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Mettre en banque l'ADN

De
219 pages
La mise en banque de l'ADN est devenue un enjeu stratégique central pour la recherche médicale mobilisant le principe du consentement dit éclairé. Cette activité relève d'une nouvelle biopolitique fondée sur l'assentiment des personnes. Comment les usagers, pour partie "auteurs" des finalités d'une recherche qui sous certains aspects leur échappent, se positionnent-ils face à ce gouvernement du corps et de ses éléments?
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A Françoise Paul-Lévy

SOMMAIRE Introduction............................................................................................. 9 Une enquête empirique sur la constitution d’une banque d’ADN pour un projet d’épidémiologie ........................................................... 18 Partie I. Eclairer et solliciter le consentement : du standard international à sa mise en pratique locale........................................... 29 1. Des textes déclaratifs internationaux aux normes juridiques relatives au consentement à la recherche ........................................ 30 2. Entre ''homo œcomicus'' et ''homo ethicus'' : l’être hybride du ''sujet'' de recherche ......................................................................... 33 3. Le consentement éclairé dans le cadre des projets de recherche en génétique humaine : des textes visant à faire émerger un dispositif de régulation "par le bas" ................................................................ 36 4. Un dispositif de régulation de la recherche en génétique combinant participation des personnes sollicitées et pré-définition de l’objet du consentement .................................................................. 39 5. Construction du dispositif du consentement éclairé à l’échelle d’un projet particulier...................................................................... 42 Partie II. Usages de la biopolitique du consentement : rapports de force inégaux et résistances .................................................................. 59 1. Des attitudes délégatives quantitativement majoritaires ............. 61 2. Au-delà d’une lecture en termes de rapports de force inégaux... 76 3. Oppositions et résistances face à l'horizon politico-philosophique du consentement éclairé .................................................................. 98 Partie III. La procédure du consentement éclairé : un "rituel de confiance" ? ......................................................................................... 107 1. De la confiance à la résistance : cinq figures d’interactions médecin/patient autour de la procédure du consentement éclairé. 110 2. Facteurs de la méfiance............................................................. 123 3. La négation du risque. Un facteur de construction de la conscience angoissée..................................................................... 137

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Partie IV. Une biopolitique en contradiction avec ses propres objectifs ................................................................................................ 149 1. Objectivations du dispositif du consentement par les participants ....................................................................................................... 150 2. Production d’un accord collectif par agrégation de décisions individuelles : des participants privés d’une capacité à jouer avec les "pilotes" de la recherche................................................................ 154 3. Une éthique axée sur le "sujet" et la relation "investigateur/sujet" : héritages juridico-philosophiques ................................................. 167 Conclusion............................................................................................ 179 Notes ..................................................................................................... 185 Bibliographie..........................................................................................201 Annexes..................................................................................................213

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Introduction
De nombreux observateurs ont pu noter l’avènement d’une nouvelle modalité relationnelle entre la médecine et ses "publics" fondée sur l’autonomie rationnelle, et non plus sur un "un principe d’autorité, d’entente tacite et de contrat de confiance" (Moulin, 2004, p.25). Effectivement, nombreux sont les codes, déclarations d'éthique ou textes de loi qui affichent la volonté de rompre avec une relation qui serait fondée sur un pouvoir médical et sanitaire autoritaire, et qui ne tentent de faire une place à la voix du patient, de la personne se prêtant à une recherche biomédicale ou plus largement à celle des " publics " des institutions de santé - à l'inverse de la "vieille éthique médicale" de type hippocratique dans laquelle la voix du profane était exclue (Wolpe, 1997). Ce faisant, des rapports de confiance fondés non plus seulement sur le principe de la bienfaisance de la médecine mais sur l'information et la ''transparence'' tendent à s’imposer comme la nouvelle norme de la relation médicale et sanitaire. La règle du consentement éclairé joue, dans ce contexte, un rôle pour le moins central si l’on n’en juge que par le nombre de fois où elle se trouve réaffirmée dans ces déclarations éthiques ou ces textes juridiques. Elle constitue, à bien des égards, la clef de voûte de ce nouveau contrat entre la médecine et ses "publics" tant en ce qui concerne l’activité de prévention, de soin délivrée par les professionnels de la médecine que la sollicitation de personnes pour participer à la recherche biomédicale. Nous assistons au travers de l’insertion de ce type de norme à un changement important au niveau des principes qui guident la coopération et la construction des accords entre les acteurs des institutions sanitaires et médicales, et les "publics" avec lesquels ils interagissent. Dans ce contexte, il ne peut plus être question de contraindre les personnes aux volontés d’une institution médicale ou sanitaire, de mettre en place des processus de dépersonnalisation tels qu’a pu les décrire Goffman (1974) dans les cas extrêmes des "institutions totales", mais au contraire de permettre aux personnes de faire acte de liberté de choix et de respecter cette dernière. Nous pouvons d’ailleurs faire remarquer que c’est précisément à la suite de l’utilisation des personnes comme simple matériau humain à l’intérieur des "institutions totales" dont parle Goffman que le principe et la procédure du consentement éclairé ont fait l’objet d’intenses déclarations générales, d’inscriptions dans les codes d’éthiques et de traductions dans les textes juridiques1. Non pas que le principe du consentement éclairé n’existait pas avant de telles utilisations2 mais qu’il s’est trouvé réaffirmé dès lors que celles-ci devenaient connues et unanimement condamnées. En faisant peu à peu passer le principe et la procédure du consentement éclairé dans les pratiques impliquant le corps médical et les patients ou les personnes qui participent à des recherches, nous aboutissons à une sorte d’assagissement de l’autorité médicale et, corrélativement, à la mise en place de dispositifs favorisant une prise de

