A la suite de la révision
10constitutionnelle du 22 février 1996 modifiant les articles 34, 39
et 47 de la Constitution, la première loi de financement de la
11sécurité sociale du 27 décembre 1996 a fixé à 600,2 milliards de
Francs l'objectif national des dépenses d'assurance maladie pour
les régimes obligatoires de base en 1997. Au sein de cette
enveloppe, l'effort porte nettement sur l'hôpital. Déjà en 1996, les
hôpitaux avaient réussi à respecter leur taux d'augmentation des
dépenses fixé à 2,1%, alors que la médecine de ville n'avait pu le
respecter avec un résultat de 2,3%.
On sait que la France est le quatrième pays dans le monde
à dépenser le plus pour sa santé par rapport au PIB après les
Etats-Unis, le Canada et l'Allemagne, dont le niveau a dépassé
celui de la France en raison de l'effet mécanique de la
réunification 12.Depuis 1995, les Etats-Unis dépensent 14,2% de
7 Voir R. KRIEGEL,« Actualités de l'assurance maladie en Allemagne», CRAM
d'Alsace, 1997, n° 35.
8 Ibid.
9 Voir notre note de synthèse sur le plan ]uppé~Barrot, E. DOUA T,
« La rationalisation de la protection sociale», in E. DOUA T (sous la direction
de), La maîtrise des dépensesde santé en Europe et en Américjùe du nord (Etats-Unis,
Grande-Bretagne,Canada, France, Allemagne Italie), Préface P. ]OXE, Introduction
Ph. BEAU, éd. LCF, Bordeaux, 1996, p. 407.
10 Voir en particulier J.-P. CAMBY, «Le contrôle des fmances sociales: la
portée de la révision constitutionnelle de février 1996 », in L. PHILIP, L'exercice
dupouvoirfinancier duparlement, théoriepratique et évolution,Economica, PUAM,1996,
p. 111 ; L. PHILIP, « La révision constitutionnelle du 22 février 1996», RFD
Const., 1996, n° 27, p. 451 ; X. PRETOT, « La loi de financement de la sécurité
sociale », Droit Socia!, 1997, p. 876.
11 X. PRETOT, « Le Conseil constitutionnel et les fmances publiques», RFFP,
1997, n° 59, p. 205. .
12 Les Pays Bas consacrant 8,5°/0 de leur PIB aux dépenses de santé.
35leur PIB pour la santé, l'Allemagne 10,4%, le Canada 10,2% et la
France 9,8% (statistiques de l'OCDE pour 1995, disponibles en
131997). Or les dépenses de s.anté ne cessent d'augmenter de
façon mécanique dans les pays développés pour plusieurs
raisons: les maladies constituent un risque imprévisible, les
professions de santé mettent sur le marché une offre de soins
incompressible, la technologie est de plus en plus coûteuse, enfin
et surtout, l'élévation du niveau de vie voit baisser la proportion
du revenu consacrée à l'alimentation et augmenter celle qui
fmance les dépenses de santé 14.En France les dépenses de santé
sont passées de 4,3% du PIB en 1960 à 9,8% en 1995.
La tendance générale des gouvernements des depa1:s
5 afml'OCDE est d'organiser une maîtrise des dépenses de santé
d'essayer de réduire les déficits. Cette constant~. dans les
politiques de santé conduit de très nombreux pays à réformer
leurs systèmes de santé 16. Plus particulièrement, il existe une
relation entre les déficits sociaux et les déficits publics dans la
mesure où de plus en plus de programmes sont fmancés sur
fonds publics ou par l'impôt. Le droit communautaire découlant
du traité de Maastricht englobe dans une même défmition
juridique les fmances de l'Etat, les fmances locales et les fmances
des organismes de sécurité sociale. Cette nouvelle définition des
fmances publiques explique la portée des critères de convergence
qui obligent les Etats membres de l'Europe des quinze à maîtriser
leurs dépenses de santé et notamment leurs dépenses
hospitalières. Ainsi, l'Allemagne a opéré un peu avant sa
réunification (1988) une première réforme de son système de
santé (réforme BLU1vf), complétée en 1993 par une réforme plus
large SEEHOFER) concernant de très nombreux
secteurs en particulier le secteur ambulatoire, les médicaments et
l'hôpital. Cette politique nouvelle fixe des enveloppes globales qui
doivent être respectées par les professio~nels. Pour l'hôpital, le
gouvernement a pris en février 1994 une ordonnance modifiant le
système de financement des hôpitaux. Le.. point le plus
spectaculaire de la réforme a été de mettre en concurrence les
13 Voir les ouvrages de A. BERESNIAK et G. DURU, Economie de la santé,
Masson 1997, A.-L. Le FAOU, L'économie de la santé en questions,Ellipses, 1997.
