Journée d'étude - Union européenne et soins de santé

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EUROPE ET SOINS DE SANTE

Quand on parle d’ « Europe sociale » -que ce soit pour la revendiquer ou pour la

rejeter- on a en général en vue une implication directe des instances européennes dans

le contenu de la politique sociale. De ce point de vue, l’intervention de l’Europe dans

le domaine des soins de santé est très limitée.

Elle se résume en fait aux Règlements européens de sécurité sociale, qui déterminent

de quel pays dépend la protection sociale d’une personne, notamment lorsque celle-ci

se déplace d’un pays à l’autre. Sans entrer dans les détails techniques, ce point fait

l’objet de la première partie de cette fiche.

Il n’empêche que la législation européenne prévoit un certain nombre de principes

(qui ne sont pas nécessairement de droit social ou de politique sociale au sens strict),

qui peuvent avoir une influence sur le contenu de la protection sociale. Par exemple,

certaines libertés économiques consacrées par le droit européen peuvent entrer en

conflit avec certaines dispositions du droit social des pays membres. Ce point fait

l’objet de la deuxième partie de cette fiche.

Enfin, même si la plupart des Etats membres n’entendent pas permettre à l’Union

européenne d’interférer dans le contenu de la protection sociale, ils sont conscients de

ce que la plupart des enjeux de fond de la protection sociale sont identiques d’un pays

à l’autre. Chaque pays y répond selon les spécificités de son système, mais la

comparaison des diverses expériences nationales peut nourrir les débats au sein des

différents pays membres. C’est le but de la « méthode ouverte de coordination », qui

fait l’objet de la troisième partie de cette fiche.

Ces trois aspects combinés suffisent-ils à faire émerger un « modèle social

européen », alternatif à la logique purement capitaliste qui inspirerait d’autres blocs

économiques ? C’est la question à laquelle cette fiche essaie de répondre en

conclusion.

1. La coordination des systèmes de sécurité sociale

Un Règlement de l’Union européenne

1

prévoit quel système de sécurité sociale prend

en charge les soins de santé dans les situations qui ne sont pas entièrement localisées

dans un seul Etat. Ce domaine d’activité est l’un des plus traditionnels de l’Europe. Le

Règlement actuel date de 1971, mais il reprend en grande partie le contenu d’un des

tout premiers Règlements de ce qui n’était à l’époque que la Communauté

économique européenne (Règlement n° 3 du 25.9.1958)

Lorsqu’un travailleur de nationalité [belge] travaillant et domicilié en [Belgique] fait

appel à un médecin ou à un hôpital [belge], sa situation est évidemment entièrement

réglée par la législation [belge].

S’il n’a pas la nationalité [belge], mais est ressortissant d’un pays européen, le droit

européen

2

lui garantit l’égalité de traitement. Si la législation nationale prévoit des

discriminations sur la base de la nationalité, cette disposition est en tout cas

inopposable aux ressortissants européens. A noter que le droit de l’Union européenne

ne protège pas seulement les ressortissants de l’Union proprement dite, c’est-à-dire

des 25 Etats membres. Il s’applique aussi à des pays (Islande, Liechtenstein,

Norvège), qui ne font pas partie de l’Union, mais forment avec les pays de l’Union

l’Espace économique européen, où s’appliquent entre autres les règles sur la libre

circulation des personnes. Il s’applique à la Suisse, sur la base d’un accord entre la

Suisse et l’Union. Il s’applique aux réfugiés et aux apatrides. Il s’applique aux

membres de la famille d’un ressortissant européen, même s’ils n’ont pas la nationalité

d’un pays européen. Et enfin, le Règlement européen de sécurité sociale s’applique

aussi, sauf au Danemark, aux ressortissants des pays tiers, pour autant qu’il s’agisse

de travailleurs régulièrement admis à séjourner dans un pays européen, ou d’un

membre de leur famille.