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contrôle des individus sur ce qui peut être entrepris sur leur corps ou sur ses éléments, voire de dispositifs les incitant à agir de la sorte (dès lors par exemple qu’on leur demande de signer un formulaire par lequel ils attestent consentir de manière éclairée à un acte médical). Il paraît possible de comprendre cette invitation à l’autocontrôle en la resituant dans la perspective historique développée par Foucault, et en remarquant combien elle tranche historiquement avec les pratiques coercitives voire violentes envers les individus et les populations qui ont pu se déployer par le passé au nom de la santé. L’apport important de Foucault a été de montrer dans une perspective critique du pouvoir comment avaient pu se mettre en place des disciplines rigoureuses à partir du 18ème siècle s’exerçant sur les individus et les populations notamment autour des pratiques de santé. Il est possible selon lui de noter une transformation de l’exercice du pouvoir qui se serait déplacé au cours de l’âge classique d’une activité de conquête et de possession sur la vie vers une technologie politique visant à favoriser le développement de la vie, son accroissement, son rendement, notamment par des pratiques sanitaires adéquates (Foucault, 1976). En effet, si le pouvoir consistait avant essentiellement dans l’exercice d’un droit de prise sur la vie (faire mourir et laisser vivre), à l’image du souverain qui pouvait disposer de la vie de ses sujets pour sa défense (en cas de guerre, de crime contre sa personne, etc.), il s’est peu à peu transformé d’après Foucault en un pouvoir entreprenant non pas de "laisser vivre" mais de "faire vivre" au travers de multiples actions visant à gérer, majorer, multiplier, exercer des contrôles et des régulations sur la vie tant au niveau individuel que populationnel. Ce souci inédit du pouvoir pour la vie a donné naissance à ce que Foucault a appelé les disciplines – qui, pour le dire schématiquement, se sont intéressées à l’individu - et la biopolitique – qui, elle, s’est occupée de la régulation de la vie au niveau populationnel3. Cette transformation est notamment redevable d’un changement économique profond avec la mise en place des sociétés capitalistes. En effet, dans ce nouveau contexte, émerge un enjeu important au niveau de la régulation des corps et de la vie qu’il s’agit d’insérer et de discipliner dans l’appareil de production naissant, ainsi qu’au niveau de la population dont il faut ajuster la croissance aux processus économiques. C’est grâce à cette nouvelle modalité de gouvernement des corps et de la vie, ou de "biopolitique" si nous reprenons la terminologie foucaldienne, qu’a pu se mettre en place "l’ajustement de l’accumulation des hommes sur celle du capital, l’articulation de la croissance des groupes humains sur l’expansion des forces productives et la répartition différentielle du profit" (Foucault, 1976, p.185-186). Dans cette conception du rapport entre le pouvoir et la vie, la santé n’apparaît pas tant comme un droit des populations, que comme un véritable devoir qu’il incombe aux populations de respecter. Les différents appareils de pouvoir qui émergent à partir du 18ème siècle ont en effet "à prendre en charge les "corps", non pas simplement pour exiger d’eux le service du sang ou pour les protéger contre les ennemis, non pas

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simplement pour assurer les châtiments ou extorquer les redevances, mais pour les aider, au besoin les contraindre, à garantir leur santé" (Foucault, 2001c, p.16). C’est ainsi que naquît l’"impératif de santé : devoir de chacun et objectif général" (Foucault, 2001c, p.16). L’invitation contemporaine à l’autocontrôle de l’individu sur sa santé, sa vie, et les pratiques corporelles afférentes, se présente comme un véritablement renouvellement du gouvernement de la vie, délaissant les formes les plus contraignantes et surplombantes de ce dernier. En effet, à une biopolitique descendante, allant des autorités et des professionnels de la médecine vers les populations et les individus, - dont l’eugénisme orchestré en son temps par les autorités sanitaires et médicales de certains pays s’avance comme une figure paroxystique - s’est semble-t-il substituée à date contemporaine une "biopolitique déléguée ou individuée" pour reprendre l’expression forgée par Memmi (2003 ; 2004), ou encore une forme d’adresse de la santé publique à ses publics faisant de plus en plus appel à un paradigme du contrat, du consentement, de la pédagogie, de l’information et du consensus pour reprendre les termes de Dozon (2001). Cette nouvelle forme de gouvernement invite et incite les personnes à s’auto-contrôler tant en ce qui concerne leurs comportements de santé, que les usages de leur corps ou encore de ses éléments, plus qu’elle ne les contraint directement à des impératifs sanitaires ou des normes de santé. C’est par exemple le cas des politiques de prévention appelées "proactives", de coaching et de patient counselling, des pratiques de recueil de consentement dit éclairé comme nous venons de le signaler, dans divers domaines (aux actes médicaux, à la recherche médicale, aux dons de multiples substances biologiques – gamètes, moelle, ADN, etc. …), mais aussi des pratiques d’interruption volontaire de grossesse ou de procréation médicalement assistée, où les professionnels sont censés suspendre toute forme de pression sur les choix opérés par les patientes. Par bien des aspects, ce nouveau gouvernement des corps et de la santé peut paraître idéal4, potentiellement réversible – car ayant la faculté de déboucher à nouveau sur des paradigmes faisant plus appel à la contrainte qu’au consensus des populations5-, ou encore sembler empreint de paradoxes puisque toujours d’une certaine manière normatif dès lors qu’il incite par exemple les personnes à se reconnaître dans des identités préfabriquées (Berlivet, 2004). Ceci étant, il importe d’observer l’horizon de sens dans lequel se situe ce nouveau paradigme, et c’est souvent à l’aune de ce dernier que l’on peut bien évidemment en faire remarquer l’aspect idéal, inachevé et parcellaire, les pratiques peinant dans la réalité à l’incarner pleinement. Les banques d’ADN : un domaine exemplaire de la biopolitique par consentement Cette invitation à l’autocontrôle est particulièrement perceptible à date contemporaine dans le domaine des recherches en génétique humaine et dans

