Livre blanc de Pneumologie

Luc Thiberville

Description

ƒƒƒƒ 1Les Explorations Endoscopiques Bronchiques Luc Thiberville Service de Pneumologie Rouen Les endoscopies broncho-pulmonaires sont nécessaires au diagnostic et au traitement de la majorité des affections respiratoires. Elles sont réalisées non seulement dans les services de Pneumologique adulte et pédiatrique mais également dans les services de réanimations médicale et chirurgicale et dans les services de chirurgie cardio-thoracique. Les améliorations technologiques récentes font penser que l'endoscopie bronchique va, dans les prochaines années, remplacer un certain nombre de gestes invasifs chirurgicaux à visée diagnostique et thérapeutique. A/ Description des techniques – Définition des termes employés. Bronchoscopie souple : Egalement appelée fibroscopie bronchique, l’endoscopie souple est réalisée à l'aide de fibroscopes de diamètre 3 à 6 millimètres. Il s'agit d'un geste invasif qui permet l'exploration du carrefour O.R.L., de la trachée et des bronches jusqu'à leur troisième ou quatrième division. Les endoscopies souples sont réalisées sous anesthésie locale ou sous analgésie potentialisée. Le geste dure entre 15 et 30 minutes et est, en règle, réalisé en ambulatoire. Bronchoscopie rigide : Elles sont réalisées à l'aide d'endoscopes rigides, sous anesthésie générale. Les endoscopies au tube rigide sont indiquées dans le contexte de l'endoscopie interventionnelle pour les gestes les plus lourds. Elles requièrent une ...

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Extrait

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Les Explorations Endoscopiques Bronchiques Luc Thiberville Service de Pneumologie Rouen Les endoscopies bronchopulmonaires sont nécessaires au diagnostic et au traitement de la majorité des affections respiratoires.Elles sont réalisées non seulement dans les services de Pneumologique adulte et pédiatrique mais également dans les services de réanimations médicale et chirurgicale et dans les services de chirurgie cardiothoracique. Les améliorations technologiques récentes font penser que l'endoscopie bronchique va, dans les prochaines années, remplacer un certain nombre de gestes invasifs chirurgicaux à visée diagnostique et thérapeutique. A/ Descriptiondes techniques – Définition des termes employés. Bronchoscopie souple : Egalement appelée fibroscopie bronchique, l’endoscopie souple est réalisée à l'aide de fibroscopes de diamètre 3 à 6 millimètres. Il s'agit d'un geste invasif qui permet l'exploration du carrefour O.R.L., de la trachée et des bronches jusqu'à leur troisième ou quatrième division. Les endoscopies souples sont réalisées sous anesthésie locale ou sous analgésie potentialisée. Le geste dure entre 15 et 30 minutes et est, en règle, réalisé en ambulatoire. Bronchoscopie rigide : Elles sont réalisées à l'aide d'endoscopes rigides, sous anesthésie générale. Les endoscopies au tube rigide sont indiquées dans le contexte de l'endoscopie interventionnelle pour les gestes les plus lourds. Elles requièrent une anesthésie générale et, en règle, une hospitalisation de 24 heures. Au cours de ces deux types d'endoscopies, sont effectués des gestes à visée diagnostique ou thérapeutique. Les gestes associés à visée diagnostique ƒLes biopsies bronchiques, effectuée à l’aide de matériel à usage unique ou réutilisable, et permettent le diagnostic des affections cancéreuses ou non cancéreuses des bronches proximales, ƒLes biopsies bronchioloalvéolairesoù la pince est poussée audelà de la vision endoscopique et qui permettent d'approcher le diagnostic de certaines pathologiques du poumon profond, ƒLe lavage bronchioloalvéolairepermet d'analyser les cellules présentes qui dans le compartiment alvéolaire et de réaliser des analyses microbiologiques très précises, ƒprélèvements Lestransbronchiques parcytoponction ou biopsie ganglionnaire sont réalisés pour le diagnostic d'affections se développant dans la péribronche.

