Bougez ! La fabrique locale de la lutte contre la sédentarité
183 pages
Français

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Bougez ! La fabrique locale de la lutte contre la sédentarité

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Description

Première cause de mortalité évitable dans le monde, la sédentarité induit quatre millions de décès chaque année liés aux maladies chroniques (cancers, obésité, maladie cardio-respiratoires, diabète...). En France, alors que ces pathologies touchent plus de dix millions de personnes, 75% des français n'atteignent pas les recommandations fixées par l'Organisation mondiale de la santé. Aussi et afin de promouvoir des environnements favorables à la pratique de l'activité physique, l'Etat lance, en 2012 le Plan "Sport Santé Bien-Être qui vise également à lutter contre les inégalités d'accès à celle-ci.

Sujets

Informations

Publié par
Date de parution 03 février 2020
Nombre de lectures 3
EAN13 9782336892795
Langue Français
Poids de l'ouvrage 2 Mo

Informations légales : prix de location à la page €. Cette information est donnée uniquement à titre indicatif conformément à la législation en vigueur.

Exrait

Couverture
4e de couverture
Espaces et Temps du Sport

Espaces et Temps du Sport
dirigée par Jean Saint-Martin et Thierry Terret
Le phénomène sportif a envahi la planète. Il participe de tous les problèmes de société, qu’ils soient politiques, éducatifs, sociaux, culturels, juridiques ou démographiques. Mais l’unité apparente du sport cache mal une diversité aussi réelle que troublante : si le sport s’est diffusé dans le temps et dans l’espace, s’il est devenu un instrument d’acculturation des peuples, il est aussi marqué par des singularités locales, régionales, nationales. Le sport n’est pas éternel ni d’une essence trans-historique, il porte la marque des temps et des lieux de sa pratique. C’est bien ce que suggèrent les nombreuses analyses dont il est l’objet dans cette collection créée par Pierre Arnaud qui ouvre un nouveau terrain d’aventures pour les sciences sociales.
Dernières parutions
Marc BARREAUD et Alain COLZY, Les verts, L’été du football stéphanois (1972-1978), 2015.
Matthieu QUIDU, Épistémologie du corps savant. Tome 1. Le chercheur et la description scientifique du réel, 2014.
Matthieu QUIDU, Épistémologie du corps savant . Tome II. La recherche scientifique comme expérience corporelle , 2014.
Christelle MARSAULT et Sabine CORNUS, Santé et EPS : un prétexte, des réalités , 2014.
Marc BARREAUD et Alain COLZY, Le Stade de Reims, Les années tango (1971-1979), 2013.
Jean-Yves GUILLAIN, Histoire du golf en France (1856-1939) Volume 1 Le temps des pionniers, 2013.
Jean-Yves GUILLAIN, Histoire du golf en France (1856-1939) Volume 2, Le temps de l’institutionnalisation, 2013.
Laurence MUNOZ et Jan TOLLENEER, L’Église, le sport et l’Europe, La Fédération internationale catholique d’éducation physique (FICEP) à l’épreuve du temps (1911-2011) , 2011.
Philippe GASTAUD, Sports et mouvements de jeunesse catholiques en Guadeloupe au XX e siècle. Histoire de l’identité créole , 2010.
Guillaume ROBIN, Les sportifs ouvriers allemands face au nazisme (1919-1933) , 2010.
Florian LEBRETON, Cultures urbaines et sportives « alternatives ». Socio-anthropologie de l’urbanité ludique , 2010.
L. MUNOZ, G. LECOCQ (dir.), Des patronages aux associations ; 2009.
Xavier GARNOTEL, Le peloton cycliste. Ethnologie d’une culture sportive , 2009.
Claude CALVINI, Sport, colonisation et communautarisme : l’île Maurice (1945-1985), 2009.
Titre


Frédéric Illivi Marina Honta






Bougez ! La fabrique locale de la lutte contre la sédentarité


Sociologie politique de l’État en action
Copyright






























© L’H ARMATTAN , 2020
5-7, rue de l’École-Polytechnique, 75005 Paris
http://www.editions-harmattan.fr
EAN Epub : 978-2-336-89279-5
R EMERCIEMENTS
Cet ouvrage est, pour partie, tiré d’une thèse soutenue le 20 septembre 2018 à l’Université de Bordeaux. Dans ce cadre, nous souhaitons remercier très sincèrement tous les acteurs rencontrés et interviewés pour leur disponibilité et leur retour d’expérience. En ce sens, ils ont largement contribué à l’élaboration ce travail de recherche et en conséquence, à cet ouvrage.
I NDEX DES SIGLES
ADSP
Actualité et dossier en santé publique
ALD
Affection de longue durée
ANRU
Agence nationale pour la rénovation urbaine
AP
Activité physique
APA
Activité physique adaptée
APS
Activité physique et sportive
ARS
Agence régionale de santé
ASV
Atelier santé ville
BPJEPS
Brevet professionnel de la jeunesse, de l’éducation populaire et des sports
CCAS
Centre communal d’actions sociales
CDOMS
Comité départemental des offices municipaux des sports
CDOS
Comité départemental olympique et sportif français
CFA
Centre de formation pour apprentis
CLS
Contrat local de santé
CNAPS
Conseil national des activités physiques et sportives
CNDS
Centre national pour le développement du sport
CNOSF
Comité national olympique et sportif français
CROS
Comité régional olympique et sportif
DATAR
Délégation interministérielle à l'aménagement du territoire et à l'attractivité régionale
DD
Délégations départementales
DDCS
Direction départementale de la cohésion sociale
DDCSPP
Direction départementale de la cohésion Sociale et de la Protection des Populations
DIV
Délégation interministérielle à la ville
DRJSCS
Direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale
EHPAD
Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
EPCI
Établissement public de coopération intercommunale
FFB
Fédération française de boxe
FNOMS
Fédération nationale des offices municipaux des sports
FS
Fédération sportive
HAS
Haute autorité de santé
HCSP
Haut conseil de la santé publique
HPST
Hôpital, patients, santé et territoires
ICAPS
Intervention auprès des collégiens centrés sur l’activité physique et la sédentarité
IGAS
Inspection générale des affaires sociales
IGJS
Inspection générale de la jeunesse et des sports
INPES
Institut national de prévention et d’éducation à la santé
INSERM
Institut national de la santé et de la recherche médicale
IREPS
Instance régionale d’éducation et de promotion à la santé
MAPTAM
Modernisation de l'action publique territoriale et d'affirmation des métropoles
MDSI
Maisons départementales de la solidarité et de l’insertion
NPM
New public management
OMS
Organisation mondiale de la santé
OMS (2)
Office municipal des sports
ONAPS
Observatoire national des activités physiques et de la sédentarité
ONZUS
Observatoire national des zones urbaines sensibles
ORS
Observatoire régional de santé
PETR
Pôle d'équilibre territorial et rural
PNNS
Plan national nutrition santé
PNSSBE
Plan national sport santé bien-être
PRSSBE
Pôle ressources sport santé bien-être
QPV
Quartier prioritaire de la ville
PRSSBE (2)
Plan régional sport santé bien-être
REATE
Réforme de l’administration territoriale de l’État
RGPP
Révision Générale des Politiques Publiques
SFSP
Société Française de Santé Publique
SSBE
Sport santé bien-être
SNSSBE
Stratégie Nationale Sport Santé Bien-Être
STAPS
Sciences et techniques des activités physiques et sportives
UFOLEP
Union française des œuvres Laïques d'éducation physique
URPS
Union régionale des professionnels de santé
ZRR
Zone de revitalisation rurale
I NTRODUCTION GENERALE
L’une des étapes importantes du processus de réalisation d’un problème sanitaire est le passage d’un signal au lancement d’une alerte. Cette opération n’ayant rien de simple ou de linéaire, elle suppose, au contraire, un travail de mise en forme et de preuve pour que le signal soit jugé crédible (Borraz, 2008). Ce travail de validation ne relève pas seulement d’une démarche épidémiologique mais requiert la présence de réseaux au sein desquels vont se mobiliser des « entrepreneurs de politique publique » (Kingdon, 1984 ; Meyer et Molyneux-Hodgson, 2011), c’est-à-dire des acteurs tirant avantage d’événements qui leur sont favorables pour faire triompher les solutions qu’ils préconisaient et qui n’avaient pu aboutir jusqu’alors (Le Naour, 2005). La dynamique préalable à la mise en forme du signal requiert donc des ressources importantes et implique d’accumuler des données pertinentes.
Pour autant, alors que pour les pouvoirs publics, la réduction des risques représente un moyen de répondre à un problème construit comme une urgence sanitaire (Le Naour, 2005), la reconnaissance d’une alerte n’est pas mécaniquement suivie de son inscription à l’agenda politique et de sa prise en charge par les autorités publiques (Hassenteufel, 2010). Ce n’est donc pas seulement l’importance de l’alerte qui compte mais bien le travail d’ajustement entre l’alerte et les enjeux des acteurs qui ont en charge la régulation d’un secteur donné (Borraz, 2008).
Dans ce cadre, il est question de saisir, ici, les ressorts ayant permis l’adoption, en France, d’un programme de santé publique visant à lutter contre l’inactivité physique et la sédentarité (Duclos et Thivel, 2016 ; Praznoczy et al. , 2017), le Plan « Sport, Santé, Bien-Être » (encadré n° 1).