14 Pour approfondir cette réflexion, on se reportera à l'étude de C. BERAUD,
«La France à la recherche d'un système de soins », Futuribles, décembre 1996,
n° 215, p.S.
15 S. jACOBZONE, Economie de la santé, trajectoiresdufutur, INSEE-Economica,
Paris, 1997.
16 Voir en particulier S. jACOBZONE, «La réforme des systèmes de santé »,
in T. de MONTBRIAL et P. JACQUET, RAMSES 1998, IFRO, Dunod, 1007,
p. 267.
36différentes caisses de sécurité sociale comme aux Pays-Bas. Ainsi,
à partir du 1er janvier 1996, chaque assuré a pu choisir librement
sa caisse. A la fm de l'année 1997, le résultat avait abouti à peu de
pertes de marché pour la caisse la plus puissante (AOK) détenant
17la première place avec 42% du marché (98% des clients de
l'AOK lui étant restés fidèles). Malheureusement, cette réforme
n'a pas été totalement satisfaisante pour deux raisons: d'une part,
le traitement du problème hospitalier a été séparé du reste du
système de santé, d'autre part, les effets de la réunification ont
accru les déficits dès 1995. Les autres pays,' dont la France,
devaient également adapter leurs mécanismes financiers pour
réduire les déficits excessifs.
Depuis 1992 la consommation de soins et de biens
médicaux a dépassé en France 600 milliards de Francs dont la.~
majeure partie a été absorbée par les soins hospitaliers (48,2%).
Cette proportion est en augmentation (48,8% en 1993). Après
avoir sollicité l'habilitation du parlement, le gouvernement Juppé
a réformé la sécurité sociale par trois ordonnances du
24 avril 1996 : la première concernant l'organisation d'ensemble
du système, la seconde sur la médecine de ville et la troisième sur
l'hôpital. La maîtrise des dépenses hospitalières découle par
conséquent de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant
réforme de l'hospitalisation publique et privée 18.
La maîtrise des dépenses hospitalières obéit à deux
logiques contradictoires: d'une part des modalités techniques
sont mises en place par les pouvoirs publics, d'autre part des
difficultés d'application surgissent pour différentes raisons, ce qui
démontre la complexité du traitement du problème.
17 Pour une lecture détaillée et commentée des résultats, voir R. KRIEGEL,
«Actualités de l'assurance maladie en Allemagne », CR.AL\1 d'Alsace, 1997, n° 31
et 32.
18 JO du 25 p. 6324 ; voir E. DOUAT, «Aperçu rapide sur la réforme de
l'hospitalisation publique et privée», JCP 1996, éd. G, n° 25, 19 juin 1996,
Actualités, et pour des commentaires plus développés, J.-M. de FORGES,
« Le volet hospitalier de la réforme de la protection sociale de 1996», RDSS,
n° 4, oct.-déc. 1996, p. 713 ; A. COULOMB, « La réforme hospitalière à travers
le plan Juppé», Droit Social, 1996, p. 328 ; B. MAQUART, «La réforme de
l'hospitalisation publique et privée», Droit Social, 1996, p. 868 ; P. MARQUET,
« Réforme hospitalière, l'ordonnance du 24 avril 1996 », Gestions hospitalières,
octobre 1996, p. 593 ; O. DEBAY, « Ordonnance de la réforme hospitalière
continuité ou révolution?» Hospitalisationprivée, supplément au n° 333, sept.-oct.
1997,p. 33.
37I -LES MODALITES DE LA MAIT RI SE DES
DEPENSES HOSPITALIERES
Notre démarche procédera, non de l'approche
19 qui a déjà donné lieu à d'autres études, mais d'unecomparative
présentation des solutions françaises avant et après 1996. En
effet, le plan ]uppé-Barrot constitue une date charnière essentielle
en raison du caractère complet de la réforme. En effet, à partir de
1996, le parlement se prononcera chaque année sur les recettes et
les dépenses de la sécurité sociale dans la loi de financement de la
sécurité sociale.
