N41 Assurance maladie - Audition de F Chérèque
Description
Mission d'information sur la problématique de l'Assurance Maladie Audition de François CHEREQUE, secrétaire général de la CFDT Jeudi 29 avril 2004 Monsieur le Président Mesdames, messieurs les députés, Je vous remercie de nous accueillir aujourd’hui. Permettez–moi de dire quelques mots en préalable avant de vous indiquer les éléments essentiels de nos propositions. En effet, existe-t-il une fatalité pour que notre pays se montre incapable de débattre autrement que dans l’urgence et la dramatisation des principaux dossiers auxquels il est affronté ? Pourtant, en matière d’assurance maladie, nous devrions nous réjouir d’avoir construit un système qui permet à la quasi totalité de la population d’avoir accès à des soins de qualité. Même si l’on sait bien que le système de soins n’est pas le seul responsable du formidable bond en avant de l’espérance de vie, il y a bien évidemment contribué. Il serait temps que nous comprenions que l’assurance maladie fait partie des domaines qu’il faut en permanence adapter. Aucun pays au monde n’a trouvé de solution définitive au financement de ses dépenses de santé. Périodiquement, il faut remettre l’ouvrage sur le métier car les différentes mesures ont une durabilité variable. Cela nous évitera de sortir périodiquement tout le vocabulaire de la dramaturgie. Au contraire, nous devons expliquer à nos concitoyens qu’un système vivant ne peut rester figé, que les progrès thérapeutiques permettent de mieux ...
Informations
| Publié par | Mephor |
| Nombre de lectures | 110 |
| Langue | Français |
Extrait
1
Mission d'information sur la problématique de l'Assurance Maladie
Audition de François CHEREQUE, secrétaire général de la CFDT
Jeudi 29 avril 2004
Monsieur le Président
Mesdames, messieurs les députés,
Je vous remercie de nous accueillir aujourd’hui. Permettez–moi de dire quelques
mots en préalable avant de vous indiquer les éléments essentiels de nos
propositions.
En effet, existe-t-il une fatalité pour que notre pays se montre incapable de débattre
autrement que
dans l’urgence et la dramatisation
des principaux dossiers
auxquels il est affronté ? Pourtant, en matière d’assurance maladie, nous devrions
nous réjouir d’avoir construit un système qui permet à la quasi totalité de la
population d’avoir accès à des soins de qualité. Même si l’on sait bien que le
système de soins n’est pas le seul responsable du formidable bond en avant de
l’espérance de vie,
il y a bien évidemment contribué.
Il serait temps que nous comprenions que l’assurance maladie fait partie des
domaines qu’il faut en permanence
adapter. Aucun pays
au monde n’a trouvé de
solution définitive au financement de ses dépenses de santé. Périodiquement, il faut
remettre l’ouvrage sur le métier car les différentes mesures ont
une durabilité
variable
. Cela nous évitera de sortir périodiquement tout le vocabulaire de la
dramaturgie. Au contraire, nous devons expliquer à nos concitoyens
qu’un système
vivant ne peut rester figé
, que les progrès thérapeutiques permettent de mieux
soigner mais nécessitent en même temps de nouvelles organisations, de nouveaux
rapports entre les professionnels, de nouvelles relations entre les patients et les
professionnels, voire de nouveaux financements.
Est-ce que la dernière ligne droite qui pourrait nous amener– je devrais dire vous
amener - à prendre des décisions positives pour l’assurance maladie sera une étape
réussie ? Nous le souhaitons. Nous souhaitons même que tout soit fait pour faciliter
la recherche de solutions qui recevraient l’assentiment d’une grande partie de la
représentation nationale. Nous pensons qu’il existe quelques dossiers, celui de la
santé en fait partie, autour desquels il serait bon que
la communauté nationale se
rassemble.
