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Le Niger face au Sida: atouts et faiblesses de la stratégie nationale contre la pandémie

De
194 pages
Ce livre donne une photographie exacte de la pandémie du VIH/Sida au Niger. A partir d'enquêtes de terrain, d'entretiens et d'observations, l'auteur rend compte des rapports au Sida de différents acteurs nigériens de la vie sociale : politiques, associations de la société civile, médias, experts et malades. Après avoir procédé à l'état des lieux de la maladie et de la mobilisation pour la contenir, il suggère quelques pistes susceptibles d'enrichir la stratégie nigérienne de lutte contre le VIH/Sida.
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Le Niger face au Sida: atouts et faiblesses de la stratégie nationale contre la pandémie

Sociétés Africaines et Diaspora Collection dirigée par Babacar SALL
Sociétés Africaines et Diaspora est une collection universitaire à vocation pluridisciplinaire orientée principalem~nt sur l'Afrique et sa diaspora. Elle accueille également des essais et témoignages pouvant servir de matière à la recherche. Elle complète la revue du même nom et cherche à contribuer à une meilleure connaissance des réalités historiques et actuelles du continent. Elle entend également œuvrer pour une bonne visibilité de la recherche africaine tout en restant ouverte et s'appuie, de ce fait, sur des travaux individuels ou collectifs, des actes de colloque ou des thèmes qu'elle initie.

Déjà parus
Marne Marie FAYE, L'immolation par le feu de la petite-fille du président Wade, 2008. Thierno DIOP, Marxisme et critique de la modernité en Afrique,2007. Jean Joseph PALMIER, La femme noire dans le cinéma contemporain, 2006. Emmanuel EBEN-MOUSSI, L'Afrique doit se refaire une santé. Témoignage et réflexion sur 4 décennies de développement sanitaire, 2006. Vincent FOUDA, Eglises chrétiennes et Etats-nations en Afrique, 2005. Antoine WONGO ARANDA, La communication au Cameroun,2005. Issa Laye TRIA W, Lafemme Seereer (Sénégal), 2005. Mar FALL, Le destin des Africains noirs en France, 2005. Claude KOUDOU, Côte d'Ivoire: pour un nouveau mode de coopération entre l'Afrique et la France, 2005. Modibo DIAGOURAGA, Modibo Keïta un destin, 2005. Mamadou DIA, Radioscopie d'une alternance avortée, 2005. Mamadou DIA, Echec de l'alternance au Sénégal et crise du monde libéral, 2005. Mody NIANG, M Wade et l'alternance, 2005. Dominique BANGOURA (dir.), Guinée: L'alternance politique à l'issue des élections présidentielles de décembre
2003, 2004.

Seidik Abba

Le Niger face au Sida: atouts et faiblesses de la stratégie nationale contre la pandémie

L'HARMATTAN

@ L'Harmattan, 2008 5-7, rue de l'Ecole polytechnique;

75005

Paris

http://www.librairieharmattan.com diffusion.harmattan@wanadoo.fr harmattan 1@wanadoo.fr

ISBN: 978-2-296-05956-6 EAN : 9782296059566

A mon père et à ma mère si prématurément

décédés!

Avant-propos

L'ouvrage que vous avez entre les mains présente une photographie de la pandémie du Sida au Niger à une période bien précise. Il ne constitue pas une enquête épidémiologique ou sociologique sur la maladie et son impact sur la société nigérienne. Tel n'est pas son objectif. S'appuyant sur les instruments classiques de recherches en sciences humaines et sociales (enquêtes de terrain, entretiens, observations.. .), le livre étudie, explique et situe dans leur contexte les rapports des hommes politiques, des médias, des acteurs nigériens de la société civile au Sida; le souci n'étant ni de blâmer ni de féliciter. Sans s'éloigner de cette motivation initiale, quelques pistes susceptibles d'apporter une valeur ajoutée à la stratégie nigérienne de lutte contre le Sida sont, cependant, suggérées. Cela étant, les données qui ont ici nourri la réflexion sont essentiellement tirées d'un travail de collecte effectué pendant une période très précise. Il est dès lors plus que probable que certains chiffres avancés dans l'ouvrage aient connu une évolution significative. C'est sans doute le cas du nombre de personnes contaminées, de celui des décès dus à la maladie ou même de la séroprévalence dans le pays. En outre, certains éléments d'analyse peuvent avoir évolué entre la phase de collecte des données présentées dans l'ouvrage et la période actuelle. On pense notamment à la situation de l'expertise nationale en matière de Sida ainsi qu'aux infrastructures sanitaires et aux moyens techniques de dépistage du 1llV. Plusieurs responsables de la stratégie nationale de lutte contre la pandémie, dont les noms sont ici évoqués, peuvent avoir changé, entre temps, de position professionnelle ou même de profil. Tout cela traduit une dynamique qui n'a pas non plus épargné le rapport des Nigériens à la maladie. En effet, alors