A - AVANT LE PLAN ]UPPE-BARROT
Entre 1945 et 1996, la maîtrise des dépenses hospitalières a
utilisé essentiellement trois instruments: d'abord la planification
sanitaire, puis le budget global complété par le programme de
médicalisation des systèmes d'information (pMSI). C~s trois
techniques sont apparues successivement et s.e sont ajoutées les
unes aux autres.
1- La planification sanitaire
Après la seconde guerre mondiale, la création de la sécurité
sociale par l'ordonnance du 4 octobre 1945 et la planification ont
permis à l'hôpital de se développer de façon considérable. Dès le
Vème plan (1966-1970), des crédits seront répartis afin de
développer les hôpitaux universitaires. Le VIème plan
(1971-1975) va pour la première fois intégrer les méthodes
utilisées pour les finances publiques: on développe la
rationalisation des choix budgétaires ce qui aboutit à des études
coût-efficacité dans le domaine de la périnatalité. Mais la
planification n'a pas réussi à intégrer correctement le f111ancement
de l'hôpital en raison de sa spécificité. On peut d'ailleurs affirmer
que les réformes du financement n'ont pas été décidées dans le
cadre d'une programmation pluriannuelle mais par des textes
intervenant ponctuellement pour régler les difficultés spécifiques
du f111ancement de l'hôpital.
Ainsi, la loi hospitalière du 31 décembre 1970 a mis en
place une carte sanitaire permettant de réguler l'offre hospitalière.
La loi du 31 juillet 1991 a repris ces acquis en utilisant le
19 Y. MOREAU, Dépenses de santé: un regard in!ernational, dossier international,
présentation générale; M. BERTHOD-WURMSER, Informations hospitalières,
n° 36-37, septembre 1992.
38découpage régional pour adapter l'offre aux besoins prévisionnels
de la population. Cette technique de planification a permis de
contrôler l'implantation et les investissements des hôpitaux afm
de les situer dans la politique nationale d'aménagement du
territoire. La loi de 1991 a ajouté un nouvel instrument: le
schéma d'organisation sanitaire servant à fixer la répartition
géographique, la nature et l'importance des équipements et
activités de soins d'un coût élevé. Le nouveau mécanisme mis en
place a renforcé le rôle des caisses régionales d'assurance
20 pour le régime général en leur donnant une place dansmaladie
les conseils d'administration des hôpitaux publics et dans les
comités régionaux de l'organisation sanitaire et sociale.
Concrètement, les caisses régionales d'assurance maladie, en
liaison avec le contrôle médical et les autres régimes de sécurité
sociale ont pu formuler des avis sur la détermination de la carte
sanitaire et du schéma régional d'organisation sanitaire et d'une
façon générale sur tout projet de création et de transformation
des structures sanitaires et médico-sociales privées ou publiques.
La mise en place de la carte et du schéma appartenait aux
représentants de l'Etat (ministre, préfet de région). ~'utilité de
cette démarche prévisionnelle a été de mesurer la réalité de l'offre
de soins ainsi que la réalité des besoins. La mise en oeuvre de la
planification hospitalière est très complexe à étudier, les travaux
21de recherche sur la question sont assez rares mais aboutissent
souvent au constat selon lequel la planification est un instrument
nécessaire mais insuffisant.
Dans la pratique, et sans développer les cas d'autorisations
ministérielles ayant donné lieu à corruption, on peut regretter
l'insuffisance de la méthode. En effet le nombre de lits n'a cessé
d'augmenter entre 1970 et 1980 en raison du critère de la
moyenne nationale en nombre de lits. Il y a donç eu stabilisation
pour les régions situées au-dessus de la moyenne, mais les régions
situées en dessous ont pu ajouter de nouveaux lits ce qui a eu un
effet inflationniste évident. Il a fallu attendre les années 1980 pour
que le nombre de lits commence à baisser, q1ais la baisse n'a été
20 D. GOLDIE, « Le rôle des caisses régionales d'assurance maladie dans la
maîtrise des dépenses d'hospitalisation », in E. DOUAT (sous la direction de), La des de santé en Europe et en Amérique du nord (Etats-Unis,
Grande-Bretagne,Canada, France, Allemagne Italie), Préface, P. ]OXE ; Introduction
Ph. BEAU, éd. LCF, Bordeaux, 1996, p. 173.
21 A. CHaNE, H. COMBARIEU, G. DELIAU, V. PONZO, « Mise en oeuvre
de la planification hospitalière », Travaux de recherchesdu CNESS, Saint-Etienne,
1995, n° 10, réf. 237.
