En collaboration avec laFEDERATION DEPARTEMENTALE DES CHASSEURS DU NORD Rue du Château – 59152 CHERENGTéléphone 0320414563 ou 0617186318 E.Mail : info@chasse59.net Web : URL = www.chasse59.netSOUSCRIVEZ DIRECTEMENT SUR NOTRE SITE INTERNET VOTRE ATTESTATION D’ASSURANCE VOUS SERA DELIVREE DANS L’HEURE SUR VOTRE BOITE MAIL www.chasseassurances.com (site sécurisé) BULLETIN D'ADHESION (SAISON du 01/07/08 au 30/06/09) NOM……………………………. PRENOM……………………...ADRESSE………………………………………………………………….. Votre ADRESSE EMAIL…………………………………………………………………………………………………………… MONTANT TOTAL PROFESSION ………………………….. Né(e) le ………………N°Tel ………………………………. DES A COTISATIONSREGLER VOUSETES MEMBRE D'UNE SOCIETE DE CHASSE : si plus de 50 % des membres ont souscrit à la police des Chasseurs du Nord, nous accordons la Responsabilité Civile Organisateur de chassesgratuitementcorporels uniquement). La garantie est alors acquise d'office (dommagessans délivrance d'une attestation spécifique.NOUVEAUX CHASSEURSOFFRE SPECIALEREMISE DE 50%9,50 €Permis de chasse obtenu dans l'année (merci dejoindre une photocopie du permis). A) LA RESPONSABILITE CIVILE Visavis DES TIERS OBLIGATOIRE du fait d'accidents par armes à feu pendant la chasse ou à l'occasion de celleci, y compris la responsabilité civile pour les chiens en action de chasse,y compris la responsabilité civile en qualité d'accompagnateurau sens du décret 2001812 du 7.09.2001. Les salariés occasionnels de l'adhérent, portecarniers, et rabatteurs, sont considérés comme tiers 19,00 €GARANTIES DOMMAGESCORPORELS, illimités DOMMAGESMATERIELS ET IMMATERIELS CONSECUTIFS, jusqu'à concurrence de 460 000 €, Ycompris Responsabilité Civile Incendie DEFENSE,à concurrence de 3 050 €.B) LE RISQUE INDIVIDUEL (garantie facultative conseillée)C'estàdire tous accidents corporels dont je serais moimême victime, éclatement du fusil, blessure par inconnu ou par insolvable du seul fait d'armes à feu pendant la chasse ou à l'occasion de celleci. GARANTIES: Options au choix :B1000 € en cas de décès 1010,00 € 10000 € en cas d'INCAPACITE PERMANENTE TOTALE réductibleselon le degré d'invalidité B2 18500 € en cas de décès 18500 € en cas d'INCAPACITE PERMANENTE TOTALE 15,00 € réductibleselon le degré d'invalidité B3 50000 € en cas de décès 50000 € en cas d'INCAPACITE PERMANENTE TOTALE réductibleselon le degré d'invalidité 40,00 € C) LA RESPONSABILITE CIVILE DE PROPRIETAIRE DE CHIEN DE CHASSEEn toutes circonstances et par chien visàvis des tiers (Garantie facultative) GARANTIES 8,50 € DOMMAGES CORPORELS : 6 100 000 € DOMMAGESMATERIELS : 460 000 €Nombre de chiensx 8,50€D) DOMMAGES CAUSES AU CHIEN DE L’ASSURE EN ACTION DE CHASSE(AGES DE 9 MOIS AMOINS DE 10ANS) GARANTIES (PARCHIEN) D1 ChienCAPITAL MORTsans pedigree :550 €(N° DE TATOUAGENOMNE LE /A NOUS FOURNIR 15,00 € OBLIGATOIREMENT ) Avecfrais vétérinaires :160 €Nombre de chiensx 15,00 € D2 Chienavec pedigree : CAPITAL MORT1 100 €(N° DE TATOUAGENOMNE LE /A NOUS FOURNIROBLIGATOIREMENT )23,00 € Avecfrais vétérinaires :160 €Nombre de chiensx 23,00 €E) ATTESTATION BILINGUEpour la Belgique2,50 €F) TOUS RISQUES FUSILS ( FUSILS DE CHASSE, ARBALETTE, ARC ) FranceUnion EuropenneReste du MondeValeur de 0 à 2 500 €100 €4040 €60 €€ 60€ 100€ Valeur de 2 500€à 4000 €70 €100 €140 €70€ 100€140€ à 6000 €Valeur de 4 000 €100 €150 €225 €100€150€225€Valeur de 6 000 € à 10 000 €250 €360 €160 €160€250€360€( au delà de 10 000 € nous consulter tél 03.20.33.09.33 ) DESIGNATION DE L’ARME ( marque, n° de l’arme, facture,……) ADH BP 20144 59564 LA MADELEINEMONTANT TOTAL A REGLER A l’ordre deADH