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l’ensemble des règles juridiques et éthiques qui en encadrent la pratique. On assiste à la mise en place d’une véritable biopolitique du consentement dans ce champ, le respect d’un consentement éclairé à un prélèvement d’ADN à des fins de recherche apparaissant comme un précieux garde-fou pour se préserver contre d’éventuelles dérives éthiques, politiques et sociétales de la recherche dans ce domaine. Le développement contemporain des banques d’ADN – véritables infrastructures de la recherche en génétique humaine, permettant de comparer statistiquement des données génétiques et médicales sur plusieurs centaines voire plusieurs milliers d’individus suivant les projets6 - se signale en effet par une intense production de textes normatifs et réflexifs sur leurs enjeux, leurs conditions de constitution et d’utilisation qui a pour particularité de mettre très souvent l’accent sur la définition et le respect de la règle du consentement éclairé comme une condition fondamentale et sine qua non à la réalisation de projets de banques7 8. Une sorte de consensus transnational paraît s’être dessiné en faveur de l’application de cette règle depuis les années 90 dans le cadre des projets de banques de données génétiques, et les projets qui y contreviennent font généralement l’objet de vives critiques. C’est par exemple ce que tendent à montrer les critiques virulentes dont fut l’objet le gouvernement islandais lorsqu’il proposa à l’occasion de la création d’une banque de recourir à un consentement seulement présumé des participants9. Un appel récurrent est lancé aux médecins et aux chercheurs afin qu’ils respectent le principe du libre choix de la personne, et cet appel peut s’interpréter comme une manifestation des enjeux et des problématiques éthiques que soulèvent les recherches en génétique humaine. Plus encore que de respecter un simple consentement de la personne participante à une recherche en génétique humaine, les chercheurs et médecins sont sollicités en vue d’obtenir un consentement dit "éclairé" de cette dernière afin qu’elle puisse connaître les finalités médicales et scientifiques qu’un projet peut proposer, et exprimer un accord sur celles-ci. Le Comité Consultatif National d’Ethique (CCNE) a ainsi pris des positions au niveau national qui vont dans le sens que nous indiquons. L’avis n°77 (Problèmes éthiques posés par les collections de matériel biologique et les données d'information associées : "biobanques", "biothèques", 2003) qui reprend un avis précédent (n°60) sur les problèmes éthiques posés par la constitution et l’utilisation de collections biologiques en génétique humaine, indique à ce propos que "donner un consentement est loin de constituer une précaution éthique absolue ; quelques études peuvent être éthiquement ambiguës (par exemple, recherche d'un gène comportemental touchant la vie sexuelle etc.). L'information indispensable à un tel consentement qui sera fournie par les instigateurs de la recherche doit donc comprendre [en premier lieu] : la description du but de la recherche". L’exigence du consentement éclairé dans le cas des recherches en génétique humaine se retrouve dans de nombreux autres textes que nous ne saurions ici commenter de manière exhaustive tant nous avons assisté au cours des dix dernières années à une multiplication de