39que de 12% sur 12 ans 22. Il s'agit d'une tendance structurelle qui
marque bien la difficulté de cette planification: lorsque la décision
doit être prise au niveau national, le ministre hésite à ordonner la
fermeture ou la restructuration d'un établissement; quant aux élus
locaux ils se trouvent dans une situation encore plus délicate dans
la mesure où ils risquent la censure de leurs électeurs. On peut
d'ailleurs affttmer que ces résultats en baisse ne sont pas dus à la
planification sanitairè mais à l'institution du budget global car les
fermetures de lits ont concerné pour quasiment les trois-quarts
les hôpitaux publics 23.
2- Le taux directeur et le budget global
La grande loi hospitalière du 31 décembre 1970 a f1Xédes
liinites pour contenir la progression incessante des dépenses
hospitalières qui dépassaient chaque année celle de la richesse
nationale. Le taux directeur, institué à la fin des années 1970
consiste pour le gouvernement à fixer par cirçulaire
interministérielle le taux d'augmentation ma~ale des dépenses
de l'hôpital. Néanmoins, le taux directeur peut parfaitemept être
modulé par le préfet pour tenir compte des situations
particulières. Le décret n° 92- 776 du 31 juillet 1992 a transformé
assez profondément la portée du taux directeur en limitant son
application aux seules dépenses couvertes par la dotation globale
de financement et aux produits hospitaliers (règlements des non
assurés sociaux, des assurances privées ou étrangères et des
tickets modérateurs). On peut dire que la mise en place du taux
24 25directeur a été très utile; en effet en 1978 (date de première
22 Pour le nombre de lits en médecine, chirurgie et obstétrique court séjour on
est passé de 604 OOO.en1981 à 533 000 en 1993. Seul le domaine des lits en longs
séjour a augmenté sur la même période (passant de 43 000 à 76 000), la baisse la
plus nette concernant le nombre de lits psychiatriques, l'indicateur le plus
significatif étant le nombre de lits de court séjour MCO (passant de 334 008 lits
en 1981 à 279 746 en 1993), voir E. COCA, Les inégalitésentre"hôPitaux, obstacleà
l'e.fftcacitéet à l'équité de la maîtrise des dépenseshospitalières,Berger-Levrault, 1995,
p.21
23 Op. cit., p. 25, sur les 54 000 lits fermés en MCO court séjour (entre 1981 et
1993) 39 000 étaient dans le public, soit 72% (presque les trois-quarts).
24 B. 'rIREL, « Le budget global et la maîtrise des dépenses de santé», in
E. DOUA T, op. cit., p. 179 s.
25 Notre collègue R. LAUNOIS précise d'ailleurs qu'à partir de 1979, le
gouvernement a décidé que le taux directeur ne devait pas évoluer plus vite que
celui de la croissance du PIB, R. LAUNOIS, « Analyse des mesures prises en
France afm de maîtriser la croissance des dépenses sanitaires », in
D. TR U CHET, Etudes de droit et d'économiede la santé, Travaux et recherches de la
Faculté de Droit de Rennes, Economica, 1982, p. 112.
40application du taux directeur), l'augmentation des dépenses
hospitalières était de 22,6%. Ce taux a été ramené à 18,2% en
1982 pour" atteindre 6,2% en 1992.
26 découle de la loi duLa création de la dotation globale
19 janvier 1983 et du décret du 11 août 1983. Jusque-là, les
hôpitaux publics étaient f111ancés par le système du prix de
journée: on prend le total des dépenses de l'année N-l que l'on
divise par le nombre de journées d'hospitalisation de N-l pour
trouver le prix de journée applicable à l'année N. Ce système,
largement utilisé dans de très nombreux pays, conduit
inévitablement les établissements à retenir les patients plus
longtemps que ne l'exige leur état de santé ce qui aboutit à une
charge excessive pour les caisses de sécurité sociale et les
organismes payeurs. Le système de la dotation globale a pour but
d'éviter que les hôpitaux ne décident de leurs ressources. Ainsi,
les hôpitaux publics ont-ils été financés à partir du 1er janvier
1984 par une dotation globale arrêtée par le préfet à la suite de
27prévisions formulées par le directeur d'hôpital après avis des
caisses de sécurité sociale. A la suite de la loi du 31 juillet 1991,
qui a confirmé le principe de la dotation globale, le décret du
31 juillet 1992 a donné une certaine souplesse à ce dispositif. Le
mécanisme de la dotation globale à la française est l'adaptation
des systèmes canadiens repris par les programmes américains
< votés en 1965 Medicare et Medicaidafin d'offrir une couverture des
frais d'hospitalisation presque totale aux handicapés, aux
personnes âgées et aux exclus de la société. Réformés en 1983, ces
programmes américains se mirent à rembourser les
hospitalisations, quelle qu'en soit la durée, ce qui aboutit
immédiatement à une réduction drastique de la durée
d'hospitalisation 28.
