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Quel avenir pour les pratiques de soin en institution ?

De

Ce livre en deux parties, constitue une synthèse des réflexions d'un psychologue clinicien, acteur de terrain sur plus de quarante ans de pratiques institutionnelles dans une maison d'éducation et de soins pour enfants (Institut-Médico-Pédagogique).
La première partie tente de définir le travail psychique spécifique que réalisent les intervenants de manière individuelle et collective pour assurer une fonction contenante et s'ajuster aux besoins des bénéficiaires.
La seconde partie se centre sur l'institution en tant que ressource pour soutenir, dynamiser et orienter le travail de l'intervenant.
La notion de créativité, force mobilisatrice, est articulée à l'enjeu éthique, cœur du dispositif institutionnel.
Comment mobiliser nos inerties, traverser nos peurs et nous détacher des négativités induites par des situations profondément déstabilisantes et interpellantes ?
Des illustrations cliniques et des récits inspirés de la vie institutionnelle viennent illustrer ces processus complexes.


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Luc laurent
Quel avenir pour les
pratiques de soin en institution ? Travail psychique et créativité dans les structures pour enfants en souffrance
Champ social éditions
Présentation de l'ouvrage :Ce livre en deux parties, constitue une synthèse des réflexions d'un psychologue clinicien, acteur de terrain sur plus de quarante ans de pratiques institutionnelles dans un e maison d'éducation et de soins pour enfants (Institut-Médico-Pédagogique). La première partie tente de définir le travail psychique spécifique que réalisent les intervenants de manière individuelle et collective pour assurer une fonction contenante et s'ajuster aux besoins des bénéficiaires. La seconde partie se centre sur l'institution en tant que ressource pour soutenir, dynamiser et orienter le travail de l'intervenant. La notion de créativité, force mobilisatrice, est articulée à l'enjeu éthique, cœur du dispositif institutionnel. Comment mobiliser nos inerties, traverser nos peurs et nous détacher des négativités induites par des situations profondémen t déstabilisantes et interpellantes ? Des illustrations cliniques et des récits inspirés de la vie institutionnelle viennent illustrer ces processus complexes.
Auteur :Laurent est psychologue, psychothérapeute d'or ientation Luc psychanalytique. Il travaille à l'institut Sainte Gertrude à Brugele tte et coordonne la revue du groupement des IMP 140 (Belgique).
Préface
Présentation
Sommaire
Première partie Travail psychique de l'intervenant et tâche primaire
-I- . Qui accueille-t-on?
-II- Définition de la tâche primaire
-III- Le souci du lien
-IV- Travail de transformation, quelques clés
-V- Modalités et dimensions du travail psychique
-VI- Les orientations du travail psychique
-VII- La réunion d’équipe et la discussion clinique
Deuxième partie Le fait institutionnel
-VIII- L’institution instance et communauté
-IX- Institution, travail psychique et créativité
-X- Comment travailler lorsque le « projet individualisé »est altéré par la négativité ?
-XI- Crises et institution
-XII- Les ressources de l’intervenant
-XIII- « On prend sur soi - On fait avec ! »
-XIV- Logique de service, travail institutionnel et enjeu éthique
En guise de conclusions…
Postface
Remerciements
Déjà parus dans la même collection
Préface
Cace de cet ouvrage à la’est avec plaisir que j’ai accepté d’écrire la préf demande de Luc Laurent, l’auteur, et de Jean-Franço is Bertrand, directeur pédagogique de l’IMP St Gertrude à Brugelette. Ce f ût l’occasion de revenir sur mon parcours de quinze années au sein de cette inst itution (IMP). Une expérience qui s’est avérée déterminante dans ma carrière actuelle de psychiatre et de médecin-chef d’un hôpital psychiatrique.