Encadré n° 1 : Le Plan « Sport, Santé, Bien-Être 1 »
L’objectif du plan est d’accroître le recours aux activités physiques et sportives comme thérapeutique non médicamenteuse et de développer la recommandation des APS par les médecins et les autres professionnels de santé, dans un but de préservation du capital santé de chacune et de chacun. Ce plan d’action concernera plus particulièrement les publics dits « à besoins particuliers » : les personnes handicapées, les personnes atteintes de maladies chroniques, les personnes avançant en âge…
Il s’organise autour des lignes stratégiques suivantes :
a. promouvoir et développer la pratique des APS (particulièrement de loisir) pour les personnes atteintes de maladies chroniques non transmissibles (diabète, hypertension, cancer…) ;
b. promouvoir et développer la pratique des APS (particulièrement de loisir) pour les personnes avançant en âge quel que soit leur lieu de vie (domicile ou institution) et quel que soit le degré de perte de leurs capacités ;
c. généraliser et professionnaliser les activités physiques et sportives en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ;
d. renforcer l’offre de pratiques de loisir pour les personnes en situation de handicap quel que soit leur lieu de vie (domicile ou institution) et intégrer les APS dans les plans personnalisés de compensation et dans les projets d’établissements ;
e. renforcer la prise en compte de la promotion de l’activité physique et sportive comme facteur de santé au sein de la politique de la ville, en utilisant particulièrement, les dispositifs de proximité tels que les contrats locaux de santé et en mettant en cohérence les politiques publiques de prévention avec le soutien de l’assurance maladie ;
f. développer les dispositifs de collaboration des acteurs régionaux, et notamment les « réseaux régionaux sport-santé » afin de garantir la mobilisation de tous les acteurs.
Érigée au rang des risques sanitaires, la sédentarité, est effectivement présentée, depuis quelques années, comme la première cause de mortalité évitable dans le monde. Figurant au titre des principaux lanceurs d’alerte en la matière, c’est-à-dire de personne morale qui entend attirer l’attention sur un danger ou sur un risque, actuel ou potentiel (Leclerc, 2015, p. 194), l’Organisation Mondiale de la Santé ( OMS , 2006 et 2010) indique qu’elle serait à l’origine de quatre millions de décès chaque année. Dans ce contexte, l’attention croissante portée à la prévention et à la promotion de la santé a mis en lumière l’importance de divers déterminants de santé (Etienne et Corne, 2012 ; Réseau Français des villes-santé de l’ OMS , 2015) 2 . Parmi eux, le crédit accordé aux activités physiques et/ou sportives ( APS ) s’est accru (Le Bihan et Collinet, 2016). Reconnues comme levier pour la santé et la longévité mais aussi en tant que « thérapie non médicamenteuse » pour les patients atteints d’affections de longue durée ( ALD ), les APS figurent au titre des activités qui participent à l’amélioration de la qualité de vie et de l’allongement de sa durée (Haute Autorité de Santé, 2011, p. 41) 3 . Cette reconnaissance est désormais officialisée par la loi de modernisation de notre système de santé 4 .
Le fait qu’elles soient appréhendées comme un potentiel pour améliorer l’état de santé de la population ( INSERM , 2008) éclaire sous un autre jour les conclusions de nombreux travaux montrant que la pratique d’une activité sportive est socialement marquée (Muller, 2005). Parce qu’un tel constat participe du renforcement des inégalités en matière de santé, cela explique l’engagement des pouvoirs publics et plus particulièrement de l’État. Ainsi, le Plan Sport, Santé, Bien-Être ( PSSBE ) lancé en décembre 2012, par les enjeux de justice sociale qui lui sont adossés, s’inscrit aussi dans une lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé ( INSERM , 2014 ; Ministère de la Santé et des Sports, 2010). En cela, il prend à rebours la dimension longtemps « individualiste » de l’action publique de santé qui se soucie peu des facteurs sociaux d’un phénomène (Berlivet, 2004 ; Hamelin, 2015). Le plan promeut ainsi la pratique des APS comme un droit pour tous dès lors qu’elle revêt des finalités de santé publique. Il s’inscrit aussi dans la continuité des principes développés dans plusieurs plans et programmes nationaux de santé publique depuis une vingtaine d’années (Plan national nutrition santé, PNNS ; plan obésité ; plan cancer ; plan national d’action pour la préservation de l’autonomie, etc .) qui ont intégré, dans leur volet prévention, la promotion et le développement des APS comme facteur de santé.
Ce plan fait, de la sorte, écho aussi aux travaux de l’ OMS (2010). Dans son rapport intitulé « Promouvoir l’activité physique au service de la santé » , elle préconise aux États de déployer une démarche multisectorielle intégrée en la matière, c’est-à-dire une démarche globale dans le respect des Chartes d’Ottawa (1986), de Bangkok (2005) et de Toronto (2010). Cette invitation consacre les enjeux que recouvre la mise en place de partenariats et de réseaux afin que l’activité physique soit intégrée dans la vie quotidienne des populations de façon à en faire « un choix facile, naturel et souhaitable » ( INSERM , 2008) 5 .
Une telle perspective est directement articulée à la conduite de l’action collective car l’élaboration et la mise en œuvre du PSSBE engagent l’existence d’une pluralité d’acteurs (Akrich, 2013 ; Foudriat, 2016). La santé et l’accès aux APS étant ainsi présentées comme « l’affaire de tous », cela questionne l’examen des mécanismes et des arrangements par lesquels ces protagonistes, aux pratiques et représentations différentes, travaillent et opérationnalisent ces enjeux à l’échelle locale. Cela interroge aussi la façon avec laquelle les acteurs et les dispositifs produits interagissent avec les institutions et programmes hérités (Le Naour, 2005).
À cette aune, cet ouvrage vise, en premier lieu, à appréhender les catégories d’instruments (législatifs, informationnels, économiques, conventionnels, incitatifs) d’action publique ( IAP ) à travers lesquelles ont été conçues la genèse puis l’institutionnalisation de ce plan. Utilisant de façon équivalente les termes de « dispositif », « d’outil », « de technologie de gouvernement » et « d’instrument », nous montrons que l’élaboration du PSSBE se matérialise par un enchâssement de différents types d’instruments (Lascoumes et Le Galès, 2004 ; Linder et Peters, 1990). Nos investigations donnent également à voir des IAP qui, au regard des usages qu’ils autorisent, favorisent l’intéressement aux enjeux de la lutte contre la sédentarité de nouveaux réseaux d’acteurs (Callon, 1986 ; Le Galès et Thatcher, 1995). Dans d’autres cas, ce processus d’enrôlement ne parvient pas à se faire. Aussi, cette première perspective permet-elle de mettre à jour la diversité des effets induits par ces IAP et de s’intéresser aussi aux débats qui ont accompagné cette dynamique. Parce que les entrepreneurs politiques élaborent régulièrement des stratégies d’adaptation discursives pour maximiser une fenêtre d’opportunité et asseoir la mise à l’agenda de leur revendication (Infantino, 2017), les ressorts de la légitimation du PSSBE et les intentions qu’il matérialise sont tout particulièrement examinés (partie 1).
En second lieu, l’instrumentation (Halpern et al., 2014 ; Howlett, 2014) consistant à étudier les problèmes liés aux usages et effets de ces technologies de gouvernement dépourvues de neutralité, la phase de mise en œuvre du plan au niveau régional recèle une portée heuristique (partie 2). La territorialisation s’étant accompagnée d’une pluralisation et d’une fragmentation des acteurs prenant part à l’action publique à l’échelle locale, saisir, « par le bas », les modalités concrètes de déploiement du PSSBE permet de « rendre compte de la manière dont les IAP contribuent par leurs effets propres, à coordonner diverses activités et les relations entre acteurs, à opérer l’allocation des ressources et à structurer les conflits » (Halpern et al ., 2014, p. 17 et 31). Pour autant, Jean-Pierre Le Bourhis et Pierre Lascoumes (2014, p. 493) rappellent qu’ils induisent, potentiellement aussi, de nombreuses résistances et/ou des logiques de (ré) appropriation voire de contournement.
Pour éviter une vision techniciste trop exclusivement centrée sur l’instrument, la prise en compte du contexte et des contraintes, professionnelles notamment, propres aux acteurs chargés de la mise en œuvre se révèle précieuse. Elles conditionnent, en effet et assez largement, leur acceptation ou rejet des IAP (Hamelin, 2015).
Nous focalisons donc notre attention sur les modes de régulation adoptés, d’abord, par les agents étatiques chargés du déploiement du PSSBE – ceux des Directions Régionales de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale ( DRJSCS ) et des Agences Régionales de Santé ( ARS ) – et sur les formes de relations partenariales qui en découlent entre les acteurs publics et privés mobilisés (État, collectivités territoriales et leurs groupements, associations, professionnels de santé, du sport, etc .). Ici, les travaux adossés à une perspective de gouvernance territoriale rappellent effectivement que si « l’État reste un acteur important, il s’est banalisé, il est devenu un acteur parmi d’autres dans le processus d’élaboration et de mise en place des politiques » (Le Galès, 1995, p. 59). La notion de « gouvernance » est entendue ici comme « un mode de gouvernement dans lequel la mise en cohérence de l’action publique passe par la mise en forme de coordination multi-niveaux et multi-acteurs dont le résultat, toujours incertain, dépend de la capacité de ces acteurs à définir un espace commun, et à mobiliser des expertises d’origines diverses » (Desage et Godard, 2005, p. 645).
Définie ainsi sans opposition à la notion de gouvernement, elle donne à voir un État qui agit en interaction avec les acteurs locaux afin de (tenter de) coordonner, sur les territoires, l’intervention de cette pluralité d’intervenants publics et privés (Epstein, 2015 ; Le Galès, 2006). Ces travaux sur la gouvernance insistent alors sur les enjeux liés à la construction de ces coopérations multi-niveaux et multi-acteurs dans un contexte marqué par leur fragmentation et multiplication (Béal et al. , 2015 ; Gaudin, 2004). Cette perspective permet ainsi de saisir comment, placés en situation d’interaction, des acteurs individuels et collectifs, alors qu’ils ont des intérêts et/ou des points de vue en bien des points divergents, peuvent élaborer, mettre en œuvre et stabiliser une action collective pour lutter contre l’inactivité physique et la sédentarité (Hassenteufel, 2011). En effet, l’acculturation n’est ni automatique, ni naturelle. En la définissant comme « une notion désignant les phénomènes complexes qui résultent des contacts directs et prolongés entre deux cultures différentes, entraînant la modification ou la transformation de l’un ou des types culturels en présence » , François Gresle met bien l’accent sur sa dimension processuelle.
La temporalité apparaît ainsi comme une variable essentielle (Gresle et al. , 2000, p. 180). Outre le rôle de ces agents des services et agence de l’État, nous examinons aussi les formes d’engagement d’une seconde catégorie d’acteurs intermédiaires appelés à se mobiliser pour la mise en œuvre de ce plan. Si le cadrage ordinaire du problème de la sédentarité s’est initialement centré sur le comportement déviant des individus (Bossy, 2010 ; Radel, 2012), le PSSBE consacre un déplacement des responsabilités.
Il s’exprime dans la volonté de l’État de mobiliser les partenaires locaux ce qu’il fait grâce à des programmes d’incitations financières à l’endroit de ceux qui, au quotidien, gouvernent les conduites individuelles (les collectivités territoriales et leurs groupements, les établissements scolaires, médico-sociaux, de santé, les acteurs associatifs, les professionnels de santé, de l’activité physique adaptée, etc .). Ces groupes, de pression parfois, plus ou moins indépendants de la puissance publique, pèsent effectivement sur le cours de l’action publique locale. Ils usent de leurs ressources pour qu’elle coïncide avec leurs intérêts respectifs, leurs valeurs et leurs visions du monde (Gautron, 2006).
À travers ces deux parties adossées à des angles complémentaires d’investigation, il s’agit de saisir la manière dont est régulée l’action sanitaire et sportive en région. Ce faisant, l’objectif est de participer aux débats portant sur l’analyse des transformations des modes de structuration de l’action publique et plus précisément, d’intervention de l’État contemporain (Gaudin, 2004). À ce titre, si les conclusions de travaux récents s’accordent sur le fait que l’État est de moins en moins en mesure d’agir de façon autonome en raison de la présence d’une multitude d’acteurs intéressés par la construction de l’action publique (Foudriat, 2016), ils font aussi état de formes d’action qui varient en fonction des territoires et/ou des secteurs d’action publique (État régulateur, animateur, stratège, gouvernant à distance, etc .). Sur ce point encore et malgré cette irruption d’acteurs non étatiques, de nombreux chercheurs, prenant à rebours la thèse relative au désengagement de l’État, observent une extension de ses pouvoirs. Organisant en quelque sorte son propre « décentrement », il renforcerait son emprise derrière l’apparence d’une contractualisation ou d’une privatisation de l’action publique (Dubuisson-Quellier, 2016 ; Epstein, 2013a).
La sociologie politique de l’action publique : un cadre pour l’analyse des interactions d’acteurs engagés dans la conduite d’une action sportive et sanitaire
En responsabilisant les agents des ARS et des DRJSCS , l’instruction portant création du PSSBE fait de l’État territorial un acteur intermédiaire incontournable entre les niveaux central et local (Dubois, 2012 ; Faure et al. , 2006). Pour appréhender ces modes contemporains de gouvernement des territoires (Aust et al. , 2013) et, plus particulièrement ce processus de territorialisation, Pierre Muller (2000), insiste sur le cadre normatif d’actions qui le sous-tend, c’est-à-dire sur le programme public de mise en cohérence entre les acteurs politiques et les autres participants qui forment un système d’action (Cefaï, 1996 ; Zittoun, 2013). Cette approche rompt avec le schéma de l’analyse séquentielle des politiques publiques. Dépassant la seule vision descendante (« top down » ), l’objectif consiste à prendre en considération les choix et stratégies d’un ensemble d’acteurs placés à tous les niveaux de l’action publique engagés aussi dans sa mise en œuvre, i.e « l’ensemble des processus qui, après la phase de programmation, visent la réalisation concrète des objectifs d’une politique publique » (Fournis, 2010 ; Knoepfel, Larrue et Varone, 2006, p. 207). Nos questionnements rejoignent ceux des travaux pionniers et plus récents en analyse des politiques publiques (Kübler et De Maillard, 2009 ; Thoenig, 2007 et 2014) étudiant les conditions dans lesquelles l’action conjointe complexe est rendue possible (ou pas). Pour ce faire, nous mobilisons, avant tout, une perspective de sociologie politique de l’action publique (Lagroye et al., 2012 ; Lascoumes et Le Galès, 2012) amendée, ponctuellement, à d’autres perspectives sociologiques.
Les instruments de l’institutionnalisation d’une politique publique sanitaire et sportive
Une définition d’une politique publique consiste à y voir des dispositifs tangibles qui régissent un secteur de la société ou une activité (développement économique, agriculture, santé, etc.), voire un projet ou des dispositifs (Douillet et al. , 2009). Ces derniers sont, de la sorte, le produit d’une entreprise collective et complexe portée par des acteurs collectifs et/ou individuels (Kooiman, 1993 ; Massardier, 2003). Cette orientation trouve sens car les tenants de l’approche néo-institutionnaliste soulignent que les institutions politiques ont une influence sur les acteurs et les processus sociaux (Di Magio et Powell Walter, 1997 ; Hervier, 2014). Ces auteurs considèrent que les institutions peuvent influencer le comportement d’individus en leur imposant, notamment, des obligations. Partant, les institutions sont ici des « routines, des procédures, des conventions, des rôles, des stratégies, des formes organisationnelles et des technologies autour desquelles l’activité politique est construite » ainsi que des « croyances, paradigmes, codes, cultures et savoirs qui entourent, soutiennent, élaborent et contredisent ces rôles et ces routines » (March et Olsen, 1989, p. 22).
En conséquence, selon Patrice Duran (2010), l’analyse des politiques publiques oblige à penser l’action publique autrement : si celle-ci est un commandement visant à résoudre des problèmes au nom du « bien commun » ou un vaste espace de négociation et de relations de pouvoir entre une multitude d’acteurs privés et publics (Lascoumes et Le Galès, 2012), elle est surtout le produit de l’activité d’une autorité investie d’une prérogative de puissance publique et de légitimité gouvernementale. À cet égard, Patrice Duran (2010, p. 96) identifie différents niveaux de construction. Le premier, procédural, renvoie notamment à la contractualisation comme fondement des accords (Lascoumes, 1996 ; Lascoumes et Le Bourhis, 1998) et permet d’analyser les conditions dans lesquelles se déroule l’action publique. Le second niveau met l’accent sur les modes d’engagement des parties en présence et sur les choix localement opérés, choix qui restent conditionnés par la mise en visibilité des problèmes. Le troisième niveau, enfin, est celui de la responsabilité au regard des actions engagées et de leurs conséquences. À travers ces différentes étapes de construction de la légitimité, il s’agit aussi d’examiner comment se fabrique celle des groupes d’intérêts en présence, autrement dit des représentants des mondes de la santé et du sport amenés à participer au déploiement du PSSBE . Ce dernier représente alors le produit d’un ensemble de relations, de pratiques et de représentations qui concourent à la production politiquement légitimée de modes de régulation des rapports sociaux (Dubois, 2009 et 2010a).
Ainsi, les concepts de la sociologie des organisations (pouvoir, incertitude, jeux, marge de liberté), se révèlent utiles. Ils permettent d’explorer davantage ce qui se joue au sein des réseaux ou des « systèmes d’actions concrets » ( SAC ) qui sont, eux-mêmes, inscrits dans des environnements (Crozier et Friedberg, 1977, p. 247 ; Gaudin, 2004, p. 224). Les SAC représentent un construit, un modèle qui se structure par le « jeu » des acteurs s’inscrivant, dans le cadre du PSSBE , dans une démarche de changement voire d’innovation. Appréhendé de la sorte, le changement est le produit d’un processus collectif à travers lequel les participants s’engagent en mobilisant ou en créant des ressources nécessaires à la construction d’un nouveau jeu (Perrenoud, 1993). Une telle dynamique peut également être source de tension (Muller, 2005), car un SAC suppose un minimum d’interconnaissance, de circulation d’information et de connaissances communes permettant l’anticipation des comportements des autres. Ainsi, la fabrication de l’action collective se caractérise-t-elle, parfois, par du « bricolage », de l’enchevêtrement de réseaux et de l’aléatoire (Frinault, 2005). Pierre Muller (1995, p. 153) démontre ainsi que l’ensemble fonctionne dans une structure de sens, un travail collectif fait de jugements de valeurs (normatif) et de connaissances (cognitif).
Outre ses caractères normatif et cognitif, une politique publique incarne « l’expression de la puissance publique » envers un public cible ou des bénéficiaires. Les IAP adoptés la matérialisent (Halpern et Le Galès, 2011 ; Varone, 2000). Pour appréhender ceux-ci, nous les considérons comme « un dispositif à la fois technique et social qui organise des rapports sociaux spécifiques entre la puissance publique et ses destinataires en fonction des représentations et des significations dont il est porteur. Les instruments sont des institutions au sens sociologique du terme » (Lascoumes et Le Gales, 2004, p. 13). Aussi et en nous référant à la typologie proposée par Christopher Hood (2007), nous montrons que toute une panoplie d’ IAP (législatif et réglementaire ; conventionnel et incitatif ; informatif et communicationnel ; économique et fiscal ; normes et standards) est mobilisée pour l’institutionnalisation et la mise en œuvre du PSSBE (tableau 1).
Tableau 1 : Typologie des instruments d’action publique (Halpern et Le Galès, 2011)
Type d’instrument
Type de rapport politique
Type de légitimité
Législatif et réglementaire
État tuteur du social
Imposition d’un intérêt général par des représentants mandatés élus ou des hauts fonctionnaires
Économique et fiscal
État producteur de richesse, État Redistributeur
Recherche d’une utilité collective, Efficacité sociale et économique
Conventionnel et incitatif
État mobilisateur
Recherche d’engagement direct
Informatif et communicationnel
Démocratie du public
Explicitation des décisions et responsabilisation des acteurs
Normes et standards Best practices
Ajustement au sein de la société civile, mécanismes de concurrence
Mixte : scientifico- technique et démocratiquement négociée et/ou concurrence, pression des mécanismes de marché
Une politique publique représente, enfin, un ordre local faisant émerger une manière de penser (le référentiel sectoriel) ajustée à un processus plus global (le référentiel global). Ainsi, le PSSBE , en tant qu’activité gouvernementale ou analyseur de l’État en action (Jobert et Muller, 1987 ; Padioleau, 1982), est l’illustration d’ « un enchaînement de décisions ou d’activités, intentionnellement cohérentes, prises par différents acteurs, publics et parfois privés dont les ressources, les attaches institutionnelles et les intérêts varient, en vue de résoudre de manière ciblée un problème défini politiquement comme collectif. Cet ensemble de décisions et d’activités donne lieu à des actes formalisés, de nature plus ou moins contraignante, visant à modifier le comportement de groupe sociaux supposés à l’origine du problème collectif à résoudre (groupe cibles) » (Knoepfel, Larrue et Varone, 2006, p. 29).
Ici, la dynamique interministérielle forgeant le PSSBE renforce, a priori , une attente de changement (Damon, 2009). Pour en saisir les ressorts, Yves Surel (2014) invite l’analyste à être attentif aux valeurs et croyances des acteurs engagés dans la construction des apprentissages collectifs nécessaires à la stabilisation de cette politique voire à la production d’une culture commune.
À cette aune, l’approche cognitive des politiques publiques est une expression générique employée pour classer et rassembler des travaux qui insistent sur le poids des éléments de connaissance, des idées, des représentations ou des croyances dans l’élaboration des politiques (Surel, 2014). Yves Surel partage ainsi « la conviction que les politiques publiques sont le fruit d’interactions sociales qui donnent lieu à la production d’idées, de représentations et de valeurs communes […] puisque les politiques publiques sont déterminées par des croyances communes aux acteurs publics et privés concernés, qui définissent la manière dont ces mêmes acteurs envisagent les problèmes publics et conçoivent les réponses adaptées à cette perception des problèmes » (2014, p. 90).
En ce sens, nous verrons que l’élaboration du PSSBE est jalonnée par des croyances issues notamment des expériences locales. Celles-ci génèrent des façons de penser et d’interpréter la réalité. Ainsi, en permettant l’émergence et l’affirmation de nouvelles idées, le déploiement du PSSBE s’inscrit dans un changement de paradigme, c’est-à-dire un cadre d’idées et de standards qui spécifie les objectifs et le type d’instruments utilisés pour les atteindre (Faure, Pollet et Warin, 1995, p. 135). Le « monde des idées » constitue ainsi un élément susceptible d’influencer directement les pratiques, de renforcer les processus d’acculturation, les activités de traduction et de transcodage (Akrich, Callon et Latour, 2006 ; Desage et Godard, 2005).
Les acteurs s’attachent alors à solidifier une chaîne de traduction et à renforcer la constitution d’un réseau.
Nous le pensons, les apports de la sociologie de l’innovation et de la sociologie de la traduction se révèlent, eux aussi, précieux pour étudier les apprentissages induits par ce plan interministériel (Akrich, Callon et Latour, 2006 ; Alter, 2017). Les sociologues de la traduction ont forgé le concept d’« actant » pour parler des entités humaines et non humaines qu’il est nécessaire de connecter dans un réseau pour soutenir une innovation. Ce concept met en évidence la responsabilité partagée entre les participants d’un réseau pour assurer son fonctionnement et souligne aussi la capacité des entités non humaines à influencer le comportement des humains (Potvin, Mocquet et Jones, 2010).
Par conséquent, un programme de santé publique fondé sur des partenariats – élaborés aux échelles nationale et locale – implique que chacun sorte, partiellement, de sa mission, de son rôle originel pour trouver, avec les autres participants, des solutions innovantes (Aumaître et Potvin, 2010, p. 318). C’est ainsi que la question commune et l’investissement de forme figurent au titre des principales étapes de la démarche de traduction (Bernoux, 2010, p. 224). Les partenariats doivent être consolidés et rendus irréversibles afin que les actions sanitaires et sportives élaborées localement deviennent durables et pérennes. Par conséquent, il s’agit de les rendre efficaces et performants. Ainsi l’apprentissage collectif gagnerait en intensité dès lors que la traduction permet la construction de sens (Lassave, 2006 ; Walsh et Renaud, 2010). Elle devient ainsi le fondement de la convergence (Foudriat, 2013, p. 328).
Toutefois, Pierre Lascoumes (1996) lui préfère la notion de « transcodage ». En effet, pour lui, celle-ci rend davantage compte des activités cognitives et de la capacité des acteurs publics et privés à se saisir d’une situation à travers des interactions au cours desquelles ils vont mettre en œuvre des transferts d’informations dans un code différent. Selon lui, les activités de transcodage rendent l’action publique gouvernable grâce à ces apprentissages collectifs continus dans lesquels les opérations de traduction décrites par Michel Callon se retrouvent en partie.
Pour asseoir cette dynamique de partenariat, la territorialisation apparaît comme une condition nécessaire à l’efficacité attendue de l’action publique (Avenel, 2017 ; Jaillet, 2009).
La territorialisation ou l’analyse des modes de régulation de l’action publique en région
Alain Faure (2006) souligne l’évolution des langages savants et experts pour qualifier les termes de « territorialisation », « territorial » ou « territorialisé ». En effet, selon lui, l’étude des relations entre les pouvoirs locaux et l’action publique procède d’une « question territoriale » (Faure, 2002, p. 7). Ces évolutions langagières représentent des symptômes de la crise du modèle français d’administration publique en ce sens qu’elles révèlent des enjeux politiques inédits de « territorialité » liés au processus de décentralisation observé dans tous les systèmes politiques nationaux. Ainsi, les travaux sur l’analyse de l’action publique font état, depuis près de 40 ans désormais, de « mutations profondes » de la gestion publique territoriale, des « métamorphoses de la régulation politique », « des changements de l’action publique ».
Dans ces réflexions, la territorialisation et la place croissante des « territoires » occupent une place non négligeable (Douillet, 2003). D’abord alimenté par une dimension verticale que le modèle de la régulation croisée aura permis d’appréhender sur le plan conceptuel dans les années 1970-80, ce « référentiel de territorialisation » (Mabileau, 1999, p. 463) a fortement été accentué par la réforme de décentralisation initiée en 1982. Il a participé également à la redéfinition du rôle des acteurs institutionnels et à la reconfiguration de leurs rapports. L’acception retenue ici de cette notion correspond ainsi à un double mouvement répondant à des logiques spécifiques. D’un côté, l’État régionalise son action afin de piloter plus efficacement ses politiques publiques et de les ouvrir à plus d’acteurs sociaux. De l’autre, les collectivités territoriales et leurs groupements se mobilisent sur des questions fortement investies socialement et porteuses de légitimité (Honta, Haschar-Noé et Sallé, 2011).
Ce double mouvement inviterait donc les acteurs locaux à dépasser les logiques verticales et sectorielles caractérisant le modèle de la régulation croisée au profit d’une transversalité de l’action (Béal et al. , 2015 ; Epstein, 2013a). En effet, cette construction collective opérée « brouille » les frontières entre acteurs publics et privés et entre secteurs et territoires. Ainsi, elle fait état d’une imbrication d’acteurs que Peter Knoepfel, Corinne Larrue et Fédéric Varone (2006, p. 52), nomment des « espaces d’interactions » .
Dans cette perspective, le recours au territoire est bien pensé dans une double dimension qui serait propice aux interactions et à la régulation de l’action publique.
Cette dernière interroge ainsi l’articulation entre les dynamiques de décentralisation et de déconcentration 6 . Outre cet enjeu, l’objectif de la territorialisation est aussi de rapprocher la décision des citoyens et des usagers des services publics (Haschar-Noé, 2009 ; Offner, 2006). Induisant une proximité de l’action, sa justification est aussi démocratique.
Dans le champ de la santé, les enjeux de la territorialisation concernent également la capacité d’agir sur les déterminants de santé de la population (Centre de Ressources du Développement Territorial, Etd, 2013). Entendu ainsi, le « territoire » devient le lieu de l’articulation de toutes les politiques agissant sur ces divers déterminants.
Dès lors, et comme le souligne Patrice Duran, parce que les territoires rassemblent des configurations complexes d’enjeux et d’acteurs multiples, observer ce qui se joue à cette échelle « est une bonne façon de saisir les mutations du pouvoir politique, de ses conditions d’exercice comme de légitimation » (2010, p. 85). Nous retenons, pour ce faire, l’idée selon laquelle le territoire est envisagé comme « la construction d’un espace abstrait de coopération entre différents acteurs avec un ancrage géographique pour engendrer des ressources particulières et des solutions inédites » (Bornand, 2007, p. 148). Il est, dans cette perspective, un espace construit socialement et politiquement en référence à un problème spécifique (Lauriol et al. , 2008 ; Thoenig et Duran, 1996).
Dans ce contexte, la territorialisation apparaît comme une condition nécessaire à l’efficacité de l’action publique 7 . Guy Di Méo (2001) ajoute que quatre grands principes sont constitutifs du territoire : une dimension collective qui décrit l’insertion d’un individu dans un ou plusieurs groupes sociaux de référence ; une dimension politique qui traduit un mode de découpage et de contrôle de l’espace, garantissant sa spécificité et sa permanence ; une dimension symbolique autour d’un sens partagé et commun qui renforce cette dimension d’appartenance (ou dimension affinitaire).
Dans ce cas, le territoire est associé à la production de sens où les dimensions matérielles et symboliques se renforcent mutuellement. La quatrième dimension qu’évoque Di Méo est historique car le territoire a besoin de normes et d’une temporalité pour exister.
De ce fait, la territorialisation du PSSBE offre l’opportunité d’analyser la dynamique spécifique de l’instrumentation qui « renvoie à un ensemble des problèmes posés par le choix et l’usage des outils (des techniques, des moyens d’opérer, des dispositifs) qui permettent de matérialiser et d’opérationnaliser l’action gouvernementale » (Halpern et al. , 2014, p. 17 ; Lascoumes, 2004). Parce que « tout instrument est logiquement lié aux objectifs des décideurs politiques, aux ressources des acteurs politico-administratifs de mise en œuvre et aux caractéristiques des groupes-cibles auxquels il s’adresse » (Varone, 2000, p. 170), l’analyse de la territorialisation du PSSBE permet de révéler comment ces IAP suscitent, de la part des metteurs en œuvre des logiques d’appropriation mais aussi d’opposition, d’évitement, de contournement (Barrault, 2014 ; Lorrain, 2004). L’étude menée dans une région française (encadré n° 2) sert ainsi d’analyseur des formes prises par la territorialisation de cette politique publique qu’est le PSSBE .