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Les gestes associés à visée thérapeutique ƒ Ladésobstruction bronchiqueest réalisée, en règle, dans le contexte d'urgence et se fait par simple aspiration bronchique à l'aide de l'endoscope,extraction de corps étrangersà la pince ou traitement en urgence de tumeurs obstructives menaçant la ventilation. Elle est effectuée en milieu pneumologique ou de réanimation. ƒLa destruction de tumeurs parvoie endobronchique est réalisée sous anesthésie locale ou générale. Elle utilise la thermocoagulation, la cryothérapie ou le LASER ƒLa mise en place de prothèses bronchiquesassurant la liberté des voies aériennesrègle effectuée sous anesthésie générale, sous endoscopieest en souple ou rigide. Les techniques associées ƒL'endoscopie en autofluorescence permetde détecter des lésions précancéreuses bronchiques dans l'arbre respiratoire, en tirant profit des différences d'autofluorescence des muqueuses tumorales et normales. Elle vient ainsi sensibiliser de façon significative le geste endoscopique et permet des diagnostics de cancer débutant, conduisant à des traitements plus efficaces. ƒL'échographie endobronchique permetd'analyser avec précision la paroi des bronches proximales et de localiser des anomalies péribronchiques qui peuvent alors être prélevées sous contrôle échographique. ƒLa navigation électromagnétiqueune technique récente qui permet de est repérer et de progresser jusqu'à une lésion périphérique inaccessible à la vision de l'endoscope. B/ Quellessont les indications actuelles de l'exploration endoscopique bronchique ? Certaines endoscopies doivent être réalisées dans les minutes ou les heures qui suivent l'admission d'un patient dans une structure hospitalière, d'autres sont nécessaires dans les premiers jours de sa prise en charge ou peuvent être programmées en externe. Les gestes de réalisation immédiate En infectiologie respiratoire, l'endoscopie permet la pratique de prélèvements distaux pour le diagnostic des infections respiratoires basses chez le sujet à risques, en particulier dans le cadre des infections graves acquises en milieu hospitalier et particulièrement chez l'immunodéprimé. Dans le contexte de l'urgence,l'endoscopie est nécessaire au diagnostic des détresses respiratoires par obstacle dontelle représente le premier temps de la thérapeutique. Elle est requise pour localiser et connaître la cause dessaignements de la sphère respiratoire.

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Les gestes effectués en semiurgence, dans les quelques jours qui suivent une hospitalisation L'endoscopie est ici utile pour le diagnostic d'une image thoracique compressive, d'une atélectasie ou d'un prélèvement respiratoire à visée bactériologique, ou encore le contrôle du bon positionnement d'une prothèse bronchique. Les gestes qui précèdent réalisés en urgence ou en semiurgence représentent environ 30% des endoscopies bronchiques réalisées en service hospitalier. L'ensemble des autres gestes peut être programmé. Les gestes qui sont de pratique courante (endoscopies bronchiques en lumière blanche et en autofluorescence, biopsies bronchiques, lavages bronchioloalvéolaires, prélèvements bactériologiques, bronchoaspirations) peuvent être réalisés par tout pneumologue en secteur libéral ou hospitalier. Sur le territoire français, le délai d'obtention d'une endoscopie bronchique à visée diagnostique est d’environ une semaine. En revanche, seuls quelques centres sont actuellement équipés d'échographie endobronchique et de navigation électromagnétique, techniques plus récentes et coûteuses mais prometteuses. Ces gestes plus lourds sont facilités par les techniques d'anesthésie générale qui en font une procédure intermédiaire entre endoscopie diagnostique et interventionnelle. La pratique de l'endoscopie interventionnelle est limitée aux grands centres privés ou publics équipés de moyens nécessaires. Dans ces centres, les endoscopies diagnostiques et thérapeutiques s'associent pour réaliser une structure où tous les actes sont possibles. Ces centres permettent également l'enseignement de la sémiologie bronchique et l'apprentissage des gestes. C/ Réalisationpratique Les unités d'endoscopies respiratoires : Ces unités accueillent les patients pour la réalisation de gestes sous anesthésie locale et en ambulatoire. Une quinzaine d'endoscopies quotidiennes sont réalisées dans ces unités, dans chacun des grands centres hospitaliers. En France, les unités d'endoscopies respiratoires sont, en règle, séparées des autres unités d'endoscopies digestives ou urinaires pour tenir compte à la fois des spécificités techniques, de la nécessité d'une intégration au sein des services de pathologie respiratoire et de contraintes spécifiques liées à la désinfection du matériel. Les gestes les plus lourds sont réalisés au bloc opératoire.  Conditionsmatérielles: Chaque unité d'endoscopies respiratoires comporte une ou plusieurs salles d'endoscopies ainsi qu’un secteur de stérilisation et de stockage des matériels. Elles sont équipées des moyens de monitoring et de réanimation, pour faire face aux situations rares mais graves qui peuvent survenir au décours de l'endoscopie

