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Rester dépendant des institutions médicosociales

De
227 pages
Lorsqu'on devient toxicodépendant et donc peu attractif sur le marché de l'emploi, une dépendance de longue durée vis-à-vis des organisations médicosociales apparaît inévitable. Que peuvent espérer les usagers et les professionnels qui les encadrent ? L'auteure a examiné les prises en charge de longue durée au moyen d'une enquête auprès d'usagers et de leurs intervenants, dans diverses organisations médico-sociales de Suisse romande.
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Remerciements
Je tiens à remercier les vingt-quatre usagers des organisations médico-sociales de Suisse romande et les vingt professionnels engagés à leur côté qui ont consenti à me raconter le quotidien des traitements et des prises en charge et à partager avec moi leur parcours, leurs préoccupations et leurs attentes. Je pense également à mes collègues pour leurs commentaires pertinents aux différents moments de l’enquête. Je remercie aussi ma famille ; je pense plus particulièrement aux appuis techniques de Ben, à la solidarité exprimée au-delà du raisonnable de la part de Jacques et de Danny, et aux clins d’œil de Lachlan. À Marc-Henry Soulet, j’exprime une reconnaissance profonde pour avoir dirigé cette recherche avec tant d’expertise, de compréhension et d’acuité dans les moments-clés.

To Bonnie and Ron Wilson À Jacques

Préface
Marc-Henry Soulet Et si le temps qui passe, quand rien ne se passe, à tout le moins quand rien n'est attendu, modifiait la donne. Et si la durée qui s'écoule, sans autre objectif que de canaliser le présent, devenait un paramètre structurant de l'existence. Et si avec le temps, non seulement rien ne s'en va, mais tout continue, différemment. Et si le temps faisait quelque chose à l'affaire. Alors, il faudrait considérer que le rapport à l'avenir et au présent s'en trouverait modifié. Alors, il faudrait admettre que nous sommes face à un autre paradigme. Alors il faudrait se résoudre à voir dans le temps qui dure un facteur de changement. Et dans le domaine de l'intervention sociale, ce serait une véritable révolution. Ce pari osé, Kerralie Oeuvray nous invite à le faire dans cet ouvrage. Elle nous convie à faire une profonde conversion dans notre appréhension de l'intervention sociale. Elle nous donne à voir une autre face du travail social, palliative et non plus générative, un travail social confronté à un problème de dé-socialisation (la crainte du décrochage social) et condamné à gérer les "restes" des politiques activationnelles. Adressé au solde des ingérables par les mesures actives et le travail social promotionnel, ce travail social palliatif se présente sur le mode de la personnalisation, c'est-à-dire sur la centration de l'intervention sur la réhabilitation de l'individu comme personne morale, comme être propre porteur de dignité. Focalisé sur le défi d'une production de non-désaffiliation en l'absence de possibilité d'intégration, il prolonge les politiques de réduction des risques et d'évitement de l'empirement. Il s'affronte alors au problème du sens d'une intervention qui n'a plus de visée transformatrice de l'autre et qui met au centre la question de la durée sans finalité. Accompagner l'autre signifie en ce sens aller le chercher dans ce qui lui reste de personne pour lui faire construire de la ligne dans l'immobilité, signifie promouvoir dans le moment qui dure ensemble le désir de continuer ainsi en donnant du sens à le faire… 11