La mécanique du budget global a conduit à une régulation
quasiment automatique des budgets hospitaliers. En effet, si les
recettes émises réellement par l'hôpital sont supérieures aux
chiffres prévisionnels du budget, la dotation.globale de l'exercice
suivant sera diminuée à due concurrence... Ce mécanisme
fonctionne en sens inverse, ce qui permet de majorer la dotation
globale de l'exercice suivant celui au cours duquel les recettes
26 Sur l'ensemble de la question, voir P. COUDURIER, M. DENIS-LINTON,
D. TABUTEA U, Dotation globaleetprix dejournée, Berger- Levrault, 1990.
27 Pour une présentation des techniques de gestion et de prévision budgétaire,
voir le calendrier présenté par Y. MERLIERE etR. KIEFFER, Le contrôle de
gestion à l'hôpital, préf. A. CORDIER, Masson, 1997.
28 R.-M. SCHEFFLER, « Les gastronomies hospitalières aux Etats-Unis: des
oeuvres de bienfaisance à la gestion des soins », in E. DOUA T, op. cit. p. 153 s.
41émises ont été inférieures aux recettes prévues au budget. Les
principaux avantages du budget global sont d'inciter les directeurs
à lutter contre les gaspillages et à privilégier au contraire les
innovations dégageant un bon rapport coût-efficacité. Par ailleurs,
le principe de continuité du service public est garanti dans la
mesure où la dotation est reconduite d'année en année, ce qui
garantit à l'hôpital un financement régulier et lissé sur douze mois
et favorise la gestion prévisionnelle des charges fiXes.
Cependant cette rationalisation des ressources budgétaires
n'a pas touché les cliniques privées à but lucratif, d'où une
séparation très nette entre des secteurs non rentables laissés à
l'hôpital public et des secteurs rémunérateurs comme la médecine,
la chirurgie et l'obstétrique. La technique de la dotation globale a
29çausé des effets pervers en pérennisant des situations..acquises,
ce qui a pénalisé les initiatives innovantes. Au lieu d'accompagner
la réforme financière d'une réforme administrative, on a
abandonné le projet de départementalisation, ce qui n'a pas
permis de mettre en oeuvre une restructuration de l'appareil de
production de soins hospitaliers. Enfm, le budget global conduit à
deux graves inconvénients objectifs: la difficulté à dégager des
excédents rend très difficile le progrès technologique et la
limitation des moyens indépendamment des besoins de la
population peut conduire à des files d'attente.
En raison de ces critiques, le secteur hospitalier privé a été
soumis à partir de 1992 à un système différent d'objectifs
quantifiés nationaux résultant de conventions nationales.
Au 1er janvier 1995, le financement des hôpitaux se
répartissait entre 74,84% par la dotation globale et 25,16% par le
prix de journée alors que les lits appartenant au secteur privé
représentaient 35,56% des lits en hospitalisation complète 30. Ces
chiffres nous enseignent que le mode de financement majoritaire
découle du budget global qui concerne ég3:lement depuis plusieurs
années une partie non négligeable du secteur privé.
La technique du budget global a été complétée par une
méthode plus fme permettant d'évaluer l'activité hospitalière afm
d'élaborer des budgets prévisionnels plus en rapport avec la
réali té.
29 M. HIRSCH, Les enjeux de la protection sociale, Clefs, Montchrestien 1994 ;
C. CHARLIER-RONCHAIL, N. KESTEMAN, G.-R. RaMIER, «Analyse
critique du budget global », Travaux de recherchedu CNESS, Saint-Etienne, 1993,
1, réf. n° 192.n°
30 M. DUPONT, C. ESPER, L. MUZZIN, C. PAIRE, Droit hospitalier, Cours
Dalloz, Paris, 1997, p. 76.