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(hémorragie bronchique abondante, détresse respiratoire aiguë). La réalisation des endoscopies bronchiques nécessite la présence, à côté du médecin spécialiste, d'aumoins un personnel soignant spécialisé dans le maniement de l'endoscope et les gestes.  Lescontraintes de désinfection du matériel La désinfection du matériel pour les endoscopies respiratoires est régie par la circulaire DHOS/E2/DGS/SD5C n°2003591 du 17 décembre 2003, relative aux modalités de traitement manuel pour la désinfection des endoscopes non autoclavables dans les lieux de soins. Cette circulaire précise les moyens à mettre en place pour réduire les risques de transmission d'agents infectieux et en particulier d'agents transmissibles non conventionnels (agent de la maladie de CreutzfeldtJakob et nouveaux variants). La circulaire classe les endoscopies bronchiques à un niveau de risque infectieux médian par rapport aux agents conventionnels, n'imposant pas le recours à un matériel à usage unique mais à un double nettoyage avec produits détergents, désinfection avec un produit du groupe II (type Anioxyde) ayant une activité bactéricide vis à vis des mycobactéries (agents responsables de la tuberculose et de formes apparentées), ainsi qu'un rinçage terminal avec une eau bactériologiquement maîtrisée. Ces précautions nécessaires ont considérablement alourdi le coût de la désinfection du matériel d'endoscopies respiratoires. Ainsi chaque endoscope est décontaminé dans les 12 heures qui précèdent le geste endoscopique. Le recours au matériel à usage unique a ainsi tendance à se généraliser. La traçabilité des actes d'endoscopies, du matériel et des procédés de traitement sont assurés de façon réglementaire  Laprotection despersonnels Les locaux utilisés pour le traitement des endoscopes doivent être ventilés de façon à respecter les limites d'exposition aux produits utilisés pour la désinfection et répondre aux règles de sécurité du travail en vigueur. Le personnel chargé de la désinfection des endoscopes reçoit une formation spécifique sur les procédés de nettoyage et de désinfection du matériel ainsi qu'une information sur les risques liés à la manipulation des différents produits utilisés. D/ Laformation du pneumologue aux gestes d'endoscopies bronchiques Tout médecin pneumologue est formé à la réalisation des endoscopies bronchiques à visée diagnostique et aux gestes qui doivent être réalisés en urgence. Cette formation est acquise au cours de l’internat de spécialité et le plus souvent perfectionnée au cours d'un PostInternat. En règle, la pratique de l'endoscopie respiratoire usuelle nécessite de réaliser une centaine d'examens sous surveillance directe ou indirecte. Certaines endoscopies respiratoires sont pratiquées en urgence dans les services de réanimation par les médecins réanimateurs euxmêmes, en règle chez les patients intubés, sous ventilation mécanique. Les médecins qui réalisent ces endoscopies en