Encadré n° 2 : Éléments méthodologiques
Adossée à une perspective de sociologie de l’action publique, l’enquête a été construite sur une démarche compréhensive. 90 entretiens semi-directifs ont été menés avec les acteurs publics ( DRJSCS et DDCS / DDCS - PP , réseau ARS - DD (délégation départementale), représentants de collectivités territoriales et de leurs groupements) et privés (associations des secteurs sanitaire, sportif et social, professionnels de santé, professionnels en activité physique adaptée, etc. ) impliqués dans la mise en œuvre de ce plan. Une autre série d’entretiens a été réalisée auprès d’acteurs nationaux mobilisés dans son institutionnalisation. Ont été analysés également les rapports de l’observatoire des territoires, les bases de données de l’observatoire régional de la santé ( ORS ), les schémas de cohérence territoriale ( SCOT ), la synthèse régionale des diagnostics territoriaux, les rapports des Conseils Économiques, Sociaux et Environnementaux des anciennes régions (Aquitaine, Limousin, Poitou-Charentes), et les diagnostics des douze départements de Nouvelle-Aquitaine afin de disposer des principaux indicateurs sanitaires et sportifs de la région et de ses habitants.
À cet égard, en Nouvelle-Aquitaine, sur 5,8 millions d’habitants, la population active ayant un emploi est de 2 310 483 (3 % d’agriculteurs, 7,4 % d’artisans / commerçants, 12,8 % de cadres et de professions intellectuelles supérieures, 24, 6 % de professions intermédiaires, 29,4 % d’employés et 22,7 % d’ouvriers). Concernant les seniors, avec plus d’un habitant sur quatre âgé d’au moins 60 ans, la Nouvelle-Aquitaine figure parmi les régions à la population la plus âgée. Les plus de 60 ans représentent 27,4 % de l’ensemble de la population avec un vieillissement plus marqué dans les zones rurales. Cette structure d’âge interroge, notamment, l’isolement et la mobilité des personnes âgées 8 . La proportion de personnes vivant sous le seuil de pauvreté (près de 990 € par mois) s’élève à 13,3 % par rapport au reste de la province (14 %). Les quartiers prioritaires et ceux éloignés des villes sont les plus touchés et les disparités départementales sont importantes en matière de pauvreté monétaire (11,5 % dans les Landes et les Pyrénées-Atlantiques, 19 % dans la Creuse).
Ces indicateurs soulèvent la problématique de l’accessibilité aux équipements qui affecte directement le cadre et la qualité de vie d’un individu. En termes d’inégalités, parce que l’activité humaine n’est pas homogène, les disparités se mesurent en termes d’offre d’espaces publics, d’espaces verts, d’aménagement et de services.
Concernant les données disponibles dans le domaine sportif, les territoires situés au sud de la région et à l’est sont mieux dotés en équipements que la Charente, la Dordogne ou encore la Gironde. Les inégalités d’accès à la pratique s’observent essentiellement dans les territoires « carencés ». L’offre sportive est relativement faible dans les quartiers prioritaires de la politique de la Ville ( QPV ) et dans les territoires cumulant des situations peu favorables. Ces derniers sont essentiellement à caractère rural, telles les zones de revitalisation rurale ( ZRR ) où l’accès aux équipements est plus difficile. Pour autant, l’offre y est plus nombreuse. La région Nouvelle-Aquitaine compte 81 QPV , soit 6 % des 1296 quartiers prioritaires définis sur l’ensemble de la France métropolitaine. Ces quartiers rassemblent près de 200 000 habitants. S’agissant de l’accessibilité à l’offre de soins de proximité, l’approche socio-sanitaire de la Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de Santé ( FNOR ) et les rapports d’activités des ARS des territoires aquitain, limousin et poitou-charentais, mettent également l’accent sur le recensement des établissements et sur la densité des professionnels de santé. Ainsi, les données révèlent un taux de médecins généralistes libéraux plus élevé en Nouvelle-Aquitaine par rapport à la moyenne nationale (102,1 contre 92,9 pour 100 000 hab.).
Globalement, il en est de même pour l’offre de chirurgiens-dentistes et de masseurs-kinésithérapeutes libéraux.
Concernant l’état de santé, la situation est relativement bonne. Pour autant, en Nouvelle-Aquitaine, ce sont près de 57 700 décès qui surviennent en moyenne chaque année, dont 9 900 avant l’âge de 65 ans (décès prématurés) et plus d’1 323 000 de patients atteints d’ ALD qui sont recensés sur le territoire en 2014.
Globalement, parce que les signes de précarité, les problèmes de santé et les problèmes de logement, d’emploi, de transport liés au caractère rural sont importants, la région concentre des problèmes sanitaires donnant à voir un « effet de sédentarisation ».
Ces références analytiques et les axes de problématisation qu’ils recouvrent, invitent à examiner ce que les acteurs en présence pensent, disent et font dès lors qu’ils indiquent agir au titre du PSSBE et de sa déclinaison régionale. Nous avons mené cette investigation au moyen du questionnement suivant : quels sont les acteurs de la décision ? Ceux de la mise en œuvre ? Qui sont les cibles ? Y a-t-il un groupe ou un acteur dominant dès lors qu’il s’agit de concevoir la cohésion d’ensemble (Vernières, 2009) ? Quel est ou quels sont le/les acteur(s) qui occupe (nt) des positions significatives en termes d’action publique ? Comment se structurent les modes de gouvernance et s’élabore cette action publique en région ? Quelle conception ont-ils du « problème public » à traiter ? Pourquoi des acteurs sont-ils présents dans certains cas et absents ou exclus dans d’autres ? Ce repérage consiste également à rendre compte des acteurs absents ou laissés / restés à la marge des réseaux constitués à l’échelle locale (Hassenteufel, 2011).