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déclarations tant au niveau international (Déclaration sur l’échantillonnage de l’ADN; contrôle et accès, 1998, Human Genome Organisation, déclaration réaffirmant les grands principes établis dans la précédente ; Déclaration universelle sur le génome humain et les droits de l’homme, 1997, UNESCO, par exemple) qu’au niveau européen (Convention pour la protection des droits de l’homme et de la dignité de l’être humain concernant la biologie et la médecine, 1997, Conseil de l’Europe, Oviedo, par exemple). Cette intense production normative se comprend au regard de l’importance qu’ont pris depuis les années 90 les projets de création des banques de données génétiques. Nous avons en effet assisté à une multiplication de banques, de différentes tailles, tant nationales (Islande, Royaume Uni, Estonie, Canada, …), que locales (au travers de projets plus modestes dédiés à l’étude de pathologies particulières, notamment en France – maladies cardio-vasculaires, cancers, diabète, …), voire internationales (projet Genographic, projets de mise en commun de données au niveau européen, …), et il s’est avéré nécessaire d’en encadrer la mise en œuvre. Au regard ce cette production normative (que nous détaillerons plus après) et pour reprendre l’expression forgée par Memmi, nous avons véritablement affaire à la mise en place d’une "biopolitique individuée ou déléguée" en accompagnement des projets de banques d’ADN. De manière sûrement inédite, les personnes sont sollicitées via la règle du consentement éclairé à exercer un contrôle sur ce que l’on peut faire et ne pas faire avec les éléments de leur corps, à niveau éthique et politique sans précédent. Mais qu’en est-il de l’actualisation concrète de ce nouveau gouvernement des corps et de ses éléments ? Cette invitation voire cette incitation, adressée à des participants aux recherches en génétique humaine, à contrôler les utilisations faites de leur ADN est-elle suivie dans les faits ? Les participants à une recherche contrôlentils vraiment de manière informée ce qui peut être entrepris sur les éléments de leur corps, et donnent-ils leur accord sur une base que l’on puisse qualifier de pleinement consentie ? L’invitation ne se heurte-t-elle pas à des obstacles qui contrarient l’advenue effective de cette nouvelle forme de gouvernement des corps ? Les réponses à ces questions rejoignent des enjeux politiques, éthiques et sociétaux de taille : en effet, si les participants à ces projets de banques génétiques coopèrent sur d’autres bases que celles de leur consentement éclairé, il est possiblement à craindre que ce fameux consentement dit éclairé ne soit que le paravent d’une nouvelle figure de la domination biomédicale et d’une forme de biopolitique qui n’en serait finalement que toujours peu respectueuse des desiderata des individus et des populations. Un gouvernement idéal contrecarré par des rapports de force objectifs Une première manière de répondre à ces questions est de souligner que cette norme du consentement éclairée se déploie nécessairement au sein de relations qui sont dans la pratique marquées structurellement par des rapports

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asymétriques de diverse nature entre patients et médecins tels qu’ils feront obstacle à son actualisation concrète. De nombreux travaux passés ont ainsi déjà montré que des rapports de force objectifs peuvent en effet contrarier l’avènement entre les acteurs de ce nouveau gouvernement des corps : “N’en déplaise aux espoirs mis dans ce gouvernement idéal, au-delà des procédures juridiques, pèsent des rapports de force objectifs (tels que) la disposition inégale de l’information, de la compétence technique, de la maîtrise du discours ” note ainsi par exemple Memmi (2003, p.304-304). Cette inégalité contrarierait l’ “ autonomie réelle ” qui se traduirait par la force sociale permettant de répondre autrement au corps médical que par l’affirmative, alors même qu’un ensemble de procédures est mis en œuvre par les médecins pour obtenir une décision finale contrôlée par la patiente, comme le note cette dernière dans son étude des consultations ayant pour objet la pratique d’une interruption volontaire ou médicale de grossesse, ou encore celle d’une procréation médicalement assistée. Dans le contexte de la recherche nord-américaine de nombreux travaux déjà anciens, influencés par la sociologie parsonienne10, ont souligné que des contraintes de rôles dues à des contextes de relation médicale, voire d’enfermement dans le cas des hospitalisations, pouvaient peser sur la prise de décision autonome, sur l’expression de la personne et sur le choix librement consenti. Ainsi Lidz et ses collaborateurs (1982 ; 1983a et b; 1985) mènent au début des années 80 une série d’observations participantes ayant pour objet le consentement et la prise de décision médicale, et soulignent que le médecin est en général l’acteur dominant en ce qui concerne la prise de décision à propos des traitements qu’un patient a à prendre. Le rôle ordinaire du médecin est dans la pratique de décider ce qu’il y a à faire et d’informer le patient de cette décision. Habituellement notent-ils, cette information se présente comme une recommandation qui peut prendre la forme d’un ordre suivant la nature du traitement impliqué ou des personnalités du médecin ou du patient. Quant au rôle du patient, dans la pratique, il est d’acquiescer aux recommandations du médecin. Même si on observe des manières plus ou moins actives de se comporter chez les patients, le rôle typique du patient est celui de l’acceptation passive. Lorber (1975), citée par Faden et Beauchamp (1986), fait pour sa part remarquer que se conformer au rôle du bon patient peut être incompatible avec le fait d’agir de manière autonome. Le mauvais patient est celui qui insiste pour exercer son autonomie et il s’oppose en cela au patient qui se comporte proprement c’est à dire qui ne fait pas de troubles. Ce type d’analyse tend à être daté dans la mesure où la perspective interactionniste développée par Strauss par exemple a pu mettre l’accent sur le fait que l’ordre était négocié à l’intérieur des organisations hospitalières (Strauss, 1963). Cette perspective amène à considérer que le rôle du patient n’est pas donné une fois pour toutes (Baszanger, 1986), ce qui tend à remettre