Autant dire que Kerralie Oeuvray s'attaque à une question négligée, pour ne pas dire complètement mise sous le boisseau, dont il y a fort à parier que d'ici peu elle occupera le devant de la scène des lectures du travail social comme de ses réorientations pragmatiques. La durée, i.e. le fait que, dans une structure, demeurent sur un temps long des bénéficiaires de mesures d'aide sociale, à quelque titre que ce soit, constitue aujourd'hui un impensé remarquable des analyses du travail social. Pourtant, renforcé ou plutôt mis en vue par le déchirement des politiques d'aide sociale que constituent les logiques d'activation, ce constat nous oblige à admettre que des clients/bénéficiaires/usagers sont toujours là, inscrits durablement dans des programmes ou ressortissants de secours perpétués. C'est tout le mérite de cet ouvrage que d'avoir pris frontalement cet état de fait et d'être parvenu à lui donner ses lettres de noblesse comme objet de recherche. Rien n'était pourtant simple, surtout en choisissant pour l'exemplifier le champ de la toxicodépendance. Depuis la mise en œuvre en Suisse des quatre piliers, la politique de réduction des risques a porté ses fruits. Indéniablement la mortalité a baissé à un point tel que la majorité des consommateurs endurcis survit désormais, obligeant à faire le constat que, de programme de substitution en programme de distribution, de programmes d'insertion en activités d'occupation, ils vieillissent. Certes, mais ils vieillissent pour la plupart dans des structures ad hoc, en étroite symbiose avec ces dernières. Face à cette durée qui s'étend, la réponse a bien souvent été soit de fustiger la trappe de l'assistance, trop confortable pour mobiliser les énergies afin de chercher à s'en sortir, soit de diagnostiquer une indéfectible chronicité liée aux propriétés du produit ou aux faiblesses de l'âme des consommateurs. Tout le mérite du travail de Kerralie Oeuvray est d'avoir cherché (et être parvenue) à sociologiser cette question de la durée et de l'avoir réinscrite dans les rapports avec d'autres acteurs (dont les professionnels) et en appui au fonctionnement des institutions. Foin de tares ou de vices individuels, mais au contraire une logique qui fait du temps qui passe, à l'abri des contraintes et en résonance avec les incertitudes des intervenants, un acteur central de la perpétuation… mais aussi de l'innovation d'une nouvelle forme d'être ensemble durablement sans projets.

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Ce sont justement ces usagers qui ne peuvent que rester que prend pour centre cet ouvrage, ou plutôt, le fait d'être usager quand on ne peut que rester. Et là, dans l'immobilité et l'absence de projet dans un à-venir profilé, tout se met à bouger. Bien sûr il ne s'agit pas d'une mise en mouvement finalisée et planifiée, mais de pas de côté qui sont autant de déplacements de sens. Paradoxalement, en quelque sorte, ce travail, en perdant sa visée éducative, puisqu'il ne peut plus prétendre conduire quelque part, retrouve sa dimension sociale. Il redevient prioritairement un lieu, une occasion et un enjeu de production de liens sociaux, car tout le monde dans une telle configuration ne peut se contenter de rester sans donner de sens à ce sur-place. Et c'est justement cette recherche de production de sens, qui ne peut être simple auto-production projective, qui bouscule l'existant et oblige à un travail qui, s'il s'inscrit dans les interstices, n'en est pas moins générateur de quelque chose d'autre que le simplement rester. Être là durablement, ensemble, oblige à une redéfinition des relations en même temps que des raisons d'être là, ensemble. L'usager redevient pleinement usager, c'est-à-dire non pas utilisateur d'un service, car justement le service est en (re)définition. Il redevient usufruitier, bénéficiaire de la jouissance d'un bien commun, bien loin du patient, être passif, qui subit son sort et sa situation. Le travailleur social redevient un travailleur du lien social, un souteneur de relations au monde, fragiles parce que non finalisées et non adossées à un statut reconnu et valorisé. Le personnel médical est lui aussi confronté à la nécessité de glisser au sein de sa pratique : soigner ne peut pas se penser dans un tel contexte sans prendre soin car la guérison, là non plus, n'est pas tant l'objectif et cède le pas à la contention de la situation qui passe d'abord par la transaction autour du pour quoi du soin. On le voit, si rien ne bouge, dans le rester tout se transforme. Notamment les façons de se penser et de penser, et d'expliciter, son rapport aux autres car la pure immobilité serait purement insensée. Car être là impose d'expliquer pourquoi on est là. Et si le projet n'en constitue plus la raison d'être, pour quoi durer et comment durer ? Certes, être là ensemble c'est toujours d'une certaine manière accueillir (et être accueilli) et accompagner (et être accompagné). Mais là aussi, devant ces maître-mots du travail social, la béance s'ouvre. Que peut bien recouvrir l'accueil quand il s'agit d'entendre l'autre à partir de ses préoccupations du moment, 13