Dans le domaine de la santé et de l’assurance maladie, plusieurs
conceptions peuvent s’opposer et cela est normal en démocratie mais nous savons
aujourd’hui que les principaux choix que notre pays peut faire
dépassent les
clivages politiques
. L’accord est large pour maintenir et améliorer
un système
solidaire
qui laisse de moins en moins de gens au bord de la route, pour un système
qui veut concilier
financement solidaire avec une offre de soins diversifiée
,
libérale pour l’essentiel en ville, majoritairement publique à l’hôpital
. Les
2
travaux du Haut Conseil auxquels participaient des parlementaires de la majorité et
de l’opposition montrent que des analyses approfondies peuvent converger.
Avant de répondre à vos questions, je formulerais quelques remarques qui me
permettront, de vous montrer dans quel état d’esprit nous abordons la période.
1- Une opposition résolue à une simple réforme financière
Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a pointé les carences de
notre système
en matière d’organisation
. Nous l’avons déjà exprimé à de
nombreuses reprises, la CFDT ne donnera pas son aval à des mesures qui ne
viseraient qu’à répondre aux difficultés financières de l’heure. Nous avons trop
connu de plans financiers qui n’ont jamais permis de toucher à l’organisation pour
en approuver un nouveau sur des bases identiques. Les plans qui ont souvent
amené à baisser les niveaux de remboursement n’ont contribué qu’à un résultat
au fil des années :
exclure une partie de la population
et c’est pour cela qu’il a
fallu créer la CMU. Ceux qui lisent ou écoutent nos propos savent que nous
disons sans relâche
depuis 1998 qu’il faut s’attaquer à la réorganisation du
système de soins.
2 - Des progrès importants depuis 1996
La réforme de 1996 et certaines des évolutions qui ont suivi ont permis d’engager
un processus de transformation structurelle de l’Assurance Maladie. Cette réforme
a incontestablement marqué une rupture positive : Le débat sur les dépenses de
santé est devenu public. Pour la première fois, les notions de qualité et d’utilité
des soins sont devenues des éléments du débat public.
Quatre points majeurs qui structurent désormais notre système, trouvent leur
origine dans la réforme engagée en 1996 :
-
le Parlement voit son rôle reconnu avec le vote annuel de la loi de financement
de la Sécurité Sociale.
-
Le principe de l’universalité de l’accès aux soins a franchi une étape importante
avec la loi sur la CMU.
-
Le financement s’est élargi à l’ensemble des revenus. Il ne repose plus
uniquement sur les seuls revenus du travail.
-
Pour la première fois une réforme visait à impliquer réellement l’assurance
maladie dans la gestion du risque. Cette dernière fonction rendait nécessaire une
rénovation des relations conventionnelles avec les professionnels de santé.
Après une période de difficultés importantes qui ne sont pas encore totalement
derrière nous, celle-ci s’est engagée avec la plupart des professions.
3- Quatre constats
•
En rendant plus lisible l’intervention de l’Etat, et en impliquant d’avantage
l’assurance maladie sur la gestion du risque, les changements intervenus
depuis 1996 ont du même coup, mis en plein jour
le manque de clarification
dans les relations entre l’Etat, l’assurance maladie et les professionnels
de santé.
L'Etat a en effet joué un rôle croissant dans la gestion de l’assurance
maladie depuis les années 60.
•
De même
l’objectif de rénover les relations conventionnelles
en voulant
développer
une responsabilité partagée
entre les différents acteurs du
3
système de soins, a mis au grand jour l’ambiguïté des relations existant entre
les professionnels de santé libéraux d’une part, l’Etat et l’assurance maladie
d’autre part.
•
Ensuite en améliorant la couverture des populations,
la loi sur la CMU
a
consacré le fait que disposer d’une couverture sociale complémentaire, au-delà
du régime de base, est désormais
indispensable pour que toute la
population bénéficie véritablement de l’accès aux soins
. En fait la CMU
dont l’objectif initial était seulement de répondre aux inégalités profondes dans
l’accès aux soins a permis de faire la démonstration que
le système de soins
ne pouvait pas se réguler sans une articulation plus forte entre les
régimes de base et les assureurs complémentaires
.