Mais le but premier du Règlement est de prévoir les situations les plus complexes :

-la personne travaille dans un pays, mais réside dans un autre (cas notamment des

frontaliers) ;

-la personne relève du système de sécurité sociale d’un pays, mais se trouve

momentanément dans un autre pays (par exemple pour ses vacances, ou dans le cadre

d’un détachement), où elle a besoin de soins ;

-une personne assurée dans un pays souhaite se faire soigner dans un autre pays :

-parce-que les soins dont elle a besoin ne sont pas disponibles dans son pays ;

-sont disponibles dans l’autre pays à un endroit plus proche de son domicile

(cette situation est assez fréquente pour des personnes qui vivent près de la frontière) ;

-parce-que que, dans l’autre pays, les soins sont meilleurs, ou moins chers ;

-parce-qu’elle parle mieux la langue de l’autre pays ;

-parce-qu’elle y connaît un médecin...

-une personne assurée dans un pays transfère sa résidence dans un autre pays (par

exemple dans le cadre d’une migration de travail, ou après son départ à la retraite).

1

Actuellement: Règlement 1408/71 du 14.6.1971; voir aussi Règlement d’application 574/72 du

21.3.1972. Le premier de ces textes doit être remplacé par un Règlement n°

883/2004 du 29.4.2004,

qui entrera en vigueur en même temps que le nouveau règlement d’application, actuellement en voie

d’élaboration. Pour rappel, un Règlement européen est d’application directe dans les Etats membres.

2

Sur ce point, le Règlement ne fait que répéter ce que disent déjà les Traités de l’Union.

On pourrait imaginer une solution simple à ces situations : que tous les citoyens

européens puissent se faire soigner dans le pays de leur choix, et être couverts par la

législation de sécurité sociale du pays où les soins sont donnés. Une solution de ce

type est pratiquée entre les pays partenaires de la Convention Nordique, qu’ils soient

membres de l’Union européenne (Danemark, Finlande, Suède), ou qu’ils n’en fassent

pas partie (Islande, Norvège). Mais, dans le contexte actuel, il est impossible de

généraliser cette solution à tous les pays membres de l’Union. Cette solution n’est en

effet praticable que s’il existe, entre les pays concernés, des similitudes suffisantes

dans le niveau de protection sociale, mais aussi dans les modalités de prise en charge.

Cette condition est remplie dans le cas des pays nordiques, mais non dans l’ensemble

de l’Europe.

Une comparaison des systèmes nationaux de santé des pays membres de l’Union

montre que, dans tous les pays

3

, le système de santé des divers Etats membres couvre

en pratique toutes les personnes qui y résident régulièrement

4

. Mais ce résultat est

atteint selon des modalités assez différentes. Dans certains pays, le droit aux soins de

santé est effectivement universel, et couvre l’ensemble des résidents du seul fait de la

résidence. Dans d’autres pays, il dépend toujours d’une relation d’assurance liée au

statut socio-professionnel. Même si le système a été étendu à tous les statuts (y

compris les allocataires sociaux, les rentiers, etc...), il faut tout de même chaque fois

déterminer sur quelle base on est assuré, et cela peut influencer l’institution

compétente, voire le niveau de protection.

Dans certains pays, les soins de santé sont financés par l’impôt. Ailleurs, ils sont

financés par des cotisations.

En comparaison du reste du monde, les pays européens se caractérisent par une bonne

qualité de la protection sociale en matière de soins. Ce qui n’empêche pas des

différences substantielles entre eux, notamment quant à la part des dépenses publiques

dans le total des dépenses de santé. Certains pays possèdent un « système national de

santé » basé sur la fourniture de soins gratuits, mais tolèrent un « deuxième circuit »

de soins privés, payants. Ailleurs, la sécurité sociale couvre les soins « de base », les

soins « de luxe » ou « de confort » devant être payés par les individus, ou assurés sur

une base privée ; le contenu respectif des notions « soins de base », « de luxe » et « de

confort » varie évidemment fort d’un pays à l’autre. Dans quelques pays, les dépenses

publiques couvrent une large part des dépenses de santé, ce qui n’empêche pas

toujours les lacunes dans la couverture, ou le développement d’assurances privées.