L’ouvrage de Luc Laurent est un texte dense, nourri s et enrichissantavec quelques passages plus austères lorsqu’il s’agit de références psychanalytiques. Son fil conducteur est la psychothérapie institutionnelle. De très nombreux articles et ouvrages y ont déjà été consacrés. En résumer ici les principes fondamentaux n’a sans doute que peu d’intérêt. Mais rappelons to ut de même que l’idée fondamentale de ce courant ne consiste nullement en la volonté ou la croyance de la suppression des institutions mais elle défend la nécessité de les soigner en permanence pour qu’elles restent des lieux d’accueil loin de tout totalitarisme et de toute ségrégation. Pour que l’institution garde sa fonction « phorique », il faut en prendre soin. Soigner les autres dans une instit ution impose qu’il faille se soigner soi-même et penser à soigner l’institution. La place réservée dans l’ouvrage de Luc Laurent aux soins de l’institution, en général, et des éducateurs, en particuliers, est sans doute inhabituelle mais elle s’inscrit bien dans la logique défendue ; ce sont sans doute, parmi d’autres, les passages les plus intéressants : «La dynamique relationnelle entre collègues est une ressource importante mais c’est aussi une source de souffranc e et de préoccupations. La cohésion entre collègues renforce un lien d’accorda ge et de partage émotionnel qui encourage la différenciation». La psychothérapie institutionnelle n’est pas une technique thérapeutique qu’on puisse appliquer aux personnes en souffrance ; c’est d’avantage une manière fondamentale de penser l’institution (résidentielle ou hospitalière) mais à partir d’une conception des troubles (caractériels ou psychiatriques) des personnes dont il faut s’occupe r. Essayer de s’en inspirer dans le cadre d’un IMP n’a de sens que si l’on pense que le trouble « caractériel » est d’abord un trouble relationnel, et non pas un t rouble d’origine cérébrale ou pédagogique. Ce qui semble définir les « troubles c aractériels » seraient des « troubles du comportement », une « intolérance à la frustration ». Rappelons à ce sujet la position de Viktor von Weizsäcker qui récu se pour ce qui concerne l’existence humaine la notion de « comportement » à laquelle les soignants recourent continuellement («troubles du comportement», «comportement
antisocial», etc.). Pour von Weizsäcker, la notion de comportement s’applique à un objet, un électron ou un corps inanimé. Voici ce qu’il disait en 1946 dans Anonyma, bien longtemps avant Oury et Tosquelles : «Le comportement ne fait que réaliser une structure de coordonnées spatio-te mporelles fixes. Alors que, pour les êtres vivants, on parlera plutôt de «renco ntre ». Le vivant ne peut se penser en dehors d’une rencontre : cette rencontre a l’allure d’une ‘Erlebnis’, d’une ‘expérience vécue’ qui implique de l’imprévu, de la surprise (…) dans la rencontre, un événement surgit comme nouveau et com me unique. Ce qui se passe dans la rencontre a le caractère d’un événeme nt et tout événement a la structure d’une rencontre. »
L’aspect éducationnel est bien entendu présent dans le travail au quotidien d’un IMP mais le travail de fond est celui décrit p ar Luc Laurent : un travail du relationnel avec ce que cela exige de réflexion sur la « juste distance », sur l’alternance de « cadre » et « soutien maternant ». Dans cette perspective de thérapie institutionnelle, la notion de «transfert » est primordiale. Il s’agit d’un « transfert » « multiple », « diffracté », porté par plusieurs. C’est pour cela que la psychothérapie institutionnelle ne peut être que d’inspiration psychanalytique. Les notions de transfert, de pulsions y sont centrales et déterminent toute la philosophie de travail. Luc Laurent décrit bien le rapprochement entre le travail avec les enfants et adolescents en IMP et celui ave c les adultes présentant des troubles de l’attachement (personnalité abandonniqu e, «limite», « borderline », …). Comment trouver la bonne distance avec ces pers onnes en demande permanente d’amour et qui manifeste souvent ce désir dans une attitude que les soignants qualifient de provocante ou « manipulatrice », ce qui suscite alors rejet et abandon ? Cette position, déjà difficile à mesur er à l’hôpital comme en ambulatoire, l’est d’autant plus lorsque des éducateurs sont amenés à incarner le rôle de substituts parentaux provisoires. Une relat ion où est interrogée, en quelque sorte, la solidité du désir et de l’amour d e l’autre. On sait que Freud à deux reprises (Préface à «Jeunesse à l’abandon » d’Aichhorn (1925) et Analyse terminée et analyse interminable (1937)) considère qu’on peut «d’emblée être sûr d’un succès insuffisantpour trois métiers différents. Ces trois métiers  » dits « impossibles » sont gouverner, soigner et éduquer. Cela en dit long sur la difficulté de ce travail d’éducateur/ soignant qui se doit d’ê tre un savant mélange de deux professions impossibles.
Chaque membre et élément de l’institution peut est thérapeutique mais est aussi thérapeutisé, soignant mais aussi soigné. Le soignant se soigne par les soins qu’il prodigue, par le désir qu’il met à l’œuvre dans sa fonction de soignant. Chacun est responsable des soins et cette responsabilité commune n’autorise pas de hiérarchie. Il s’agit de refuser que certaines p rofessions (les « psys », par
exemple) soient les « soignants de l’âme » et que d ’autres (les éducateurs) prennent en charge la dimension purement pédagogiqu e. Chacun s’occupe de soigner la dimension relationnelle et pour cela, il faut se mouiller, s’impliquer avec, certes, ses connaissances et ses formations, mais a ussi sa personnalité, son désir propre. Le médecin ne peut pas se prendre pou r un médecin, le psychiatre pour un psychiatre, l’infirmier pour un infirmier. Ce qui n’empêche pas une responsabilité liée à la fonction, bien entendu. Ma is chacun doit impliquer son désir, sa passion, qu’elle soit la spéléologie, le football ou les marches napoléoniennes, pour inscrire les jeunes dans cette dynamique de relations sociales qui souvent reposent sur des intérêts part agés ou des activités communes.