•
Enfin l’universalité du financement auquel nous sommes parvenus a montré
qu’un bon système de financement n’exonère pas les différents acteurs
d’agir
sur les causes de l’explosion des dépenses
. Cela est particulièrement clair
avec le retour d’une croissance faible, sauf à décider d’augmentations
régulières des cotisations ou à rejeter sur les générations futures les déficits
d’aujourd’hui.
4
LES PROPOSITIONS CFDT
Poursuivre en permanence l’adaptation du système
Répondre aux questions soulevées plus haut nécessite de poursuivre la réforme. La
régulation du système nécessite une plus grande implication des différents acteurs :
Etat, Assurance Maladie (obligatoire et complémentaires) et professionnels de santé.
L’enjeu est bien sûr
une plus grande efficience de l’emploi des ressources
. Pour
cela, il faut intervenir sur tous les leviers :
l’organisation du système de soins, le
financement et la gouvernance.
A – L’organisation du système de soins
-
Construire une nouvelle garantie de soins
11 % des dépenses de santé restent à la charge des ménages. Les organismes
complémentaires en assument un peu plus de 12 %, alors que l’accès à cette
couverture est loin de concerner tout le monde et que les conditions qu’elle
présente, à la fois en terme de coût pour l’assuré et de garanties offertes sont
extrêmement variables. Les inégalités générées par ces deux modes de
couverture se sont amplifiées au fil des ans. Il faut donc procéder par étapes pour
que
tous les biens et services utiles et indispensables soient remboursés
intégralement.
Cette
garantie de soins
associerait régime obligatoire et
complémentaires, dans une répartition encadrée où chacun pourrait pleinement
remplir son rôle. Cette garantie ne saurait se limiter aux seuls soins curatifs. Pour
atteindre ses objectifs, elle doit s’étendre aussi à la prévention, aux soins palliatifs
et à la réadaptation. Cette évolution modifierait le rôle des organismes
complémentaires qui trouveraient là une posture d’acteur à part entière.
L’exclusion des complémentaires des négociations avec les professionnels de
santé et leur absence dans la concertation avec l’État les ont tenues plus ou
moins éloignées de la construction de prestations qui entrent dans une véritable
politique de santé publique et c’est un handicap à l’effort de régulation.
- Généraliser la couverture complémentaire
L’exigence d’une généralisation à tous d’une couverture complémentaire
s’impose, puisqu’elle se révèle indispensable
de facto
à l’accès aux soins. Cela
suppose de lever l’obstacle financier qui empêche encore nombre d’assurés
sociaux d’en bénéficier. La CFDT se prononce
pour une incitation sous forme
fiscale pour la partie de la couverture complémentaire entrant dans la
garantie de soins
. Elle existe pour les accords collectifs. Il faut l’étendre à
l’individuel.
Par ailleurs, cette intervention de la puissance publique dans l’aide à l’achat de la
complémentaire,
nécessite
de
définir
un cadre pour les organismes
complémentaires
: non sélection des risques, obligation de couverture d’un
certain nombre de garanties …
- Organiser les soins autour des besoins des patients, garantir des soins
de qualité
Cela signifie notamment une répartition de l’offre de soins qui allie proximité et
qualité, coordination des professionnels autour des besoins des patients avec
comme première étape
la mise en place du dossier médical partagé
, mais
5
aussi
le
développement
de
réseaux
de
soins,
l’articulation
ville-hôpital,
l’organisation de la permanence et de la continuité des soins, avec la question
récurrente des urgences.
B – Le financement
Notre objectif est le renforcement d’un système financé de manière solidaire
Le Haut Conseil est unanime pour dire, que même notre système purgé de ses
dysfonctionnements, les dépenses de santé continueront à croître du fait du
vieillissement de la population et du progrès technique.
