Le mal de dos

Jean-Yves Maigne

Description

La pathologie du dos, qui reste un des motifs les plus fréquents de consultation, est une affection mal caractérisée et difficile à traiter. Le praticien est peu aidé dans sa prescription par une symptomatologie uniforme – « j'ai mal au dos » – et par la quasi-absence d'examens complémentaires réellement concluants. Mis à part les antalgiques, le praticien dispose de peu de traitements pour soulager et soigner son patient et sa démarche thérapeutique se limite souvent à la prescription de séances de kinésithérapie. Pour répondre à ces besoins, cet ouvrage a pour double objectif de rendre cette affection compréhensible et de permettre une meilleure prise en charge de ceux qui en souffrent. L'auteur, spécialiste des pathologies vertébrales, s'appuie dans cette 2e édition sur une nouvelle classification des douleurs de dos. Il guide pas à pas le praticien dans sa stratégie thérapeutique, de l'interrogatoire du patient à la prescription appropriée. Sont ainsi décrits, pour chaque catégorie de douleur, des rappels anatomiques, les signes à l'examen clinique, l'apport éventuel de l'imagerie, les diagnostics et les traitements. Des chapitres spécifiques sont consacrés aux traitements par médicaments et infiltrations, aux traitements physiques, aux manipulations, à la rééducation et à la chirurgie. Cette nouvelle édition, entièrement revue et actualisée, prend en compte les dernières avancées du domaine et les recommandations européennes pour la lombalgie.

Sujets

• Médecine
• Spécialités médicales
• Médecine Générale
• Medical

Informations

• Publié par: Elsevier Masson
• Date de parution: 01 janvier 2012
• Nombre de lectures: 21
• EAN13: 9782994099468
• Langue: Français

Extrait

Table of Contents

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Avant-propos
1. Classification des douleurs de dos
2. La première consultation du lombalgique
3. Lombalgies discales
4. Syndrome articulaire postérieur lombaire
5. Syndrome de charnière thoraco-lombaire
6. Syndromes de la branche postérieure
7. Douleurs sacro-iliaques mécaniques
8. Autres syndromes douloureux lombaires
9. Lombalgies chroniques invalidantes
10. Sciatiques discales
11. Autres radiculalgies et névralgies lombaires
12. Spondylolyse et spondylolisthésis
13. Spondylolisthésis dégénératif
14. Malformations de la charnière lombo-sacrée
15. Canal lombaire étroit
16. Instabilité vertébrale
17. Coccygodynies
18. Examen clinique du rachis cervical
19. Cervicalgies communes
20. Névralgies cervico-brachiales
21. Dorsalgies
22. Céphalées cervicogènes
23. Douleurs myofasciales
24. Syndromes algiques par dysfonctionnement des voies de la douleur
25. Traitements médicamenteux du mal de dos
26. Infiltrations non radioguidées
27. Traitements physiques
28. Manipulations vertébrales
29. Rééducation et rachis
30. Chirurgie du disque intervertébral
Index
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© 2001, Masson, Paris
ISBN : 978-2-294-70246-4
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex www.elsevier-masson.fr
Avant-propos
Le mal de dos a mauvaise réputation, non seulement chez les patients mais aussi chez les médecins. Pour beaucoup de praticiens, c'est une affection mal caractérisée, difficile à traiter et pour tout dire ingrate. Mal caractérisée, car le maître symptôme est uniforme : « J'ai mal au dos », et la sémiologie est réduite à son strict minimum. De plus, et contrairement au reste de la pathologie de l'appareil locomoteur, il n'y a rien à attendre des examens de laboratoire et, dans la majorité des cas, peu de choses de l'imagerie. Difficile à traiter car, antalgiques mis à part, les médicaments sont d'effet inconstant (anti-inflammatoires, infiltrations, myorelaxants…) voire aléatoire. Le praticien a souvent tendance à se décharger du traitement sur le kinésithérapeute en prescrivant quelques séances de rééducation à ses patients. Pourtant, la fréquence du mal de dos est telle qu'il n'est pas possible de l'ignorer.
L'enjeu de cet abrégé, dont nous présentons la deuxième édition, est d'en faire une affection compréhensible avec sa logique propre et de permettre une meilleure prise en charge de ceux qui en souffrent. C'est l'ouvrage d'un clinicien. On ne s’étonnera donc pas de voir cette nouvelle édition s'ouvrir maintenant sur la description de notre classification des douleurs de dos ( chapitre 1 ), qui nous semble plus pertinente que celles habituellement rencontrées dans la littérature. Là où cette dernière ne voit que deux groupes de patients, aigus et chroniques, nous en décrivons trois. Nous isolons en effet les douleurs de dos avec « logique d'organe », présumées d'origine vertébrale, celles dépourvues de cette logique (c'est-à-dire diffuses et permanentes), présumées liées à un dysfonctionnement central des voies de la douleur, et celles qui sont accompagnées d'une inaptitude durable au travail (ou incapacité) et qui constituent le troisième groupe. L'interrogatoire du patient est l'outil diagnostique majeur de cette classification, mais l'examen clinique, l'imagerie quand elle est indiquée et la réponse aux traitements y ont aussi leur place.
Le reste de l'ouvrage a été remanié en profondeur. L'amélioration continue des connaissances et le mouvement des idées, la publication de recommandations européennes pour la lombalgie, les remarques et questions de nos étudiants ou de nos confrères nous ont conduits à réécrire certains chapitres (en particulier ceux consacrés aux lombalgies chroniques invalidantes et aux douleurs de dos par dysfonctionnement des voies de la douleur) et à actualiser l'ensemble.
En rédigeant cet abrégé, nous avons eu en tête deux objectifs. Le premier est d'aider nos confrères dans la prise en charge de ces patients. Le second, plus ambitieux, est de faire naître des vocations nouvelles, bien nécessaires, dans le domaine complexe et passionnant du mal de dos. Puisse ce simple Abrégé y contribuer.
1. Classification des douleurs de dos