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en question des analyses comme celles de Lidz ou de Lorber. Cependant, on peut considérer que ces derniers ont mis, en leur temps, l’accent sur une forme typique, parmi d’autres, d’attitude des patients face aux médecins dont l’actualisation seule dans certains cas tend à faire durablement échec à la mise en œuvre d’un modèle relationnel fondé sur le principe du consentement éclairé. Wolpe (1998) sans faire référence directement au concept de rôle, fait remarquer que les patients adoptent généralement une attitude de déférence à l’égard des recommandations des médecins, et que ces derniers demeurent les experts médicaux vers lesquels nous nous tournons collectivement pour définir et contrôler les maladies. Ils continuent d’être auréolés d’un prestige et d’un pouvoir exerçant une coercition indirecte sur la prise de décision telle que l’on ne peut pas véritablement parler de consentement ou de libre choix (Moreno, Caplan, Wolpe, 1998). La décision demeure contrainte et non libre. La littérature de l’éthique médicale, publiée régulièrement dans des espaces éditoriaux médicaux, quant à elle n’est bien évidemment pas en reste pour souligner l’existence de multiples obstacles à la réalisation d’un consentement éclairé dans la pratique. Deux défaillances majeures ont pu être ainsi régulièrement identifiées et mesurées : d’une part les personnes participant à la recherche ou les patients, bien qu’informés, n’assimilent pas l’information transmise et demeurent donc ignorants des actes auxquels ils consentent - ils ne retiennent pas et/ou ne comprennent pas les buts et les modalités des protocoles, et ne prennent ainsi pas de décision que l’on puisse qualifier d’éclairée ni même de consentie puisqu’il n’ont pas conscience de ce à quoi ils donnent leur accord 11; d’autre part, les investigateurs des recherches ou les professionnels de santé peuvent dans certains cas peiner à coopérer de manière active avec un principe promouvant l’autonomie de la personne pour diverses raisons qui tiennent par exemple au fait que les mentalités professionnelles peuvent toujours être empreintes d’un fort paternalisme médical12. Dans la même veine, et pour en revenir plus spécifiquement à la constitution de banques d’ADN, des travaux d’éthique médicale effectués en France au début de la décennie ont montré que seulement 20 % des personnes ayant accordé un consentement éclairé attesté par la signature d’un formulaire de consentement connaissaient adéquatement l’objet de la recherche à laquelle elles coopéraient (enquête portant les facteurs de risques cardio-vasculaires proposée à des patients venant annuellement faire un check-up dans un service hospitalier pour le traitement de leur diabète), et que 16 % étaient capables de donner une définition satisfaisante de l’ADN, matériel pour lequel elles avaient pourtant consenti à un don (Hervé et al., 2000 ; Moutel, De Montgolfier, 2001 ; Moutel, 2001).

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Au-delà de rapports de force inégaux, des résistances à la nouvelle biopolitique ? La mise en échec du modèle du consentement éclairé dans la pratique peut aussi se comprendre comme la manifestation de positionnements normatifs alternatifs à la nouvelle organisation des rapports à l’institution médicale qui est promue par la norme du consentement éclairé. Plus encore, on peut faire l’hypothèse de véritables phénomènes de résistance des acteurs eux-mêmes à entrer dans cette nouvelle modalité du gouvernement des corps13. Le risque est de passer à côté de cette observation dès lors que l’on en reste à ne comprendre les obstacles pratiques au consentement éclairé que comme l’expression de rapports de force inégaux entre acteurs. La plupart des études passées, en circonscrivant leur approche à l’intérieur d’un paradigme de lecture focalisé sur la question de la domination et de l’inégalité des rapports de force entre patients et médecins, tendent à ne pas prendre suffisamment en compte le fait que si les acteurs ne lisent, ne discutent et ne retiennent que peu ou prou les fiches d’information par exemple, il en va peut-être d’un manque de compétences mais aussi éventuellement d’un souhait de ne pas le faire14. Reste encore à expliquer les raisons d’un tel positionnement autrement qu’en le rabattant sur une préférence d’ordre purement psychologique et individuel portée par tel ou tel acteur, et donc en tentant d’en rendre compte dans la perspective d’une logique plus proprement sociale15. La forme même d’actualisation de la biopolitique du consentement, en privilégiant l’expression d’une décision sous une forme atomistique et individualisée, peut être regardée, du moins nous tenterons de le montrer, comme étant en contradiction avec ses objectifs affichés et comme étant à la source même de la mise en place d’une structure relationnelle profondément asymétrique entre participants et "pilotes" biomédicaux de la recherche. En présence d’une telle configuration, se reposer sur un modèle relationnel fondé sur le principe de la délégation tend s’imposer de fait comme l’attitude la plus logique. Par cette analyse du dispositif du consentement et plus largement de la biopolitique qui le sous-tend, nous pensons renouveler largement les approches existantes, tant théoriques qu’empiriques, qui ne se sont pas engagées à nos yeux jusqu’à maintenant dans une déconstruction suffisante du dispositif lui-même, à la fois du point de vue de l’horizon normatif qui le porte et de ses contradictions internes. Pour ce faire, nous exposerons tout d’abord le contexte empirique de notre recherche, en montrant comment sur un terrain localisé pouvait se voir mobilisé le standard éthique international du consentement éclairé à l’occasion de la constitution d’une banque d’ADN pour une recherche sur les pathologies cardio-vasculaires (Partie I). Ce premier temps sera l’occasion de voir comment se trouve être construite la figure du participant à la recherche, notamment en génétique humaine, être hybride entre homo œconomicus et homo ethicus. Du consentement dûment éclairé de cet être, assuré par une procédure relativement standardisée (communication d’informations relatives aux finalités et aux