quand l'accueil est sans conditions, et que peut bien recouvrir l'accompagnement quand l'accompagnement doit renoncer au mouvement, quand il s'agit d'accompagner sur place, de durer ensemble (sans aller jusqu'au partage du quotidien pour faire référence à une autre logique étymologique, celle du compagnonnage) ? Que veut dire accueillir quand l'accueil n'est plus un simple outil de captage dans les rets du travail social de populations désorientées que l'insertion permettait de tirer linéairement vers l'autonomie grâce à la logique du projet, et, d'autre part, que veut dire accompagner quand il ne s'agit plus de la modalité de passage de l'accueil à l'autonomie ? Le rester, pour reprendre le concept central de l'ouvrage de Kerralie Oeuvray, centré sur tout un vocabulaire de présence et faisant d'ailleurs de l'ici et maintenant son univers (attention, écoute, souci, prise en compte, veille) fait de l'accueil un pivot central de son activité. Mais que peut-être l'accueil quand l'accompagnement est horizontal ? Que peut être aussi d'ailleurs l'accompagnement quand les accueils sont répétés ? Peut-on, en quelque sorte, contractualiser, responsabiliser, faire participer de manière horizontale et non finalisée ? Que veut dire horizontalement, par delà le fait que se dessine dans ce cas une action conçue et conduite à partir d'un cadre de vie singulier concret endogène et non plus à partir d'une projection développementiste exogène ? Comment, dans la durée du rester, lier accueil et accompagnement ? La disponibilité sous-tendant toute logique d'accueil durable (recevoir et accepter sans condition) soulève de son côté aussi un certain nombre de questions, notamment le sens même de l'intervention à développer comme l'exemplifie aujourd'hui déjà le cas des lieux d'accueil à bas seuil pour les toxicodépendants dans les programmes de réduction des risques qu'analyse Kerralie Oeuvray. La tendance à se centrer davantage sur la réduction des risques sociaux pose en effet brutalement la question des stagnants. Que faire ? Colmater les brèches (régler les factures), produire une structuration autour d'eux, développer des routines (l'atelier pour le travail, le foyer pour la sociabilité, l'unité de soins pour la médication, le service social pour les dettes) et, de temps à autres, discuter des problèmes des usagers quand ils le veulent. Des personnes sont appelées à rester toute leur vie, il faut faire avec, mais dès lors quel est l'objectif de la prise en charge ? Faut-il la 14

limiter à une gestion budgétaire et à un accompagnement sur place, voire à un soutien psychologique afin de rendre réellement effectif l'objectif d'aide à la survie ? Mais sur quoi fonder la professionnalité des intervenants ? Faut-il maintenir, à côté d'un effort d'amélioration des situations, un idéal (largement fictif) de transformabilité de la population, au risque de faire de l'intervention (ce qu'elle est déjà aujourd'hui parfois le cas) un simulacre permettant à chacun de sauver la face en jouant le jeu de la convention ? Dépannages concrets et solutions factuelles matérialisent une efficacité réelle du travail sur le rester qui lie intervenants sociaux et population « immotilisable » et semblent en même temps consacrer une absence de transformation des situations sur le long terme. L'action sur la durée permet une stabilisation dans la situation, mais apparemment rien d'autre, si ce n'est ne pas connaître pire. Suivre une telle direction serait pourtant avoir une vision fortement réductrice de ce qui se joue dans ce type d'intervention. La faible aptitude/possibilité à se mettre en mouvement des populations concernées ne signifie pas pour autant leur impossible mobilisation sur elles-mêmes et sur leur devenir. C'est même tout le travail des intervenants que de tenter de libérer des potentialités d'action restées enfouies, faute d'avoir bien souvent pu trouver des scènes d'expression et des formes d'écoute ouverte. En offrant la possibilité de prendre confiance en soi, de prendre conscience de sa propre existence, en se détachant progressivement de la matrice des attachements antérieurs pour d'autres davantage choisis, le travail du rester peut combiner son impératif de maintien et son objectif de « réchauffement », même si celui-ci est lent la plupart du temps et pas assuré à tout coup. Pour comprendre l'acte de durer dont le sens échappe en même temps que s'impose la nécessité de le rendre socialement signifiant, Kerralie Oeuvray s'est inscrite dans une double perspective analytique, d'une part, en cherchant à expliciter les modes de gestion individuelle des situations sociales problématiques, reprenant en cela l'interrogation développée par tout un courant actuel d'analyse sociologique sur le comment « faire face et s'en sortir » (ici ironiquement devrait-on dire sans s'en sortir), d'autre part, en s'efforçant de rendre compte des logiques de négociation quotidienne et de transaction symbolique que les différents acteurs, professionnels compris, doivent engager pour tout simplement 15