même que la tendance était au début à la dissimulation totale de la maladie, de plus en plus de personnes contaminées revendiquent aujourd'hui publiquement leur statut sérologique. Une association nigérienne des malades du Sida, qui a pignon sur me, s'est même créée. Toutes les évolutions ici soulignées prouvent que, s'agissant des problématiques liées au Sida, les réalités d'hier ne sont pas celles d'aujourd'hui qui ne seront forcément pas celles de demain.

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INTRODUCTION

GÉNÉRALE

La position de la majorité écrasante des pays africains sur la pandémie du Sida a connu une évolution quasi-spectaculaire. En une vingtaine d'années, on est passé du refus de reconnaître la réalité de la maladie par les gouvernements nationaux à une transparence généralisée sur le continent au sujet notamment de la séroprévalence, du nombre de décès dus au Sida ainsi qu'aux soutiens fmanciers extérieurs reçus à ce titre. Plusieurs facteurs concourent à expliquer cette avancée. On n'en citera que quelques-uns. Il y a d'abord le contexte national propre à chaque Etat africain marqué par le rôle de plus en plus déterminant de la société civile. L'inexistence d'une société civile forte (ONG indépendantes, médias libres, institutions d'enseignement et de recherche) avait, dans les années 80, favorisé le maintien d'une chape de plomb sur tout ce qui a rapport au Sida. Depuis, les progrès démocratiques enregistrés ça et là sur le continent ont permis de disposer d'autres sources que les institutions publiques sur la pandémie. Si un Etat africain ne veut pas aujourd'hui communiquer sur la réalité du Sida, les ONG nationales le feront à sa place avec souvent d'ailleurs plus de crédibilité. A cette réalité, sont venus s'ajouter des éléments du contexte international. Dès 2002, les Nations unies consacrent une session spéciale de leur Conseil de sécurité à la pandémie, permettant ainsi son inscription sur les premières places de l'agenda international. Des institutions de fmancement du développement dont la Banque mondiale (BM), la Banque africaine de développement (BAfD), l'Agence française de développement (AFD) et l'agence américaine d'aide au développement (USAID), s'engagent alors dans la dynamique,

consacrant plus de crédits et de dons aux projets de lutte contre le Sida en Afrique. Pays sahélien, situé aux confms de l'Afrique de l'Ouest, de l'Afrique centrale et du Maghreb, le Niger présente toutes les caractéristiques continentales ci-dessus évoquées. On y a découvert le premier cas de Sida en 1987, à Arlit dans le Nord du pays, dans une relative indifférence. Vingt plus tard, le rapport au Sida a connu dans toutes les catégories sociales nigériennes un changement significatif. Le livre tente, en trois parties, d'expliquer et d'analyser cette évolution. La première partie dresse un état des lieux du Sida au Niger, soulignant quelques statistiques en rapport avec les personnes contaminées, les décès liés au Sida. Outre ces données épidémiologiques, sont également ici évoquées la représentation sociale de la séropositivité au Niger et l'offre nationale de soins. La première partie évoque surtout la stratégie nigérienne de lutte contre la pandémie, du Comité de surveillance du Sida installé en 1987 à la Coordination intersectorielle de lutte contre le Sida et les infections sexuellement transmissibles (CISLS/IST) aujourd'hui. De longs développements sont par ailleurs consacrés aux mutations institutionnelles de la lutte contre la pandémie au Niger et à la mobilisation des ressources fmancières extérieures. On notera enfin dans cette même partie quelques comparaisons utiles entre l'expérience du Niger et celle d'autres pays africains ou européens. Dans une approche différente mais complémentaire, la deuxième partie du livre présente les acteurs de la lutte contre le Sida au Niger: les hommes politiques, les médias, les associations, les malades eux-mêmes et les experts. Une mise en contexte permet à chaque fois de mieux percevoir le rapport de chacune des catégories sociales au Sida. Ainsi, l'analyse de la vie politique nigérienne donne des clefs pour comprendre les facteurs qui ont permis, pendant une longue période, de maintenir le silence sur la progression du 10