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modalités de la mise en banque tant écrites qu’orales, incitations à poser des questions, procédure de signature attestant formellement du consentement) est attendu, tant au niveau international que national, de précieux garde-fou éthiques à la mise en banque de l’ADN dans le sens d’un respect de valeurs collectives. Dans un deuxième temps, nous ferons une plongée in situ sur les usages de cette biopolitique du consentement, afin d’observer à la fois quantitativement et qualitativement comment cette procédure peut être concrètement utilisée. Ce sera l’occasion de s’arrêter sur les phénomènes de sous-usages de cette procédure et de tenter d’en comprendre les raisons à la fois en faisant référence à l’existence de rapports de force inégaux entre acteurs, mais aussi à la présence d’options normatives défendues par les usagers eux-mêmes se situant en contradiction de cette norme (Partie II). Plus encore que de mettre en avant le fait que les usagers n’agissent et ne réagissent pas selon un modèle de la décision rationnelle comme cela a pu être suggéré parfois dans la littérature16, nous nous interrogerons sur leur volonté d’adhérer ou non à l’horizon politique et philosophique de la biopolitique du consentement. Le troisième temps de notre développement sera l’occasion de revenir sur une thèse présente dans la littérature faisant du recueil du consentement éclairé un rituel contemporain de la confiance entre médecins et patients (Partie III). Nous soulignerons les limites de la capacité performative de la procédure dans un sens de la confiance, en nous arrêtant notamment sur le fait que certains acteurs craignent de se voir engagés sur le versant de la responsabilité par le fait d’avoir consenti de manière dite éclairée, qui plus est par écrit. Le parachèvement du rituel du consentement par une séquence de signature précédée comme il se doit de la mention "Lu et approuvé" renvoie juridiquement et symboliquement à une auctorialité de l’acte de participation : la personne signifie ainsi qu’elle est pleinement auteure de sa décision. Si par sa signature un participant n'est pas engagé juridiquement et que les médecins ne sont pas déchargés des obligations qui leur sont légalement assignées17, ce recours à un régime de l’auctorialité dans le domaine de la biopolitique du consentement, peut provoquer chez certains usagers le sentiment, fort perturbateur pour les économies de la confiance, qu’ils ont affaire à un dispositif comportant des éléments masqués de pouvoir comme on peut en observer déjà dans divers autres champs sociaux structurés de même par cette technologie de l’auctorialité18. Cette proximité de la biopolitique du consentement avec les nouvelles modalités de la domination tranchant avec les anciennes formes disciplinaires peut induire assez logiquement un sentiment d’inquiétude chez certains, d’autant plus que les usagers sont appelés du moins en théorie, de par les textes éthiques et juridiques en vigueur, à pleinement participer à la régulation scientifique et éthique de la mise en banque de l’ADN. Enfin, nous finirons par nous arrêter sur les contradictions de la biopolitique du consentement avec ses propres objectifs d’autocontrôle par les

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usagers des actes qui sont entrepris sur leur corps et ses éléments (Partie IV). En effet, celle-ci a la particularité de recourir à une expression individualisée et atomisée de l’accord, alors même que i) cette forme de production de l’accord ne s’accompagne pas habituellement d’une appropriation effective par les nonspécialistes des enjeux scientifiques des projets de recherche, et que ii) la mise en banque que cette forme encadre se déploie sur une dimension éminemment collective et sociétale (on y réalise une agrégation de volontés individuelles pour des raisons de faisabilité scientifique et d’acceptabilité sociale des valeurs poursuivies). Le rabattement des personnes sur des logiques de coopérations délégatives n’est-il pas dès lors induit par la forme même de mise en œuvre du consentement et la situation foncièrement asymétrique qu’elle produit d’emblée ? Avant d’en venir à cette exposition, commençons tout d’abord par décrire les méthodes d’enquête que nous avons utilisées et le terrain sur lequel nous les avons déployées.