Dans certains pays, le patient a le choix de son médecin, de son hôpital. Ailleurs,

diverses restrictions sont apportées. Dans certains pays, les soins sont organisés par un

service public de la santé, et le patient doit s’adresser au prestataire désigné par le

système. Dans certains pays, toutes les pharmacies peuvent participer à la distribution

des médicaments remboursables; ailleurs, un monopole est attribué à une officine

centrale pour un quartier, un district, etc... ; ou la distribution est assurée par les

médecins, par des dispensaires, etc....Ces modalités d’organisation influencent bien

entendu le coût des soins, aussi bien pour le système que pour le patient. Dans

certains pays, les soins sont en principe gratuits pour les patients ; ailleurs, un « ticket

3

Les études dont je dispose font une réserve en ce qui concerne le Portugal, et n’intègrent pas encore

les 10 Etats qui ont rejoint l’Union en 2004.

4

La situation est plus complexe en ce qui concerne les étrangers en séjour irrégulier.

modérateur » ou d’autres formes de contributions personnelles sont exigées. Dans

certains pays, l’intervention personnelle du patient peut être réassurée auprès d’un

assureur privé ; ailleurs, cette possibilité n’existe pas, ou est soumise à des restrictions

(soins « de luxe », médecines « parallèles », etc...).

Ce contexte empêche d’appliquer le principe simple évoqué ci-dessus.

Il ne serait pas juste qu’une personne établie dans un pays où la protection sociale est

faible (il en va généralement de même des impôts) puisse se faire soigner

gratuitement dans un Etat où la protection sociale est forte, à charge du contribuable

de ce pays. Il ne serait pas juste qu’une personne qui, pendant toute sa vie, a contribué

(par des impôts élevés) à un haut niveau de protection sociale, perde cette protection

si elle se déplace (pour une courte durée ou même définitivement) dans un pays où la

protection sociale est faible.

Cela montre que les problèmes de fond et les problèmes techniques sont liés : même

la question apparemment purement technique et pragmatique de la coordination est

influencée par la question de fond (l’hétérogénéité des couvertures).

Il est impossible, dans le cadre de cette fiche, de décrire l’ensemble des règles

techniques prévues par le Règlement, d’autant que ces règles font l’objet de multiples

règles d’application mises au point dans le cadre de la Commission Administrative.

On se bornera à signaler l’institution récente de la Carte européenne d’assurance

maladie.

La portée pratique de cette carte est actuellement assez limitée : elle remplace un

formulaire papier existant

5

, qui atteste les droits dans un pays déterminé, et permet

d’obtenir des soins dans un autre pays en assurant les prestataires du pays concerné

que les soins seront couverts à charge du pays dont relève le patient. L’avantage

pratique de la carte se résume au fait que sa durée de validité est plus longue que

l’ancien formulaire. Mais dans certains pays, les institutions de sécurité sociale

avaient déjà développé, parfois dans le cadre d’assurances complémentaires, un

système d’assistance qui dispensait en pratique les assurés de demander les

formulaires européens.

Il est possible que l’importance de la carte augmentera dans le futur. Par exemple, on

pourrait s’en servir pour remplacer aussi d’autres documents, servant pour d’autres

secteurs de la sécurité sociale.

En attendant, la carte n’est pas sans importance en tant que symbole: d’un bout à

l’autre de l’Europe, les citoyens sont en possession d’un seul document. Cela peut

renforcer le sentiment d’appartenance à une communauté basée sur les mêmes valeurs

sociales. Sans exagérer cette importance, il ne faut pas non plus sous-estimer ce point

de vue, même si, comme nous allons le voir, cette communauté est, dans une large

mesure, encore en devenir.

5

Le formulaire E111, et les formulaires équivalents qui étaient prévus dans certaines situations

spécifiques (étudiants, chômeurs, travailleurs détachés, transporteurs internationaux).

On notera que les Règlements européens de sécurité sociale ne concernent pas les

assurances privées complémentaires. Or, dans certains pays, les assurances privées

ont pris une place considérable. Même si les techniques juridiques et administratives

mises en oeuvre dans le Règlement ne sont pas nécessairement transposables aux

assurances privées, certains principes mériteraient de leur être appliqués: interdiction

des discriminations (notamment sur la base du sexe ou de la nationalité),

transférabilité (en cas de changement d’emploi ou de pays), etc... Voire certains

principes de contenu (par exemple l’interdiction de sélection sur la base du risque

médical).