Sida au Niger. Elle permet aussi de comprendre comment l'instabilité et les tensions politiques ont influé sur la mobilisation contre la progression de la pandémie. Le Niger a connu entre 1987 et 1994 trois républiques et deux coups d'Etat militaires. L'examen de ces réalités historiques permet de mieux percevoir les rapports des hommes politiques nigériens au Sida. On pourrait en dire autant des médias qui s'étaient très peu intéressés au Sida dans les années 90 du fait de leur inféodation aux pouvoirs publics. Les seuls médias qui existaient alors étaient propriété de l'Etat. Analysant ce point, le livre traite de la médiatisation du Sida dans Sahel-Dimanche et Haské, deux hebdomadaires nigériens, et à travers Télé-Sahel, la première chaîne publique, et Ténéré TV, la première télévision privée du pays. Pourquoi le Sida ne mobilise pas les médias au Niger autant qu'ailleurs? La deuxième partie fournit quelques éléments pour mieux répondre à cette interrogation cruciale.

Autant que les hommes politiques et les médias, les associations et les experts sont des piliers de la stratégie nigérienne de lutte contre le Sida. S'agissant des associations, l'ouvrage rappelle le cadre juridique de leur création, donne quelques indications sur leur financement et le profil des personnes qui les animent. Ce point contribue à mieux comprendre pourquoi les associations nigériennes de lutte contre le Sida n'ont pas la même influence ni la même capacité de lobbying que celles d'autres pays africains. La faiblesse du tissu associatif n'est pas par ailleurs compensée par l'existence d'une forte expertise nationale sur la pandémie; tout au moins à ses débuts. Par leurs interventions publiques, par leurs activités de recherche et de publication, les experts sont un pilier de transmission des connaissances sur la maladie au grand public. Ont-ils joué ce rôle au Niger? Pourquoi ne l'ont-ils pas fait?

Il

A partir d'enseignements tirés de l'analyse de la stratégie actuelle, la troisième partie traite de quelques modèles de communication pouvant apporter une valeur ajoutée aux actions de sensibilisation des Nigériens. Il s'agit de trois modèles tirés d'une dizaine proposée par Alex Mucchielli. Le premier des trois modèles adaptables aux réalités nigériennes concerne la communication à deux vitesses: un premier niveau pouvant regrouper les médias, les ONG et les institutions publiques de lutte contre le Sida; à côté il y aurait un second niveau associant des leaders d'opinion comme les marabouts, les chefs traditionnels, les artistes, les syndicalistes et les sportifs. Le modèle dit de «l'orchestre» peut compléter celui de la communication à deux vitesses. Il offre le net avantage d'aider à mieux harmoniser les actions des acteurs de la lutte contre le Sida au Niger; ce qui n'est pas un moindre défi. Comme dans d'autres pays africains, plusieurs entités interviennent souvent dans une parfaite cacophonie dans la lutte contre le Sida. L'adoption du modèle de l'orchestre permettrait de mettre fm à cette situation contre-productive. Enfin, le modèle marketing complète les deux premiers en apportant particulièrement des pistes de solution à l'épineuse question des préservatifs. Leur usage et leur diffusion auprès du public nigérien semblent de nos jours encore problématiques. Le modèle marketing permet d'analyser les facteurs de blocage et de leur envisager des solutions adéquates. Pour gagner en efficacité, ces trois modèles doivent être intégrés dans une stratégie de communication associant d'autres techniques. C'est le cas des panneaux de sensibilisation visibles sur certaines artères de grandes villes et sur des axes routiers. Après en avoir évalué les insuffisances, la troisième partie de l'ouvrage propose un usage « alternatif» des panneaux arm de leur assurer un meilleur impact. A cet effet, il est suggéré de les rédiger de manière plus stratégique, d'intégrer dans leur déploiement et leur usage des facteurs cognitifs (espace, temps, dimension, règle scripturale...).

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Au total, tous les éléments ici évoqués permettent d'avoir une meilleure lecture de la situation passée et présente du Sida du Niger. Ils donnent également quelques clefs qui aident à mieux anticiper sur l'évolution de la pandémie dans ce pays d'Afrique de l' Ouest.

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PREMIÈRE

PARTIE

SITUATION

ÉPIDÉMIOLOGIQUE

CHAPITRE

1

La politique

nationale

de santé au Niger

Au lendemain de l'accession du Niger à l'indépendance nationale le 3 août 1960, les premières autorités eurent pour préoccupation de marquer une véritable rupture avec « l'ordre ancien». Elles décidèrent alors d'instaurer la gratuité totale d'un certain nombre de services sociaux au nombre desquels la Santé. La situation économique du pays le permettait. Les exportations d'arachide alimentaient le budget national et permettaient à « l'Etat-providence» de fonctionner sans grande difficulté. Claude Reynaut (Reynaut, 1990)1 en convient en ces termes: «... La production et la commercialisation de l'arachide animaient la vie économique et sociale du pays. C'est essentiellement à partir de cette ressource qu'étaient approvisionné le budget, financés les investissements et que l'on payait les fonctionnaires. Trois moyens principaux permettaient de prélever la part publique de la rente arachidière: les taxes,. l'écart entre le prix d'achat payé aux producteurs et le prix de vente à l'extérieur, les impôts directs. Pendant toute cette période les mécanismes d'accumulation nécessaire à l'édification de l'Etat ont donc abondamment puisé dans le secteur de l'arachide ». La politique de la gratuité des soins s'était poursuivie dans le pays malgré la chute vertigineuse des exportations agricoles après la première grande sécheresse de 1973.