1 Instruction n° DS/DSB2/SG/DGS/DS/DGCS/2012/434 du 24 décembre 2012 relative à la mise en œuvre opérationnelle des mesures visant à promouvoir et développer la pratique des activités physiques et sportives comme facteur de santé publique, annoncées en conseil des ministres du 10 octobre 2012.

2 Le modèle de Dahlgren et Witehead représente les différents niveaux de déterminants ayant des effets sur la santé et sur lesquels il est possible d’agir. Ainsi, il met en évidence l’importance des comportements individuels (tabagisme, alimentation non équilibrée, etc.), et celle des relations sociales, des réseaux sur lesquels les individus peuvent compter,.Le modèle donne aussi à voir l’influence des conditions socio-économiques, culturelles et environnementales.

3 SFSP . Activité physique : un nouveau dossier documentaire de la SFSP . Adresse URL : http://www.plateforme-asv.org/ressources/actualites/activite-physique-un-nouveau-dossier-documentaire-de-la-sfsp (consulté le : 10/02/2017).

4 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. Adresse URL : https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000031912641&categorieLien=id (consulté le : 30/04/2016).

5 Plus récemment en France, le rapport intitulé « Faire de la France une vraie nation sportive » (Gatel, Cormier-Bouligeon, 2019), consacre ces mêmes enjeux partenariaux afin que les politiques publiques nationales et locales élaborées permettent à la population de pratiquer des activités physiques tout au long de la vie. Pour ce faire, la nouvelle stratégie nationale Sport Santé (2019-2024) souhaite amplifier la dynamique d’adaptation et de diversification de l’offre.

6 Cette décentralisation consiste notamment en un transfert de compétences aux collectivités territoriales (Communes, Départements, Régions). Quant à la déconcentration, elle rompt avec la tradition centraliste. La loi du 6 février 1992 relative à l’administration territoriale de la République pose, au profit des administrations déconcentrées, un principe général de subsidiarité. La déconcentration devient alors, le droit commun de l’intervention de l’État.

7 Cette référence au territoire et aux enjeux de régulation (de l’offre de soins, de l’action collective) qu’elle suppose est pleinement présente également dans la loi n°2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.

8 Cette fiche d’analyse de l’Observatoire des territoires (2017) permet d’apprécier les dynamiques nationales, comprendre les disparités entre territoires et percevoir les enjeux de demain.
PARTIE I L’ INSTITUTIONNALISATION D’UN NOUVEAU PLAN DE SANTE PUBLIQUE : LE PLAN « SPORT, SANTE, BIEN - ETRE »
Les préceptes de l’approche co-constructiviste de l’action publique (Akrich, 2013 ; Neveu, 1999) permettent d’analyser le processus d’institutionnalisation du PSSBE (chapitre A). Ils autorisent, en outre, l’examen de la façon avec laquelle l’État, à travers ce programme, incite les acteurs locaux à s’engager dans cette dynamique (chapitre B).
Une telle mise en récit démontre que cette politique interministérielle entend répondre à de nouveaux enjeux de santé publique. Dans ce cadre, cette approche revêt un intérêt heuristique pour analyser la construction sociale de ce qui « fait problème », ici la sédentarité et l’inactivité physique. Le constructivisme souligne effectivement la diversité des processus à travers lesquels les acteurs, individuels et/ou collectifs, informent l’expérience (Foudriat, 2016, p. 29 ; Olson, 2011, p. 16). En sociologie, il s’exprime à travers l’analyse des fondements sociaux de la connaissance ordinaire et de la connaissance scientifique (Dantier, 2003 ; Durkheim, 1988). Ainsi, l’évolution des qualifications et stratégies discursives relatives aux enjeux de la lutte contre la sédentarité est analysée en portant attention aux arguments et répertoires d’actions des diverses catégories de protagonistes qui les promeuvent (Zittoun, 2013). Ce faisant, l’objectif est d’examiner le processus de construction de ces problèmes de santé publique érigés en « problème public » (Gusfield, 2009). En ce sens, un tel cadrage renvoie d’abord aux débats relatifs à la définition du sport, de l’activité physique et de la santé, définitions considérées comme floues et multidimensionnelles (Borraz et Loncle-Moriceau, 2000). L’approche pragmatique des problèmes publics permet de saisir ces « jeux de langage » en retenant la dimension « politique » de la fabrique des politiques publiques proposée par Philippe Zittoun (2013, p. 19). Celle-ci paraît en effet précieuse pour comprendre la façon dont les acteurs s’accordent et s’affrontent par le biais de discours et d’arguments à des fins d’intégration/dissolution des facteurs de désordre dans un ordre apparent (Gabas, 2003 ; Grossman, 2014) . L’activité politique du gouvernement consiste ainsi non seulement à choisir la modalité d’action aboutissant à une « réforme » mais aussi à construire une argumentation qui donnera tout son sens à une proposition (Zittoun, 2013, p. 149). Partant, il s’agit de convaincre que le choix réalisé est le meilleur possible pour solutionner la difficulté recensée. À cette aune, l’objectif consiste à expliquer la genèse du PSSBE mais aussi et, plus généralement, à comprendre les conditions à travers lesquelles s’est faite l’inscription à l’agenda politique de la lutte contre la sédentarité par la pratique des activités physiques et sportives ( APS ). En sociologie de la santé, Henri Bergeron et Patrick Castel (2014, p. 110) insistent également sur l’importance des idées. Ils expliquent qu’elles jouent un rôle structurant dans le débat sur les réformes des politiques de santé en France. Selon eux, sur bien des sujets, les acteurs engagés dans la construction d’une politique publique, qu’ils se rassemblent en communauté, en coalition ou en réseau, n’échangent pas simplement des ressources « matérielles » mais également des systèmes de significations partagées. C’est la raison pour laquelle certains auteurs (Haas, 1992 ; Jordan, 1990) soulignent l’importance de ce partage des valeurs pour stabiliser l’interaction (De Maillard, 2002 ; Hassenteufel, 2011). Ainsi, la dimension cognitive des politiques publiques (Marsch et Smith, 2000 ; Muller, 2000) apparaît-elle, là aussi, précieuse pour analyser la façon avec laquelle les acteurs souhaitent conduire cette politique sanitaire et sportive et ce faisant, participer au traitement des problèmes de santé publique.
Pour autant, l’existence d’un intérêt commun ne suffit pas à assurer la solidité des échanges. Ces relations de coopération multi-niveaux et multi-acteurs qui constituent un « système local d’action publique » (Gaudin, 2004 ; Moquay, 2004) questionnent également la manière avec laquelle les participants envisagent d’organiser, collectivement, le décloisonnement et la transversalité de l’action publique de santé tout en considérant que « les mondes » de la santé et du sport peuvent s’approprier de façon distincte ce plan. À cette aune, l’État (comme les organisations internationales telles que l’ OMS et l’Union européenne) cherche à mobiliser, au moyen de politiques constitutives et processuelles, des acteurs situés à différentes échelles de l’action publique en fournissant un cadre pour l’action collective (Crouzel, 2012 ; Duran et Thoenig, 1996). Dans ce contexte, il semble pertinent de porter attention au rôle des agents intermédiaires de l’action publique (Barrier et al., 2015) et plus particulièrement à ceux chargés de conduire ce processus d’institutionnalisation de l’action collective. En effet, l’État territorial conserve un rôle important voire prééminent dans la territorialisation de ce plan (Epstein, 2013), alors qu’a récemment et de nouveau été engagée une vague profonde de réformes territoriales.
Dans ce cadre, l’Assemblée des communautés de France, notamment, interroge les effets du « big-bang des services déconcentrés » et de l’« agencification » de l’État. Ces éléments rappellent que ces dynamiques, comme la décentralisation, n’ont pas épargné la production de l’action publique de santé d’une part, de l’action publique sportive de l’autre. Ce référentiel de territorialisation (Faure, 2006 ; Vanier, 2009), s’est également accompagné d’un polycentrisme institutionnel et d’une fragmentation organisationnelle posant, en région, de redoutables soucis de coordination (Contandriopoulos, 2008 ; Mabileau, 1999). Ainsi, les changements d’échelles engagés, comme dans tout système politique et administratif contemporain, font que les lieux d’exercice du pouvoir se structurent en un centre et une périphérie qui sont interdépendants et se conditionnent mutuellement. L’analyse de l’articulation de ces différents niveaux et de ces mécanismes d’interaction fournit alors un cadre utile pour la compréhension des systèmes politiques. Elle permet également de dépasser l’opposition trop formelle entre centralisation et territorialisation et de les envisager comme une dynamique (Boudon, Besnard, Cherkaoui, Lécuyer, 2003, p. 233).
Ces perspectives analytiques prennent sens dès lors que la santé comme le sport, domaines d’action publique qui relèvent traditionnellement de la compétence de l’État font l’objet d’un mouvement de territorialisation amorcé il y a plusieurs années. Ce dernier est consacré par la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires ( HPST ) portant création des ARS et par celle portant Nouvelle organisation de la République ( NOTR e) 9 . En effet, la première entend poursuivre la régionalisation du système de santé français (Goudet, 2004 ; Pierru et Rolland, 2015). L’objectif est de « décloisonner » les secteurs (offre de soins, accompagnement médico-social, prévention et promotion de la santé) et les acteurs au profit d’une approche transversale. Ainsi, les ARS se substituent aux organismes publics compétents en matière de santé, groupements, caisses, directions régionales (Le Bouler et al., p. 136) et sont considérées comme les relais des politiques et programmes de l’État. Par ailleurs, il convient de considérer que, paradoxalement, elles ont été créées en amont de l’agence nationale de santé publique 10 .
Quant au sport, il reste une compétence partagée au regard des principes de la loi NOTR e. Le ministère des Sports et ses services déconcentrés comme le ministère de la Santé et les ARS conservent ainsi, au moins en droit 11 , un rôle dans la conduite d’une action publique sportive locale à visée de santé publique et dans l’animation du partenariat à l’échelle territoriale (Epstein, 2005 et 2015). Si un tel processus trouve sens dans les besoins en coordination induits par la fragmentation institutionnelle et organisationnelle précédemment évoquée, il implique également que le territoire devienne l’espace à partir duquel est défini et traité « ce qui fait problème » en la matière. Cette interprétation en fait un espace d’interdépendance et d’action collective (Douillet, 2003 ; Faure, 2002 et 2005).


9 Loi n°2015-991 du 7 août 2015 portant nouvelle organisation territoriale de la République. URL : https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000030985460&categorieLien=id (consulté le : 20/08/2017).

10 Santé Publique France est l’Agence nationale de santé publique. Établissement public administratif sous tutelle du ministère chargé de la Santé, elle a été créée par le décret n° 2016-523 du 27 avril 2016 suite à la promulgation de la loi de modernisation de notre système de santé (loi n°2016-41 du 26 janvier 2016).