Une enquête empirique sur la constitution d’une banque d’ADN pour un projet d’épidémiologie
Le terrain que nous avons étudié est celui d’une enquête épidémiologique de maladies cardio-vasculaires ayant recours à une comparaison entre un groupe de cas et un groupe de témoins. Cette enquête fut organisée d’une part dans le but classique de mesurer la prévalence de ces pathologies dans une population dite "générale" et d’en assurer un suivi, et d’autre part dans celui plus novateur d’en identifier les facteurs de risque et de protection (tant environnementaux que génétiques) comparativement à d’autres types de populations géographiques. L’originalité de cette enquête a consisté en la création d'une banque d'ADN, banque d’ADN concernant à la fois la " population générale" (fournissant le groupe témoin de l’enquête) et une population recrutée en contexte hospitalier afin de constituer le groupe de cas. Pour décrire sommairement ce qu’est une banque d’ADN, nous pourrions dire qu’il s’agit d’une collection permettant de conserver simultanément des filaments d’ADN issus d’une personne couplés à des informations médicales et parfois sociales la concernant (localisation, habitudes de vie, consommation, etc.). Ce couplage se fait par l’intermédiaire de systèmes de numérotation permettant de préserver l’anonymat des personnes dont sont issues les données. L’ADN peut être récupéré à partir de prélèvements de sang, d’autres fluides biologiques ou des tissus d’une personne (dans le cas étudié cela se faisait par prélèvement sanguin), qui vont être traités de manière à isoler l’ADN nucléaire au sein des cellules recueillies par différentes techniques notamment celle de la centrifugation. Une fois l’ADN isolé, des traitements sont de nouveau opérés pour le faire se précipiter sous forme de filaments qui vont être stockés à froid en attendant leur utilisation. Le terme de banque pour désigner le lieu de

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stockage de l’ADN, tout comme celui de biobanque pour parler de manière générique de la mise en banque du vivant, font débat au sein de la communauté. Certains bioéthiciens (Solbakk, Holm, Hofmann, 2009) signalent par exemple que l’usage analogique de ce terme tend à rapprocher l’activité de stockage et de conservation d’une activité financière de change et d’échange de valeurs, sans qu’il y ait a priori de justification à cela, si ce n’est le fait que les Etats et les compagnies privées attendent de cette activité l’ouverture de futurs marchés médicaux et d’importants retours sur investissement. En contrepoint de l’analogie avec une banque, d’autres appellations ont circulé et continuent de circuler telles que DNA-thèque, génothèque, ou biolibrary en anglais, pour mettre en valeur l’idée que ces collections biologiques n’ont pas à appartenir à un acteur particulier qu’il soit institutionnel ou privé, mais qu’elles représentent un bien public, à l’image des œuvres conservées dans une bibliothèque, symbole par excellence de la démocratisation du savoir, où les usagers peuvent jouir des biens conservés sans jamais tomber dans le régime de l’appropriation. Cependant, le terme de banque s’est semble-t-il peu à peu imposé, de par le monde, signe s’il en est de la valeur économique potentielle attribuée aux collections d’échantillons biologiques. La banque étudiée a été constituée en utilisant un tirage au sort de personnes sur des listes électorales d'un département pour ce qui concerne sa réalisation "en population" (nous présenterons par la suite les caractéristiques du recrutement effectué parallèlement en contexte hospitalier). Quelques 800 personnes ont été recrutées pour fournir à un laboratoire d'épidémiologie et de santé publique d’une institution sanitaire publique des données génétiques, médicales et sociales, dans le but de travailler sur les pathologies cardiovasculaires en question. En échange de leur participation à cette banque génétique les personnes se voyaient proposé un examen médical visant à les avertir de leurs risques sur le plan cardiovasculaire. Ce bilan n’incluait aucune donnée génétique et se faisait seulement à partir de la détection des facteurs de risques classiques obtenue suite à un examen chimique du sang (recherche de triglycérides, d’hypercholestérolémie, dosage de la glycémie à jeun) et à l’utilisation de divers appareils de mesure (électrocardiogramme, tensiomètre, détecteur de masse graisseuse). Ce projet de banque d'ADN est une reproduction en taille réduite, tant en ce qui en concerne l’échelle que la diversité des pathologies étudiées, des grands projets de génomique que l'on observe en Islande ou en Estonie où l'ensemble d'une population se voit sollicité pour participer à des recherches génétiques portant sur un spectre de maladies communes très étendu (non seulement les maladies cardio-vasculaires, mais aussi les cancers, les diabètes, les maladies dégénératives, …). Ce type de banque, quelque soit sa taille, permet d'effectuer des études de répartition de la variation génétique à l'échelle d'une population, et d'utiliser en principe ces informations comme celles d'un groupe pouvant être comparé à d’autres groupes populationnels. Une des hypothèses génético-épidémiologique des