Le premier but de l'examen d'un patient se plaignant du dos est de dépister une douleur symptomatique, révélatrice d'une affection sérieuse. Une fois cette démarche effectuée, quelle voie suivre ? Il n'est pas toujours suffisant de distinguer entre douleurs irradiées et douleurs non irradiées, ou entre douleurs aiguës et chroniques. Nous proposons une classification plus générale en fonction des causes possibles de la douleur, dont l'intérêt est de guider la prise en charge.

Douleur commune ou symptomatique
La première étape est celle du triage. Les signes ou symptômes en faveur d'une pathologie grave sont résumés dans l'encadré suivant. La présence de l'un d'eux impose une recherche plus ou moins approfondie dont le détail dépasse le cadre de cet abrégé. Dans le cas contraire et une fois affirmé le diagnostic de douleur commune (dite aussi non spécifique), il importe d'affiner le classement des symptômes pour une meilleure prise en charge.

Attention

Principaux signes d'alerte ( Red Flags )

• Âge supérieur à 55 ans ou inférieur à 20 ans.

• Survenue très brusque de la douleur avec ou sans traumatisme violent.

• Douleur à recrudescence nocturne (obligeant à se lever).

• Contexte fébrile.

• Altération de l’état général (amaigrissement, anorexie, asthénie).

• Antécédent de maladie cancéreuse (les cancers les plus ostéophiles sont les cancers bronchiques, de la prostate, du rein, du sein et du testicule), d'immunodépression, de drogue intraveineuse.

• Douleur ne cédant pas aux divers traitements ou s'aggravant malgré eux.

• Douleur du rachis thoracique.

Douleur radiculaire ou non radiculaire
L'opposition entre douleur radiculaire (radiculalgie) et douleur non radiculaire (rachialgie) est classique mais non suffisante puisqu'elle n'individualise que la première. De plus, la douleur radiculaire doit être différenciée de la douleur référée. La première est liée à la compression ou l'irritation d'une racine. La zone lésionnelle et la zone douloureuse sont reliées par les mêmes fibres nerveuses. La douleur référée est également perçue à distance, mais la zone lésionnelle et la zone douloureuse sont innervées par deux nerfs (ou racines) différents. Il n'y a aucune compression nerveuse, la douleur étant attribuée à un phénomène de convergence des neurones dans la corne postérieure de la moelle. Par exemple, les fibres sensitives issues du disque et du nerf sciatique convergent sur les mêmes neurones médullaires. Ceux-ci peuvent interpréter la douleur du disque comme venant du membre inférieur, d'où les sciatalgies des discopathies. Un même phénomène explique les douleurs de bras gauche de l'infarctus ou les douleurs pariétales d'origine viscérale ( figure 1.1 ). Le tableau 1.1 donne les éléments permettant de les différencier. Aucun d'eux n'est constant, sinon l'absence de déficit neurologique en cas de douleur référée.

Figure 1.1
Quelques exemples de douleurs référées à partir d'une dysfonction segmentaire rachidienne. Les zones douloureuses correspondent au territoire de distribution des branches postérieures (selon R. Maigne). Les douleurs référées peuvent aussi intéresser le territoire des branches antérieures (nerf sciatique le plus souvent).

Tableau 1.1 Différences entre douleur radiculaire et douleur référée Douleur radiculaire Douleur référée Possible déficit neurologique moteur, sensitif ou réflexe Jamais de déficit neurologique Distribution dermatomale de la douleur en bande mince Douleur mal systématisée en bande large Irradiation souvent distale Irradiation plus proximale Impulsivité (toux, éternuement) Pas d'impulsivité Signes de tension radiculaire (Lasègue, Léri) Pas de signe de tension radiculaire Présence d'un élément compressif à l'imagerie Pas d’élément compressif
L'intérêt de cette classification porte sur les douleurs radiculaires, qui méritent un diagnostic précis par l'imagerie car leur traitement est bien codifié. Mais elles ne constituent qu'une petite minorité des douleurs de dos. Quant aux rachialgies, le mot prête à confusion. Il faudrait lui préférer lombalgie ou cervicalgie, qui n'impliquent pas forcément une origine rachidienne (