Dans ce cas, il y a 2 solutions :
-
soit on fait reposer la charge des dépenses sur les personnes,
-
soit on augmente le financement collectif.
Dans le premier cas, nous aggravons les inégalités en nous éloignant d’un
principe fondateur que nous voulons maintenir : chacun paie selon ses moyens et
reçoit selon ses besoins.
C’est pourquoi, nous sommes favorables
à activer la CSG
pour financer la
Sécurité sociale mais avec
deux exigences
. Cette position nécessite un pilotage
du système, notamment dans son organisation,
car il n’est pas acceptable
de
faire appel à un financement collectif supplémentaire, sans s’engager dans une
action résolue pour
organiser l’offre de soins.
Deuxième exigence : mettre fin à
la baisse -idéologique- des impôts.
On ne peut pas d’un côté baisser les
prélèvements progressifs et de l’autre augmenter les prélèvements
proportionnels.
A cette contribution doit s’ajouter bien évidemment la participation des entreprises.
Nous sommes pour le maintient des cotisations dites "part employeur" et nous
proposons
une contribution sur les bénéfices des entreprises (CSB). Celle-ci
avait été créée pour alimenter entre autres taxes, le Forec. Comme vous le savez,
ce fonds rassemblait l’essentiel des dépenses d’exonérations de cotisations
sociales. Le gouvernement vient de dissoudre le fonds. Toutes les taxes servant à
payer ces exos réintègrent donc le budget de l’Etat. Nous demandons que
cette
contribution sur les bénéfices revienne dans le giron de la protection
sociale, au bénéfice de l’assurance maladie.
C - Une nouvelle gouvernance du système de soins
Une "bonne" gouvernance doit permettre l’implication de l’ensemble des acteurs
dans le système de soins, sans confusion des rôles. Elle ne se réduit pas aux
seules relations entre l’Etat et les caisses nationales d’assurance maladie, ni au
fonctionnement des conseils d’administration de ces dernières.
C’est un système à 3 étages
où chacun des acteurs est engagé.
•
L’Etat (parlement – gouvernement)
Pour la CFDT, la représentation nationale ne doit pas se satisfaire d’un débat
budgétaire annuel. L’Etat a la mission de définir les priorités de santé et
6
l’organisation du système de soins. Il doit créer les conditions d’un accès aux
soins pour tous (l’universalité). L’Etat - parlement, gouvernement - doit veiller à
ce que partout sur le territoire les personnes aient rapidement réponse à leurs
besoins de santé. C’est à lui aussi que reviennent toute une série de décisions
en matière de règles éthiques, scientifiques, de sécurité sanitaire, de veille
scientifique et technologique et in fine,
c’est à lui de déterminer après
concertation,
la
nature
des
biens
et
des
services
éligible
au
remboursement.
Dans ce processus la communauté scientifique doit être
associée
Nous sommes favorables pour qu’en amont des décisions, la représentation
nationale
et
le
gouvernement
puisse
s’appuyer
sur
une
instance
indépendante
qui pourrrait fonder ses propositions sur la base
d’une double
expertise
: une expertise
scientifique
en ayant recours par exemple à
l’Anaes, à l’Afssaps et aux sociétés savantes ; une expertise
sociale et
économique
élaborée à partir des expériences des praticiens, des utilisateurs
et des financeurs du système de santé.
•
L’Assurance maladie
Une fois définies les orientations, l’Etat doit définir un cahier des charges par
lequel il confie
une large délégation pour la gestion du risque
aux caisses
d’assurance maladie obligatoire (CNAM, MSA, CANAM), associées aux
organismes complémentaires, en leur fixant un ensemble d’obligations, de
procédures (y compris d’évaluation et de contrôle de leur action), et en leur
donnant la capacité de développer les relations conventionnelles avec les
professionnels de santé.