durer, ici et maintenant. Autant dire que Kerralie Oeuvray a inséré sa problématisation dans une tradition de pensée forte au sein de la communauté sociologique tout en l'appliquant à un champ de l'expérience sociale encore peu investigué, mais dont la richesse analytique ne saurait se limiter à ce dernier. Car le rester, dans la société d'hyper-mobilité que nous connaissons, est le prix à payer de l'exigence de motilité. Les usagers étant saisis comme déficitaires au plan des idéaux de motilité et de mise en concurrence de soi, au plan de l'intégration des valeurs et des codes sociaux donc, et en même temps les institutions sociales s'étant muées en dispositifs pour coller au plus près aux besoins et en même temps compenser leur perte de pouvoir instituant, l'intervention s'en trouve bouleversée dans ses canons pédagogiques. Les écueils sont en effet nombreux pour en déployer pleinement les ressorts usuels puisqu'il importe ici que les institutions "descendent en spécificité" afin de pouvoir trouver ou repérer dans la situation elle-même les prises susceptibles de transformer les attaches à partir desquelles les personnes peuvent se « réaccorder ». En fait, le cadre d'action devenant essentiellement contextuel et circonstancié, les intervenants sociaux doivent mobiliser des compétences peu définies et peu formalisées dans des situations où même la catégorisation préalable des usagers leur échappe. Sommés de s'ajuster aux contraintes de la situation, i.e. aux contraintes de l'expérience des usagers, les intervenants sociaux se doivent de construire leur propre posture dans l'interaction avec l'usager et accepter de ne pas maîtriser un cadre d'intervention sans cesse redéfini au contact de l'autre. Force est donc de constater le cadre indéterminé de la relation d'accompagnement; la faible régulation des échanges de l'intervention dans sa durée condamne en d'autres termes à un travail interactionnel de co-construction d'un sens tenu pour commun par les deux parties, et par elles seules. Cet état invite à penser l'intervention d'une tout autre manière que sur la base d'une orientation par la recherche d'une conformation aux normes ou par la poursuite d'intérêts à promouvoir. Que peut être l'intervention quand elle se confronte à l'indétermination des fins et à l'incertitude des moyens, quand elle s'inscrit dans une situation caractérisée par un ébranlement des cadres et une évanescence des ressources, quand elle fait l'expérience de contextes prenant la forme d'épreuves plus que de 16

situations clairement balisées par des normes ? Dans un tel contexte, l'intervention devient probablement « poïétique », mettant en avant la désignation du faire comme production de l'action. En d'autres termes, l'intervention a pour caractéristique première d'être créatrice des possibilités de l'action même, c'est-àdire créatrice de sa finalisation et de sa légitimité, même quand elle ne semble a priori n'avoir d'autre sens que de reproduire l'existant afin de ne pas obérer le futur. On le voit, le rester invite à penser la durée comme action puisque durer implique inéluctablement de dire pour quoi durer. Il taraude déjà en sourdine le présent de nombre de travailleurs sociaux au front des populations « non mobilisables ». C'est tout le mérite de l'ouvrage de Kerralie Oeuvray que de nous obliger à le penser à voix haute.