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acteurs biomédicaux de ce projet était d’expliquer le "paradoxe français" des maladies cardio-vasculaires(statistiquement moins présentes en France et notamment dans le sud-ouest de la France que dans les régions d’Europe du nord, alors que les facteurs de risque environnementaux y sont plus forts : consommation de tabac, de boissons alcoolisées et de graisses dans l’alimentation (Renaud, Lorgeril, 1992 ; Chèze et al., 2001) par la présence de facteurs protecteurs génétiques combinés à des facteurs environnementaux spécifiques. Des "petites causes" comme nous l’expliqua le coordonnateur du projet, par ailleurs responsable d’un centre de prévention hospitalier des maladies cardio-vasculaires, peuvent contribuer au déclenchement comme à la protection des accidents cardio-vasculaires, et ce dernier se proposait de les mettre au jour. Le but de ce type de banque est de parvenir à mettre au point à terme une nouvelle forme de médecine fondée sur la "prévision" ou la "prédiction", médecine susceptible de relier les découvertes issues du séquençage du génome humain (qui n’a fait que cartographier les gènes) à la pratique médicale concrète (Khoury, 1997). Ce type de recherche se différencie des autres types d’étude communément menés en génétique humaine dans la mesure où il ne s’agit que d’identifier des prédispositions génétiques à des maladies au sein d’une multitude de facteurs inconnus et non d’identifier un gène qui serait la cause principale de telle ou telle pathologie. On peut classer les maladies impliquant un mécanisme génétique selon plusieurs catégories, et le type de recherche qui nous intéresse plus particulièrement se localise dans la dernière : i) maladies monogéniques autosomales ou liées à l’X, ii) maladies à transmission dominante ou récessive, et iii) maladies multifactorielles mettant en jeu plusieurs facteurs, génétiques et non génétiques19. Un des problèmes d’importance auquel se heurte cette recherche sur la "prédiction" des maladies multifactorielles est à la fois celui de la valeur prédictive des tests qui peuvent être conçus à partir des résultats de cette recherche, et celui de l’usage qui peut être fait de cette prédiction ou prévision si les médecins ne peuvent pas proposer de thérapie anticipative. Différentes prises de positions se sont élaborées au sein des professionnels face à ce type de technique, certains demandant de les développer avec prudence en veillant à ce que l’offre ne soit pas commandée par la demande grandissante des usagers (Aymé, 2001), d’autres étant plus favorables à sa mise à distribution la plus large possible en défendant un droit pour les usagers de connaître leurs susceptibilités génétiques dès lors qu’un test existe (Baranova, 2004). Dans ce dernier cas, on note, de manière accentuée, l’apparition d’une "nouvelle économie du risque héréditaire" fondée sur le principe d’une liberté d’accès à l’information, de libre choix et affirmant le caractère nécessairement bénéfique de la connaissance génétique puisqu’elle contribuerait à l’autonomie et à la responsabilité des personnes, comme l’ont montré Cassier et Gaudillière (2000 ; 2001) en s’intéressant à la politique des fournisseurs de tests génétiques. Les développements les plus récents de l’offre de tests génétiques vendus librement, et sans l’intermédiaire d’un clinicien, sur

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Internet confirment la mobilisation de ces grands principes qui sont repris par les sites pourvoyeurs de tests comme autant d’arguments publicitaires mis au service de la vente de leurs produits (Cambon-Thomsen, Rial-Sebbag, Ducournau, 2009). Cette nouvelle économie se voit forcément entrer en tension voire en conflit avec une "économie morale" fondée sur l’autorité et la responsabilité du clinicien. Dans ce contexte, les acteurs du projet d’épidémiologie génétique que nous avons plus particulièrement étudié, déclaraient vouloir prendre le maximum de temps et de garanties avant d’afficher un quelconque résultat qui pourrait être réutilisé dans le cadre de la mise au point d’un test. De manière générale, quelles que soient les options choisies, le développement de la médecine prédictive conduit globalement à passer d’une logique de prévention collective (fondée sur des mesures générales telle que les vaccinations, la qualité de l’eau potable, les soins périnataux) à une logique plus individuelle demandant à chacun de gérer au mieux son capital santé (Boué, 1999), ce qui fait surgir un certain nombre de questions notamment en matière de potentiel "blâme de la victime" ou de potentielle négligence de facteurs de santé autres que génétiques (Holtzman, Andrews, 1997 ; Rouvroy, 2008). La constitution de cette banque n’a concerné qu’une population d’hommes20 situés dans une tranche d'âge allant de 45 à 75 ans (les hommes de cette tranche d'âge étant considérés comme des "sujets à risques"), divisée en trois sous-tranches d’âge (1ère tranche d’âge : 45-54 ans, 2ème tranche : 55-64 ans et 3ème tranche : 65-75 ans), qui ont été sollicités par voie postale (le taux de réponses positives à l'envoi des courriers s'est situé autour de 40%). Une notice explicative de l'étude et de la constitution de la banque d'ADN était envoyée systématiquement à ces personnes avant qu'elles ne viennent au centre d'inclusion21. La présentation de l'étude signalait entre autres le fait que les résultats des analyses génétiques des échantillons d'ADN prélevés ne leur seraient pas communiqués individuellement, étant donné qu'ils n'étaient pas exploitables à l'échelon individuel. En lien avec cette absence de retour de résultats, la présentation de l'étude et de l'examen ne faisait pas mention de la révélation de risques probabilitistes ou de "prédispositions" à partir de l'analyse des échantillons génétiques. Ce point a une importance particulière pour cette étude puisqu'il la distingue des "consultations génétiques" qui se développent actuellement dans de nombreuses spécialités médicales, où une part importante de la communication entre médecin et "patient" s'engage autour de la question du risque génétique de prédisposition et de la perception de ce type de risque. Cette absence d'information et de présentation relative aux risques de prédispositions nous a amené à ne pas prendre pleinement en considération l'abondante littérature – existante en sociologie de la santé mais surtout en psychologie sociale et psychologie (Huys, et al., 1990 ; Broadstock, et al., 2000, Huiart, et al., 2002) - s'étant penchée sur les "consultations génétiques" et ayant analysé la communication et la perception du risque génétique, ne la jugeant pas

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