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• Langue: Français

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CLUBCANIN DES4P Siège Social : Le Gaultier – 72 110 St GEORGES du ROSAY tel : 06. 82. 34. 80. 96 Site internet :http://cc4p.asso-web.com– mail :[e-mail] BULLETIN D'ADHESION 2011 AU CC4P Association Loi du 1er juillet 1901 déclarée sous le n° W723000948 – En cours d’affiliation à la SCC Cotisation au CC4P Total AdhésionCarte ACMACarte de base C.N.E.A.C Membre actif Adhésion 1ère année90 €112 € Adhésion 2ère année 12 €* 70 € 10 € 92 € Adhésion à partir de la 3ère année60 €82 € * Tarif carte ACMA simple. Pour une carte ACMA couple, 15€ NOM et Prénom : Pour votre renouvellement, indiquez votre N° de carte de base CNEAC : ……………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Profession :………………………………………………………………………………………………………………………. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………….. .……………………………...…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Téléphone : ………………………..Portable : ……………………......... Email (en lettre majuscule) : ………………………………………………………………………………… Né(e) le : _ _/ _ _/ _ _ _ _ vous fait part de son adhésion pour le ou les chiens mentionnés ci-après. LICENCE(S) : Pour votre renouvellement, indiquez votre N° de Licence CNEAC ou CUN : ……………………………… CNEAC : 5 € par discipline  CanicrossAutres : ......................................... CUN : 19€  ObéissanceAutres : ......................................... Conditions particulières pour la cotisation avec plusieurs chiens : à partir du 4ème chien1er chien2ème et 3ème chien Adhésion 1ère année90 €45 € Adhésion 2ère année70 €35 €gratuit Adhésion à partir de la 3ère année60 €30 € * * * * Pour tout adhérent mineur, joindre une autorisation parentale. Tout changement de coordonnées doit être signalé au siège social par courrier dans les meilleurs délais. Cette adhésion est valable un an. Pour l’année 2012, à la date anniversaire de votre adhésion, le renouvellement jusqu’au 31/12/2012 vous sera demandé et évalué au prorata par rapport à votre date d’entrée au CC4P. Pour les années suivantes, l’adhésion est valable du 01/01 au 31/12. « En adhérant au CC4P, je m’engage à respecter les statuts et le règlements intérieur de l’association dont j’ai pris connaissance ainsi que les règlements des organismes auxquels le CC4P est affilié. » Fait à ……………………….. , le……………………… Signature précédée de la mention ‘Lu et Approuvé’