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Introduction
Les usagers toxicodépendants qui se trouvent dans une structure médico-sociale depuis déjà longtemps, sans entrevoir la possibilité de s’affranchir avant longtemps encore de leur statut d’usager, ont tendance à disparaître du regard social. Comment leurs prises en charge, sans fin prévisible, s’articulent-elles ? Comment toxicodépendants et professionnels parviennent-ils à rendre faisable et sensée la quasi certitude que le statut d’usager ou de patient ne sera pas dépassé ? En évoquant de la sorte les prises en charge de longue durée, le regard se déplace de l’observation des causes éventuelles (cumul de problèmes physiologiques et psychosociaux chez les toxicomanes vieillissants, chômage incompressible rendant ces personnes peu compétitives sur le marché du travail) à l’observation des stratégies et des raisonnements des acteurs au sein même des structures visant officiellement l’affranchissement et l’autonomie grâce à une intégration professionnelle et sociale conventionnelle1. Telle est la trame de notre démarche qui se situe donc dans le maintien anticipé de rapports durables entre usagers et professionnels. Elle s’appuie sur le postulat que le temps modifie la donne, c’est-à-dire qu’avec une durée déjà longue de rapports entre usagers et réseau professionnel et face à sa poursuite inévitable, les caractéristiques et les logiques de ces rapports vont s’articuler autrement que dans les cas où un affranchissement serait abordé comme réalisable. Il ne faut pas perdre de vue que ces rapports de longue durée s’insèrent dans un contexte d’efforts accomplis depuis plusieurs années pour favoriser les traitements et les sorties d’une dépendance, apportant dès lors une rupture par rapport au fatalisme d’antan. C’est qu’il y avait urgence. Alors que la toxicodépendance est perçue de façon très variable selon les configurations sociohistoriques, elle est devenue un problème prioritaire en Europe depuis les années quatre-vingt. En Suisse, les dérives des consommations de drogue incontrôlées sont devenues particulièrement visibles à travers la misère des scènes ouvertes à
1

SOULET, M.-H., Petit précis de grammaire indigène du travail social, Fribourg, Éditions Universitaires, 1996, p. 59.

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Zurich et à Berne, faisant du problème de la drogue un enjeu politique majeur tout au long de la décennie des années quatrevingt-dix. L’injonction urgente pour agir était chiffrable par l’augmentation constante du nombre de décès des personnes toxicodépendantes ainsi que les infections VIH parmi les consommateurs de drogue et argumentée par le constat des limites d’une stratégie sociopolitique qui ne visait que l’abstinence2. Soutenu dès lors par une politique visant la réduction des risques, l’objectif a consisté à faire entrer les personnes en traitement au sein d’un réseau englobant des offres médico-sociales d’une grande diversité, des ateliers de réinsertion professionnelle et des centres d’accueil dits de bas seuil afin d’éviter des dégradations dramatiques et d’assurer la mise en route de nouvelles options. À titre d’exemple, le nombre de cures de substitution avec de la méthadone a passé de 1804 en 1987 à plus de 14 000 en 1994. Le mieux-être indéniable de l’ensemble des usagers enfin pris en charge, ainsi que les sorties réussies de bon nombre d’entre eux3, tendent toutefois à occulter le fait que beaucoup d’autres continuent durant de longues années à dépendre du réseau professionnel et du système de protection sociale. Logiquement, on remarque une plus grande présence de personnes dans la trentaine et la quarantaine, voire même plus âgées. Mais le vieillissement de la population des toxicomanes pris en charge n’est probablement qu’un facteur parmi d’autres. Il paraît plus approprié de parler de la conséquence logique d’un cumul de circonstances disparates mais finalement liées, comprenant à la fois la réussite de mesures d’urgence ayant encouragé des individus à entrer en traitement, l’importance accordée à la rétention comme variable de réussite d’un traitement, la visualisation des trajectoires de traitement faites d’éloignements et de retours, en contraste donc avec une conception linéaire de sortie, sans oublier un contexte de chômage
KLINGEMANN H., «Prise en charge et traitement des toxicomanes» in FAHRENKRUG H., et al. (éds.), Drogues illégales en Suisse 1990-1993, Zurich, Seismo, 1995. 3 Près de 30% des personnes en Suisse pendant les années 1998 et 1999 ont terminé « régulièrement » leur traitement ou prise en charge. GALLIKER, M., et al., Prises en charge ambulatoires des problèmes de dépendance en 1997. Statistique du traitement et de l'assistance ambulatoires dans le domaine de l'alcool et de la drogue, Neuchâtel, Office fédéral de la statistique (OFS)/Institut suisse de prévention de l'alcoolisme et autres toxicomanies (ISPA), 2001.
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dont les taux élevés surtout dans les villes ont favorisé le maintien d’usagers toxicodépendants dans les structures de réinsertion encadrée. Mais quelle que soit la cause, ou plutôt en dépit des causes générales ou particulières favorisant la poursuite du statut d’usager ou de patient, l’anticipation de rester usager ainsi que l’attente de devoir encadrer pendant longtemps encore les usagers rompent explicitement avec les visées et les valeurs de l’intervention sociale. Comment alors les uns et les autres s’accommodent-ils de la mise en veilleuse permanente de l’« idéal émancipatoire »4 ? Si notre postulat de départ – le temps change la donne – reflète en partie la sagesse populaire qui demande à savoir, à propos de toutes sortes d’activités ordinaires, pour combien de temps ces dernières vont durer, les analyses de l’intervention sociale semblent occulter le plus souvent la question du temps, de façon à rendre invisibles les rapports de longue durée. Il est nécessaire alors, dans un premier temps, de brièvement explorer la pertinence et surtout les limites des analyses courantes susceptibles de rendre compte des rapports durables entre usagers et professionnels aujourd’hui. Procéder de cette manière permet, ensuite, de cibler les deux dimensions temporelles au centre de la poursuite attendue du statut d’usager. La première dimension concerne la dichotomie entre continuité et changement, sous-jacente à tous les repères temporels. Elle permettra de cerner les enjeux découlant de la poursuite d’une durée, initialement non-anticipée, en rapport avec l’ensemble des repères temporels auxquels se réfèrent et que produisent les acteurs sociaux en train d’organiser et de synchroniser les multiples durées régissant non seulement leurs quotidiennetés mais aussi leurs parcours de vie. La deuxième dimension aborde de front l’idée de l’acteur face au temps à venir, et notamment les interconnexions entre les anticipations qu’il peut formuler et les logiques d’action qu’il construit dans le présent pour produire une quotidienneté sûre. Certes, si ces dimensions semblent privilégier une distinction entre, d’une part, les contours structurant des repères temporels et d’autre part les temporalités subjectivement vécues, il faut relever que dans les deux cas, elles sont indissociables d’une recherche continue de sens que doit
ION, J., (éd.), Le Travail social en débat[s], Paris, Éditions La Découverte, 2005, p. 18.
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effectuer l’acteur situé face aux repères concurrentiels. Ensemble, les deux dimensions permettent de densifier le postulat que le temps modifie la donne et d’entrevoir dès lors une conceptualisation de la poursuite du statut d’usager qui sera à l’opposé d’un quelconque état de statu quo.