2. L’influence de la législation européenne sur les régimes nationaux de santé.

Les Traités européens (ou le projet de Constitution européenne actuellement en

dicussion), concrétisés par diverses autres normes (Règlements, Directives), prévoient

un certain nombre de principes, notamment l’interdiction des discriminations entre

citoyens européens, la libre circulation des personnes, des marchandises et des

services. Dans les secteurs subventionnés, comme les soins de santé, ces principes se

heurtent parfois à des solutions acquises ou à des équilibres difficilement atteints.

La Cour de Justice a par exemple décidé que la réglementation de sécurité sociale (y

compris le Règlement européen dont nous parlions ci-dessus) ne pouvait pas

empêcher un citoyen européen de se rendre dans un autre Etat membres pour y

recevoir des soins, selon les tarifs en vigueur dans ce pays, et de se faire rembourser à

charge de son propre système de sécurité sociale selon les dispositions que celui-ci

applique. Elle veut bien accepter en principe que certaines restrictions à ce droit soient

commandées par la nécessité de sauvegarder l’équilibre financier de la sécurité

sociale, mais se réserve le droit de vérifier que les restrictions concernées sont bien

commandées par cet objectif. S’agissant de la règle, prévue par le Règlement 1408/71

et la majorité des législations nationales, selon laquelle les soins à l’étranger ne sont

remboursés que s’ils ont été préalablement autorisés par l’institution de sécurité

sociale, la Cour considère en fait que de telles nécessités ne se présentent que pour les

soins hospitaliers. Les législations de sécurité sociale peuvent subordonner des soins

hospitaliers à l’étranger à une autorisation, mais cette autorisation doit être donnée si

le traitement ne peut pas être procuré dans le pays concerné dans un délai

médicalement acceptable. Pour tous les autres soins, prévaut la liberté du

consommateur

6

.

Comme tels, ces principes ne posent pas trop de problèmes. Au contraire, la

jurisprudence de la Cour de Justice a initié tout un mouvement de coopération

transfrontalière dans le domaine des soins de santé, par exemple dans les régions

frontalières. Elle a également incité les institutions de sécurité sociale à adopter des

comportements moins « nationalistes », et encouragé les personnes à faire la

comparaison de la qualité des soins entre eux. Cet examen révèle parfois des

surprises !

Le domaine des soins de santé est concerné par une proposition de Directive

(« directive Bolkestein »), actuellement en discussion

7

. Sur la question du droit des

6

Arrêts du 28.4.1998 (120/95 Decker ; 158/96 Kohll) ; arrêt du 12.7.2001 (368/98 Vanbraekel).

7

Proposition de Directive du Parlement européen et du Conseil,

relative aux services dans le marché

intérieur, document COM (2004) 2 final, 2004/0001 (COD), 13.1.2004.

patients de recourir aux soins à l’étranger, la proposition de texte répète purement et

simplement les principes dégagés par la Cour de Justice. Elle prévoit qu’un prestataire

établi dans un pays peut prester des activités dans un autre pays, sans être astreint à

des conditions telles qu’un enregistrement dans le pays de prestation.

Cette règle pose problème dans les pays où les prestataires doivent être enregistrés ou

agréés pour pouvoir facturer des soins à la sécurité sociale (par exemple en vue

d’éviter la surconsommation, ou garantir des critères de qualité au-delà des principes

généralement reçus de « bonne médecine »), doivent marquer leur accord avec des

tarifs, etc...

Au-delà des conséquences concrètes directement prévisibles en fonction du texte, la

critique essentielle contre ce projet est qu’il ignore dans une large mesure les

nécessités liées à un remboursement solidaire des soins, et que ses conséquences sont,

justement, largement imprévisibles. Les principes affirmés ne sont pas nécessairement

inacceptables en soi, mais ils doivent pouvoir être précisés ou arbitrés en fonction de

cette nécessité. Plusieurs autres Etats membres, ont exigé que les soins de santé soient

retirés de cette directive générale. Ils veulent que les soins de santé fassent l’objet

d’un texte distinct, qui prenne en compte tous les éléments de la problématique.