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urgence sont formés dans les services d'endoscopies respiratoires mais ne sont pas nécessairement spécialisés en Pneumologie. Le recours à un médecin spécialiste est cependant toujours possible, en cas de nécessité. La formation continue des pneumologues est assurée au sein du congrès annuel de Pneumologie de Langue Française, sous l’impulsion du Groupe d’Endoscopie (GELF), de sessions et d’ateliers spécifiques. La pratique de l’endoscopie interventionnellenécessite une formation complémentaire au maniement des endoscopes rigides, aux gestes de désobstruction et aux poses de prothèses. Ces formations sont aujourd’hui assurées dans le cadre des Sociétés Françaises et Européenne de Pneumologie au cours de cessions de formations biannuelles dont bénéficient une quarantaine de pneumologues. La formation du personnel soignant et paramédical est assurée au sein des services hospitaliers. Une formation complémentaire annuelle est proposée par le Groupe d'Endoscopie de la Société de Pneumologie de Langue Française. Elle porte sur l'évaluation préopératoire des patients, les mesures d'hygiène et de décontamination, du monitoring approprié des patients, de la prise en charge des patients à hauts risques et des éventuelles complications, de la surveillance post examen. E/ Résultatsattendus de la réalisation des endoscopies et rapport bénéfice/risque La sécurité du patientest assurée par le respect d'un certain nombre de recommandations avant, pendant et après l'endoscopie. Les recommandations françaises sont en cours de rédaction, au sein de la Société de Pneumologie de Langue Française (travail du groupe d'endoscopies G.E.L.F.). Ces recommandations sont proches de celles proposées par la British Thoracic Society (2). Les taux de complications attendues des endoscopies est de l’ordre de 1%. Confort et contraintes pour les patients Bien qu'il s'agisse d'un geste de pratique courante , l'endoscopie respiratoire est un geste qualifié de pénible par la majorité des patients qui le subissent. Elle nécessite un jeune alimentaire de 4 heures avantet de une à deux heures après le geste. Lorsque l'endoscopie est réalisée à titre externe, les patients qui ont reçu une sédation ne pourront pas conduire euxmêmes leur véhicule dans les 24 heures qui suivent l'examen. La généralisation de l'anesthésie générale ou de la neuroleptanalgésie n'est pas possible dans les conditions actuelles de la pratique médicale . Prêt de 90 % des endoscopies respiratoires sont donc réalisées sous anesthésie locale, éventuellement potentialisée par la respiration d'un mélange oxygène/protoxyde d'azote qui permet l'analgésie sans altération de l'état de conscience. Conclusions

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Les endoscopies bronchiques sont des gestes nécessaires à la prise en charge de la plupart des patients atteints d'affections respiratoires, particulièrement dans le contexte des urgences respiratoires de l’adulte et de l’enfant. La miniaturisation des endoscopes en font des gestes très sûrs et d'une grande rentabilité diagnostique lorsqu'il a été effectué en milieu spécialisé. La pratique de gestes lourds d’endoscopie interventionnellea transformé la qualité de vie et le pronostic de nombreux patients, en particulier dans le domaine de la cancérologie respiratoire. L’apparition de nouvelles techniques en élargira d'avantage les indications dans les prochaines années en diminuant le recours à nombre de gestes chirurgicaux à visée diagnostique.

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Références : 1 .Circulaire DHOS/E2/DGS/SD5C n°2003591 du 17 décembre 2003, relative aux modalités de traitement manuel pour la désinfection des endoscopes non autoclavables dans les lieux de soins (http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2004/0401/a0010011.htm). 2. BritishThoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 2001;56(Suppl 1): i1i21 (http://thorax.bmjjournals.com/cgi/content/full/56/suppl_1/i1)