L’identification à l’adulte ne se fera que si l’adu lte se présente comme un être désirant et inscrit dans le mouvement de l’existence.
L’intérêt du travail pluridisciplinaire et du travail avec les familles devient dès lors évident même s’il s’inscrit moins dans la tradition psychanalytique. Il s’agit de (re)construire les liens relationnels du jeune à pa rtir d’une pluralité de points de vue, d’une diversité d’opinions ce qui suppose désa ccords et, éventuellement, tensions. La différenciation que Luc Laurent fait là aussi ente cohésion d’équipe et cohérence d’équipe me semble pertinente. Ou comme l e dit Xavier de {1} Longueville :« le tour de salle du médecin du modèle paternaliste est remplacé par une réunion d’équipe pluridisciplinaire, où la fameuse toile est dessinée, où chacun comprend, par la discussion et l’échange, sa place dans le transfert. »
L’intérêt pour un psychiatre d’un travail dans ce t ype d’institution passage est manifeste : importance du travail en équipes, des échanges avec les proches, place du relationnel dans les pathologies, refus du système hiérarchique classique en hôpital, etc. Certes, une institution médico-pédagogique et un hôpital psychiatrique sont deux lieux résidentiels bien différents mais certains éléments sont communs : par exemple, le mouvement contradict oire entre un principe « paternaliste » de protection et un objectif d’aut onomisation ; le « je veux ton autonomie » qui non seulement est contradictoire en soi mais peut s’avérer féroce jusqu’au « je veux ton bien et je l’aurai ». La formule de Luc Laurent à ce sujet est très belle : «ont l’ombre contientl’institution est le lieu d’une utopie salvatrice d une violence potentielle. » L’histoire de la psychiatrie a montré la violence potentielle d’une telle position et un IMP n’est pa s à l’abri.Mais Luc Laurent souligne aussi l’intérêt de se donner du temps et d e l’espace « pour transformer et faire évoluer les réalités et les expériences qu i s’y déroulentLa différence ». entre ces deux types d’institutions est la place du médecin : presque quasi au sommet de la pyramide hospitalière, il est en « para-éducateur » dans un IMP, un
consultant ; il intervient dans les interstices. On peut d’ailleurs s’étonner de l’absence du médical dans le texte de Luc Laurent. Le médecin en est même le grand absent. C’est d’autant plus étonnant qu’en ta nt qu’institution MEDICO-pédagogique y travaillent psychiatre, médecins généralistes, infirmiers… On peut peut-être le regretter ou le considérer qu’il s’agit là d’une tentative se différencier, de se distancer d’un modèle médical déjà trop présent dans les institutions et, de façon plus générale, dans le domaine de la santé.
Un autre sujet abordé dans cet ouvrage concerne tou tes les difficultés inhérentes à la pédopsychiatrie, entre autres, celle du diagnostic et de son usage. Le diagnostic posé pour des enfants est encore plus délicat et plus sujet à polémiques que lorsqu’il s’agit de pathologies psyc hiatriques adultes. L’usage même de ce diagnostic est fortement questionné : «le travail de base de l’intervenant n’est pas guidé par des tableaux clin iques mais des rencontres au quotidien» avec ce que cela comporte d’ «inattendu, de surprise et d’énigme» et la difficulté, déjà évoquée, d’être à ce carrefour de l’éducation et du soin.
Une autre question fondamentale dans ce travail est celle de la conception de l’enfance. L’enfant est-il un « petit homme », un adulte en « format réduit » ou « un petit d’homme » ? Un être dépendant, au moins jusqu’à l’adolescence, et peut-être dès lors aux droits limités ? Quelles son t les capacités rationnelles présentes dès l’enfance et quelles sont celles qu’il n’acquière qu’à l’adolescence {2} ou à l’âge adulte ? Toutes ces questions orientent la pratique pédopsychiatrique et sans doute aussi d’autres questions de société comme celle de l’autonomie, de la responsabilité et des droits des enfants.
Pour conclure cette préface, je tiens à souligner q u’il y a une certaine cohérence entre le contenu et la forme du texte de Luc Laurent : certains passages de cet ouvrage manquent peut-être de logique et de cohérence mais ce n’est que le reflet de la clinique décrite et c’est dans les interstices du texte qu’on trouve les passages éclairants, ce qui résume sans doute le message principal du livre. Je vous en souhaite une bonne lecture.
r D Jean-Louis Feys
A Lucie, Léon et Benjamin