D’autres législations européennes peuvent avoir aussi une influence dans le domaine

de la santé. Une question très discutée est par exemple de savoir si la législation

européenne sur l’assurance (qui prévoit entre autres la liberté de concurrence)

s’applique aux mutualités. Dans certains pays (par exemple en Belgique), les

mutualités sont étroitement associées à la gestion de l’assurance obligatoire (dans le

cas de la Belgique, elles y disposent même d’un monopole). Dans plusieurs pays, elles

bénéficient de règles de faveur en matière d’assurance libre, notamment sur le plan

fiscal ou du contrôle prudentiel. Ces règles sont-elles conformes aux normes

européennes ? Cette question soulève des question délicates par rapport à l’équilibre

politique dans certains pays. En soi, elle n’empêche pas le maintien ou le

développement d’assurances solidaires, comme les pratiquent certaines mutualités.

Mais elle n’impose pas non plus la solidarité, et favorise en fait plutôt la logique

marchande.

Cette critique peut être généralisée à d’autres domaines couverts par le droit

européen : lorsqu’elles s’opposent aux règles économiques de l’Union, les règles

destinées à assurer l’équilibre des régimes de solidarité passent pour a priori

suspectes, jusqu’à ce qu’il soit démontré qu’elles sont objectivement justifiées.

L’inverse n’est pas vrai : le droit européen n’offre pas d’arme pour apprécier si un

contrat privé (par exemple un contrat d’assurance hospitalisation) respecte la

solidarité, et garantit un accès universel à des soins de qualité.

Evidemment, il faut apercevoir les conséquences des critiques que l’on formule. Si

l’on veut que les principes de solidarité acquièrent, en droit européen, un statut

équivalent aux libertés économiques, alors on accepte que l’Union européenne

intervienne pour déterminer les contours de ce principe de solidarité, autrement

interfère dans le contenu de la protection sociale. Jusqu’à présent, la grande majorité

des Etats membres s’opposent à cette évolution. Et si l’on s’en tient aux déclarations

de leurs représentants dans les instances de la CES, la majorité des organisations

syndicales nationales approuvent la position de leur gouvernement.

3. L’influence de la politique européenne.

Aucun Etat membre ne souhaite que l’Europe s’occupe du contenu de la sécurité

sociale. Le mouvement syndical européen lui-même n’a pas une position très

différente. Chaque organisation nationale a conscience de la difficulté de réaliser des

avancées et de conserver des équilibres au niveau national. Les temps ne sont pas

encore murs pour transférer ces questions au niveau supranational.

Cela n’empêche que, comme le reste de la protection sociale, les soins de santé

peuvent être influencés par le contexte général européen. L’Union européenne s’est

constituée au départ comme zone de libre-échange, et plusieurs Etats membres

n’entendent pas qu’elle aille plus loin. On a vu plus haut que, si les principes de base

de l’Union ne s’opposent pas nécessairement à la solidarité, ils ne l’imposent pas non

plus. La politique européenne comprend peu de dispositifs qui prémunissent les Etats

membres contre le dumping social et fiscal. Les pays membres de la zone euro ont

abandonné leur souveraineté en matière monétaire, et donc la possibilité d’influencer

l’évolution économique par la politique monétaire. Pour les pays qui n’ont pas adhéré

à l’euro, se pose d’ailleurs la question de savoir s’ils sont concrètement en capacité de

faire usage de la possibilité juridique qu’ils ont conservée.

Au cours des dernières années, on s’est efforcé de réaliser une convergence des

politiques sociales, afin de contrebalancer quelque peu l’orientation purement

économique de l’Union. Dans le domaine de la santé, la Commission européenne

propose une procédure minimaliste appelée « méthode ouverte de coordination »

8

.

Cette méthode reconnaît d’abord que les divers Etats membres sont confrontés aux

mêmes défis. Dans le domaine des soins de santé, les facteurs qui influencent

l’évolution de la demande et de l’offre de soins sont assez semblables d’un pays à

l’autre.