1. L’invisibilité des rapports durables
Il y a plusieurs raisons qui font que les usagers toxico-dépendants se trouvant depuis longtemps dans une structure médico-sociale tendent à disparaître du regard social et des analyses sociales.

Ils sont toujours en mouvement
À première vue, le phénomène des rapports durables ne signifierait rien d’autre que le prolongement nécessaire d’un cheminement permettant à l’individu, autrefois toxicodépendant et exclu, d’accomplir une dernière étape vers la santé, l’autonomie et l’insertion sociale et professionnelle. La thèse, fortement répandue, du toxicomane-malade s’insère parfaitement dans cette perspective. La gravité de la maladie, surtout après les déchéances physiques d’une toxicodépendance incontrôlée, explique aisément le prolon-gement du cheminement qui empêche à un moment donné une sortie définitive dont la possibilité est toujours confirmée par les sorties réussies d’autres usagers. De même, le toxicomane-déviant, ayant été coupé du monde du travail, aura lui aussi besoin plus longtemps de prestations socialisantes, telles que l’accompagnement social offert par les services sociaux spécialisés ou les ateliers sociopro-fessionnels visant une réinsertion. Dans ces perspectives, les rapports de longue durée ne sont pas forcément problématiques. Le toxicomane-malade, aussi bien que le toxicomane-déviant, bénéficie toujours des traitements nécessaires et même d’une forme d’intégra-tion grâce aux institutions. Ces deux cas de figure se trouvent éloignés de la déchéance d’antan et en évolution, quoique lente, vers des jours meilleurs. En face ou à côté, comme le relève Michel Autès, les professionnels remplissent leur rôle de passeurs5 et les institutions celui de passages.
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AUTÈS, M., Les Paradoxes du travail social, Paris, Dunod, 1999.

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