11 Circulaire DS / DSB 4 n° 2015-13 du 20 janvier 2015 relative à l’élaboration de schémas de développement du sport dans chaque région. URL : http://sports.gouv.fr/IMG/BO/Jan2015/jsv_20150001_0000_0027.pdf (consulté le : 12/02/2017).
C HAPITRE A G ENESE D’UNE CATEGORIE D’ACTION PUBLIQUE
Considérant que le point de départ de tout processus co-constructiviste s’inscrit dans la pluralité des points de vue, il s’agit d’analyser les formes d’engagement d’acteurs issus d’univers différents (Foudriat, 2016 ; Gaudin, 2004), le chaînage des objectifs, des problèmes et conflits à résoudre et la définition du public ciblé en tenant compte des valeurs que ces acteurs défendent dans l’élaboration d’une politique sanitaire et sportive (section 1).
Cette perspective invite à s’intéresser aux différentes étapes permettant de comprendre comment s’est construit le PSSBE ayant, par la suite, permis l’inscription de la lutte contre la sédentarité dans la loi de modernisation de notre système de santé et la Stratégie nationale de santé (section 2).
Ces représentations sont essentielles pour observer, à l’aune des intentionnalités qu’elles expriment, les pratiques discursives engagées dans les arènes publiques 12 (Cefaï, 1996 ; Faure, 2013), le cadrage du problème public qui en découle et partant, l’institutionnalisation du PSSBE (Hassenteufel, 2011 ; Massardier, 2003). L’étude des processus qui conduisent à ce que des faits sociaux acquièrent un statut de « problème public » – autrement dit cette phase de problématisation et de politisation – peut, en effet, donner à voir des représentations et « visions du monde » divergentes (Céfaï, 1996 ; Garraud, 2014) qui pèsent sur les débats et les décisions adoptées. Elles font émerger des contradictions et des controverses entre les acteurs des champs du sport et de la santé aux cultures et codes distincts.
Alors que différentes conceptualisations sociologiques de la notion de représentation existent (Jodelet, 1989), la définition proposée par Isabelle Danic (2006) apparaît pertinente. L’auteure les considère en tant que pensée d’agir. Elles constituent ainsi des construits intellectuels par lesquels les acteurs rendent intelligible le monde qui les entoure.
Cette étape de cadrage de l’action publique permet aussi de repérer des moments spécifiques et des pratiques interministérielles qui s’institutionnalisent à l’échelle nationale, là encore, à travers un processus co-constructiviste. Ainsi et parce qu’une politique publique concrétise et matérialise les résultats d’un processus d’interactions, l’objectif pour les acteurs en présence – i.e les acteurs privés, publics, collectifs et individuels (ministres, parlementaires, segments d’administrations, agents de l’État, associations, entreprises, professionnels) – est d’appréhender ce travail de définition (énoncé, formulation, prise de décision et programmation) pour lui donner sens (Friedberg, 1992 ; Knoepfel, Larrue et Varone, 2006). Philippe Zittoun (2013) propose ici le concept « d’énoncé » pour désigner l’ensemble des discours, idées, analyses, catégories qui se stabilisent autour d’une politique publique. Pour lui, les acteurs mobilisés dans cette phase entrent dans des luttes définitionnelles et, ce faisant, « bricolent » pour résoudre des problèmes.
Cette perspective co-constructiviste rappelle, en outre, qu’il n’existe pas de point de vue « objectif », indépendant des individus et s’imposant à ceux-ci parce qu’il serait plus « vrai » que les autres. Comme l’exprime le philosophe américain Hilary Putnam (1984), « le point de vue est la position de sujets, définis par leurs activités et leurs positions sociales. Le point de vue n’est pas conçu comme un obstacle à la vraie connaissance. Il est la réalité à quoi rapporter la pertinence des conceptions des sujets et des façons d’agir qui leur sont associées » (p. 121). Dès lors, parce qu’il s’agit d’une construction sociale, un point de vue ne peut pas être considéré en soi, indépendamment des caractéristiques contextuelles et des positions, entre autres, de celui qui l’énonce (Foudriat, 2016).
Cette analyse est également menée en prenant en considération le fait que tous les acteurs n’interviennent pas de manière active et visible à toutes les étapes de la fabrication d’une politique publique bien qu’il s’agisse d’acteurs politiques (Knoepfel, Larrue et Varone, 2006).
De plus et dans le cadre du PSSBE , ces phases de formulation et d’institutionnalisation du problème public ont aussi été façonnées par les expériences multiples déployées localement par divers acteurs. C’est notamment à partir de celles-ci que le Parlement a légiféré 13 . Si ce processus peut donner le sentiment qu’il s’inscrit à rebours du cycle traditionnel de l’élaboration d’une politique publique, cycle généralement conduit au moyen d’une démarche descendante (de type top-down ), Daniel Kübler et Jacques De Maillard (2009) réfutent cette opposition. Considérant les deux approches (descendante et ascendante) comme complémentaires, ils invitent à les mobiliser toutes deux dans une démarche analytique, invitation que nous avons suivie dans le cadre de ce travail.
Section 1 : La sédentarité et l’inactivité physique comme problèmes publics : connaissances disponibles et circulation des savoirs
Les tenants de l’approche co-constructiviste rappellent que tous les acteurs sont porteurs de points de vue différents selon leur histoire, leur organisation, leur conviction, et/ou selon le regard qu’ils portent sur la réalité (Foudriat, 2016). Ainsi, en la convoquant, nous faisons le choix de saisir les représentations et les idées des acteurs mobilisés dans le processus ayant permis la reconnaissance de l’activité physique et/ou sportive comme déterminant de santé. Dans ce cadre, l’importance est donnée à l’analyse des points de vue des acteurs ayant contribué à ce que la sédentarité soit appréhendée comme un « facteur de risque indiscutable » et partant, en nouvelle préoccupation sanitaire érigée en morale de l’effort (Génolini et Clément, 2010 ; Margaritis, 2016).
Même si les savoirs désormais disponibles démontrent que l’activité physique a des effets positifs sur la santé (Bazex et al . , 2012 ; Grillon, 2014 ; INSERM , 2019), des représentations peuvent être tenaces. Par exemple, les travaux menés au titre d’une sociologie critique promeuvent, depuis de nombreuses années, une vision négative du sport (Brohm, 2006 ; Kern, Rumo, Kotbai, 2016) focalisée sur les déviances potentiellement liées à sa pratique (dopage, incapacités, accidents traumatiques).
Néanmoins, ces éléments ne sauraient occulter la mobilisation de nombreux « entrepreneurs de cause » alertant sur la nécessité de développer une politique de promotion et de prévention de la santé (Dillon, Macmillan, Paltrinieri, Le Bas, Salle et David-Ismavil, 2010 ; Foucault, 2004) 14 Son intérêt consisterait à agir avant d’avoir à assumer les externalités négatives de la sédentarité ( OMS , 2006 ; Toussaint, 2017).
À cette aune, sur le plan politique, la nomination à la tête du ministère chargé des Sports, en mai 2012, de Valérie Fourneyron, médecin du sport 15 et experte de ces questions, a grandement contribué au portage politique de cette cause que représente la lutte contre la sédentarité.
Par ailleurs, différents rapports, plans, stratégies, programmes internationaux et nationaux consacrent la reconnaissance de l’activité physique et/ou sportive comme déterminant de santé publique ( INSERM , 2008 et 2019 ; Institut National du Cancer, 2018 ; OMS , 2010 ; Ministère de la Ville, de la Jeunesse et des Sports, 2016 ; Stratégie OMS, 2016-2025 ; PNNS , 2001-2005, 2006-2010, 2011-2015 ; Plan obésité, 2010-2013 ; Plan cancer, 2009-2013 ; Plan bien vieillir, 2007-2009 ; Plan maladies chroniques, 2007-2011 ; Plan national santé environnement, 2009-2013 et Plan particules ; Toussaint, 2008).
Ils mettent, en outre, en évidence les facteurs qui influencent la pratique de l’activité physique (déterminants individuels, sociaux, économiques et environnementaux). La définition promue par l’ OMS a largement contribué à l’avènement de ces évolutions. Ainsi, l’organisation considère que tout mouvement lié à l’activité des muscles et qui va induire une dépense énergétique supérieure à la dépense énergétique de repos, est une activité physique. Sous cet angle, un individu fait de l’activité physique dès qu’il est debout et commence à bouger. Caractérisée par une durée, une fréquence et une intensité, cette activité doit, pour l’ OMS , être adaptée aux capacités de la personne : personnes en situation de handicap, et/ou avançant en âge, atteintes de maladies chroniques ou en difficulté sociale.
Aussi, sa pratique est-elle recommandée à des fins de prévention, rééducation, réadaptation, réhabilitation, réinsertion et d’éducation (Jacolin-Nackaerts, 2018).
Alors que ces définitions et rapports promeuvent une approche globale (ou écologique) de la santé publique en n’omettant aucun des déterminants pouvant influer sur l’adoption « d’un mode de vie actif », les données recueillies font état d’un « déséquilibre » persistant entre les volets « curatif » et « préventif ». Effectivement, la culture du « médicament qui peut tout » prédomine encore largement en France (Fassin, 2008 ; Girard et Eymeri, 1998). La transformation des points de vue et des représentations, ensuite, ne se fait que lentement même si les données scientifiques sont suffisamment robustes pour considérer les effets positifs de l’activité physique en matière de prévention de pathologies chroniques ( INSERM , 2008 et 2019) 16 .
Au-delà de ces éléments, la Haute Autorité de Santé (2011) constatait aussi que la France accusait un retard certain dans le développement des « thérapeutiques non médicamenteuses » bien qu’elles aient fait, ailleurs, la preuve de leur efficacité en tant que complément de traitements conventionnels pour les maladies graves voire en substitution pour des affections plus légères. Tel est le cas en particulier de la prescription d’activités physiques adaptées ( APA ) pour les patients en cours de traitement ou en phase de consolidation ou de rémission (Stewart et al., 2017) 17 .
Outre les variables socio-culturelles qui affectent la pratique de l’activité physique (Loirand, 2015 ; Muller, 2005), il paraît également important de prendre en considération d’autres « effets de contexte » ( INSERM , 2008) afin de saisir les glissements de représentations et de points de vue, processus ne pouvant se faire que dans le cadre d’échanges et d’acculturation (Foudriat, 2016, p. 45). Si cela implique l’analyse des conditions et du contexte socio-historiques ayant permis ces transformations cognitives, la multiplication des études sur la mesure de l’activité physique des Français et la publicisation de leurs résultats attestent, sur ce sujet également, que pouvoir et savoir s’impliquent directement l’un l’autre ; qu’il n’y a pas de relation de pouvoir sans constitution corrélative d’un champ de savoir, ni de savoir qui ne suppose et ne constitue en même temps des relations de pouvoir (Foucault, 1977, 2010 ; Senellart, 1995).
1. La lente évolution de la définition de la santé publique
Dans la tradition dite hippocratique qui met en présence le médecin et son patient, le but du premier est de soigner. Or, la santé publique 18 ne concerne pas uniquement des malades, elle prétend éviter la maladie, défi pour lequel le médecin n’est généralement pas formé. Beaucoup de gouvernements ont perpétué cette idée née à l’époque des Lumières : la santé est un bien social et le pouvoir a l’obligation de la préserver (Sournia, 1997). Ainsi, la santé publique promeut l’innovation en tant que processus nécessairement collectif, créateur et vertueux (Gaglio, 2011). Elle ne se limite plus à la conception biomédicale classique circonscrite aux soins. Elle la dépasse pour intégrer la prévention de la maladie et la promotion de la santé (Alami, Gagnon, Ghandour et Fortin, 2017). Pour autant, cette définition n’est pas forcément partagée par tous les acteurs rencontrés, notamment par les professionnels de santé.
1.1. Une prise de conscience progressive de l’intérêt d’agir sur les déterminants sociaux et environnementaux de la santé
La politique de santé en France a longtemps privilégié l’accès aux soins plutôt que la promotion de la santé en tant que moyen qui confère aux populations la possibilité d’assurer un plus grand contrôle de celle-ci et de l’améliorer. Les propos d’une coordinatrice prévention santé de la Mutualité Française en témoignent : « Après, c’est juste un fait. Notre système de santé, il est construit comme tel. Quand on interpelle qui que ce soit sur « c’est quoi la santé ? » Les gens pensent assez rapidement aux soins, à la capacité de se soigner plus qu’au bien-être quotidien, avec une hyper prégnance du médecin généraliste, comme porte d’entrée. Moi, je dirais que ça prend de l’ampleur, mais ça évolue à la marge, puisque ça part de tellement bas que toute évolution, du coup paraît une progression forte. Néanmoins, il y a un déséquilibre extrêmement important entre le curatif et le préventif ».
Le modèle de Dahlgren et Witehead, précédemment présenté, rappelle que la promotion de la santé, au sens de la Charte d’Ottawa, pourrait contribuer à réduire de 85 % la mortalité prématurée en raison de divers facteurs de risques (alcool, tabac, mauvaise nutrition, drogue, maladies non transmissibles). Cette Charte définit la « promotion de la santé » selon cinq axes d’intervention : élaborer une politique publique saine ; créer des milieux favorables ; renforcer l’action communautaire ; acquérir des aptitudes individuelles et réorienter les services de santé. C’est ainsi que les activités de santé publique couvrent le champ de la prévention, de la promotion et de l’éducation à la santé. En ce sens, cette Charte a constitué aussi un tournant majeur pour définir des stratégies visant à répondre aux besoins sanitaires et sociaux. À ce sujet, les journées d’échanges organisées en 2016 sur les 30 ans de la Charte d’Ottawa ( IREPS AUVERGNE - RHONE - ALPES , 2016) 19 , ont été l’occasion pour Jean-Pierre Deschamps, professeur en santé publique, de regretter l’absence d’un cadre réglementaire explicite en la matière en France. Selon ses propos, « de la loi Kouchner (2002), à la loi HPST (2009), aucun texte ne fait référence à la Charte » . En complémentarité des interventions du professeur Michel O’Neill faisant notamment le constat que le contexte socio-économique lié à la mondialisation est tout autre à ce jour, les conclusions de ces journées sont revenues sur l’importance de la Charte d’Ottawa (et de la promotion de la santé) : loin d’être désuète, elle résonne avec les enjeux éthiques qui traversent le secteur de la santé (équité et justice sociale, autonomie de la personne, etc .). Toujours est-il que, complétée par la Charte de Bangkok pour la promotion de la santé, celle d’Ottawa présente la santé comme un capital qui met en valeur les ressources sociales, individuelles et les capacités physiques, selon un état de bien-être mental, social et physique de la personne (Haut Conseil de la santé publique, 2013a). Par ailleurs, dans son rapport annuel de 2003, intitulé « Santé, pour une politique de prévention durable » , l’Inspection Générale des Affaires Sociales ( IGAS ) invite à diffuser une culture partagée de la prévention au regard des valeurs véhiculées et dans lesquelles la population se reconnaît. Cela suppose, pour reprendre les termes du rapport, « un délicat équilibre, constamment remis en question par l’évolution de la société, entre les objectifs d’intérêt général et le respect des choix individuels, entre l’obligation et l’incitation, entre les orientations nationales et les préférences locales ou communautaires » (p. 280). Les propos de cette coordonnatrice santé au sein d’une DD - ARS montrent bien, eux aussi, que ces démarches de prévention et de promotion de la santé dépassent les missions et frontières du seul système de soins. Reste qu’elles ne sont pas prioritaires : « Moi je travaille dans la prévention et promotion de la santé, c’est parce que je suis convaincue qu’il faut agir avant l’apparition des pathologies donc moi je suis à fond. Ce serait moi, enfin moi je ne suis pas directrice, ni rien, mais j’enlèverais des crédits du soin pour les donner à la prévention et à la promotion de la santé pour vraiment donner les moyens concrets de mener vraiment une véritable politique de prévention et de promotion de la santé. Ça c’est clair ».
Les préoccupations inhérentes à la prévention sont, en effet, relativement récentes ( IGAS , 2003) 20 . Ainsi, l’action en santé, jusque-là domaine réservé des médecins, s’est trouvée projetée avec « fracas » dans le débat public (Girard et Eymeri, 1998). De plus, les dépenses publiques affectées à la santé ne cessent d’augmenter (Corvez et Vigneron, 1999) 21 . Ainsi, la renégociation de la place de la santé publique a-t-elle été engagée à la suite de l’accroissement et de la mise en visibilité des maladies chroniques dégénératives (cancers, maladies cardiovasculaires, diabètes, etc .), ces dernières ayant rendu souhaitable la mise en œuvre de politiques préventives et de réduction des « facteurs de risques » (Bergeron et Castel, 2014a ; Setbon, 2000). Dans ce contexte, la santé n’est plus appréhendée comme la seule affaire des médecins lesquels sont par ailleurs régulièrement exposés aux exigences d’un public de plus en plus avisé et acteur de sa santé (Nutbean, 2006). Ce docteur en médecine fait état de cette évolution : « C’est très simple. On se rendait compte que c’est une prestation de terrain. La population vieillit en bonne santé, le nombre de pathologies chroniques augmente depuis les années 80. Dans les années 80, un patient rentre, on l’examine et ordonnance. Il est guéri, c’est le but. Depuis, il y a un vieillissement de la population et l’apparition des facteurs de risques cardio-vasculaires, des facteurs de risques – on va dire – avec l’obésité, etc. liés au mode de vie : sédentarité, augmentation de la consommation de saloperies. Ça fait que les gens arrivent à avoir plein de choses, le surpoids, le diabète, etc. Et on sait très bien que dans les maladies chroniques, ce sont des patients qu’on ne traite pas. On ne traitera jamais un patient chronique, on va l’accompagner. Et on sait très bien que pour accompagner, nos médicaments ne suffisent pas. Je vais être provocateur, ça ne sert à rien. Donc, on s’est rendu compte – et plus, ça va, plus c’est d’une grande acuité – que les pathologies chroniques, il faut les accompagner. Quels sont les outils d’accompagnement ? On a donc les médicaments, on les met de côté » .
Ainsi, en s’élargissant, le champ de la santé publique légitime une pluralité d’acteurs individuels et collectifs : les établissements de santé, éducatifs, culturels, les professionnels des secteurs sanitaire, social, éducatif, sportif, les élus politiques, les associations et leurs personnels bénévoles ou salariés, les entreprises, etc . ( IGAS , 2003 ; INPES , 2010).
Ces évolutions donnent lieu également, dans les années 1980 et 1990, à un débat public marquant l’instauration d’une nouvelle régulation de ce secteur par l’État (Girard et Eymeri, 1998). Les activités de santé publique couvrent désormais un considérable éventail d’opérations, allant de l’amélioration de l’organisation des soins en passant par la lutte contre les épidémies, jusqu’aux missions nouvelles de sécurité sanitaire. Ainsi, les évolutions épidémiologiques, l’accroissement des maladies chroniques, le vieillissement de la population et le creusement des inégalités de santé conduisent à repenser le cadre législatif même si, en France, l’état de santé est présenté comme globalement bon (Borraz et Guiraudon, 2010 ; DREES , 2018). Alors qu’en 2000, le système de santé français occupait la première place dans le classement international établi par l’ OMS , la loi du 9 août 2004 « relative à la santé publique » érige, quant à elle, la santé publique au titre des compétences de l’État. Elle confirme ainsi les enjeux d’une politique ciblant les questions de prévention et de promotion de la santé (Etienne et Corne, 2012 ; O’ Neill et al., 2004).
Ces récentes évolutions législatives ne sauraient toutefois occulter le fait que l’État n’a jamais été absent du champ sanitaire (Bergeron et Castel, 2014 ; Lang, 2015). Érigé au titre de « bien commun » (encadré n° 3), l’État s’engage à la préserver (Fassin, 2008 ; Sournia, 1997). Ainsi, les problèmes de santé qui étaient ceux de chacun deviennent les problèmes de tous.
Prolongeant ces réflexions, Aquilino Morelle et Didier Tabuteau (2015, p. 5) rappellent que la santé publique est adossée à trois dimensions indissociablement liées. La première considère la santé publique comme un objet politique : préserver et améliorer l’état de santé d’une population sur un territoire donné, tel est ici l’objectif. À cet égard, Michel Foucault présente cette dimension comme une figure nouvelle du pouvoir – le « biopouvoir » – qui prend en compte la vie et entreprend de la gérer. Consacrant « l’étatisation du biologique » – la biopolitique (Foucault, 2004 et 2010 ; Lazzarato, 2000) – elle rend compte d’une nouvelle façon de « surveiller » les individus (Morelle et Tabuteau, 2015). Le pouvoir politique devient administrateur de la vie ce qui légitime, alors, son emprise sur les corps.
La seconde dimension, plus normative, considère la santé en tant que politique publique . Conçue comme l’application d’un ensemble cohérent et articulé de mesures, d’une législation et d’une réglementation, sa mise en œuvre repose sur un dispositif institutionnel, administratif mais aussi associatif ou libéral (Aouici et al., 2012).
La troisième dimension appréhende la santé comme une démarche intellectuelle, c’est-à-dire un mode de raisonnement marqué par la multidisciplinarité mais où l’épidémiologie tient une place fondatrice et centrale. En effet, le savoir épidémiologique conçoit de très nombreuses cibles de l’action publique sanitaire, en particulier comportementales (Borraz et Guiraudon, 2008). Plusieurs études ont souligné que l’individualisation et la responsabilisation des individus constituent des traits caractéristiques des politiques de santé publique en ce qu’elles forgent le discours sur le sujet idéal attendu par les institutions (Bergeron et Castel, 2014 ; Memmi, 2003, p. 296).