1 Claude Reynaut, ({Trente ans d'indépendance: repères et tendances» in Niger, chronique d'un Etat Politique africaine N°38 Le Niger, Paris, Karthala, 1990, page 17.

Entre temps le pays avait commencé à tirer profit de la mise en exploitation de son uranium. L'évolution du marché mondial s'y prêtait et un accord avec la France garantissait un prix plancher rémunérateur pour l'uranium nigérien. Les Nigériens pouvaient alors continuer à venir gratuitement en consultations dans les structures sanitaires. Ils pouvaient même y trouver les médicaments nécessaires pour les soins prescrits par les médecins. Mais à partir de 1980, le pays entre dans une conjoncture défavorable. Les aléas climatiques réduisent l'apport du secteur agricole sur les recettes publiques alors que le cours de l'uranium se détériore sur le marché international. L'Etat nigérien se trouve dès 1982 contraint d'engager un vaste plan de stabilisation des dépenses publiques. Ce plan fut dès 1985 formalisé par un programme d'ajustement structurel (PAS) signé avec la Banque mondiale. Il consacre la fm totale de la gratuité des soins pour les populations nigériennes. Celles-ci ne furent guère préparées à ce passage d'une politique de soins gratuits à une politique de soins payants. Aucune campagne d'explication des autorités n'avait précédé la mesure. Elle fut du reste présentée comme «un diktat» de la Banque mondiale par le régime au pouvoir qui cherchait ainsi à se dédouaner. La fin de la gratuité des soins eut pour première conséquence d'éloigner les Nigériens des institutions sanitaires dans les villes comme dans les campagnes. Les populations ne sont pas habituées à dépenser pour leur santé même lorsqu'elles en ont les moyens. La seconde conséquence de l'abandon des soins gratuits fut l'avènement d'une forte corruption dans le secteur de la santé. La décision de rendre les prestations sanitaires payantes fut accompagnée par la création des perceptions à l'entrée de chaque importante structure. Le patient s'acquittait au préalable des frais de consultation avant d'être reçu par un médecin. Les actes hospitaliers étaient ensuite aussi facturés lorsque l'état du malade les imposait. Il s'était très vite développé un système 18

parallèle mis en place par une partie du personnel soignant qui percevait à la place du trésor public le paiement des prestations assurées aux usagers de la santé. Le système avait d'autant plus de chance de perdurer que le personnel impliqué proposait aux patients, qui y trouvaient leur compte, des tarifs «arrangés» nettement en dessous des prix officiels. En vérité, il existait -il existe toujours- une formule qui permet au personnel soignant de disposer légalement pour son usage d'une partie importante des recettes perçues dans les structures de santé. En effet, la pratique instituée depuis de très longues années veut que 40% des recettes des perceptions des hôpitaux soient repartis sous forme de «ristournes» entre le personnel soignant, le reste étant à reverser au trésor public. Les organisations syndicales du secteur ont organisé des grèves à chaque fois que les pouvoirs publics ont tenté de remettre en cause l'existence des «avantages acquis» par le personnel à travers ces ristournes. La découverte du premier cas du Sida est donc intervenue en 1987 dans un contexte de crise de confiance entre les institutions de santé et les populations nigériennes qui s'en étaient quelque peu éloignées dès l'instauration d'une politique de soins payants. Cette découverte est également intervenue au moment où le pays a opté pour une politique de santé essentiellement organisée autour de l'aide extérieure. Des financements du Fonds des Nations unies pour l'Enfance (UNICEF) ont permis de lancer des Programmes élargis de vaccinations (PEV) destinés à garantir une médecine préventive aux enfants. Leurs mères étant, quant à elles, prises en charge à travers l'aide fournie par le Fonds des Nations unies pour la population (l'UNFPA). L'institution onusienne a permis le démarrage dans le pays d'un programme de santé de la reproduction. Il associe suivi des femmes enceintes, espacement des naissances, distribution gratuite des préservatifs.

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