- Sur le pilotage
Le pilotage du système d’assurance maladie doit être revu. Disons-le clairement,
le paritarisme dans la gestion de l’assurance maladie ne correspond plus à
la réalité
du système. D’ailleurs, il n’est plus paritaire depuis longtemps
(Personnes qualifiées, Mutualité). La fonction de couverture du risque sur laquelle
s’est créée et développée l’assurance maladie ne peut plus être dissociée de
l’organisation du système de soins. C’est un des constats du Haut Conseil
approuvé par tous. Ce constat nous invite à
repenser la place des partenaires
sociaux
qui ne peut plus être comparée avec celle qu’ils ont dans d’autres
systèmes de protection sociale :
-
Concernant la couverture du risque et l’assiette sur laquelle repose les
ressources pour assurer cette fonction,
la légitimité
des partenaires sociaux
n’est pas contestable,
-
Concernant l’organisation du système de soins,
les partenaires sociaux ne
peuvent pas prétendre avoir une légitimité à eux seuls
. D’autres acteurs
sont impliqués, au premier desquels on trouvera l’Etat mais aussi d’autres
intervenants de la société civile.
7
Nous devons en tirer les conséquences quant à la manière de voir notre
implication dans la gestion de l’assurance maladie. Nous proposons un système
qui implique les différents acteurs. Les partenaires sociaux doivent être impliqués
avec d’autres, dans le cadre
d’un conseil élargi à d’autres acteurs
. Par contre,
leur implication dans la gestion directe doit fortement évoluée.
Une délégation
plus large à un exécutif opérationnel
doit constituer un élément de cette
évolution. Dans ces conditions et dans le cadre d’une assurance maladie rénovée,
celle-ci doit participer clairement à
la mise en oeuvre des relations Ville –
Hôpital.
- Sur la coopération entre le régime général et les complémentaires
Il reste à inventer un système de coopération étroit entre le régime général et les
complémentaires, sans pour autant diluer les responsabilités, mais en renforçant
une dynamique de responsabilité partagée. La coopération de ces deux acteurs
est indispensable pour donner une pleine efficacité à la gestion du risque au
service d’une politique de santé efficiente. Sa concrétisation pourrait se réaliser
par
la mise en place, au plan national comme au plan régional d’une instance
chargée du pilotage
des missions que l’Etat aura confié à
l’assurance maladie
associée aux organismes complémentaires
. C’est au sein de cette instance
que seraient fixés les mandats confiés aux négociateurs des conventions avec les
professionnels de santé et définies les grandes orientations en matière de gestion
du risque. Cette forme d’organisation serait déclinée au plan régional en fonction
des responsabilités qui seraient dévolues à cet échelon.
Les professionnels de santé
Dans le cadre d’un système conventionnel rénové, les professionnels de santé
doivent prendre toute leur place dans la régulation du système.
Ces négociations doivent aboutir à la mise en place d’un système conventionnel
qui ne porte pas uniquement sur les tarifs mais aussi sur
les pratiques favorisant
la qualité des soins, la prévention, la promotion de l’éducation à la santé et
l’accompagnement des assurés tout au long de leur parcours de santé
. Leur
contenu pourra intégrer aussi
la question de l’installation des professionnels
,
à partir des objectifs que la représentation nationale fixera en matière de
répartition de l’offre (Schéma régional
étendu à l’ambulatoire
).
Déclinée ainsi, la nouvelle gouvernance de l’assurance maladie permet
d’impliquer tous les acteurs du système, politiques, représentants des assurés et
professionnels de santé. Ce choix marquerait une rupture avec le flou qui existe
aujourd’hui dans les rôles des différents acteurs. Une telle architecture nécessite
un pilotage permanent par les trois acteurs de la gouvernance, pour réviser la
garantie de soins en fonction des évolutions de la demande de soins et des
progrès de l’offre, et évaluer le système de gouvernance
© 2010-2024 YouScribe