Encadré n° 3 : Rapide historique de la santé publique 22
Au regard de l’histoire médicale, deux grandes conceptions de la santé et de la maladie émergent. La première est centrée sur l’objectivation de la maladie dans le corps. La seconde appréhende la santé et la maladie comme un mode de relation de l’homme avec son milieu où interviennent les facteurs humains, les conditions écologiques, économiques et sociales. Ici, coexistent les volets préventif et curatif. Ce que l’on nomme santé publique , un concept selon Jean-Charles Sournia, ancien directeur général au ministère de la Santé de 1978 à 1980, se développe au Moyen Âge à l’occasion de la survenue des grandes épidémies (comme la peste). Par conséquent, ce sont les mesures prises contre les maladies infectieuses touchant de larges pans de la population qui ont poussé les gouvernements à intervenir pour les traiter. C’est à partir du XVII e siècle que les États se sont peu à peu affirmés dans l’élaboration de politiques de santé publique. Par exemple, après l’épidémie de peste à Marseille, un « bureau de santé » fut créé en 1720. Ce bureau est devenu aujourd’hui le ministère de la Santé.
Comme l’expriment Aquilino Morelle et Didier Tabuteau, une brève historique c’est aussi rappeler les diverses appellations que la santé a reçues au fil du temps : de l’essor de « la médecine sociale » au XVIII e siècle fondée sur une intervention active de l’État (médecine sociale, urbaine, police médicale, police sanitaire), puis « l’hygiène publique » ( XIX e siècle) définie par Paul-Émile Littré (1801-1881, médecin, philosophe et homme politique français) comme « l’ensemble des connaissances qui assurent la santé des populations considérées en masse » , le XIX e siècle fut celui d’une prise de conscience des ravages sanitaires dus à la pauvreté. Début du XX e siècle, l’État et les municipalités développent d’importantes actions d’hygiène sociale dont témoigne la loi votée en 1902 (protection de la santé publique). Le terme de « santé publique » supplante celui d’« hygiène publique » . L’année 1920 voit la création du ministère de l’Hygiène qui, sans moyen, sera absorbé par le ministère du Travail. Le premier ministère de la Santé Publique fut créé en 1930. Même si elle est qualifiée de « parent pauvre » de l’administration française, de nouveaux moyens, des thérapeutiques efficaces, notamment médicamenteuses, voient le jour. Si le « curatif » sauve des vies, le « préventif », lui, est moins spectaculaire. Le rôle de l’hôpital se voit également transformé par des techniques améliorées. Dans un contexte de renforcement de l’efficacité thérapeutique et de prise en charge collective des dépenses, les médecins font valoir leur autonomie et leurs intérêts professionnels. La prévention est marginalisée. Après 1945, les progrès de la médecine scientifique s’amplifient (antibiotiques, dialyse, prothèse, vaccin, contraception, transplantation cardiaque, etc.). La Constitution française notifie le droit à la protection de sa propre santé. Il s’agit bien d’œuvrer contre tous les facteurs qui l’altèrent en amont du soin et du traitement de la maladie. L’ OMS conforte cette approche : en 1966, elle propose d’utiliser la notion de « Santé Publique » pour évoquer « les problèmes concernant la santé et les maladies d’une population, l’état sanitaire d’une communauté, les services médico-sanitaires et socio-sanitaires, la planification et l’administration ainsi que la gestion des services de santé en incluant les soins curatifs » .
La recherche épidémiologique a largement identifié les liens entre caractéristiques biologiques, comportements (alimentation, activités physiques, etc .) et état de santé. Dans ce contexte, il s’agit d’engager des démarches de prévention afin d’agir sur tous les déterminants de la santé. L’activité physique et/ou sportive va ainsi être progressivement reconnue comme un levier fondamental (Le Bouler et al ., 2015, p. 62 ; OMS , 2006 et 2010).
1.2. La reconnaissance progressive des APS et l’accroîssement des inégalités sociales de santé
C’est en 1974 que le rapport Lalonde, à l’origine de la valorisation de la promotion de la santé, rappelle les quatre grands types de déterminants de la santé qui affectent l’état de santé des individus ou des populations : la biologie humaine, les facteurs environnementaux, les habitudes de vie, l’organisation des soins ( DIV , 2007 ; Etienne et Corne, 2012). Si certains des acteurs rencontrés insistent sur la nécessité d’agir précocement sur ces déterminants de santé par des actions situées en amont de la maladie, ils soulignent aussi que cette approche reste encore à diffuser : « 0n a défendu l’idée qu’il fallait travailler sur les déterminants de santé. Alors j’y étais déjà, donc je peux en parler… autant vous dire qu’à l’époque, les préventeurs travaillaient sur les addictions, sur la sexualité, sur le sida, ils travaillaient sur l’alcool et le cancer, sur la nutrition plutôt par les vecteurs addictions et cancers. Et donc, on avait axé nos travaux sur la question « comment est-ce que l’on peut accompagner des gens dans leur changement de comportements ? ». La pratique d’activité physique et sportive à long terme et adaptée à leurs besoins nous semblait pouvoir contribuer à la réduction de la consommation médicamenteuse » (la directrice de l’instance régionale de la Mutualité Française). « Le réseau des IREPS intervient toujours de la même façon, puisque vraiment nous, notre spécialité, ce qui nous caractérise, notre spécificité c’est cette approche de promotion de la santé. C’est vrai que nous sommes les seuls, la seule structure à avoir cette approche-là, qui consiste comme vous le voyez, à intervenir auprès de, en direct auprès des individus, des populations, au final des bénéficiaires, mais aussi plus largement, puisque de cette façon-là, ça permet d’agir sur un certain nombre de facteurs. La promotion de la santé, ça veut dire quoi ? Ça veut dire déjà que la santé des individus, elle est déterminée par une multitude de déterminants de la santé et que de toutes façons, pour pouvoir avoir un impact au final sur la santé des populations, l’idée c’est d’agir sur un maximum de ces déterminants-là » (Une cadre dirigeante de l’ IREPS ).
Toutefois, la promotion de la santé et la démarche qu’elle suppose suscitent des controverses. À cet égard, dans le cadre des journées d’échanges organisées par l’ IREPS Rhône-Alpes et Auvergne (2016), Linda Cambon, alors professeure titulaire de la chaire de recherche en prévention des cancers en fait état. Elle insiste plus particulièrement sur la durabilité de celles-ci au regard de l’hétérogénéité et de l’ambigüité de la définition de la promotion de la santé. Un constat qui, selon elle, remet en cause notamment l’efficacité des actions. Néanmoins, le rapport sur le Plan cancer 2014-2019 remis au président de la République insiste sur la nécessité d’investir en ce domaine (Institut National du Cancer, 2018, p. 43). La communication de Bastien Affeltranger (2018) 23 démontre aussi que la prévention et la promotion font débat. D’abord, parce qu’elle interroge la mesure de leur efficacité et de leur efficience. Ensuite, en raison des connaissances (place des savoirs expérientiels, recherche interventionnelle en santé des populations, etc. ) et de la diversité ontologique et terminologique sur lesquelles elles reposent (promotion de la santé, éducation à/pour la santé, principe de précaution, etc.).
L’un des professionnels de santé rencontré revient sur ces questionnements : « Alors, je crois qu’on met la barre un peu haute, je ne sais pas si on peut prévenir un cancer, car les prévenir ça va être supprimer tous les facteurs environnementaux et comportementaux qui sont responsables. Faudrait à ce moment-là des politiques un peu plus claires en termes de pollution, pesticides et là on met le doigt dans un truc qui est énorme ! Après en prévention, on peut gagner en dépistage. C’est bien. Mais on s’aperçoit de plus en plus qu’il est difficile d’avoir des rendez-vous. Sur l’éducation thérapeutique, c’est évident qu’il faille en faire, c’est évident que c’est intéressant. De toute façon, nous avons tout intérêt à ce que le malade comprenne bien ses traitements. Le seul problème, c’est qu’on le fait avec des médecins qui ont de moins en moins de temps et on va le confier à des infirmières qui vont faire de l’éducation thérapeutique alors qu’on manque d’infirmières qui font du soin. Donc où est la logique ? L’autre problème c’est qu’il faut faire de l’éducation thérapeutique, mais qu’elle est la rentabilité ? Il y a eu des études notamment dans le suivi de l’insuffisance cardiaque en Suède. En fait on s’aperçoit qu’au bout de trois ans, il n’y a que la moitié des patients qui se souviennent du nom de leur médicament » (un docteur en médecine).
Alors que ce témoignage démontre bien que le point de vue des acteurs se construit largement à partir des difficultés qu’ils rencontrent – et plus généralement de leur expérience –, difficultés qui suscitent des doutes quant à l’atteinte d’objectifs, l’ INPES publie en 2011 une nouvelle enquête du « Baromètre santé médecin » aux résultats plus encourageants. Sur 2000 médecins interrogés, la majorité des praticiens estiment que la prévention relève de leur rôle. En effet, les missions de prévention, d’éducation pour la santé et d’éducation thérapeutique s’inscrivent dans la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes. À ce propos, l’éducation thérapeutique des patients constitue une réponse qui est présentée comme adaptée à une évolution de la promotion de la santé et ce faisant, à une action sur les déterminants de la santé. Cette dernière consacre ainsi l’avènement d’un « agir sanitaire » comme forme d’expression (Monnereaud, 2009). Concernant la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques, ces professionnels déclarent une pratique éducative fondée en priorité sur l’information et le conseil.
Les acteurs de la prévention et de la promotion de la santé rencontrés valorisent ainsi cette approche éducative et soutiennent qu’il est possible d’agir sur les comportements notamment en matière de nutrition et d’activités physiques 24 . Plus généralement, elle semble revêtir des traits communs avec les technologies de régulation des populations que Michel Foucault nommait les « dispositifs de sécurité ». Au sein de ces derniers, est posée la distinction entre différentes normalités pour faire en sorte que les conduites les plus « défavorables » soient reportées vers les plus « favorables » (Foucault, 2004). Des représentants de l’ IREPS l’expriment ainsi : « La solution est dans une approche de promotion de la santé qui permet d’intervenir auprès des individus eux-mêmes, donc par des activités éducatives qui vont justement leur permettre de réfléchir par rapport à leurs représentations de l’activité physique, de l’alimentation, leur goût, etc. » (une cadre dirigeante de l’ IREPS ). « J’interviens particulièrement auprès des jeunes sur le volet nutrition. Vous savez, quand on parle nutrition, on associe forcément activité physique parce qu’on s’appuie en fait, nous, sur les programmes qui sont validés tel le Programme National Nutrition et Santé ou « Manger – Bouger », qui sont des projets qui associent les deux portes d’entrées. Donc quand on parle de nutrition, on parle forcément d’activité physique à côté. Donc, lutter contre la sédentarité et tout ça. Aussi, on a travaillé autour de l’activité physique parce qu’on a bénéficié en fait d’un appel à projet aussi de l’ INEPS sur 2013-2014 » (un chargé de mission de l’ IREPS ).
Du fait de l’importance d’une première catégorie de déterminants de santé, les comportements individuels, l’activité physique et l’éducation nutritionnelle sont progressivement devenues deux thématiques prioritaires de la politique régionale de prévention en santé (Dossier ressources de la Fabrique, territoire et santé, 2018). Au niveau national, dans le cadre du Plan cancer 2014-2019, l’agence Santé publique France a par ailleurs piloté l’action 11.6 visant à développer l’éducation sur l’alimentation et l’activité physique dès la maternelle et le primaire notamment pendant le temps périscolaire 25 . À cet égard, la feuille de route 2018-2022 26 émanant des États généraux de l’alimentation engage collectivement l’ensemble des acteurs publics et privés à prendre en compte l’alimentation comme déterminant majeur de santé. Une politique en ce domaine est présentée comme nécessaire pour promouvoir des choix alimentaires favorables pour la santé, mais aussi pour réduire les inégalités d’accès à une alimentation de qualité et durable (Haschar-Noé et al., 2010). À ce propos, Bordeaux métropole (Gironde) est une des premières institutions à lancer officiellement un Conseil consultatif de gouvernance alimentaire durable. Alertées par la disparition de la ceinture verte nourricière de l’aire urbaine et une autonomie alimentaire réduite à une journée, la ville, puis la métropole ont souhaité développer une gouvernance alimentaire à l’échelle locale (Dossier ressources de la Fabrique, territoire et santé, 2018, p. 27 et 52).
Aussi, les fondements du PNNS reposent-ils, depuis près de vingt ans, sur la promotion de l’alimentation et de l’activité physique « sous toutes ses formes » (Bergeron et al. , 2011 ; Vuillemin, 2007).