423- Le PMSI
Le programme de médicalisation des systèmes
31 aux hôpitaux quid'information a été proposé à partir de 1985
souhaitaient mettre en place une classification de données
permettant de quantifier la production de l'hôpital en vue de
mieux le gérer dans une optique de management. Il s'agissait pour
la France de transposer le système américain de Diagnosis Related
Groups lancé en 1982 outre-Adantique. Néanmoins, il a fallu
attendre 1989 pour que cette technique soit généralisée par une
circulaire 32. Cette seconde circulaire fut accueillie avec beaucoup
de réserves par les praticiens hospitaliers qui se doutaie:nt de
l'utilisation que l'Etat pouvait faire de ces informations. Aussi les
résultats furent-ils limités à chaque hôpital sans que cela puisse
déterminer les financements. Pourtant la loi hospitalière du
33 décida d'utiliser ces informations pour évaluer31 juillet 1991
l'activité médicale et pour développer la mise en, place de budgets
par objectifs et par pathologies. L'application de la lQi ne devait
pas excéder cinq ans à compter du 1er janvier 1992. Cette
nouvelle législation a permis de développer des expérimentations
de tarifications tenant compte des pathologies traitées
(art. L 716-2 CSP). En particulier la plus célèbre fut celle qui a eu
lieu dans la région du Languedoc-Roussillon pour les
établissements de soins de courte durée 34.Bien entendu, ce genre
de technique peut poser des problèmes dans la mesure où les
libertés individuelles sont menacées 35. C'est pourquoi les
rapports de la commission nationale de l'informatique et des
libertés fournissent un important travail sur cette question.
Le PMSI consiste à classer les informations par groupes
homogènes de malades (GMH). Il existe ainsi 471 GMH
31 Circulaire n° 119 du 4 octobre 1985.
DUBOIS-LEFRERE et32 DH n° 303 du 24 juillet 1989, voir J.
E. COCA, Maîtriser l'évolution des dépenseshospitalières: te PMSI, Berger-Levrault,
1992,351 pages.
33 Voir D. TRUCHET,« La réforme hospitalière »,AJDA, 1992, p. 130.
34 Dans cette expérimentation, le budget a été proportionnel aux données
médicales fondées sur le PMSI : chaque GMH a été affecté d'un certain nombre
de points déterminés à partir d'une échelle nationale, puis le résultat d'activité
corrigé à partir de données régionales. Le résultat a été significatif du décalage
entre le budget global et le budget nécessaire au sens des besoins calculés avec le
PMSI (par exemple établissements sous dotés de 50% ou surdotés de 20%).
35 Pour une réflexion sur les dangers de l'informatique pour les libertés, voir
R. PELLET, « La protection des personnes à l'égard des traitements informatisés
des données à caractère médical depuis les ordonnances du 24 avril 1996 »,
FUJSS, 1996,p. 853.
43regroupant les séjours de malades présentant une similitude
médicale (pathologie, diagnostic, actes) et un coût hospitalier
voisin. Chaque GMH servira à établir une comptabilité analytique
afm de dégager des coûts par GMH en isolant les différentes
composantes de ces coûts (hôtellerie, administration, soins
médicaux et soins infirmiers). Le PMSI constitue un progrès
considérable car jusque là, l'évaluation de l'activité hospitalière se
contentait de comptabiliser le nombre de journées
d'hospitalisation. Avec le PMSI, la question n'est plus de savoir
combien de temps le malade est resté à l'hôpital mais pourquoi et
comment il a été traité. On passe donc d'une analyse quantitative
à une analyse qualitative.
En somme, le PMSI a constitué un outil d'information et
d'évaluation très important pour les hôpitaux que la loi du
27 janvier 1993 (art. 40) a renforcé en obligeant les praticiens
hospitaliers à transmettre les informations au médecin qui
dispose, dans l'établissement, d'un département pour les
centraliser. Pour le secteur public, le PMSI a pour objectif actuel
d'évaluer la qualité des soins et de connaître précisément le niveau
des inégalités entre les hôpitaux. A terme, le PMSI perm~ttra de
déterminer le fmancement des hôpitaux: pour les hôpitaux privés
il s'agira d'un financement de chaque pathologie, pour le secteur
public .le PMSI permettra de corriger les effets pervers de la
dotation globale. En somme, ces données serviront à développer
les tableaux de bord de gestion à l'hôpital à l'image de ce qui se
fait au Québec 36.
Les trois méthodes de maîtrise des dépenses hospitalières
que nous venons de présenter' sommairement ont été renforcées
par les textes de 1996-1997 qui ont ajouté de nouveaux
instruments au dispositif déjà existant.