Tous les pays européens connaissent, avec quelques variations, une augmentation

sensible de l’espérance de vie, et donc du nombre et de la proportion de personnes

âgées dans la population. La majorité des personnes concernées atteint les tranches

d’âge supérieures dans un état de santé satisfaisant, ce qui n’empêche pas, pour

beaucoup d’entre elles, une nécessité accrue de soins (suivi médical régulier ;

certaines maladies chroniques). Notamment parmi les personnes les plus âgées, peut

apparaître la nécessité de soins (médicaux et non médicaux) assez lourds, jadis

prodigués vaille que vaille par l’entourage familial. Mais d’une part, les personnes

susceptibles de prodiguer ces soins ont désormais atteint elles-mêmes un âge assez

élevé. Et d’autre part, les personnes âgées revendiquent de pouvoir bénéficier de soins

de qualité professionnelle, plutôt que de dépendre du bon vouloir de leur entourage.

8

« Moderniser la protection sociale pour le développement de soins de santé et de soins de longue

durée de qualité, accessibles et durables : un appui aux stratégies nationales par la méthode ouverte de

coordination » ; communication de la Commission au Conseil, au Parlement européen, au Comité

économique et social européen et au Comité des Régions, COM (2004) 304 final, 20.4.2004.

Les techniques de soins, de leur côté, évoluent selon des standards internationaux.

Elles dépendent d’ailleurs en grande partie d’acteurs transantionaux, notamment dans

le domaine du médicament, de l’appareillage, des prothèses, etc...

Ces facteurs font que le coût des dépenses de santé augmente plus rapidement que

l’activité économique générale, sans parler des composantes de cette activité (en

particulier les salaires) sur lesquels sont prélevés les moyens nécessaires au

financement public des soins.

Or, la santé est un risque très inégalement réparti dans la population. Faire supporter

ce risque par les individus ressenti à juste titre comme une injustice. Garantir à tous

des soins de qualité sert d’ailleurs l’intérêt général, y compris celui de l’économie.

Par ailleurs, globalement, le secteur de la santé reste un secteur à forte intensité de

main d’oeuvre. Même si les techniques de soin gagnent en efficacité, ce qui permet

par exemple de limiter la durée des hospitalisations, il ne faut pas s’attendre dans ce

secteur à des gains de productivité comparables à ce qu’ont connu l’agriculture,

l’industrie, les services financiers, etc... Si l’on veut rémunérer honorablement les

professionnels de la santé, le coût des soins dépasse très vite les possibilités de la

grande majorité des individus.

En l’absence d’un financement public, il n’est donc pas possible d’assurer à

l’ensemble de la population, ni même à la plus grande partie de la population en

dehors de quelques personnes particulièrement fortunées, le niveau de soins

actuellement disponible.

Chaque pays répond à ces défis selon ses propres traditions.

La problématique des soins non médicaux aux personnes âgées, par exemple, a suscité

dans certains pays la création d’une nouvelle branche spécifique de la sécurité sociale.

Dans d’autres pays, ce risque nouveau a pu être pris en charge à partir des structures

existantes. D’autres pays encore se trouvent dans une situation intermédiaire.

Ce qui n’empêche pas de définir des principes ou des objectifs communs. Dans le

domaine de la santé, la Commission européenne propose la définition suivante de ces

objectifs:

« assurer un accès à des soins de qualité qui soit fondé sur les principes

d’universalité, d’équité et de solidarité. Prévenir le risque de pauvreté ou d’exclusion

sociale lié à la maladie, à l’accident, au handicap ou aux soins rendus nécessaires

par le grand âge, à la fois pour les bénéficiaires des soins et pour leurs familles »

.

Si les Etats membres approuvent le diagnostic et les objectifs, la méthode prévoit

essentiellement un échange d’expériences et d’informations, et un rapport proposé

aux Etats membres.

La Confédération européenne des syndicats a marqué son appui à cette méthode.

Avouons-le, cette position est un compromis minimaliste entre les positions de ceux

qui souhaiteraient un rôle plus actif de l’Europe dans le domaine social et ceux qui se

méfient de quelque rôle que ce soit.

Si le principe proposé par la Commission ne peut que rencontrer l’adhésion, les

moyens pour l’imposer sont minimalistes. La méthode ouverte de coordination va par

exemple encore moins loins que les « lignes directrices » imposées en matière de

politique de l’emploi.