Encadré n° 4 : Le Plan National Nutrition Santé ( PNNS ) : les principes généraux
La mise en place d’une politique nutritionnelle est apparue, au cours des quinze dernières années, comme une priorité de santé publique. Le rôle joué par la nutrition comme facteur de protection ou de risque des pathologies les plus répandues en France est de mieux en mieux compris, qu’il s’agisse du cancer, des maladies cardiovasculaires de l’obésité, de l’ostéoporose ou du diabète de type 2. Lancé en janvier 2001, le PNNS a pour objectif général l’amélioration de l’état de santé de l’ensemble de la population en agissant sur l’un de ses déterminants majeurs : la nutrition. Le programme a été prolongé en 2006 puis en 2011. Ensuite, le processus d’élaboration du PNNS 2011-2015 s’est appuyé sur l’expérience acquise par les nombreux professionnels et organismes partenaires et prévoit, ainsi, l’actualisation des repères tant alimentaires que concernant l’activité physique. Dans ce cadre et parce que les différents PNNS n’ont atteint que partiellement les objectifs fixés, mais aussi parce que les inégalités sociales de santé se sont aggravées dans le domaine de la nutrition, le HCSP propose, pour 2017- 2021, une politique nutritionnelle de santé publique s’appuyant sur des mesures visant la population générale avec une intensité graduée selon le degré de désavantage (universalisme proportionné). Il recommande, entre-autre et tout en poursuivant les stratégies précédentes, d’intervenir sur l’environnement social, économique et sociétal afin de faciliter les choix individuels favorables à la santé concernant l’alimentation et l’activité physique 27 .
Le PNNS repose sur les principes suivants :

– Le mot « nutrition » doit être compris comme englobant les questions relatives à l’alimentation (nutriments, aliments, déterminants sociaux, culturels, économiques, sensoriels et cognitifs des comportements alimentaires) et à l’activité physique.
– Le Plan prend en compte les dimensions biologique, symbolique et sociale de l’acte alimentaire et de l’activité physique,
– Les orientations développées, les messages promus dans le cadre du PNNS reposent sur une expertise scientifique organisée par les pouvoirs publics.
– Les actions mises en œuvre par le programme ont comme finalité de promouvoir, dans l’alimentation et le mode de vie, les facteurs de protection de la santé et de réduire l’exposition aux facteurs de risque de maladies chroniques. Toutes ces interventions intègrent dans leur conception et leur développement la question des inégalités sociales de santé,
– Le PNNS privilégie la cohérence, la complémentarité et la synergie des différentes mesures, actions et réglementations pour tendre vers les objectifs fixés. Les mesures d’incitations adaptées aux différents types d’acteurs sont privilégiées. Des mesures réglementaires peuvent être mises en place si nécessaire pour lutter efficacement contre les inégalités sociales de santé en matière nutritionnelle.
– Les stratégies et actions, mises en place et coordonnées dans le cadre des plans d’intervention développés par les pouvoirs publics qui ont un impact sur l’état nutritionnel de la population doivent être cohérentes, sans contradiction, ni explicite ni par omission,
– Les repères nutritionnels du PNNS visent à promouvoir une alimentation et une activité physique favorables à un état nutritionnel et un état de santé optimaux. Aucun des messages du PNNS ne proscrit la consommation d’un quelconque aliment ou boisson mis sur le marché. Les repères nutritionnels conduisent, dans un objectif de santé, à promouvoir certaines catégories d’aliments et boissons, ainsi qu’à recommander la limitation d’autres catégories,
– Les conditions de vie mais également l’environnement alimentaire et physique conditionnent fortement les comportements. Ce plan doit contribuer à créer un environnement nutritionnel global, facilitant un choix positif pour la santé des consommateurs,
– Le PNNS promeut et organise le dialogue avec les partenaires du programme au niveau national, régional et local,
– L’apposition du logo du PNNS sur des documents, outils, supports de communication ou descriptifs d’action, dans le cadre prévu par la réglementation, est le garant de leur validité au regard des objectifs du Plan,
– Toute stigmatisation des personnes fondée sur un comportement alimentaire ou un état nutritionnel particulier est bannie par le PNNS ,
– Le programme intègre l’évaluation régulière de ses objectifs chiffrés, et autant que possible, des actions ou mesures qu’il met en œuvre (indicateurs d’efficacité ou évaluation des processus).
Partant, le champ des acteurs publics et privés potentiellement intéressé par cette dynamique s’élargit. Les ressorts des appels à projet y participent également : « C’est là que nous intervenons. On regroupe tous les acteurs autour d’un projet en les présentant le projet ICAPS . En leur disant que le projet ICAPS , si vous voulez soumissionner pour un projet, nous présenter un projet, il va falloir qu’il prenne en compte les 3 dimensions que sont l’individu, la famille, l’environnement global et surtout faire appel aussi aux institutions. Donc faire appel aux institutions, c’est pouvoir travailler avec des institutions telles que l’ IREPS , telles que l’ UNSS , telles que voilà la DRJSCS pour l’accompagnement sur le concret de votre projet. Travailler sur l’individu, c’est de proposer aussi aux jeunes de pouvoir augmenter leur temps d’activité physique ou à la personne d’augmenter son temps d’activité, et ensuite associer les familles. Associer les familles parce qu’on sait que la famille c’est un élément clé qui va conditionner la poursuite ou l’arrêt d’une activité » (un chargé de mission de l’ IREPS ).
Si ce dernier témoignage met l’accent sur les variables « classiques » (catégorie socioprofessionnelle, revenus, niveau de diplôme, âge, sexe, etc.) qui caractérisent la position sociale des individus, il invite aussi à prendre en considération les autres dimensions influant sur la construction d’un style de vie actif : les modes d’insertion familiale, sociale et citoyenne et, plus globalement, les nouveaux modes de sociabilité promus surtout par les plus jeunes ( DIV , 2007).
Ces déterminants individuels et sociaux sont eux-mêmes exposés à l’influence des facteurs environnementaux et/ou territoriaux. Ceux-ci participent également de la construction des inégalités sociales de santé ( ISS ). Ces dernières font plus généralement référence à la relation étroite entre la santé et l’appartenance à un groupe social (Lang et al., 2016). Ainsi, les problèmes de santé se traitent comme des problèmes sociaux et les ISS sont toujours reconstituées, recontextualisées et réencastrées dans une approche sociologique (Sherlaw, 2016). Ce faisant, l’environnement physique, le logement et le quartier constituent également de forts marqueurs sociaux. En effet, sans ressource, sans emploi, sans domicile, les inégalités s’accumulent et augmentent la consommation de soins. Par conséquent, plusieurs rapports publics là encore ( IGAS , 2003 ; INSERM , 2010), soulignent l’importance sur la santé, des conditions de vie sociale, familiale, professionnelle et de l’environnement dans lequel évolue l’individu (état de la santé de la population en France, 2015 et 2017). C’est en ce sens qu’un certain nombre d’études confirme qu’une réponse à apporter à la plupart des situations observées en termes d’inégalités sociales implique d’organiser les conditions favorables à l’adoption d’un mode de vie actif (Etienne et Corne, 2012, p. 20 ; IGAS , 2003). Appréhendée ainsi, une politique de promotion de la santé ne saurait se satisfaire de la seule logique d’individuation se manifestant aujourd’hui à travers l’ardente obligation à la maîtrise individuelle (Memmi, 2003). Ainsi, cet agent de développement présente-t-il les méthodes susceptibles d’être développées tout en valorisant le réseau des IREPS porteur, selon lui, d’une méthodologie et d’une expertise en la matière ( IREPS , 2011 – 2013 ; IREPS et Conseil Régional Aquitaine, 2011) : « On est donc une association loi 1901 qui a pour but de développer l’éducation pour la santé et la promotion de la santé en région. Nous sommes une association généraliste. Donc ça, c’est un point important. On est surtout des méthodologistes de la promotion de la santé qui est une manière un peu spécifique de voir la prévention de manière générale avec des méthodes qui s’appuient notamment sur les aptitudes personnelles. Justement nous, au niveau méthodologie, on a développé des méthodes de la promotion de la santé qui permettent de travailler sur les inégalités sociales et territoriales. On n’est pas dans une transmission de message sanitaire, de type : « il faut, il y a qu’à », Mais on s’appuie bien sur les aptitudes des personnes et on s’intéresse aussi surtout à créer des milieux de vie, les améliorer et travailler aussi sur des méthodes participatives, communautaires, qui permettent à l’individu de faire des choix certes, mais surtout aussi de travailler sur les déterminants de la santé. Bon, sur l’activité physique, c’est important, parce que quand on travaille dans ce domaine-là, nous, ce qui nous tiendra à cœur, ce n’est pas seulement de dire aux gens : « il faut faire du sport ! » Mais bien de s’intéresser aussi à l’accès possible aux équipements sportifs, à l’aspect aussi financier à tout ce qui est sportif. Et du coup, on mettra aussi peut-être plus en valeur l’activité physique que l’activité sportive. Donc ça déjà, c’est un point. On s’intéresse aussi à l’activité physique comme déterminant, comme facteur protecteur d’un certain nombre de problèmes de santé. Et puis surtout, ben voilà, ça fait du bien. Donc, c’est tout le côté : bien-être, plaisir, relations sociales, enfin voilà. C’est avec cette vision là qu’on regarde l’activité physique » .
Dans le même sens, l’ INPES présente un ouvrage qui se veut constituer un apport important pour le développement territorial d’actions visant la lutte contre les ISS qui continuent à s’accroître aussi bien en France qu’au niveau international (Potvin, Moquet, et Jones, 2010). En 1986, la première Conférence internationale pour la promotion de la santé posait les principes fondamentaux du champ et définissait son cadre d’action à travers l’identification d’un certain nombre de déterminants sociaux de la santé (facteurs économiques et sociaux). Cette commission se fixait une réduction des inégalités de 25 % à l’horizon 2000. Depuis 1990 en outre, deux grands programmes de recherche sont lancés pour comprendre et surveiller les inégalités de santé en Europe. Les conclusions démontrent que dans l’ensemble des pays européens, sont observées des différences sociales d’état de santé perçu, devant le risque de maladie, en particulier pour les maladies cardiovasculaires. Ces travaux mettent également en évidence le risque de décès lié à ces maladies, aux cancers ou à d’autres pathologies. Ces études européennes contribuent, en 2009, aux fondements de l’appel à mobilisation des différents gouvernements par la commission des déterminants sociaux de la santé de l’ OMS (Jusot, 2010). Cette dernière, formée de responsables politiques, d’universitaires, d’anciens chefs d’État et de ministres, appuie ses travaux sur l’idée que les ISS résultent d’interactions complexes entre différents facteurs présents aux niveaux mondial, national et local. C’est en mars 2011 que le Parlement européen adopte, ensuite, une résolution sur la réduction des ISS dans l’Union européenne. Il rappelle aux États membres que la lutte contre celles-ci doit être intégrée à toutes les politiques (Houssière, 2011) et inscrit leur réduction comme premier objectif stratégique en 2012.
Toutefois, ces inégalités sociales et territoriales demeurent importantes (état de la santé de la population en France, éditions 2015 et 2017). Celles-ci étant étroitement liées, le développement d’une approche socio-territoriale par une analyse simultanée des impacts respectifs et conjugués de caractéristiques individuelles et territoriales sur la santé est présenté comme pertinent (Moquet et Potvin, 2011).
Pour ce qui est de la France, la prise en compte des ISS est récente (Lang et al. , 2016). L’alerte survient en 1987 dans un rapport qui souligne l’importance des déterminants sociaux comme facteurs d’inégalités (Larcher, 2008). En 1994, le HCSP préconise fortement d’agir. Ce faisant, c’est la loi du 9 août 2004 qui introduit la question de la lutte contre les ISS en tant que principe fondamental. Ce défi s’inscrit également dans la loi HPST incitant à agir à différents niveaux : régional avec la création des ARS et local avec l’action, notamment, des collectivités et de leurs groupements. À cet égard, un dossier de l’ INPES 28 (Basset, 2008) sur les ARS , les présente comme une opportunité indéniable pour agir en matière d’ISS. En 2010, à la demande de la ministre de la Santé et des Sports, de la Direction Générale de la Santé et de l’Institut de Recherche en santé publique, s’organise un colloque international coordonné par l’ INPES (Ministère de la Santé, 2010). L’enjeu y est de discuter l’analyse du HCSP pour réduire les ISS . Là encore, les conclusions du colloque font émerger la nécessité d’une compréhension fine des déterminants, collectifs aussi bien qu’individuels, pour mener une politique explicite de réductions des ISS. Elles mettent également l’accent sur l’intersectorialité des politiques.
Ainsi, les témoignages recueillis comme les éléments issus des études et des rapports publics démontrent la reconnaissance progressive de l’activité physique comme l’un des éléments du maintien de la santé des personnes et de la réduction des inégalités dès lors que leur accès est socialement et territorialement diffusé. Parce qu’elles peuvent à la fois constituer un objet comme un outil d’action publique (Honta et Haschar-Noé, 2018), les APS sont mobilisées en tant que déterminant de santé transversal à de nombreuses politiques publiques ( ONAPS , 2016). Ces éléments de contexte invitent à comprendre de quelle façon elles se sont imposées comme réponse à l’inactivité et à la sédentarité et comment les programmes de santé publique les ont progressivement intégrées (Demeulemeester, 2007 ; INSERM , 2008). À ce jour, ces défis s’inscrivent pleinement dans la loi de modernisation de notre système de santé (DGS, 2016) et au sein de la nouvelle Stratégie Nationale de Santé 29 .
2. La mobilisation des expertises et la requalification des activités sportives en activités physiques : les enjeux d’un travail de traduction
L’élaboration et la diffusion des savoirs scientifiques comme l’évolution des modes de vie créant les conditions d’un développement de problème de santé publique – l’accroissement des maladies chroniques – ont largement participé de la construction de la sédentarité et de l’inactivité physique au rang des problèmes publics (le Bouler et al., 2015, p. 96). Or, en prenant en considération le fait que l’histoire des activités physiques est fortement liée à celle de la médecine (Defrance, 2011), le développement de l’épidémiologie dans les années 1950 et 1960 confirme l’hypothèse selon laquelle l’activité physique réduit le taux de morbidité et de mortalité et par conséquent, augmente la longévité (Vigarello, 1978). Sur ce point, de nombreuses enquêtes interrogent la relation complexe entre culture sportive et comportements de santé. En effet, divers travaux de médecins et de biologistes entre 1875 et 1914 déjà, étudiaient les effets des exercices physiques sur l’appareil locomoteur et physiologique. Des relations sont alors dégagées attestant de leurs effets « positifs ».
Ces travaux de médecine puis historiques et sociologiques prennent comme objet de recherche la croyance en une efficacité de la pratique sportive sur l’organisme des individus. À cette aune et qu’ils relèvent du champ scientifique, politique ou administratif, les acteurs mobilisés constituent autant de lanceurs d’alerte autrement dit de personnes physiques ou morales qui entendent attirer l’attention sur un danger ou sur un risque, actuel ou potentiel (Leclerc, 2015, p. 194). Alors qu’en découle l’injonction à « bouger » la capitalisation de ce qui est présenté, depuis, comme autant d’evidence-based medicine ( EBM ), autrement dit comme « l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures preuves [ evidence ] pour prendre des décisions pour la prise en charge des patients » (Sackett-David et al ., 1996), participe désormais de la légitimation des plans de santé publique adossés à ce déterminant qu’est l’activité physique.
2.1. La portée politique de la mobilisation des savoirs sur les bienfaits de l’activité physique : le rôle déterminant des entrepreneurs de cause
Le succès de la démarche de l’ EBM ayant débordé de la seule sphère de la santé, des acteurs administratifs et politiques défendent régulièrement une démarche dite d’evidence-based policy ou, dans une version moins ambitieuse, d’evidence-informed policy , afin de rendre les décisions publiques – espère-t-on – plus rationnelles (Bergeron, Castel et Hauray, 2015, p. 142). Dans cette entreprise, le déploiement de la veille épidémiologique participe de l’imbrication de la production de connaissances et de la mise en œuvre d’une politique publique. Se développent alors un nouveau type de savoir adapté à l’action publique et de nouveaux instruments d’action publique de contrôle et de suivi de l’état de santé des populations. Dans le domaine de la lutte contre la sédentarité cette expertise est également l’apanage des institutions internationales ( OMS , Union européenne) et de l’État. Dans ce contexte, la construction des problèmes sanitaires se fait, là aussi, sous la forme d’une « mise en risque » caractéristique d’une rationalité gestionnaire adossée à l’illusion d’une maîtrise possible des dangers et des incertitudes par les seules techniques assurantielles et prévisionnelles (Crespin et Henry, 2015, p. 275 ; Peretti-Watel et Moatti, 2009). Cette forme domine les savoirs savants mobilisés dans l’expertise et les quelques relevés suivants, largement mobilisés et publicisés aujourd’hui, en témoignent largement.
Expertises et diffusion de discours alarmistes
Les sciences du vivant font ainsi état, ces dernières années, de la progression des maladies chroniques. Elles recouvrent des affections et des situations hétérogènes, certaines fréquentes, d’autres plus rares. Les sources sont très diverses : douleurs, infections, cancers, maladies cardio-vasculaires, diabète et obésité, troubles mentaux, maladies respiratoires… Elles touchent, par ailleurs, toutes les tranches d’âges. En effet, en 2012, 39 % des personnes âgées de 15 ans ou plus déclarent une maladie ou un problème de santé chronique, 27 % des personnes âgées de 15 ans ou plus se déclarent limitées ou fortement limitées dans leurs activités courantes, depuis au moins six mois, à cause d’un problème de santé ( La Lettre de l’économie du sport, n° 1241, avril 2016). Concernant les affections de longue durée ( ALD ), elles représentent, en France et selon le Conseil Économique Social et Environnemental (2019), 10, 7 millions de personnes (contre 8,6 millions de personnes, en 2009). Les plus concernées sont les maladies cardio-vasculaires, les tumeurs, et le diabète (Praznoczy et al., 2017, p. 20)
S’agissant de la sédentarité, en 2014, une enquête précise que 75 % des Français n’atteignent pas les recommandations de santé publique fixées par l’ OMS dont l’objectif est de 10 000 pas par jour. Par ailleurs, elle souligne une augmentation de la proportion de Français peu actifs ou sédentaires. En effet, ces derniers passent respectivement de 22 % à 29 % entre 2012 et 2014. Outre ces éléments auxquels sont désormais associés des discours alarmistes, plusieurs études tentent de chiffrer les coûts de santé liés à l’inactivité physique. En France, le Conseil National des Activités Physiques et Sportives ( CNAPS ) estime, en 2008, à 250 euros par an la différence des dépenses de santé entre une personne active et une personne sédentaire. Plus récemment une enquête confirme ces estimations ( La Lettre du PRSSBE , n° 1, juin 2016). Le ministère des Sports, quant à lui, annonce en 2018 des coûts induits par la sédentarité qui s’élèvent, pour le traitement des pathologies associées, à six milliards pour l’Assurance maladie à plus ou moins long terme.
Les institutions européennes ne sont pas en reste concernant cette production et circulation des savoirs (Landat, 2014, p. 26 ; Middelbeek et Kahlmeier, 2010) 30 . Le Livre blanc de la Commission européenne intitulé « Une stratégie européenne pour les problèmes de santé liés à la nutrition, la surcharge pondérale et l’obésité » (Eurobaromètre, 2004) souligne l’importance de prendre des mesures proactives pour inverser la tendance à la baisse enregistrée dans les niveaux d’activité physique (Commission européenne, 2007). Ainsi, les actions proposées en ce domaine dans les deux livres blancs se complètent. D’après les résultats de l’Eurobaromètre sur le sport et l’activité physique, 59 % des citoyens de l’Union européenne pratiquent rarement une activité physique ou sportive, voire jamais, et 41 % le font au moins une fois par semaine. Selon le dernier Eurobaromètre (2018), l’activité physique des citoyens européens continue de diminuer 31 .
En France, dans une étude menée pour le think tank Sport et Citoyenneté et publiée en 2015, quatre Français sur cinq déclarent pratiquer une activité physique et sportive. Toujours selon cette enquête, la raison principale pour faire de l’exercice est la santé, mais la majorité (67 %) pratique une activité physique moins de trois heures par semaine. Selon le bureau de l’économie du sport, la France affiche une évolution inquiétante puisque la part des personnes déclarant pratiquer « très régulièrement » était de 8 % en 2013 (Ministère des Sports, 2018). La publication récente du ministère des Sports (2018) rappelle que 57 % des Français déclarent n’exercer aucune activité physique de façon régulière. Ils étaient 52 % en 2009. En ce sens, dans le cadre des huitièmes rencontres de Biarritz (2017), Corinne Praznoczy, directrice de l’Observatoire National de l’Activité Physique et de la Sédentarité ( ONAPS ), rappelle que 86 % de la population active passe plus de trois heures par jour assise ou allongée. Enfin, quatre enfants sur cinq âgés de trois à dix ans ne pratiquent pas d’activité physique au quotidien et trois adolescents sur quatre ne suivent pas les recommandations de l’ OMS .
Ces savoirs disponibles donnent ainsi à voir des facteurs de risques désormais visibles parce que repris, notamment, dans de nombreux rapports publics. C’est armés de ces données attestant du niveau insuffisant de pratique de la population française que des experts (François Carré, Martine Duclos et Jean-François Toussaint, Xavier Bigard, Daniel Rivière, etc.) insistent, sur diverses scènes (colloques, formations, ONAPS , etc.), sur le danger que de tels comportements représentent, tout particulièrement, pour la nouvelle génération.
Ces constats pèsent, plus largement, sur la définition des finalités de l’action publique contemporaine à toutes les échelles (nationale et internationale) et la mobilisation des pouvoirs publics (Commission européenne, 2007 ; Gasparini et Knobé, 2015 ; Génolini et Clément, 2010 ; World Health Organization, 2016). Ils constituent, notamment, autant d’informations à l’origine de l’engagement politique adopté par Mme Androulla Vassiliou, commissaire européenne responsable du sport (encadré n° 5). Elle déclare ainsi : « Les résultats de l’étude Eurobaromètre confirment la nécessité d’adopter des mesures visant à encourager davantage de personnes à intégrer la pratique d’activités sportives et physiques dans leur vie quotidienne. Il s’agit d’un point essentiel, non seulement parce qu’il en va de la santé, du bien-être et de l’intégration des individus, mais aussi parce que l’inactivité physique a un coût économique élevé. La Commission est déterminée à soutenir les États membres dans leurs efforts pour encourager le public à être plus actif. Nous allons mettre en œuvre la recommandation, récemment adoptée par le Conseil, relative à l’activité physique bienfaisante pour la santé et aller de l’avant en ce qui concerne le projet visant à instaurer une semaine européenne du sport. Le nouveau programme Erasmus + fournira également, pour la première fois, un financement en faveur d’initiatives transnationales dont l’objectif est d’encourager les activités sportives et physiques ».