B - LE FINANCEMENT DE L'HOPITAL DANS LE PLAN
]UPPE-BARROT
Le plan ]uppé-Barrot institue trois techniques de maîtrise
des dépenses hospitalières: une analyse des besoins plaçant
l'usager au coeur du système hospitalier, une nouvelle répartition
des ressources confiée à chaque nouvelle agence régionale de
l'hospitalisation et un développement des contrôles.
36 V. LE PAPE, P. VOYER, « Tableaux de bord de gestion et système de santé
au Québec: vers une instrumentation opérationnelle de la mesure de
l'efficacité », in E. DOUAT, op. cit. p. 159.
441- L'analyse des besoins et le rôle;central de l'usager
Sur le plan de la santé publique, l'une des grandes
innovations de la réforme de 1996 a consisté à mettre en place
37 composée de spécialistesune conférence nationale de santé
reconnus dans les milieux scientifiques servant à évaluer les
38besoins et f1Xer les priorités nationales en matière de santé
publique avant le vote de la loi de f111ancement de la sécurité
sociale. On peut cependant regretter que la conférence nationale
de santé ait eu lieu quelques semaines avant le dépôt du premier
projet de loi de financement de la sécurité sociale. Même si le
délai a été augmenté entre 1996 et 1997, il faudrait repousser la
conférence plus en amont. Juridiquement, l'article 1er de la loi de
financement de la sécurité sociale consiste à approuver le rapport
élaboré par le gouvernement pour déf.tnir la politique de santé
publique pour l'année. Au cours de la procédure parlementaire,
les députés ont ajouté au rapport du gouvernement les priorités
f1Xées par la conférence nationale de santé af111de. marquer le
conditionnement de la loi de f111ancement à la déf111ition des
besoins par la conférence nationale de santé. .,
Au niveau local, les conférences régionales..de santé
,prennent le relais, ce qui constitue une base de travail pour les
agences régionales de l'hospitalisation. On a donc bien séparé les
organes d'évaluation des besoins et des priorités de ceux qui
prennent les décisions afin d'éviter toute interférence. On
remarque au passage que le cadre régional a été privilégié afin de
régler l'ensemble des problèmes de l'hôpital. Ce cadre est donc le
même que celui de l'analyse des besoins économiques.
Cette analyse des besoins devra commander non seulement
le f111ancement des hôpitaux publics et privés, mais également
l'implantation desdits établissements de santé. ,:,V oilà pourquoi la
réforme prévoit que l'agence nationale d'accréditation et
d'évaluation en santé devra exercer une mission d'évaluation des
soins et des pratiques professionnelles çlans l'ensemble du
système de santé y compris à l'hôpitat Selon l'association
internationale de la mutualité, l'accréditation est une démarche
volontaire d'évaluation de la qualité de l'établissement par un
organisme extérieur à l'hôpital et indépendant 39. Jusqu'ici, cette
37 Voir M. DUPONT, C. ESPER, LMUZZIN, C. PAIRE, op. cit. nOS16 et 27.
38 V. DELAHAYE-GUILLOCHEAU, M. METTENDORFF, «La régulation
de l'hospitalisation publique et privée: vers un système centré sur la réponse aux
besoins de la population », Droit S odo/, 1997, p. 859.
39 Commission pour les établissements hospitaliers et médico-sociaux, président
Maurice DURANTON, Groupe d'experts «évaluation de la qualité des soins
4540évaluation était assurée en France depuis le mois d'avril 1990
par une association loi 1901 intitulée agence nationale pour le
développement de l'évaluation médicale 41, présidée par un
professeur de médecine de grand renom Oe professeur
MA TILLON). En raison du caractère prometteur de cette
démarche, l'évaluation médicale a été intégrée à la loi hospitalière
du 31 juillet 1991. A la suite de l'ordonnance hospitalière, le
décret du 7 avril 1997 a mis en place l'agence nationale a~ui
4commencé à mettre en oeuvre la procédure d'accréditation des
établissements. L'accréditation ne pouvant être faite en une seule
fois, elle devra se dérouler de façon progressive. Il faudra attendre
environ une quinzaine d'années pour que le travail soit terminé
pour l'ensemble des hôpitaux. Les textes laissent les hôpitaux
libres de décider de l'initiative de cette accréditation, à condition
qti'elle intervienne dans les cinq années suivant la publication de
l'ordonnance. En revanche, une fois passé ce délai, l'agence
nationale pourra déclencher la procédure d'accréditation.