Bien plus, on a vu que les principes juridiques fondamentaux de l’Union, ceux dont il

est possible d’assurer l’application par des procédures juridiques, reposent sur des

valeurs assez différentes, même s’ils ne s’opposent pas frontalement à ce que propose

la Commission.

Evidemment, si on prend au sérieux « les principes d’universalité, d’équité et de

solidarité », surtout s’il s’agit bien de fournir dans ce cadre des « soins de qualité »,

cela disqualifie certaines politiques. Il est par exemple possible de démontrer que le

« tout au privé », tel qu’il se pratique aux Etats Unis, laisse sans assurance, ou avec

une assurance insuffisante, une proportion importante de la population, malgré un

coût prohibitif (près du double du coût global de la santé dans les pays qui disposent

d’un « système national de santé », et surcoût de plus de 50% par rapport aux pays qui

couvrent la santé dans la logique des assurances sociales). Mais entre cette évolution

extrême, voire caricaturale, et une vraie solidarité comme l’ont développée plusieurs

pays européens, il y a une marge importante, qui laisse la place à des politiques très

différentes, non seulement sur le plan technique, mais aussi sur le plan du niveau de

protection offert. Et donc aussi, au « dumping social » qui alimente beaucoup de

craintes.

CONCLUSION

S’il existe, dans le domaine des soins de santé, un « modèle social européen », ce

modèle résulte de la synthèse des différentes expériences nationales, et non d’une

impulsion de l’Union européenne elle-même.

L’Union européenne a incontestablement une influence positive dans certains débats,

par exemple pour imposer le principe de non discrimination ou assurer une

coordination efficace dans le contexte de la mobilité des personnes.

Si l’on considère le coeur du débat (le contenu de la politique de santé, et son

financement), la politique européenne suscite souvent plus de défiance que d’adhésion

de la part de ceux qui, dans les Etats membres, sont attachés aux principes de

solidarité qui caractérisent le « modèle social européen ».

Certaines craintes parfois formulées à l’encontre de la législation et de la politique

européennes peuvent paraître non fondées, ou exagérées : il n’est pas exact que les

principes juridiques européens imposent nécessairement un démantèlement des

systèmes de solidarité. Mais il est vrai que les systèmes de solidarité se trouvent

généralement dans la position de l’accusé, alors que l’inverse n’est pas vrai : le droit

européen ne permet pas de critiquer la liberté contractuelle au nom de la solidarité.

Pour contrebalancer quelque peu l’orientation « marchande » de sa législation et de sa

politique, la Commission propose une procédure minimaliste appelée « méthode

ouverte de coordination ».

Les objectifs proposés aux Etats membres ne peuvent que rencontrer l’adhésion.

Mais, justement, leur adhésion très large doit bien laisser supposer que leur

formulation même laisse une très grande large de manoeuvre -y compris pour imposer

certains reculs de la solidarité. Et même face à des politiques frontalement contraires

aux objectifs proposés, la méthode n’offre guère de sanction juridique ou politique

effective.

Il faut cependant apercevoir la portée de cette critique.

Si l’on estime que l’ « Europe sociale » doit avoir un contenu plus fort

qu’actuellement, il faut lui donner les moyens d’exercer ses compétences. Autrement

dit, accepter que l’Europe s’occupe de certains aspects du financement et du contenu

de la protection sociale.

La majorité des Etats membres refusent radicalement cette évolution. Et si l’on en

croit les positions de leurs représentants dans les instances de la CES, la majorité des

organisations syndicales partage la position de leur gouvernement.

Cette position peut se comprendre. Les organisations syndicales ont une excellente

connaissance de l’histoire sociale de leur pays, et une perception précise des rapports

de force au niveau national. L’Europe, qui rassemble des pays aux traditions et aux

histoires très différentes, n’offre pas encore un cadre pour des discussions efficaces.

Si elle se mêle trop de définir des objectifs concrets, ces objectifs apparaîtront

inévitablement trop contraignants, voire inaccessibles, à certains Etats membres, alors

que d’autres les trouveront médiocres, voire en recul par rapport à leur situation

nationale.

La question est de savoir si une gestion purement nationale de la politique sociale

n’expose pas les régimes nationaux à des pressions irrésistibles.