Encadré n° 5 : Un engagement européen confirmé
Cette mobilisation se traduit avec la Résolution du Conseil et des représentants des gouvernements des États membres, réunis au sein du Conseil : le plan de travail de l’Union européenne en faveur du sport pour la période du 1 er juillet 2017 au 31 décembre 2020 précise que les États membres et la Commission devraient accorder la priorité aux thèmes et aux sujets clés parmi lesquels figure celui relatif à l’axe « sport et société, notamment l’inclusion sociale, le rôle des entraîneurs, l’éducation dans et par le sport, le sport et la santé, le sport et l’environnement et le sport et les médias, ainsi que la diplomatie sportive ».
Cette prise de conscience reste relativement récente si l’on considère que c’est en 2011 qu’est adoptée la résolution sur la prévention et la maîtrise des maladies non-transmissibles (résolution 66/2 des Nations Unies) dans le cadre d’une réunion de l’Assemblée Générale de l’ OMS . Par ailleurs, c’est à Genève que s’est tenue, en 2013, une Assemblée mondiale de la santé ayant permis de préciser les mesures de suivi (Landa, 2014). À l’heure ou l’OMS présente un plan d’action 2018 – 2030 sur l’activité physique (World Health Organization, 2018) et que la région européenne de l’ OMS met en œuvre sa stratégie en la matière (2016-2025) 32 , la France, elle, révise les repères relatifs à l’activité physique et à la sédentarité ( ANSES , 2016) 33 .
Outre ces évolutions, il convient de considérer que les experts ne sont pas de simples utilisateurs de savoirs mais ils transforment aussi ceux mobilisés, voire participent à en construire de nouvelles formes plus adaptées à l’action publique (Crespin et Henry, 2015). Ceux engagés au sein de l’ ONAPS (Praznoczy, Lambert, Pascal, 2017) – par les médecins du sport tout particulièrement – vont activement relayer auprès des pouvoirs publics la distinction entre comportement sédentaire et inactivité physique 34 .
Insistant sur le fait que leurs effets sur la santé sont à distinguer également, tout un travail de diffusion d’une telle distinction est engagé depuis à des fins, notamment, pédagogiques. Dit autrement, bien qu’il existe une interaction entre les deux termes (inactivité physique et sédentarité), les effets de la sédentarité sont observés indépendamment de l’inactivité physique et un bon niveau d’activité physique ne protège pas des effets de la sédentarité. Aussi, l’ ONAPS , comme d’autres scènes, figure-t-il au titre des lieux où s’opèrent de multiples opérations cognitives et pratiques concrètes de fabrique de l’expertise nécessaires pour ajuster ou convertir un ensemble souvent dispersé et hétérogène de données, de catégories et d’instruments (Crespin et Henry, 2015, p. 274) : « Ce qui m’a fait probablement être choisie par Madame Fourneyron, c’est parce que déjà, quand elle a été nommée ministre, j’avais déjà un lourd passé où de nombreuses publications et activités recherche, mais aussi de conférences et publications sur le sujet à la fois chez les malades et chez les sportifs. Donc, j’avais la double casquette. Et puis, j’ai participé à des expertises. Deuxièmement, en 2012, on a publié un référentiel société française de diabétologie et société de langue française. Ce qui va quand même plus loin. On a fait un référentiel d’activité physique chez le diabétique de type 2 en 2012. Dans l’obésité maintenant, c’est reconnu comme faisant partie de la prise en charge de l’obésité. Donc voilà, la société savante fait maintenant, à travers son congrès, une partie vraiment sur la prise en charge du diabète par les activités physiques. Quand vous voyez dans les publications, quand vous faites les mots-clés : physical activity and chronique illness ou chronique disease, un des sujets effectivement les plus fréquents, c’est activité physique : physical activity. La force aussi des publications, des preuves scientifiques, c’est qu’on montre que ça marche mais on montre aussi les mécanismes. Donc il y a des publications et derrière et la force scientifique » (Martine Duclos, présidente du comité scientifique de l’ ONAPS et conseillère scientifique au PRNSSBE ) .
Ainsi, dans ce contexte où les savoirs construits et diffusés érigent la sédentarité comme facteur de risque, la loi de modernisation du système de santé français consacre la nécessité de lutter contre celle-ci 35 .Ce faisant, elle renvoie à une réalité sociale significative de sa portée politique. Par conséquent, deux leviers – érigés au titre de norme là encore – sont logiquement préconisés par les experts mobilisés : augmenter le niveau d’activité physique et réduire les comportements sédentaires (Margaritis, 2016).
Ces enquêtes cherchent aussi à isoler un effet de la pratique sportive matériellement mesurable sur l’organisme. Elles font ainsi émerger l’idée que « miser » sur son développement se justifie au regard des bénéfices induits sur la santé publique. En ce sens, Jacques Defrance (2011, p. 73) explique que les arguments mobilisés pour promouvoir ce « retour sur investissement » plébiscitent le fait que le sport concourt au « bien public », à la solidarité nationale, au bien-être physique et à la construction de la personne. Ainsi et selon des chercheurs relevant de disciplines scientifiques distinctes, l’activité physique et sportive remplit des fonctions sanitaires et éducatives en infléchissant l’état organique des individus et en modifiant leurs comportements (Defrance, 2011, p. 72).
Bien que des controverses existent sur ce point (Merlaud et Terral, 2016), c’est notamment à partir des conséquences de l’obésité sur la santé que le Trésor Public a réalisé une estimation de son « coût social » . Ce calcul prend en compte des facteurs qui vont des plus « évidents », comme les dépenses de santé, aux conséquences sur l’activité économique comme les pertes de production liées à l’obésité 36 . Rappelons également les résultats d’une étude faisant état d’un chiffre qualifié de « choc » de 80 milliards d’euros. Il résulterait, dans une large mesure, de la prise en charge de quatre pathologies provoquées par le manque d’activité physique dont les maladies coronariennes et le diabète de type 2 (Ministère des Sports, 2018). Le poids des maladies osseuses (arthroses, ostéoporose), ainsi que les troubles mentaux (dépressions), interpellent également.
Si les données font désormais la preuve des effets bénéfiques de la pratique de l’activité physique, l’engagement des publics et des patients n’est pas garanti ce qui interroge, notamment, l’offre en la matière comme nous le verrons plus loin.
Ces évolutions en outre ne sauraient masquer qu’elles s’inscrivent sur un temps long.
Publicisation des expertises et mise à l’agenda de la lutte contre la sédentarité
Ce n’est que très progressivement, effectivement, que s’est produite, en France, la mise en administration du sport adossée à des finalités de santé publique. C’est à travers la sphère éducative que la trajectoire de l’activité physique comme facteur de santé publique prend une inflexion particulière (Delignière, 1994 et 2001) et ce, bien avant que les politiques publiques promeuvent le principe de l’accessibilité du plus grand nombre aux APS.
Historiquement, rappelons la création, en 1918, d’un Comité national d’éducation physique et sportive d’hygiène sociale. Dans une perspective hygiéniste, la France dite « captive » (les jeunes scolarisés, les jeunes appelés sous les drapeaux et les licenciés dans les clubs), réclament auprès du Comité national représenté par son président, Henry Paté, la création d’équipements et de lieux pour une diffusion d’exercices physiques. Pour autant, cette période est marquée par des tensions et des luttes d’influences qui apparaissent comme des freins à la mise en place d’un ministère de la Santé publique et de l’Hygiène sociale (Callède, 2000).
Toutefois, le corps médical élargit ses compétences dans le domaine de la rééducation physique, la gymnastique corrective, respiratoire et orthopédique. Au début des années 1920, les politiques publiques en matière de sport croisent une autre histoire débutée dans les années 1880 et correspondant à la pratique sportive par le biais des clubs (Gasparini, 2000, p. 42). Au contact de la puissance publique, ces associations vont contribuer au développement d’un nouvel espace culturel et éducatif autour du sport. L’année 1925 marque une étape décisive dans la structuration des premières politiques sportives communales, en particulier dans les municipalités qui se veulent progressistes. Les salles (ou gymnases) destinées à l’éducation physique et à la rééducation physique font partie des réalisations locales engagées. Dans le premier gouvernement de Front populaire (1936- 1938) ensuite, le sous-secrétariat d’État à l’organisation des Loisirs et des Sports, confié à Léo Lagrange, se voit rattaché au ministère de la Santé Publique. Léo Lagrange insiste sur l’accès de tous les jeunes à l’éducation sportive, accès dont le brevet sportif populaire constitue un indicateur pertinent.

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