LE LANCEMENT DE L'ACCRÉDITATION
Etats-Unis: systèmes d'accréditation indépendants qui cohabitent avec les
systèmes de réglementation gouvernementaux sauf là où le système
d'accréditation est accepté à la place du système de réglementation
gouvernemental pour l'allocation de fonds.
Canada: système d'accréditation indépendant dont la mise en place nécessite
l'aval du gouvernement mais qui n'entretient par la suite aucun rapport avec le
Igouvernement.
hospitaliers », in Lignes directrices pour l'accréditationdeshâPitaux en Europe, rapporteur
du groupe, Hugues MAURY, Association Internationale de la Mutualité,
Genève, octobre 1996.
40 Le législateur avait commencé à introduire dès la loi du 31 juillet 1991 cette
démarche d'évaluation des activités hospitalières.
41 Dès 1987, était installé un comité national d'évaluation médicale, cependant
l'institution étant dépourvue de budget elle ne put fonctionner, voilà pourquoi
l'ANDEM prit le relais en étant cofmancée par l'Etat et la CNAMTS, cf.
M.-A. GREL, I. LE CLAN CHE, L'évaluation médicaleà l'htJpita/,Berger-Levrault,
1991.
42 Pour une présentation des méthodes utilisées, on pourra se référer à l'ouvrage
de H. LE1EURTRE, V. VANDERMERSCH, M.-F. BLONDIAU,
L'accréditation hospitalière,gestion et semees de soins, Berger-Levrault, 2ème éd. 1997,
avec une présentation très complète des tableaux utilisés pour évaluer les
hôpitaux (ces tableaux occupent environ les 4/Sèmes du livre) ; voir également
A. COULOMB, «L'accréditation, alibi d'une réforme institutionnelle ou amorce
d'une révolution des comportements », Droit Soda/, 1996, p. 888.
46Australie: système d'accréditation indépendant soutenu financièrement par le
gouvernement et disposant d'un représentant gouvernemental au sein de l'organe
exécutif.
Allemagne: 1er janvier 1989 (code social, SGB V), plus concrètement à partir
du 1er janvier 1996 la procédure s'applique avec télétransmission des données
hospitalières aux contrôleurs placés sous l'autorité d'un conseil d'administration
national.
Belgique: budget de moyens fmanciers pour 1991, circulaire ministérielle.
Au Royaume-Uni il existe trois méthodes différentes d'accréditation variant
selon la nature des hôpitaux:
1 King's Fund Organisational Audit,
2 Hospital Accreditation Programme of the university of Bristol,
3 Programme d'accréditation du secteur hospitalier ou Trent Regional Health
Authority,4 South Thames Regional System,S South Western M~dical Records,
6 South Western Regional System (pour ne citer que les plus importants).
Suisse: Loi du 18 mars 1994 (loi fédérale sur l'assurance maladie)
Hollande, 1er janv. 1996 : loi pour une certification des maisons de soins.
France: Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 (agencé nationale)
Dans les pays suivants, l'accréditation est mise en place dans certains services
particuliers: Nouvelle Zélande, Afrique du Sud, Espagne, Italie, Chine, Japon,
Taïwan.
ORIGINE: AIM oaobre 1996 (ojJ.cit.)
Le principal problème est de savoir quelle sera la liaison
entre cette accréditation et les procédures de financement et de
planification. Ce point a occasionné une divergence de vues entre
le gouvernement Juppé et les médecins. Il faudra bien que cette
question soit réglée pour que l'agence nationale puisse
fonctionner dans des conditions satisfaisantes.
Lors de l'accueil de chaque patient à l'hôpital, un livret doit
lui être remis afm de lui fournir par écrit le'S droits et les
obligations de tout patient hospitalisé conformément à l'arrêté du
7 janvier 1997 (paru au JO du 11 janvier, p. 496). En effet, les
ordonnances du 24 avril 1997, et en particulier celle qui régit la
transformation de l'hospitalisation publique et privée, donnent à
l'usager un rôle central. Il est en effet normal que le service public
hospitalier soit au service du public, à savoir des patients. Il s'agit
là d'une condition essentielle de la qualité des soins qui servira de
critère d'évaluation lors de la nouvelle procédure d'accréditation
(voir à ce sujet les articles L 710-1-1 et 2 du CSP). D'une façon
générale, les droits des malades font l'objet du premier titre de
l'ordonnance hospitalière. On retrouve ce souci de promouvoir
les droits de la personne malade dans un rapport de C. EVIN au
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